DIARREA PERSISTENTE

Dr. Ral L. Rivern Corteguera

Profesor Titular y Consultante de Pediatra
Facultad de Ciencias Mdicas Gral Calixto Garca
Hospital Peditrico Universitario de Centro Habana
Universidad Mdica de la Habana

RRC/2003

DIARREA PERSISTENTE
(Definicin de la OMS)
Es la continuacin de un episodio que se prolonga por 14
das o ms, que puede iniciarse como un cuadro agudo de
diarrea acuosa disenterica y que se extiende hasta los 30
das, aunque a veces pude durar meses y mantiene su
condicin de persistente. En ocasiones se acompaa de
prdida de peso e infecciones extraintestinales (WHO/CDR/95.3)
Excluye trastornos diarreicos crnicos recurrentes tales
como Sprue tropical, sndromes hereditarias, enteropata
sensible al gluten y el sndrome de asa ciega (WHO 1988)
_____________________________________________

RRC/2003

Fuente: Persistent Diarrhoea and Breastfeeding, Geneva WHO/CHD/97.8

DIARREA PERSISTENTE
(Generalidades)

Emerge junto a la Disentera como consecuencia de la

disminucin de las muertes por deshidratacin
OMS estima que del 35-50 % de las defunciones
menores de 5 aos son debidas a Diarrea Persis-tente
Alrededor del 15 % de las Diarreas Persistentes
evolucionan hacia la muerte
Es considerada una enfermedad nutricional
Ocurre en nios malnutridos y por si misma es una
causa importante de malnutricin
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DIARREA PERSISTENTE
(Generalidades)

La muerte se produce a consecuencia de:

Deterioro nutricional progresivo
Deshidratacin y desequilibrio
electrolticos prolongados
Sepsis
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DIARREA PERSISTENTE
(Epidemiologa)

Revisiones recientes de estudios longitudinales con

base comunitaria procedentes de Asia y Amrica
Latina destacan que:
Del 3 al 23 % de los episodios de
diarreas se hacen persistentes
Existe una elevada incidencia durante
los 2 primeros aos de la vida
RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Epidemiologa)
Estudios realizados en India, Bangladesh, Brasil
y Senegal indican una mortalidad que oscila entre
23 y 62 % entre los nios afectados. De estas
muerte la mitad ocurre en el primer ao de vida
La OMS basada en estos estudios estim que
globalmente un 35 % de todas las muertes por
diarrea en nios menores de 5 aos pueden ser
debidas a diarrea persistente
Fuente: Black RE. Pediatr Infect Dis J 1993;12:751-61
Victora CG. J Diarrhoeal Dis Res 1993;11:25-9
RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Epidemiologa)

Frecuencia: - Episodios de diarreas a repeticin

- Diarrea persistente previa

No diferencias significativas

- Tasas elevadas tanto en hembras

como en varones vinculadas con el
cuidado delos nios
Incidencia estacional:

No est definida

- Aumenta cuando se eleva la morbilidad por

diarreas
RRC/2000

Sexo:

DIARREA PERSISTENTE
(Epidemiologa)

Riesgo:

El riesgo de que una diarrea se haga

persistente
- Primer ao de vida: 22 %
- Segundo ao:
10 %
- Tercer ao:
3 %
Mortalidad:
Tasa de mortalidad ms elevada en la diarrea
persistente (14 %) en relacin con la diarrea
aguda (0.7 %)

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DIARREA PERSISTENTE

(Factores de Riesgo dependientes del huesped

Edad: temprana (< 36 meses)
Episodios de Diarrea aguda reciente u otras
enfermedades
Diarrea persistente previa
Deterioro de la inmunidad celular
Malnutricin: - Deficiencia de vitamina A
- Deficiencia de zinc
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DIARREA PERSISTENTE
(Factores de riesgo diettico)

Abandono, disminucin o falta de lactancia materna

antes y durante la diarrea aguda
Introduccin de nuevos alimentos o retiro de los
alimentos durante la diarrea aguda
Dilucin de la leche en presencia de diarreas
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DIARREA PERSISTENTE

(Factores de riesgo medicamentoso)

Administracin de medicamentos antimotlicos
(Elixir paregrico, Loperamida, Difenoxilato)

Uso indiscriminado de antibiticos

Uso de medicamentos antiprotozoarios
principalmente METRONIDAZOL
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DIARREA PERSISTENTE
(Clasificacin)

GRAVE
Asociada a:
- Signos de malnutricin
- Deshidratacin severa
- Infecciones extraintestinales como otitis, infeccin
urinaria y neumonas
- Requiere hospitalizacin
hasta:
Disminucin de la diarrea
Estabilice su condicin
Inicie aumento de peso

NO GRAVE
- Ausencia de signos de deshidratacin
- No presenta malnutricin
grave
- No requiere hospitalizacin
- Se trata en Consulta Externa

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DIARREA PERSISTENTE
(Fisiopatologa)
Se considera multifactorial
Dao a la mucosa intestinal
- Factores nutricionales
- Sensibilidad a la protena de la leche
- Procesos infecciosos
Sobrecrecimiento bacteriano
Deconjugacin de cidos biliares
Alteracin en la liberacin de hormonas entricas
RRC/2000

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DIARREA PERSISTENTE
(Fisiopatologa)
La persistencia de un episodio de diarrea
da lugar a dao mucosal continuado al
retraso en la restauracin de la mucosa
intestinal, lo cual lleva al deterioro de la
absorcin secrecin anormal de agua y
solutos

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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Fisiopatologa)
Puede ser resultado de una infeccin con los mismos organismos
causantes de diarrea aguda
Su asociacin con un enteropatgeno especfico es raro.
En investigaciones realizadas se encontr asociada con:
- Escherichia coli con Adherencia Difusa (ECAD)
- Escherichia coli enteroagregativa (ECEAgg)
- Escherichia coli enteropatgena (ECEP)
- Shigella
- Cryptosporidium parvum
_ Giardia lamblia
Fuente: Lanata CF. Acta Paediatr 1992;381(Suppl):98-103

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DIARREA PERSISTENTE
(Fisiopatologa)
Los episodios de Diarrea Persistente pueden
iniciarse por infecciones simultneas o secuenciales con diferentes patgenos
El sobrecrecimiento bacteriano no parece
influenciar en la duracin de diarrea
Fuente: Penny ME. Acta Paediatr 1992;381(Suppl):114-20
RRC/2000
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DIARREA PERSISTENTE
(Fisiopatologa)

La incidencia de intolerancia a la lactosa a sido

sobrestimada ya que los tests utizados (pH y sustancias
reductoras en heces) son muy sensi-bles, detectando a
veces absorcin incompleta lo cual no tiene significacin
clnica.
El diagnstico de intolerancia a la protena de la leche
de vaca presenta dificultades porque los signos clnicos y
los hallazgos histopatolgicos carecen de especificidad.
Fuente: WHO/CDR/95.3
Snyder JD. Acta Paediatr 1992;381(Suppl):78-81

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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Fisiopatologa)
Estudios de base-hospitalaria en India y Brasil
con nios malnutridos reportaron:
- Intolerancia a Lactosa
28-64 %
- Intolerancia a proteina de leche de vaca 7-35 %

La intolerancia es clnicamente importante slo

cuando la alimentacin con leche causa un
aumento rpido en el volumen de las heces y
regresa o empeoran los signos de deshidratacin
a menudo con prdida de peso
Fuente: WHO/CDR/95.3
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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Intolerancia a leche animal)
A menudo suelen asociarse a la Diarrea Persistente, la into-lerancia a
la lactosa y/o la intolerancia a la protena de la leche, lo cual es
incierto (Bull WHO 1988;66:709-17)
e Es conocido que la intolerancia a la lactosa y a la protena de leche
de vaca aparecen juntas y separadas.
Ambas condiciones ocurren secundariamente a dao de la mucosa por:
- Infecciones
- Malnutricin
- Reaccin alrgica a proteina de leche de vaca u otra
protena alimentaria
Fuente: Persistent Diarrhoea and Breastfeeding. WHO/CHD/97.8
RRC/2000

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DIARREA PERSISTENTE
(Malnutricin)
La malnutricin contribuye a que la diarrea sea ms
severa y prolongada, por retraso en la reparacin de
la mucosa intestinal.
Los nios malnutridos tienen anormalidades histolgicas
en el intestino, tales como:
- mucosa delgada
- microvellosidades romas
- disminucin del ndice mittico
Todo esto contribuye a detener la absorcin de
nutrientes
Fuente: Black RE. Pediatr Infect Dis J 1993;12:751-61

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RRC/2003

Diarrea persistente

(Lesiones de la mucosa intestinal)

Aplanamiento de las vellosidades
Reduccin en la produccin de
disacaridasas
Disminucin en la absorcin de nutrientes
Estos trastornos pueden mantener la enfermedad antes
que la causa original sea eliminada
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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE

(Sensibilidad a protenas de la leche)

Alteracin de la mucosa intestinal

como barrera
Facilita el paso de macromolculas a
travs de la mucosa intestinal
Sensibilizacin del paciente

Fuente: Snyder JD. Acta Paediatr 1992; 381(Suppl):78-81

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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE

(Sobrecrecimiento bacteriano)
Disminucin de la actividad disacaridasa
del borde en cepillo
Alteraciones en el transporte de glucosa
y fructosa
Dao directo sobre las microvellosidades
Efecto catrtico por la produccin de
cidos grasos desdoblados por bacterias
Fuente: Boyle JT. Protracted diarrhea. In: Wyllie R, Hayms
JS. Eds. Pediatric Gastroenterology Diseases. Firsth Ed. WB
Saunders Co. Philadelphia, 1993:799-814
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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Infecciones)

Esta Teora considera como evento inicial

una enteritis y postula 4 mecanismos:
- Evento secundario a intolerancia a la
lactosa o alergia a las proteinas de la leche
- Recuperacin retardada
- Infecciones secuenciales
Fuente: Penny ME. Pediatr Infect Dis J 1993;12:762-64
RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Hormonas entricas)

Alteracin en la liberacin de hormonas

entricas sintetizadas en el intestino
delgado proximal
- Secretina y colecistocinina
- Disminucin de la gastrina
Fuente: Boyle JS. Eds. Pediatric Gastroenterology Diseases.
Firsth Ed. WB Saunders Co. Philadelphia, 1993:799-814
RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE

(Deconjugacin de cidos biliares)

La deconjugacin de los cidos biliares
desoxiclico y quenodesoxiclico ejercen:

- Efectos citopticos sobre la mucosa

intestinal
-Inhiben la absorcin de agua y
electrolitos en el colon
Fuente: Boyle JS. Eds. Pediatric Gastroenterology Diseases.
Firsth Ed. WB Saunders Co. Philadelphia, 1993:799-814
RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(C a u s a s )
INFECCIOSAS

- Bacterianas:

Escherichia coli enteroadherente (ECEA)

Escherichia coli enteropatgena (ECEP)
Shigella
Salmonella

Virales:

Rotavirus
Adenovirus

- Parasitarias:

Cryptosporidium parvum
Giardia lamblia
Ciclospora cayetanensis
Encefalocitozoon bieneusi (Microsporidio)
RRC/2003

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DIARREA PERSISTENTE
(C a u s a s)
Alimentarias:
- Abandono de la lactancia materna
- Administrar leche diluda
- Restringir alimentacin en el curso de la
diarrea

Medicamentosas:
- Uso de Metronidazol

Nutricional:
- Bajo peso al nacer
- Malnutricin proteico-energtica

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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Manifestaciones clnicas)
Generales:
- Anorexia
- Adinamia
- Prdida de peso

- Apata
- Fiebre
- Irritabilidad

Gastrointestinales:
- Diarrea de ms de 14 das de evolucin
- Desnutricin
- Vmitos
- Distensin abdominal

- Dolor abdominal

Otros:
- Signos de deshidratacin

- Sepsis

- Infecciones

- IRAs

Vas Urinarias
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Infecc.de la piel
RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Exmenes de Laboratorio)

Coproparasitolgico
Determinacin de LPN en moco fecal
pH en heces y sustancias reductoras
Electrolitos en heces
Electrolitos en sangre
Sudan III
Intubacin duodenal
Prueba de D Xilosa
RRC/2000
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DIARREA PERSISTENTE
(Exmenes complementarios)

Determinacin de albmina srica

Prueba de Hidrgeno (H2) espirado
Parcial de orina Cituria
Gasometra
Urocultivo
Determinacin de Zinc
Determinacin de vitamina A
RRC/2000
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DIARREA PERSISTENTE
(Diagnstico diferencial)

Enteropata perdedora de proteinas

Sndrome de malabsorcin
Enfermedad celaca
Colon irritable
Fibrosis qustica
Infeccin por VIH/SIDA
Acrodermatitis enteroptica
Defectos enzimticos congnitos
Linfangiectasia intestinal
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DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento nutricional)
La OMS recomienda que debe administrarse una
alimentacin nutritiva, la cual debe:
- Ser apropiada para la edad
- Suministrar un limitado contenido de leche de vaca
- Proveer un ingreso diario al menos de 110 Kcal/Kg
- Incluir suplemento de vitaminas y minerales
- Fragmentar los alimentos (6 comidas/da)
Fuente: Persistent Diarrhoeal and Breastfeeding
WHO/CHD/97.8, Geneva, 1997:13
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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Dieta A)
Leche entera en polvo
(Leche de vaca 85 ml)
Arroz
Aceite vegetal
Azcar
Agua
Kcal/100 g
35

11 g
15 g
3.5 g
3 g
200 ml
83

DIARREA PERSISTENTE
(Dieta B)
Huevo desecado
(pollo asado 12 g)
Arroz
Aceite vegetal
Glucosa
Agua
Kcal/100 g
36

64 g
3 g
4 g
3 g
200 ml
70

DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento)

EN EL HOGAR
HOSPITALARIO: pacientes que presentan:

- Malnutricin:

moderada a severa

- Infecciones sistmicas (Neumona, sepsis,etc)

- Deshidratacin: moderada a severa
- Lactantes menores de 4 meses
Fuente: Persist Diarrhoeal and Breastfeeding
WHO/CHD/97.8, Geneva, 1997:13
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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Manejo en el hogar)

Mantener una alimentacin normal

Administrar: - Leche de vaca con cereal Yogourt
- Prolacsin
Reanudar la administracin progresiva de leche de 3 a 5
das despus
Fraccionar los alimentos en 6 comidas al da y administrar una comida adicional diaria durante 1 mes despus
de su recuperacin.
Administrar un aporte de: - Vitamina A y B 12
- Acido flico
- Sulfato de Zinc
-34 Sulfato de Magnesio

SULFATO DE ZINC

La OMS en los ltimos aos ha desarrollado estudios en

diferentes continentes acerca del uso del Sulfato de
Zinc en la Diarrea Aguda y en la Persistente.

En Mayo del 2004 se ha publicado una Declaracion

Conjunta OMS/UNICEF que plantea que tomar un
suplemento de Zinc durante un episodio agudo de
diarrea disminuye su duracin y gravedad
Se ha demostrado de que tomar suplementos de
Zinc durante 10-14 das disminuye la incidencia de
diarreas en los 2-3 meses siguientes
Fuente: DECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF. Tratamiento Clnico de la Diarrea Aguda, Geneva, 2004

SULFATO DE ZINC
RECOMENDACIONES PARA SU USO
Administrar a los nios suplementos de Zinc
durante 10 a 14 das
Menores de 6 meses:
A partir de los 6 meses:

10 mg/da
20 mg/da

Fuente: DECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF. Tratamiento Clnico de la

Diarrea Aguda, Geneva, 2004

DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento)
PROSCRIBIR LOS MEDICAMENTOS:
- ANTIDIARREICOS (Kaoenterin, Kaobiospasmol,
Peptobismol, Sulfapectin)

- ANTIMOTILICOS (Elixir paregrico, Loperamida,

Difenoxilato)

COCTELES (conteniendo Metronidazol, Colestiramina, Gentamicina por va oral)

- SACCHAROMYCES BOULARDII (excepto en

infecciones por Clostridium difficile, intestino de
estress y sepsis graves)
RRC/2000

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DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento)
ANTIBIOTICOS
NO DEBEN USARSE en el tratamiento de la
Shigella:
- Cloramfenicol
- Cefalosporinas de I y II generacin
- Aminoglucsidos (Kanamicina, Neomicina,
Gentamicina, Amikacina)
- Metronidazol
- Amoxacillina
Fuente: WHO/CDR/95.4, Geneva 1995:8
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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento)
ANTIBITICOS:

TMP-SMX
50 mg/Kg/da en 2 subdosis / 5 das

ACIDO NALIDIXICO
60 mg/Kg/da en 4 subdosis / 5 das

Cualesquiera de los antimicrobianos utilizados, si

a las 48 horas no hay mejora se debe cambiar
al otro
40

RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento)

ANTIBIOTICOS:
- CEFALOSPORINAS III GENERACIN
(Rochephin Claforan)
Se utilizarn en presencia de pacientes muy
graves, con peligro de muerte, donde se aisle
una Shigella exista resistencia demostrada
de la cepa, a los antimicrobianos de eleccin.
Dosis: 50 mg/Kg/da en 2 subdosis/5 das
RRC/2000

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DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento con Antibiticos)
QUINOLONAS

No deben usarse en Shigellosis en pacientes

menores de 18 aos, a no ser que exista una
resistencia de la cepa aislada, a los antimicrobianos de eleccin cuando se hayan
usado Cefalosporinas de III generacin sin
exito, en pacientes graves ingresados en
Unidades de Terapia Intensiva Peditricas
RRC/2000

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DIARREA PERSISTENTE

(Tratamiento con Antibiticos)

CIPROFLOXACINA:
30 mg/Kg/da/ 2 subdosis / 5 das
NORFLOXACINA:
20 mg/Kg/da/ 2 subdosis / 5 das
ENOXACINA:
10 mg/Kg/da/ 2 subdosis / 5 das
LEVOFLOXACINA: No se ha usado en < 18 aos
LOMEFLOXACINA:

OFLOXACINA: Se utiliza gotas ticas peditricas

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RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE

(Tratamiento Antiparasitario)
Giardia lamblia:
Quinacrina: 5 mg/Kg/da/ 2 subdosis/ 5 das
Tinidazol: 50 mg/Kg/da/ 2 subdosis/ 3 das
Secnidazol:30 mg/Kg/da/ 2 subdosis/ 1 da
Metronidazol: 15 mg/Kg/da/3 subdosis/
7-10 das

Entamoeba histoltica:
Secnidazol:30 mg/Kg/da/ 2 subdosis/ 1 da
Metronidazol: 15 mg/Kg/da/3 subdosis/
7- 1044das

RRC/2000

DIARREA PERSISTENTE
(Tratamiento Antiparasitario)

Cryptosporidium parvum:
- Mejorar estado inmunolgico
- Paronomicina Sulfato de Aminosidina
15-30 mg/Kg/da/4 subdosis/7 das

Ciclospora cayetanensis:
- TMP-SMX: 50 mg/Kg/da/2 subdosis/7 d

Microsporidios (Enterocitozoon bieneusi

Encefalocitozoon intestinalis):
- Albendazole: 400 mg (2 Tabs) dosis nica
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RRC/2000