Lesin ligamento cruzado

anterior

Interno: Rodrigo Morales

Docente: Alejandro Kock
 Introduccin
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesin seria que
afecta principalmente a la poblacin joven y activa.
Inestabilidad, disminucin de la actividad y insatisfaccin en el
desempeo de la rodilla
Aumenta riesgo de lesiones meniscales y desarrollo temprano de
osteoartritis
Qu tipo de injerto usar?

Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.

Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop 1998;28;764-766.
 Introduccin
Es fundamental que la reconstruccin logre remedar la orientacin del LCA
nativo para recuperar la cinemtica y estabilidad
Se ha dado mayor importancia al alineamiento oblicuo por sobre el sagital
(65-70 plano coronal)

Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.

Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop 1998;28;764-766 .
 LCA Nativo
Anatomia
38mm de longitud
10mm de ancho
2160 N resistencia al punto de falla a la carga mxima (PFCM)
Rigidez de 242N/mm
Incidencia de 1 por 3.000 con 100.000 a 200.000 reconstrucciones al ao
con resultados favorables
Injerto ideal?

Figueroa D., Melean P., Calvo R., Vaisman A., Figueroa F., Calvo C.
Evaluacin isocinetica postreconstruccion de ligamento cruzado anterior: comparacin de dos tcnicas. Acta Ortopdica Mexicana
2009;23(5):Sep.-Oct:266-271
 Eleccin del injerto
Requisitos
Menor dolor
Mejor estabilidad
Mayor ROM
Menores complicaciones de la zona de toma de injerto
Mejor incorporacin a tneles seos
Retorno deportivo acelerado

Sintticos
Aloinjertos
Autoinjertos

Amis AA., Scammell BE.

Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg Br. 1993;75:812-817
 Eleccin del injerto
El uso de autoinjertos es la eleccin ms difundida a nivel mundial
Ambos injertos ofrecen mayor resistencia al fallo en comparacin con el
LCA Nativo
La resistencia mecnica del injerto ideal debe compararse con la
resistencia ofrecida por el LCA durante las AVD, rehabilitacin y
actividades deportivas.

Amis AA., Scammell BE.

Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg Br. 1993;75:812-817
 HTH
Shelbourne et al. Demostraron que pacientes reconstruidos con esta
tcnica pueden retornar a su actividad deportiva a los cuatro meses
despus de la operacin, particularmente si se realiza el autoinjerto de la
rodilla contra lateral.
Resistencia al PFCM de 2.977 N (112%)
Rigidez de 455N/mm

Shelborne, K. and S. Urch

Primary anterior cruciate ligament reconstruction using the contralateral autogenous patellar tendon. Am J Sports Med, 2000. 28(5):p 651-8 .
 HTH
Ventajas Desventajas
Temprana integracin a los Morbilidad en la zona
tneles seos (6 semanas) operada
Forma consistente Rigidez patelo femoral
Sin alteraciones estructurales del Condromalacia patelar (12%-
tamao y forma del injerto 40%)
Fx de patela
Rotura tendn patelar
Contraindicaciones:
Perdida del rango de
Historial entesopata Osgood Schlatter,
antecedentes tendinitis oatelar, movilidad
condromalacia patelofemoral outerbridge III. Lesiones a la rama
infrapatelar del nervio safeno
Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.
Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates ande functional outcomes.
Orthop Clin North Am. 2010;41 (2):249-62
 STG
Fijacin femoral existen 2 efectos postoperatorios.
Efecto Bungee (fijacin de suspensin cortical)
Desplazamiento milimtrico del injerto en el tnel femoral (fibrosis en la
interface injerto-hueso)
Efecto limpiaparabrisas ( (Fijacin transfixiante)
Micro movimiento de pivote del injerto sobre el fmur puede resultar en
fibrosis

Weiler et al. Demostr que en dos grupos de pacientes reconstruidos del LCA con
dos tcnicas distintas de fijacin femoral ( apertura de injertos de partes blandas
y HTH) no encontraron diferencias en relacin a la resistencia de los injertos.

Weiler A., Hoffmann RF., Sudkamp NP., Siepe CJ., Hass NP.
Replacement of the anterior crucate ligament. Biomechanical studies for patellar and semitendinous tendon flexr with a poly (D,L-lactide) interfera
Unfallchirurg.1999 Feb; 102(2): 115-23
 STG
Densidad sea metafisiaria tibial proximal es menor. Puede presentar
prominencia subcutnea del material de fijacion molesta post
operatoria
PFCM 4.590 N
Rigidez 871N/mm

Woo Sl., Chan., Yamaji T.

Biomechanics of knee ligament healing, repair ande reconstruction. J Biomech 1997:30:431-439
 STG
Ventajas Desventajas
Alta resistencia inmediatamente Intra operatoria
despues de la operacin Corte de los tendones es lo ms
Se puede comenzar un protocolo temido
de rehabilitacion en forma Post operatoria
inmediata Estos injertos tomarn 10 a 12
semanas en integrarse de manera
adecuada a los tneles seos
Perdida de fuerza en flexin
de rodilla?
Nyland et al. Dice que si
Figueroa et al. Dice que no

Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.

Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates ande functional outcomes.
Orthop Clin North Am. 2010;41 (2):249-62
 Reconstruccin del LCA con tcnica de STG
Se inicia la ciruga con la toma de injerto, 5 cm bajo la lnea articular, se
separa longitudinalmente con la fascia del sartorio y si extrae el tendn
Artroscopia diagnostica y teraputica en caso que se necesite

Tcnica transtibial
Gua tibial a 2mm de distancia del LCP a 55 de inclinacin y se dilata
el tnel tibial para compactar el hueso esponjoso metafisiario
La fijacin se logra adecuadamente con un sistema de endobuttom a
nivel femoral y con tornillo bioabsorbible a nivel tibial

Hammer DL., Brown CH Jr., Steiner ME., Hecker AT, Hayes WC.
Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and
tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999;81:549-557.
 Reconstruccin del LCA con tcnica de STG
300 pacientes con promedio de edad de 26,5 aos, usando
fijacion femoral con Transfix y con tornillos delta en tibia.
Reconstruccion con STG

100%
80%
60%
40%
20% Reconstruccion con STG
0%
Buenos o excelentes segn Lysholm
Balance muscular normal segn isocintico
Revisin mas tiempo de lo esperado

Hantes, M., et al.

The efecto of early motion on tibial tunnel widening after anterior cruciate ligament replacement using hamstring tendon grafts.
Arthroscopy, 2004. 20(6): p. 572-80
 Aloinjertos
Eliminan la morbilidad, pero presentan riesgos que, a pesar de la baja
incidencia, pueden ser de relevancia clnica.
Disminuye PFCM con esterilizacin con xido de etileno
No se conoce las caractersticas del donante en relacin a la edad y
desgaste del tejido

Noyes Fr, Barber-Westin SD.

Reconstruction of the anterior cruciate ligament with human alograft. Comparasion of early and later results. J Bone Joint Surg Am. 1996
Apr;78(4): 524-37.
 HTH v/s STG
Aglietti et al. Realizaron un estudio prospectivo, randomizado,
comparando HTH con STG cudruple en 128 pacientes. A los 2 aos de
seguimiento no se documentaron diferencias al evaluar puntajes de dolor
(EVA), recuperacin de fuerza, potencia muscular y reintegro deportivo.

Grupo HTH

hay mayor prevalencia de dolor post operatorio al

arrodillarse y mayor rea de hipostesia cutnea

Grupo STG

encontraron una mayor prevalencia de

ensanchamiento del tnel femoral postoperatorio

Aglietti P., Giron F., Buzzi R., et al.

Anterior cruciate ligament reconstruction: Bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A
prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surge Am 2004; 86-A2143-2155
 Autoinjertos v/s Aloinjertos
60%
50%
40%
30% Autoinjertos
Aloinjertos
20%
10%
0%
Dolor retropatelar Deficit de flexion Fallo quirurgico
Chang et al. Compararon aloinjertos HTH con autoinjertos HTH. Se
realizaron las mismas tecnicas de fijacion y protocolo de rehabilitacion en
un seguimiento de 32 meses

Chang S Egami D, Shaieb M.

Anterior crucate ligament reconstruction: allogarft versus autograft. Arthroscopy 2003;19:453-462
 Reconstruccin LCA en mujeres
Estudio restrospectivo en 107 mujeres se realiz reconstruccin LCA
Tcnica STG ms usada
Menor morbilidad de la zona dadora
Menor dolor post operatorio 150

Mejor esttica 100

50
Cerrar
0

Fijacin tibial intra tnel

Enfoque teraputico de la lesin del LCA en pacientes de sexo femenino es
similar al masculino

Ferrari JD., Bach BR Jr., Bush-Joseph CA., et al.

Anterior crucate ligamente reconstruction in men and women: an outcome analysis comparing gender. Arthroscopy 17:558-596, 2001.
Reconstruccin LCA en nios y
adolecentes con fisis abierta
 Introduccin
Poco frecuente ya que los ligamentos son mas resistentes que la fisis

Alta actividad fsica y difcil restriccin

Kellenberger estudi 65 pacientes
<12 aos 80% avulsin espinas tbiales
> 12 aos 90% lesiones del LCA

Kellenberger R., Von Laer L.

Nonosseous lesion of the anterior cruciate ligaments in childhood and adolecence. Prog Pediatr Surg 25:123-131, 1900.
 Diagnostico de lesion
Mismo mecanismo de lesion que en el adulto
Diagnostico dificultoso
Se quejan mayormente de dolor
Laxitud ligamentosa
100%
90%
80%
70%
60%
Diagnostico por imagen? 50%
40%
30%
Kocher et al 20%
10%
0% Sensibilidad
Especificidad

Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, Micheli Lj.

Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the evaluation of intrarticular knee disorders in
children and adolescents. Am J Sports Med. 2001 May-Jun;29(3):292-6.
 Tratamiento
Controversia entre Conservador v/s Quirrgicos
Quirrgico Alteracin del crecimiento en relacin a daos en la fisis
(65% del crecimiento longitudinal de la longitud en EEII se relaciona con la
fisis femoral distal y fisis tibial proximal)
EDAD OSEA

V/S

Engebresten L., Svenningsen S., Benum P.

Poor results of anterior cruciate ligament repair in adolecence. Acta Orthop Scand 59:684-686, 1988
 Edad osea y cirugia
A > madurez, < probabilidad de alteracin

Sasaki el al. Evaluaron con RNM el patrn de cierre de la fisis de fmur distal y
tibia proximal en nios. Importante para definir la ubicacin de los
tneles en una reconstruccin
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
11 aos 12 aos 13 aos 14 aos 15 aos 16 aos

Sasaki T., Ishibashi Y., Okamura Y., TohS., Sasaki T.

MRI evolution of growth plate closure rate and pattern in the normal knee joint. J Knee Surg. 2002;15:72-76
 Tcnica de reconstruccin del LCA
Tcnicas transfisiarias parciales mejor evaluadas
Se sugiere un tnel transfisiario que comprometa solo el 9% de la
superficie fisiaria central y se rellene con tejidos de partes blandas
Streich et al report el uso de tcnicas transfisiarias en 12 pacientes en
estadio de tanner 1 y 2 con 70 meses de seguimiento en que no se
observo deformidades angulares ni discrepancia de longitud

Rafael Calvo R., David Fiegueroa P., Cristian AravenaT., Alex Vaisman B.,Claudia Calvo C.
Reconstruccion del ligamento cruzado anterior en pacientes con esqueleto inmaduro utilizando tneles oseos transfisiarios. Rev Chilena
Ortop y Traum 2006; 47;:15-22
Stanitski CL.
Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995 3:145.
 Eleccin del injerto
10.00%
8.00%
6.00% Prdida de
fisis con 11
4.00% mm
2.00% Prdida fisis
con 8 mm
0.00%
Fisis femur Fisis tibia

Autoinjerto de STG es la preferencia

Dejara que su hijo/a tenga una reconstruccin con aloinjerto?
REALIZACION DE TUNELES
Se deben realizar en posicin mas vertical para ser perpendiculares a la fisis,
centrales y de dimetro pequeo (7mm)
Se ha estudiado que con RNM a 31 pctes entre 10 15 aos que el volumen de la
fisis tibial promedio es de 12,683.1microL y de la fisis femoral 14,708.3microL

Lipscomb AB., Anderson AF.

Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1986 Jan;68(1):19-28.
 Fijacion y rehabilitacion
Fijacion Rehabilitacion
Debe estar alejada de la fisis Mismas pautas que en el adulto
Femur : Transfix o Brace de 4 a 6 semanas en caso
Endobuttom de hiperlaxitud o fijacion tipo
Tibia: Grapas, washer lock o poste
tornillo cortical con amarra Marcha con bastones de 1 a 3
(poste) semanas
Fortalecimiento y propiocepcion
de forma progresiva
Asociar actividades deportivas sin
impacto lo antes posible

Micheli LJ., Rask B., Gerberg L.

Anterior cruciate ligament reconstruction in patient who are prepubescent. Clint Orthop. 1999;364:40-47.
 Ciruga transfisiaria
McCarroll et al. Estudio a un grupo de 16 adolecentes tratados en forma
conservadora, 7 pactes lograron el retorno deportivo describiendo dolor,
derrame articular e inestabilidad
McCarrol present 14 pctes con reconstruccin transfisiaria. Refiere
resultados excelentes sin discrepancias en longitud de extremidades
inferiores al final del crecimiento
Streich et al. Report 12 pctes (1 y 2 Tanner) a los que realizo
reconstruccin transfisiaria de LCA v/s 16 pctes tratados de forma
conservadora. Los que se sometieron a ciruga presentaron resultados
significativamente mejores en cuanto a la estabilidad (pivot-shiff) y
funcionalidad (Lysholm).

McCarroll JR, Retting AC., Shelbourne KD.

Anterior crucate ligament injuries in the young athlete with open physes. AM J Sports Med. 1988;16:44-47.
Reconstruccin anatomica del LCA
mediante tcnica va portal
nteromedial
 Introduccin
Golish reporta una tcnica en la fresa el tnel femoral a travs de la tibia,
cuyo punto de partida esta en relacin a las fibras anteriores del ligamento
colateral medial (LCM)
Dargel y Giron describen posiciones suboptimas del tnel femoral
mediante tcnica transtibial y concluyeron que es imposible restablecer
los orgenes anatmicos con esta tcnica
Esta tcnica consiste en fresar el tnel femoral a travs del portal
artoscpico anteromedial, de manera independiente al tnel tibial,
pudiendo con esto ubicar el origen del tnel en la huella nativa del LCA
Otras tcnicas al posicionar el injerto resultan mas dificultosas

Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.

The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A cadaveric study. Arthroscopy
2007:23:1187-1192.
 Introduccin
Impulsada por el Dr Leo Pinczewsky. (1988)
Fue descrita por primera vez por Bettoni et al. (1998)
Harner et al. La popularizo al publicar su articulo en la revista
Arthroscopy

Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.

The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A cadaveric study. Arthroscopy
2007:23:1187-1192.
 Tcnica va portal AM
Ventajas
Posibilidad de localizar el tnel
femoral de manera
independiente del tibial;
preservando las bandas intactas
(en el caso que haya) del LCA
nativo (AM y PL)
Compatible con mltiples tipos
de injerto y sistemas de fijacin

Alentorn-Geli E., LajaraF., Samitier G., CugatR.

The transtibial versus the anteromedial portal tchnique in the arthroscopy bone-patellar tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010)18:1013-1037
 Complicaciones
Disminucin del largo del tnel femoral y una eventual rotura de la pared
posterior
Bedi et al. Presenta 18 muestras cadavricas en que se realizan
tcnicas va transtibial y va portal medial. Concluyeron que los tneles
realizados por esta ltima va tienen mayor oblicuidad, a expensas de
una mayor rotura de la pared posterior

Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,
Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of femoral tunnel length and
obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020
 Complicaciones
Lesiones del cartlago articular del cndilo femoral medial y una eventual
lesin del nervio peroneo comn
Un estudio cadavrico plantea que el riesgo de estas lesiones
disminuye al posicionar la rodilla en 110 de flexin, aun as el
porcentaje de lesin en el cartlago es de 20%

Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,
Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of femoral tunnel length and
obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020
 Que hacer?
Lubowitz propone el uso de una gua off-set de al menos 2-3mm e
hiperflexion de rodilla (para fresar el tnel con el fin de disminuir el riesgo
de rotura de la pared posterior, previamente marcado de huella femoral
en flexin de 90)
Escasos son los reportes en el uso de esta tcnica
Una revisin sistemtica de Alentorn-Geli compara resultados
funcionales de reconstruccin de LCA HTH banda simple con tcnica
portal AM y transtibial.
21 estudios, con 859 pacientes (257 AM y 602 transtibial)
El grupo AM presento mejor rango articular y retorno deportivo
precoz, sin embargo, el test de Lachman en los primeros aos no
mostr diferencias significativas
Los resultados indican un beneficio de la tcnica de reconstruccin de
LCA por portal AM por sobre la transtibial

Lubowitz JH.
Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions. Arthroscopy 2009 25:95-101.
GRACIAS