Gastroenteritis

La gastroenteritis es una inflamación de las mucosas del tubo digestivo, que con frecuencia se da
simultáneamente provocando fiebre, nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal principalmente.
La diarrea se define cuando se produce un aumento en el número o volumen de deposiciones, o
bien un descenso en su fluidez en relación con el hábito intestinal previo del individuo. Se
considera aguda si la duración es inferior a 3-4 semanas y persistente/crónica cuando dura más.

Susceptibilidad y resistencia La susceptibilidad es universal. La infección va seguida de inmunidad

específi ca y produce anticuerpos bactericidas y aglutinantes que penetran la pared intestinal,
aunque en pe- queñas cantidades, por lo que la resistencia es de corta dura- ción. Otros
mecanismos de resistencia son el jugo gástrico, cuya acidez inhibe el desarrollo de bacterias; la
motilidad intestinal, que expulsa bacterias y controla la fl ora; la fl ora normal del intestino, cuyos
microbios anaerobios producen ácidos grasos de cadena corta que resultan antimicrobianos para
otra fl ora y que al mantener pH y potenciales de oxido- rreducción bajos inhiben el crecimiento
del germen invasor; la producción de lisozimas por las células de Paneth, las cua- les evitan que las
bacterias se adhieran a la mucosa intestinal; la acción fagocítica de las células del intestino y, por
último, los anticuerpos de superfi cie (IgA secretora).

Edad Las enfermedades infecciosas predominan en las edades extre- mas de la vida. La inmadurez
inmunológica del neonato y el lactante menor es efecto de la mayor frecuencia con la que las
infecciones, incluidas las intestinales, se presentan en los pri- meros meses de la vida. Las
infecciones por virus son más co- munes en los primeros años y su incidencia disminuye con la
edad, pero aumenta la de las infecciones bacterianas y parasi- tarias, quizá con base en los hábitos
y las costumbres del hués- ped. Rotavirus y adenovirus son en particular prevalentes en niños
menores de dos años; astrovirus y calicivirus, por su par- te, infectan a niños antes de los cinco
 años. Antes del año de edad son más frecuentes las infecciones por Escherichia coli y luego lo son
las causadas por Shigella. Cuando los niños son alimentados al pecho, la frecuencia de las
infecciones es más baja que la de los alimentados con biberón; esto se explica por los factores
inmunológicos presentes en la leche materna. Yer- sinia enterocolitica afecta en forma típica a
niños en el primer año de vida y Aeromonas lo hace antes que cumplan cinco años. En el
prematuro y el RN con defi ciencia inmunológica son más frecuentes las infecciones por
Pseudomonas y Proteus.

La inmunidad adquirida se denomina también inmunidad específica porque dirige

su ataque a un antígeno específico que se ha encontrado con anterioridad. Sus
rasgos característicos son la capacidad para aprender, adaptarse y recordar.

1. Edad: Los niños pequeños, especialmente los menores de 5 años, son más
propensos a contraer gastroenteritis debido a que su sistema inmunológico aún se
está desarrollando y pueden no tener una higiene personal completamente
establecida.
2. Contacto con personas infectadas: La gastroenteritis a menudo se propaga a
través del contacto con personas infectadas. Los niños que están en guarderías,
preescolares o entornos con muchos niños pueden tener un mayor riesgo debido a
la proximidad y el intercambio de gérmenes.
3. Falta de higiene: La falta de prácticas de higiene adecuadas, como lavarse las
manos después de usar el baño o antes de las comidas, puede aumentar el riesgo
de gastroenteritis.
4. Consumo de agua o alimentos contaminados: Ingerir alimentos o agua
contaminados con bacterias, virus o parásitos es una causa común de
gastroenteritis en niños. Esto puede ocurrir debido a la falta de higiene en la
preparación de alimentos o al consumo de alimentos crudos o insuficientemente
cocidos.
5. Entorno con condiciones insalubres: Vivir en áreas con condiciones insalubres,
falta de acceso a agua potable limpia y saneamiento adecuado puede aumentar el
riesgo de gastroenteritis.
6. Viajes internacionales: Los niños que viajan a áreas donde las condiciones de
higiene son deficientes pueden estar expuestos a patógenos diferentes a los que
están acostumbrados, lo que aumenta el riesgo de gastroenteritis del viajero.
7. Inmunodeficiencias: Los niños con sistemas inmunológicos debilitados, ya sea
debido a condiciones médicas subyacentes o medicamentos inmunosupresores,
pueden ser más susceptibles a infecciones gastrointestinales.
8. Falta de lactancia materna exclusiva: La lactancia materna proporciona
anticuerpos y nutrientes que ayudan a fortalecer el sistema inmunológico del bebé.
La falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida
puede aumentar el riesgo de gastroenteritis.
Epidemiología: el norovirus es la primera o segunda causa de AGE en la diarrea del viajero y en
pacientes diarreicos que regresan de un viaje.

Aunque el norovirus puede provocar vómitos frecuentes y graves, las infecciones por norovirus y
adenovirus son menos graves que las causadas por rotavirus. Se descubrió que Salmonella AGE se
asocia con más episodios de diarrea por día y una duración más prolongada de la diarrea en
comparación con las infecciones virales comunes.

Un estudio prospectivo realizado en España demostró que la lactancia materna predominante

durante 4 a 6 meses reducía el riesgo de gastroenteritis, y un estudio prospectivo anterior
realizado en los Estados Unidos demostró que la lactancia materna puede prevenir episodios
graves de diarrea.

Los niños con inmunodeficiencias tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad más
prolongada y grave.

Gastroenteritis viral vs bacteriana

Ninguna característica clínica de AGE puede diferenciar una bacteria de una etiología viral. Los
niños con infección intestinal viral tuvieron significativamente más síntomas respiratorios y
presentaron más vómitos frecuentes y más duraderos que los niños con infección intestinal
bacteriana.

Los informes de los padres sobre los síntomas de deshidratación tienen una especificidad tan baja
que pueden no ser clínicamente útiles; sin embargo, el informe de los padres sobre una
producción de orina normal disminuye la probabilidad de deshidratación.

Diagnóstico

Generalmente no requiere un estudio diagnóstico específico

En comparación con la lactoferrina fecal, la calprotectina fecal refleja más fielmente la inflamación
intestinal. Esto a su vez se asocia más frecuentemente con una etiología bacteriana que con una
vírica o parasitaria.

La evaluación de la calprotectina fecal combinada con PCR mostró una precisión diagnóstica del
94% para AGE bacteriano

los estudios de laboratorio, incluidos los electrolitos séricos, generalmente son innecesarios en
casos de GEA con deshidratación leve a moderada. Se pueden considerar pruebas de laboratorio
en niños deshidratados si se inicia terapia de rehidratación intravenosa, si hay signos y síntomas
de hipernatremia y en caso de shock

La clasificación de la deshidratación en nula, leve a moderada o grave generalmente se basa en el

peso antes y después de la enfermedad.

Precauciones de higiene Si es posible, habitación individual (para niños más pequeños que no
controlan las excreciones corporales), Higiene de manos después de quitarse los guantes. Se
deben usar batas durante los procedimientos y las actividades de atención al paciente
Tratamiento Ante este escenario, diversas sociedades científicas recomiendan una infusión IV
rápida de aproximadamente 20 mL kg1 h1 de solución salina al 0,9% durante 2 a 4 horas seguida
de un tratamiento de rehidratación oral o una infusión continua de solución cristaloide que
contenga dextrosa, si se requiere hidratación IV prolongada

La OMS recomienda que la rehidratación intravenosa se complete en un plazo de 3 a 6 horas,

según la edad

La solución salina isotónica (0,9%) reduce eficazmente el riesgo de hiponatremia y se recomienda

para la rehidratación inicial en la mayoría de los casos

Tratamiento: La administración de cepas probióticas eficaces reduce la duración de la estancia

hospitalaria y puede considerarse en niños ingresados con GEA

Probioticos: A pesar de la evidencia consistente de que los probióticos reducen la duración de la

diarrea, solo hay evidencia débil de su eficacia para reducir la duración de la hospitalización.

Dietas sin lactosa: se asociaron con una reducción de la diarrea en los niños hospitalizados en
aproximadamente 18 horas

Inmunoglobulinas: La administración oral de inmunoglobulinas en AGE rotavirales redujo la

duración de la estancia hospitalaria en pacientes graves y/o inmunocomprometido

Otros fármacos como la esmectita y el racecadotril han demostrado ser eficaces para reducir la
duración de los síntomas en niños con AGE.

SRO: la reducción de la producción de heces, la reducción de los vómitos y la reducción de la

necesidad de terapia intravenosa suplementaria

Fármacos: ondansetrón disminuyó el riesgo de vómitos persistentes, redujo la necesidad de

líquidos por vía intravenosa y disminuyó el riesgo de ingreso hospitalario inmediato en niños con
vómitos como resultado de gastroenteritis. ; sin embargo, en comparación con el placebo,
ondansetrón aumentó significativamente la producción de heces en los pacientes tratados y no
afectó el regreso a la atención médica

El tratamiento activo con probióticos, junto con las SRO, es eficaz para reducir la duración y la
intensidad de los síntomas de la gastroenteritis. Los probióticos (como grupo) redujeron la
duración de la diarrea en aproximadamente 1 día; sin embargo, los efectos de los probióticos son
específicos de la cepa, por lo que se debe establecer la eficacia y seguridad de cada uno.

La gastroenteritis aguda en un niño sin una enfermedad subyacente significativa suele ser
autolimitada independientemente de la etiología. microorganismo, que rara vez se conoce al inicio
de los síntomas. Incluso sin terapia antimicrobiana específica, la recuperación clínica Directrices
basadas en evidencia para el tratamiento de la gastroenteritis evidencia de baja calidad).
generalmente ocurre dentro de unos pocos días y el organismo causante es aclarado en un tiempo
relativamente corto, generalmente dentro de unos pocos días o semanas. Las complicaciones son
poco comunes.

La terapia con antibióticos para la gastroenteritis bacteriana aguda es No es necesario de forma

rutinaria, sino sólo para patógenos específicos o en entornos clínicos definidos.
Se recomienda el tratamiento con antibióticos en pacientes comprobados mediante cultivo.
www.jpgn.org la mayoría de niños por lo demás sanos con gastroenteritis aguda o sospecha de
gastroenteritis por Shigella.

El tratamiento de primera línea para la shigelosis es azitromicina durante 5 días.

La OMS recomienda que todos los episodios de infección por Shigella se traten con ciprofloxacino
o 1 de los 3 anticuerpos de segunda línea (pivmecilinam, azitomicina o ceftriaxona).

Debido a la alta resistencia mundial, se recomiendan trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilina sólo

si la cepa aislada es susceptible o si los datos microbiológicos locales actuales sugieren
susceptibilidad.

Alternativamente se puede administrar ácido nalidíxico o cefixima, ambos durante 5 días. Cuando
los aislados de Shigella son susceptibles a trimetoprim-sulfametoxazol y/o ampicilina (es decir, en
un entorno de brote), estos agentes son el tratamiento de primera línea recomendado. Las
fluoroquinolonas orales se pueden utilizar en niños menores de 17 años cuando no sea factible
otra alternativa. El tratamiento parenteral de primera línea recomendado es ceftriaxona durante 5
días. Se pueden administrar dos dosis de ceftriaxona a pacientes sin inmunodeficiencia subyacente
o bacteriemia que no tengan fiebre después de 2 días de tratamiento con ceftriaxona.

Las cepas hipervirulentas pueden provocar síntomas graves y deben tratarse con metronidazol
oral o vancomicina (200). La diarrea asociada a antibióticos suele ser causada por C difficile. La
enfermedad leve a menudo se resuelve al suspender el antibiótico utilizado.

Para la enfermedad moderada o grave, el tratamiento de primera línea es metronidazol oral (30
mg kg1 día1 ); La vancomicina oral está reservada para cepas resistentes

El tratamiento antibiótico adecuado del cólera reduce la duración de la diarrea en

aproximadamente un 50% y la eliminación fecal de V cholerae en aproximadamente 1 día. La OMS
recomienda la administración durante 3 a 5 días de furazolidona, trimetoprima-sulfametoxazol o
eritromicina a niños <8 años y de tetraciclina a niños mayores. Un estudio controlado y
aleatorizado demostró que una dosis única de 20 mg/kg de azitromicina es más eficaz clínica y
microbiológicamente que la ciprofloxacina; es el fármaco de elección para niños <8 años. El
tratamiento alternativo para niños mayores es la doxiciclina. En las cepas susceptibles se puede
utilizar trimetoprima-sulfametoxazol.

En niños con diarrea acuosa, la terapia con antibióticos es No recomendado a menos que el
paciente haya viajado recientemente o pueden haber estado expuestos al cólera.

La diarrea con sangre con fiebre baja o sin fiebre es típica de STEC (E coli enterohemorrágica), pero
puede ser shigelosis leve o salmonelosis. No se recomiendan los antibióticos a menos que la
epidemiología sugiera shigelosis

Los casos graves de giardiasis se pueden tratar con metronidazol, nitazoxanida, albendazol o
tinidazol

La criptosporidiasis debe tratarse principalmente en niños inmunocomprometidos con

nitazoxanida.
La colitis amebiana debe tratarse con metronidazol.

Giardia rara vez participa en AGE, pero el parásito debería ser tratado si hay evidencia de su papel
activo en la producción síntomas. Metronidazol (10 mg/kg 3 veces al día durante 7 a 10 días) sigue
siendo el tratamiento de primera línea. El albendazol (una vez al día durante 5 días) es
probablemente tan eficaz como el metronidazol para lograr la curación parasitológica, pero los
ensayos fueron realizado en niños con poliparasitismo. Un ensayo reciente en adultos con
monoinfección por Giardia mostró equivalencia de los 2 fármacos en términos de curación
parasitológica y mejora de los síntomas. El tinidazol (dosis única) tuvo resultados similares; Se
encontró que la nitazoxanida era menos efectiva.

Tratamiento viral: El tratamiento antiviral específico no suele estar indicado en GEA.

La colitis grave por citomegalovirus, especialmente en un niño inmunocomprometido, debe
tratarse con ganciclovir.

Se puede considerar la inmunoglobulina oral en niños hospitalizados con gastroenteritis por

rotavirus.

Evidencia consistente demostró que la administración oral de inmunoglobulina (300 mg/kg) puede
ser beneficiosa para la infección por rotavirus y se asocia con una recuperación más rápida de la
diarrea aguda y la eliminación permanente del virus en niños inmunocomprometidos. Más
recientemente, se descubrió que las inmunoglobulinas hiperinmunes Y (IgY) producidas a partir de
gallinas son fuertemente reactivas a varios serotipos de rotavirus. La administración oral de IgY
podría mejorar los resultados clínicos incluso en pacientes con infecciones entéricas mixtas y es un
complemento útil del tratamiento de apoyo general en pacientes pediátricos.

Se ha propuesto el tratamiento con inmunoglobulinas orales para la enteritis por norovirus. Se

observó resolución de la diarrea y disminución de la producción de heces a los 7 días, pero no se
encontró ningún beneficio en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria ni al costo
hospitalario

Casi la mitad de los episodios aparecen en el contexto de un brote epidémico, siendo en su

mayoría procesos autolimitados en días, no precisando un estudio diagnostico específico

Fisiopatología: La diarrea consiste en una eliminación demasiado rápida de

deposiciones, que contienen principalmente agua. Esta definición simplificada
permite incluir los dos mecanismos principales de las diarreas infecciosas: las
diarreas por trastornos de la secreción y las diarreas invasivas por trastornos de la
absorción.
Las toxinas de ciertos agentes patógenos (enterotoxina colérica, toxina termolábil
o termoestable de colibacilos enteropatógenos y ciertas toxinas víricas, como la
NSP4 del rotavirus) estimulan diferentes receptores, como la adenilciclasa de la
membrana, que incrementan la secreción de sodio y de cloro hacia la luz
intestinal. Esta secreción aumentada arrastra agua y provoca una diarrea de tipo
acuoso. Las diarreas invasivas se caracterizan por la destrucción de enterocitos y
la pérdida de continuidad vellositaria, en el intestino delgado en el caso de los
virus y en la porción ileocólica para la mayoría de las bacterias. Cuando ambos
mecanismos se asocian, el problema de absorción de los líquidos intraluminales
se agrega a la necrosis celular y se produce un síndrome disentérico. El
mecanismo secretor está involucrado, en mayor o menor grado, en todas las
diarreas del niño.
Diagnóstico: Inicialmente el clínico debe evaluar, en el niño con diarrea aguda, la presencia y
grado de deshidratación.

En todo niño, valorar el riesgo de deshidratación en base a su edad (mayor en lactantes menores),
frecuencia de evacuaciones liquidas y vómito. La gravedad de la deshidratación es evaluada con
más precisión en términos de pérdida de peso: la diferencia entre el peso de ingreso y post-
rehidratación, como un porcentaje del peso corporal total, equivale al grado de deshidratación.
Éste es considerado el estándar de oro. Un estudio que evaluó los signos y síntomas observados
por los padres de lactantes con diarrea aguda valorados en un servicio de urgencias mostró una
buena concordancia con respecto a: