INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: VALORACIÓN
• Datos generales
• Valoración y agrupación por dominios
• Cuadro de análisis e interpretación De datos
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
• Formulación de Diagnostico de Enfermería
• Priorización de Diagnostico de Enfermería

CAPITULO III: PLANTEAMIENTO

• Plan didáctico de enfermería
CAPITULO IV EJECUCION
• Ejecución
CAPITULO V: EVALUACIÓN DEL PAE
• Evaluación del plan didáctico
• Evaluación global del proceso de enfermería

BIBLIOGRAFIA
 INTRODUCCION
El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado que nos
ayudara a administrar cuidados de enfermería en forma individual a cada
paciente, siendo el proceso de enfermería uno de los puntos que nos hace
diferenciar como profesionales de salud, haciendo nuestro diagnóstico
confrontando con la base científica de lo que vamos a sostener en cuanto a los
cuidados de enfermería y cubrir las necesidades del paciente.
La aplicación del proceso de enfermería en el ejercicio profesional debe ser
sistemática, ágil y muy práctica, para ello la enfermera debe aplicar habilidades
como la intelectual, teórica y práctica.
El presente trabajo está dividido en 5 partes las cuales son: VALORACION, (datos
generales, valoración y agrupación por dominios, cuadro de análisis e
interpretación de datos), DIAGNOSTICOS, (formulación de diagnósticos,
priorización de diagnóstico), PLANEAMIENTO, (plan didáctico) EJECUCION,
EVALUACION, (evaluación del plan didáctico, evaluación global del proceso de
enfermería).
 Caso clínico
Usuario Serrano Vargas Elvis Brand de 53 años de edad, grado de instrucción secundaria
completa, procedente de Cajamarca, religión: católica, ocupación: carpintero, ingresa
el día 26/05/18 por emergencia por presentar dolor tipo cólico por 3 días en región de
epigastrio, luego el dolor migra a fosa iliaca derecha, se realiza una ecografía
obteniendo como resultado signo compatible con apendicitis aguda complicada. Se
realiza cirugía el día 27/05/18 su informe operatorio: Apendicitis incisional + Drean Pen
Roce (es un dren). La incisión es transversa en Flanco Inferior Derecho. El paciente se
encuentra con escala de Glasgow 14(ESTUPOR LIGERO) Asombro o sorpresa exagerada
que impide a una persona hablar o reaccionar.), Tiene indicado tolerancia oral, con
peso de 70kg y talla de 1.58, IMC de 28cm/kg. Presenta grado de dependencia 1, realiza
mínima actividad física, requiere apoyo para aseo personal y deambulación, A la
evaluación de funciones vitales presenta: FR: 18xmin, FC: 58 xmin, PA: 120/80mmhg, T°:
37°c. y en la exploración física se encuentra hidratándose con dextrosa 5% 1000 y un
catéter periférico en miembro superior izquierdo colocado el día 26/05/18, teniendo 4
días de inserción, no presenta edema, se encuentra con una faja que presenta una
secreción de color rosada que cubre el Dren pean rose en FID .Presenta una diuresis
1700cc en 24hrs, se le observa tranquilo”, pequeña incomodidad en FID. Paciente refiere:
“siento incomodidad por el DPR porque el Dr. Me jala cada día un pedacito (2cm) y eso
me duele un poco”. También refiere: “sentirse tranquilo de que todo haya pasado” se le
observa calmado y en reposo sentado en su cama.
 En los exámenes de
laboratorio:

 Hemoglobina: 13gr/dl
 Glucosa: 107mg/dl
 Creatinina: 1.28mg/dl
 PH: 6.0
 Leucocitos: 14,550
 Plaquetas: 279,000
Tratamiento:

• Dextrosa al 5% 1000 + 2 hipersodios

+ 1 kalium: I II III /2
• Omeprazol 40mg EV c/24h.
• Ciprofloxacino 400mg (2) EV c/12h.
• Metronidazol 500mg EV c/8h.
• CFV + Control de dren peán rose.
 I.VALORACION:
A. DATOS GENERALES:
- Apellidos y Nombres: Serrano Vargas Elvis Brand.
- Edad: 53 años
- Sexo: Masculino
- Grado de Instrucciones: Secundaria completa
- Lugar de Procedencia: Cajamarca
- Historia Clínica: 2837403
- Cama: #03
- Fecha de Ingreso: 26/05/18.
- Motivo de Ingreso: Dolor tipo cólico en región abdominal.
- Fecha de cirugía: 27/05/18
- Fecha de recolección: 29/05/18
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
 - Ninguno.
 DIAGNOSTICO MEDICO:
 - Diagnostico Preoperatorio: Abdomen
agudo
 - Cirugía: complicación de apendicitis aguda.
 - Diagnostico postoperatorio: Apendicetomía
incisional perforada + Drean Pen Roce por
apendicitis aguda + peritonitis local.
 EVALUCION PREVIA:
- Paciente se realiza una ecografía
obteniendo como resultado signo
compatible con apendicitis aguda
complicada.
- Informe operatorio:
Apendicitis incisional + DPR, presenta
hallazgos de apéndice cecal +/- 8 y 3cm
perforada en su base secreción serosa
purulenta+/- drena 100cc, se deja DPR en
cuidados. La incisión es transversa en FID.
B. VALORACION Y
AGRUPACION POR DOMINIOS:
El señor serrano de 53 años de edad, presenta estado mental, reconoce las practicas
sanitarias básicas, cumplió con sus vacunas, cuenta con agua, luz y desagüe, su casa es de
material noble”. Refiere “que cuando se enferma acude a la farmacia y siempre está fumando
un cigarro”, antes de ingresar me empecé a sentir mal con dolores tipo cólico en la boca del
estómago, estuve así y no pasaba, por eso fui por emergencia.
DOMINIO 2: NUTRICION
El Señor serrano presenta sobrepeso. Su madre manifiesta “que su apetito es normal;
pero consume alimentos por encima de lo necesario, se encuentra en NPO. Peso actual
70 kg, talla 1.58cm, IMC 28, se encuentra con sobrepeso. Cuenta con dentadura
completa. En los resultados de pruebas bioquímicas resalta: Hemoglobina: 13gr/dl,
Creatinina: 1.28mg/dl.
Presenta piel y mucosa oral hidratadas.
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
 El Señor serrano ., micción espontáneamente. No realiza deposición
hace 4 días por estar en NPO, pero mantiene abdomen blando. En los
resultados de pruebas bioquímicas resalta: PH: 6.0.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
El Señor serrano. duerme tranquilo, mantiene fuerza muscular, actividad física
disminuida por presentar dolor que imposibilita al mínimo su actividad física.
Requiere apoyo para bañarse y satisfacer necesidades de deambulación.Al
control de las funciones vitales presenta: FR: 18 xmin, FC: 58x min, P/A:
120/80mmHg,T°:37°c.
DOMINIO 5
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
El Señor serrano de 53 años de edad presenta visión y
olfato normal, audición normal, gusto normal, conoce
muy poco sobre sus cuidados. Presenta conducta de
agradable. Escala de Glasgow 15(apertura ocular 5,
respuesta verbal 4, respuesta motora 6).
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
 El Señor serrano de 53 años de edad se encuentra temeroso
por los procedimientos que se le realizan por momentos no
desea comer, acepta la ayuda de su madre.
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
El Señor serrano de 53 años de edad, conviviente. Recibió
estudios secundarios completos, ocupación de carpintero, se le
observa preocupado. Es paciente particular, no presenta seguro
SIS, recibe apoyo de su conviviente.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
 El Señor serrano., varón de 53 años en
edad fértil, tiene 6 hijos.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRÉS
El Señor serrano de 53 años de edad, lleva 3 día
de hospitalización refiere “sentirse tranquilo de
que todo haya pasado” se le observa calmado y
en reposo sentado en su cama.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
El Señor serrano es de religión católica; pero no participa de las
actividades religiosas, la cual no le impide cumplir con su
tratamiento prescrito. Refiere “deseo mejorar mi lado espiritual”.
No participa en las actividades religiosas.
 DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
 El Señor serrano presenta hidratación con dextrosa 5% 1000+1H+1K y un catéter
periférico en miembro superior izquierdo colocado el día 26/05/18, teniendo 4 días de
inserción, no hay rubor, no hay calor, ni dolor a la palpación, se encuentra en cama, su
herida operatoria está expuesta con leve rubor, no calor, no dolor a la palpación. Se
encuentra con una faja que presenta una secreción de color sanguinolento que cubre
el Dren pean rose en FID en apósito con secreción serosa, mantiene una temperatura
de 37C°, pulso: 58xmin.
DOMINIO 12: CONFORT
El Señor serrano , recibe visitas de su esposa, con “se le observa
tranquilo”, pequeña incomodidad en FID. Paciente refiere
“siento incomodidad por el DPR porque el Dr. Me jala cada día
un pedacito (2cm) y eso me duele un poco”.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO /
DESARROLLO
 El Señor serrano se encuentra en la etapa de adulto, se le observa subido
de peso, características físicas acordes con la edad, características
cognitivas normales.
C. CUADRO DE ANALISIS E
INTERPRETACION DE DATOS
II.- Diagnostico de enfermería
a) Formulación de diagnósticos de enfermería
 Sobrepeso r/c gasto energético inferior al consumo energético e/p IMC:
<25kg/m2.
 Traumatismo vascular r/c catéter periférico e/p sobrecarga farmacológica
(Ciprofloxacino 400mg, Metronidazol 500mg, Omepreazol 40mg, Dextrosa
al 5% 1000+ 2 hipersodios + 1 kalium: I II III/2).
 Deterioro de la integridad tisular r/c proceso quirúrgico e/p dren pean
rose.
 Disconfort r/c agente lesivo físico m/p “siento incomodidad por el DPR
porque el Dr. Me jala cada día un pedacito (2cm) y eso me duele un
poco”.
 Déficit de autocuidado: higiene r/c dolor e/p disminución de la actividad.
 Riesgo de infección r/c catéter invasivo (DPR).
 Estreñimiento r/c Estreñimiento r/c hábitos de defecación irregulares m/p
“No realizo deposiciones hace 4 días”.
b) Priorización de diagnósticos de
enfermería
 1. Disconfort r/c agente lesivo físico m/p “siento incomodidad
por el DPR porque el Dr. Me jala cada dia un pedacito (2cm) y eso
me duele un poco”.
 2. Déficit de autocuidado: higiene r/c dolor e/p disminución de la
actividad.
 3. Deterioro de la integridad tisular r/c proceso quirúrgico e/p
dren pean rose.
 4. Traumatismo vascular r/c catéter periférico e/p sobrecarga
farmacológica (Ciprofloxacino 400mg, Metronidazol 500mg,
Omepreazol 40mg, Dextrosa al 5% 1000+ 2 hipersodios + 1 kalium:
I II III/2).
 5. Sobrepeso r/c gasto energético inferior al consumo
energético e/p IMC: <25kg/m2.
 6. Estreñimiento r/c Estreñimiento r/c hábitos de defecación
irregulares m/p “No realizo deposiciones hace 4 días”.
 7. Riesgo de infección r/c catéter invasivo (DPR).
III.- Planeamiento
EJECUCION