Cabrejos Solano Guillermo

Coronado Millones Claudia

Morillas Terrones Ivania
Quiroz Morales Jean Carlo
Quispe Chavez Rocio
Ramos Sanchez Marco
Robles Moran Monica
Docente: : Dr. Jos Nombera Lossio
DEFINICIN
OMS: Infeccin aguda del parnquima pulmonar,
adquirida fuera del ambiente hospitalario.

Aquella que afecta a personas que conviven en la
comunidad y no han sido hospitalizadas en los
ltimos 7 das, o bien la que se presenta en un
paciente en las primeras 48 horas de su ingreso
en un centro hospitalario.

BOL PEDIATR 2006; 46: 286-293
EPIDEMIOLOGA
+ 150 millones episodios de neumona c/ao
entre los nios < 5a en pases en desarrollo.

~ 11 y 20 millones de nios con neumona
requerirn hospitalizacin y ms de 2
millones morirn por esta enfermedad.

GUA DE PRCTICA CLNICA: NAC EM NIOS DE 2 MESES A
17 AOS, 2009
A NIVEL MUNDIAL
Tres cuartas
partes de todos
los episodios de
neumonas (<5a)
ocurren slo en 15
pases.
EPIDEMIOLOGA
GUA DE PRCTICA CLNICA: NAC
EM NIOS DE 2 MESES A 17 AOS,
2009
Las enfermedades infecciosas ms importantes fueron la neumona
en los recin nacidos y los nios mayores, la diarrea y la malaria.
Global, regional, and national causes of child mortality in
2008: a systematic analysis
Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis
Hasta la SE 16 notificaron 9148 episodios de neumonas. La IA de las
neumonas en el Per es
de 31,5 episodios por cada 10 000 nios menores de 5 aos.
PER
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
Neumonas en menores de 5 aos, LA LIBERTAD 2013 (a la SE 16)
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGIA
Etiologa y diagnstico de
la neumona adquirida en
la comunidad y sus formas
complicadas
ETIOLOGA
El principal agente etiolgico de la NAC es
viral.

Dentro de las causas bacterianas
predomina el Streptococcus pneumoniae;
otro menos frecuente es el Haemophilus
influenzae tipo b y no tipificables,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae, aumentan su frecuencia en la
edad escolar y no se conoce su frecuencia
en lactantes.

Gua de Prctica Clnica: NAC en nios de 2 meses a 17 aos, 2009.
ETIOLOGA
ETIOLOGA
En los ensayos, el
serotipo 14 fue el ms
frecuente, variando del
31% al 55% de los casos
de neumona
neumoccica, y que
muestra una
prevalencia combinada
de 33.00%. Otros
serotipos menos
frecuentemente
asociados fueron
serotipo 1 y el serotipo 5
Prevalencia de los serotipos de neumococo
en las muestras analizadas
DIAGNSTICO DE
NAC
VALORES PREDICTIVOS
POSITIVOS
Aleteo nasal (en < 12 meses)
Saturacin de oxigeno < 94%
TAQUPNEA
Retraccin subcostal
TAQUPNEA
SENSIBILIDAD: 74%,
ESPECIFICIDAD: 67%
VALORES PREDICTIVOS
NEGATIVOS
TAQUPNEA SOLA
Todos los otros signos:
Frecuencia respiratoria
Auscultacin
Esfuerzo respiratorio
RETRACCIONES COSTALES
SENSIBILIDAD: 71%,
ESPECIFICIDAD: 59%
Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica:
neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009
En nios 2-33 meses
Incapacidad para llorar
Cabeceo
FR: >90
SENSIBILIDAD: 70%,
ESPECIFICIDAD: 79%
En nios < 5 ao FR: >70
SENSIBILIDAD: 74%,
ESPECIFICIDAD: 67%
(SPEIT 2009 y BTS 2011).
Incapacidad para beber o comer,
FR: >= 70
Retracciones torcicas
Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica:
neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009
LA RADIOGRAFA DE TRAX NO ES TIL PARA
DIFERENCIAR LA ETIOLOGA VIRAL DE LA
BACTERIANA
Pobres indicadores de
etiologa.
Infiltrado lobar
Altamente especfico para
etiologa bacteriana, pero tiene
baja sensibilidad
Los hallazgos clnicos no son concluyentes,
Se sospecha de una complicacin (como la efusin pleural)
La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial.
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio (tos
persistente por ms de 2 semanas)
Nios que van a ser hospitalizados
La disponibilidad o no de la Rx de trax, no debe retardar el inicio del Tto.
SE RECOMIENDA SOLO EN CASO DE:
fiebre alta (> 39C),
leucocitosis (>
20,000/mm3)
sin foco infeccioso
aparente
Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica:
neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009
Consolidacin: punto de quiebre
de patologa significativa
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS
Se refiere
especficamente a la
presencia de
consolidacin,
infiltrados o derrame.
Otros: infiltrado.
Implica ambos pulmones, que
incluyen engrosamiento
peribronquial y mltiples reas
de atelectasia.
El derrame pleural
La presencia de lquido en el
ngulo Costo-frnico o como
una capa de lquido
adyacente a la pared lateral
del trax; esto no incluye
lquido que se observa en la
horizontal o fisuras oblicuas
EXAMENES DE LABORATORIO
LOS REACTANTES DE FASE AGUDA NO DISTINGUEN ENTRE
INFECCIONES BACTERIANAS Y VIRALES
Protena C Reactiva mayor de 4060 mg/L
VPP: 64%,
Para S. pneumoniae contra una infeccin viral
Leucocitosis > 15000
SENSIBILIDAD: 33%,
ESPECIFICIDAD: 60%
Neutrfilos > 10000
SENSIBILIDAD: 28%,
ESPECIFICIDAD: 63%
Protena C Reactiva > 60 mg/L
SENSIBILIDAD: 26%,
ESPECIFICIDAD: 83%
EXAMENES BACTERIOLGICOS
Cultivos de Expectoracin
Cultivos de Sangre, (PROBABILIDAD DE SER + ES DE: 2.7%)
Aspirado nasofarngeo, (sensibilidad de esta prueba se acerca al 80 %
en lactantes)
Antgenos Bacterianos( baja sensibilidad)


Ninguna prueba serolgica sola tiene la
especificidad y la sensibilidad suficientemente alta
para ser diagnstica de infeccin neumoccica.
Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica:
neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009
Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica:
neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009
CRITERIOS DE SEVERIDAD
BACTERIANA VIRAL
Inicio
Brusco Podromos
Fiebre = >39
Febrcula
Estado
general
Afectado Poco afectado
Auscultacin
Estertores
localizados
Estertores bilaterales
+ sibilantes
Radiologa
Alveolar o
condensacin
Intersticial
Derrame
pleural
Frecuente No
Hemograma
Leucocitosis Variable
TRATAMIENTO
MANEJO GENERAL EN LA COMUNIDAD


Manejo de la fiebre.

Prevenir la deshidratacin.

Identificacin de signos de deterioro.

Identificacin de signos de otra enfermedad.

Como acceder a una mayor atencin medica. (Signos de alarma)

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community
Acquired Pneumonia in Children: Update 2011
MANEJO GENERAL EN NOSOCOMIO
OXIGENOTERAPIA


La dificultad respiratoria puede ser un indicador de hipoxia.


SaO2 <92% deben ser tratados con oxigeno por cnula binasal o
mascarilla.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la Salud.
Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009
MANEJO GENERAL EN NOSOCOMIO


FLUIDOTERAPIA

Evitar sondas nasogstricas ya que pueden afectar la respiracin.

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community
Acquired Pneumonia in Children: Update 2011
MANEJO GENERAL EN NOSOCOMIO
FISIOTERAPIA

No hay evidencia de que tenga un impacto positivo en pacientes con
neumona.


Una posicin sentada de apoyo puede ayudar a expandir los
pulmones y mejorar los sntomas respiratorios en nios con
problemas de dificultad respiratoria.

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community
Acquired Pneumonia in Children: Update 2011
ANTIBIOTICOTERAPIA
Si se debe tratar con antibiticos.

Que antibiticos y por qu va.

El momento de cambiar al tratamiento oral si el tratamiento se inicio
por va intravenosa.

La duracin del tratamiento.

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired
Pneumonia in Children: Update 2011
ANTIBIOTICOTERAPIA
El manejo de un nio con NAC implica una serie de decisiones respecto al
tratamiento con antibiticos:
Una forma de abordar el TRATAMIENTO es conociendo la etiologa
segn grupos etarios, esto aumenta las probabilidades de que el
tratamiento sea eficaz
NEUMONIA NO SEVERA
Tratamiento Ambulatorio:

FRECUENCIA: De primera lnea
Amoxicilina 25mg/kg/dosis cada 12 horas.





DURACION DE
TTO:
3 - 5 das.

Depende de reas de prevalencia
de VIH.
The Lancet, March 2009
Tratamiento Ambulatorio:

De segunda lnea:

Trimetropin sulfametoxazol (3 5 das)




En nios tratados
inicialmente con
amoxicilina y q
persisten con:
Frecuencia respiratoria
incrementada
Y no tienen indicacin para
referencia
Deben recibir altas dosis
de:
Amoxicilina + acido
clavulanico (80 90 mgIkg da de
amoxicilina)
Como 2 da eleccin: se da terapia para cubrir la mayora de
patgenos como causa de enfermedad severa.
Nios > de 3 aos se puede dar si es accesible
macrlidos:
Eritromicina 50 mg/kg 4 veces al da por 7 das.
The Lancet, March 2009
Nios que fallan con cotrimoxazol se cambia a :
AMOXICILINA POR 5 DAS
Assess condition:
Has patient improved?
Transport to higher level of
care
Complete course of
antimicrobial therapy
Is there an indication for
emergent referral?
Are antimicrobial agents
being taken incorrectly?
Does child have a wheeze?
Does child have positive
response on tuberculosis,
HIV or malnutrition rapid
assessment?
Add bronchodilators
Correct administration and
follow up in 48-72h
Refer for appropiate
treatment
Tuberculosis, HIV or
malnutrition rapid
assesment
Does anyone at home
have TBC?
Has cough lasted more
than 21 days?
Does this child or ther
mother have HIV?
Is childs weight for age
consistent with severe
malnutrition
Dispense second line agent
CHANGE TO amoxicilin clavulanic acid (80-90mg/kg
amoxicilin) in 2 divided doses for 5 days. OR

ADD erythromycin 50mg/kg in 4 divided doses for 7 days, if
aged over 3 years (azithromycin and clarithromycin for 5
days, if affordable.
Indications for emergent
referral
Chest indrawing
Stridor when calm
Central cyanosis
Not able to drink/breastfeed
Vomiting
Convulsions
Lethargy
OMS, The Lancet, March 2009
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
NEUMONIA SEVERA

Hospitalizacin
VP: Benzilpenicilina 200 000 UI /kg/da por 4 das.
+
VO: Amoxicilina: 45 mg/kg/da en 3 dosis.

UKPMC Funders Group. Author Manuscript. Pediatr Infect Dis J. Author manuscript; available in PMC 2009 March 11.
NEUMONIA MUY SEVERA

VP:
Pcts. no toleran via oral o sintomatologia severa!

BENZILPENICILINA 50 000 U/kg
+
Gentamicina 7.5ml/Kg/da] por 10
das.
UKPMC Funders Group. Author Manuscript. Pediatr Infect Dis J. Author manuscript; available in PMC 2009 March 11.
NEUMONIA MUY SEVERA
NEUMONIA ATIPICA:
Eritromicina 40 50 mg/kg /da.
Claritromicina 15 mg/kg/ da.

CASOS DE ALERGIA A PENICILINA:
Eritromicina 40 50 mg/kg /da.
Cloranfenicol 50 75 mg/kg/da.
La Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios de 2 meses a 17 aos Per (2009)

UKPMC Funders Group. Author Manuscript. Pediatr Infect Dis J. Author manuscript; available in PMC 2009 March 11.
NEUMONIA MUY SEVERA
FALLA DE TTO CON AMOXICILINA:

Cloranfenicol 50 75 mg/kg/da (G. B-lactamasa)


La Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios de 2 meses a 17 aos Per (2009)
CRITERIOS DE ALTA

Ausencia de fiebre por ms de 72 horas.

Ausencia de dificultad respiratoria.

Buena tolerancia oral.

Seguridad en el cumplimiento del tratamiento ambulatorio.

PREVENCIN
Se comprob una eficacia protectora contra
enfermedad invasora causada por los
serotipos incluidos en la vacuna, de 97,4 %
(IC95%, 82,7 - 99,9%) y una efectividad de
93,9%.
La eficacia en la prevencin de neumona,
identificada por la presencia de una imagen
radiolgica, fue de 33% y de 73% si esa
imagen era de ms de 2,5 cm de dimetro.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de
Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009
Rev Chil Infect (2001); 18 (2): 153-155, HEPTAVALENT PNEUMOCOCCAL CONJUGATE VACCINE
STATEMENT OF THE ADVISORY COMMITTEE FOR IMMUNIZATION
VACUNA CONJUGADA NEUMOCOCICA:
7
VALENTE
4, 6B, 9V,
14, 18C,
19F y 23F.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de
Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009
Nuevas vacunas antineumoccicas conjugadas GRUPO DE TRABAJO DE NEUMOCOCO 2009
10 VALENTE: VCP7 + 1, 5 y 7F.
Los estudios clnicos comparativos
revelan que el perfil de
inmunogenicidad difiere entre
PnC10 y PnC7.

En general, se ha observado que la
vacuna es menos inmunognica
que PnC7 (excepto 19F y 18C), ya
que los valores de GMCs
(geometric mean concentration)
medidos por ELISA para los 7
serotipos comunes tras la
primovacunacin y tras la dosis de
refuerzo fueron ms bajos en PnC10
La administracin de PnC13
tras haber recibido la
primovacunacin con PnC7
est sustentado en un
estudio realizado en Francia.

Se observa que ms del
97,8% de los nios tienen
ttulos de anticuerpos
funcionales por OPA1:8
para los 6 serotipos no
incluidos en la vacuna de
PnC7, y ms del 97,3% tienen
ttulos de anticuerpos por
ELISA 0,35 g/ml para los 7
incluidos en PnC7.

13- VALENTE: VCP7+ VCP10+ 3, 6A y 19.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la
Salud. Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009
La vacuna contra el hib es eficaz en prevenir el 21.2% de
neumonas radiolgicamente confirmadas.
En relacin a la vacuna contra
influenza, la nica evidencia
proveniente de ensayo clnico
seala que la vacuna trivalente
atenuada intranasal confiere
proteccin contra neumona en
nios de 5 a 18 aos.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la
Salud. Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009
Se recomienda indicar la
LACTANCIA MATERNA,
pues disminuye la incidencia
de neumona hasta en 32%.
Se recomienda la reduccin a la exposicin al
humo de cigarrillo y del humo del combustible
The Cochrane Collaboration. Suplementos de zinc para la prevencin de la neumona en nios de dos a 59 meses de vida Zohra S Lassi, Batool A
Haider, Zulfiqar A Bhutta.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Prctica Clnica: Neumona
Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2009.

La suplementacin con 70mg
semanales de zinc en pacientes
de 2-12 meses, durante 12
meses, disminuy la incidencia y
mortalidad de neumona.
Cuando se administran suplementos de zinc a individuos con bajos
niveles del elemento, aumenta el nmero de linfocitos T que circulan en
la sangre y mejora la capacidad de los linfocitos para luchar contra la
infeccin. Como no se almacena en el organismo, se requiere una
administracin adecuada de suplementos de zinc.