PREVENCION DEL

CANCER GINECOLOGICO

MS. VICTORIA MOYA VEGA

Maestría en Salud Pública con mención en
Epidemiología
 CÁNCER
• El cáncer es un conjunto de
enfermedades, caracterizadas por un
crecimiento descontrolado de una célula
o un grupo de células del organismo.

• Capacidad de invasión y destrucción de

tejidos sanos en su entorno (infiltración)
pudiendo además enviar células
neoplásicas a zonas distantes del
organismo, donde pueden crecer
originando nuevos tumores, denominado
metástasis
CÁNCER
 CÁNCER

• También puede enviar células a

zonas distantes del organismo,
donde pueden crecer originando
nuevos tumores denominados
metástasis.
 ¿PORQUÉ SE PRODUCE EL CÁNCER?

Por alteraciones consecutivas del núcleo celular que afecta

el ADN (mutaciones en los genes)
 CANCER

Exposición
Lesiones Mutaciones
al ADN Genéticas
Polimorfismos
Genéticos

IDA D
T I BI L
SU SCEP

Etnia, Sexo
Condiciones Estado Edad
de salud Nutricional
 CÁNCER CUELLO UTERINO
El cáncer de cuello uterino es una
neoplasia que comienza con la infección
de células de la superficie del cuello
uterino con un tipo oncogénico del VPH.
El VPH está implicado en el 99.9% de los
casos de cáncer de cuello uterino.
 INCIDENCIA CÁNCER
CUELLO UTERINO
El CACU es el cáncer más frecuente en mujeres peruanas
 MORTALIDAD CÁNCER
CUELLO UTERINO
El CACU es el cáncer más MORTAL en mujeres peruanas
 PRINCIPALES NEOPLASIAS EN
IREN NORTE 2007 – 2015
Nº 2007-2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Cuello Cuello Cuello Cuello Cuello Cuello Cuello Cuello

1
uterino uterino uterino uterino uterino uterino uterino uterino

2 Mama Mama Mama Mama Mama Mama Estómago Estómago

Piel, no Piel, no Piel, no Piel, no Piel, no

3 Estómago Estómago Mama
Melanoma Melanoma Melanoma Melanoma Melanoma
Glándula Glándula Piel, no Piel, no
4 Estómago Estómago Estómago Mama
prostática prostática Melanoma Melanoma
Glándula Glándula Glándula Piel, no Glándula Glándula Glándula
5 Estómago
prostática prostática prostática Melanoma prostática prostática prostática

Fuente: RHC-SEE-DCC-IREN NORTE

 CASOS DE CÁNCER DE CERVIX SEGÚN
ESTADÍO CLÍNICO. IREN NORTE 2007 – 2015

Fuente: RHC-SEE-DCC-IREN NORTE

PORCENTAJE DE LA EDAD DE LOSW CASOS DE
CÁNCER DE CERVIX. IREN NORTE 2011 – 2015

Fuente: RHC-SEE-DCC-IREN NORTE

¿E S P RE VE N IBLE EL
CÁ N C ER DE CU E LLO
U TE RIN O ?
 Tipos de virus VPH más comunes en América Latina

Mund o Áfric a Asia Euro p a 1 La t Am 2 Oc e a nía

(N=8,785) (N=712) (N=1,207) (N=3,000) (N=3,689) (N=177)
VPH % VPH % VPH % VPH % VPH % VPH %

VPH 16 60.3 VPH 16 44.8 VPH 16 65.2 VPH 16 63.1 VPH 16 59.1 VPH 16 58.0

VPH 18 10.3 VPH 18 22.4 VPH 18 9.1 VPH 18 8.7 VPH 18 9.1 VPH 18 20.1

VPH 45 5.9 VPH 45 10.3 VPH 58 4.5 VPH 45 5.2 VPH 45 6.5 VPH 45 6.0

Updated: OMS
VPH31 4.2 VPV 35 5.2 VPV 33 4.4 VPH 33 5.2 VPH 31 5.5 VPH 2.9
68/ 73
VPH 33 4.0 VPH 51 4.0 VPH 45 3.1 VPH 31 3.7 VPH 33 3.5 VPH 33 2.6
1 Eu ro p a + No rte a m é ric a
2 La tin o a m é ric a : C e n tra l y Am é ric a d e l Su r
~+ 80%
Slide courtesy of Prof X Bosch

Mu ltip le in fe c tio n s a re p ro p o rtio n a lly d istrib ute d b y th e n u m b e r o f typ e s in fe c te d

 C
COON
NDD II C
C II O
ONNE
E SS AA SS O
OCC II AAD DA A SS C
COON
N V
VPPH
H
T
T II P
POO SS 11 66 ,, 11 88

VPH 16, 18 Estimado atribuíble %

– Cáncer cervical 70 %
– Lesiones de alto grado 50 %
– Lesiones de bajo grado 30 %
– Cáncer de ano ~70 %
– Vulva / Vagina / Pene ~40 %
– Canceres de cabeza y cuello ~3-12 %

Clifford,
Clifford, BJ
BJ Ca
Ca 2003;
2003; Munoz
Munoz Int
Int JJ Cancer
Cancer 2004;
2004; Brown
Brown JJ Clin
Clin Micro
Micro 1993;
1993; Carter
Carter Cancer
Cancer Res
Res
2001;
2001; Clifford
Clifford Cancer
Cancer Epi
Epi Biomarkers
Biomarkers Prev
Prev 2005;
2005; Gissman
Gissman Proc
Proc Natl
Natl Acad
Acad Science
Science 1983;
1983; Kreimer
Kreimer
Cancer
Cancer Epidemiol
Epidemiol Biomarkers
Biomarkers Prev
Prev 2005
2005
 ¿Quién se infecta con un VPH?

 Cualquier persona que realice algún tipo de actividad sexual que suponga
contacto genital puede contraer un VPH.5
 Como muchas personas infectadas por este virus no tienen síntomas, pueden
transmitirlo sin siquiera saberlo.5

Más del 50% de las mujeres y hombres sexualmente activos se infectarán con el
VPH durante su vida.5
• El Virus del
papiloma humano
(PVH) afecta
aproximadamente al
80% de las mujeres
jóvenes sexualmente
activas.
 PREVENCION
• PRIMARIA
– VACUNACION
– MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

• SECUNDARIA
– METODOS DE DETECCION TEMPRANA
QUE ES LA VACUNA DEL PPV?
VLP = PPV

Partículas parecidas a virus

PPV Virus

Una
Una sola
sola proteína
proteína Dos proteínas virales
cubierta
cubierta exterior
exterior mas ADN
No
No infecciosa
infecciosa Infecciosa
Infecciosa
 COMO TRABAJA LA PPV?
Virus Infeccioso
PPVs Y

Y
Y

Y
YY YY

YY
Y

Y
YY
Unión de anticuerpos
3 inyecciones El
El cuerpo
cuerpo Y Y Y

Y
fabrica
fabrica

Y
anticuerpos
anticuerpos

Y Y
Y YY
contra
contra PPVs
PPVs

Y
Y Y YY
Y
Virus no infeccioso
COMO ES LA RESPUESTA DE LA
VACUNA VPH?

• La base del efecto protector está dada por el anticuerpo

neutralizante
• Las vacunas VPH inducen anticuerpos séricos en
virtualmente todas las mujeres vacunadas, y persisten por
>= 10 años
• Los niveles de anticuerpos son varias veces mayores que
los que confiere la infección natural
• Los niveles de anticuerpos obtenidos por vacunación son
mayores en adolescente jóvenes (<15 años) que en
mujeres mayores.
 QUE VACUNAS EXISTEN EN
NUESTRO MEDIO?

CERVARIX ( BIVALENTE)
GARDASIL (TETRAVALENTE)
GARDASIL 9 (NONAVALENTE)
QUE TAN EFICAZ Y SEGURA ES ESTA
VACUNA CONTRA EL VPH?
La vacuna con los tipos 6, 11, 16 y 18 se ha estudiado en
más de 20,000 pacientes de 9 a 26 años de edad.8
En estos estudios se demostró que la vacuna es 100% eficaz contra
el cáncer cervicouterino, vulvar, vaginal y 99% eficaz contra
verrugas genitales.
La vacuna ha demostrado ser bien tolerada.
QUIEN SE DEBE APLICAR ESTA VACUNA Y
CUANDO?
Se recomienda la aplicación de la vacuna en mujeres de
9 a 26 años de edad y en hombres de 9 a 17 años de
edad.
El esquema recomendado de vacunación es:
0, 2 y 6 meses (tetravalente y nonavalente)
0, 1 y 6 meses (bivalente)

La vacuna no se debe administrar durante el

embarazo
AVANCES EN VACUNAS VPH
RECOMENDACIONES SAGE
NUMERO DE DOSIS DE VACUNA
• Esquema de dos dosis para niñas si la vacunación se inicia antes de los 15 años
de edad.
• Una tercera dosis es necesaria si la inmunización empieza después de cumplir
los 15 años.

INTERVALO ENTRE DOSIS

• El intervalo mínimo recomendado entre dosis es de 6 meses
• El intervalo puede extenderse a 12 meses si esto facilita la administración

POBLACIONES ESPECIALES
• El esquema de tres dosis continua recomendado para personas
inmunocomprometidas, incluyendo aquellos con HIV.
 VACUNA NONAVALENTE
GARDASIL 9
• La nueva vacuna nonavalente protege frente al 97% de las
lesiones precancerosas de cuello de útero, vagina y vulva
provocados por 5 tipos adicionales VPH.
• La Inmunogenicidad demostrada es no inferior a la de Gardasil,
vacuna que protege frente a los 4 tipos originales de VPH (6,
11, 16, 18).
VACUNA NONAVALENTE GARDASIL 9
• La eficacia de la vacuna frente a estos 9 virus adicionales supone un gran
paso en la lucha frente a las enfermedades relacionadas con el VPH.
• Los 9 tipos de VPH incluidos son causales del 90% del cáncer cervical y del
77% de todos los otros tumores asociados a VPH.
 FACTORES DE RIESGO
1. Edad (25 a 64 a.)

2. Raza y nivel socioeconómico

3. Infección por PVH
4. Multiparidad

5. Uso de anticonceptivos orales ( + de 5ª.)

6. Tabaquismo
7. Antecedente de Enf. de transmisión sexual .
FACTORES DE RIESGO
9. Factores dietéticos
10. Desnutrición
11. Pacientes con Inmunodeficiencia
12. Inicio de RS a temprana edad (<18ª)
13. Múltiples parejas sexuales
14. Pareja masculina que tiene (o ha tenido)
múltiples parejas sexuales.
Factores de riesgo: ALIMENTACION
INADECUADA

• Dieta pobre en antioxidantes:

-Carotenos.
-Vitaminas C y E.
-Folato.
-Retinol.
-Vitamina B12.
 PREVENCION SECUNDARIA
1. Citología convencional – Papanicolaou

2. Citología de base líquida

3. IVAA

4. Colposcopía y biopsia

5. Test DNA-PVH
PAPANICOLAOU
 MATERIAL
Se emplea:
 Espátula de Ayre
 Especulo
 Hisopo o cepillo
 Alcohol 96%
 Porta Objetos
 Guantes
 PREPARACIÓN :
Coméntele al médico si:
 Está tomando algún medicamento o píldoras anticonceptivas.
 Podría estar embarazada.
 Esta menstruando.

Dentro de las 24 horas anteriores al examen, evite:

 Las duchas vaginales.
 Tener relaciones sexuales.
 Uso de óvulos o cremas vaginales.
 Usar tampones.

Orine justo antes del examen.

 PAPANICOLAOU

Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix

Sensibilidad 51%(37 a 84 %)
Especificidad > 90%
Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%
PAPANICOLAOU
PROBLEMAS

1. Toma de muestra

2. Extendido y fijado de la muestra

3. Lectura de la lámina

4. Procesamiento

5. Resultados y tratamiento
PAPANICOLAU
• VENTAJAS
• Éxito histórico en los paises desarrollados
• Un metodo de tamizaje bien conocido y aceptado por las mujeres.
• Barato y rentable en los paises menos desarrollados.
• Altamente especifico.
PAPANICOLAU
• DESVENTAJAS
• Sensibilidad baja
• Dependiente del evaluador
• Los resultados no estan disponibles de inmediato
• Requiere multiples visitas
CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA
• Thin-prep (Cytyc Corp.)
• PREP (AutoCyte Corp.)

42
 CITOLOGÍA DE BASE
LIQUIDA
• Es un nuevo método automatizado para la preparación citológica.
• Este sistema prepara una monocapa de células a través de la centrifugación,
sedimentación , un gradiente de densidades y filtración
 CITOLOGÍA DE BASE
LIQUIDA
Ventajas:

• Reduce el número de falsos negativos

• Más sensible para detectar anormalidades cervicales que el PAP
convencional
• Por lo tanto hay una mejora en la sensibilidad y la especificidad
 CITOLOGÍA DE BASE
LIQUIDA
Ventajas:

• Son más fáciles de leer que el PAP convencional

• Reduce el tiempo de lectura en el tamizaje
• Reduce el número de muestras inadecuadas
 RESULTADOS MAS CLAROS

FROTIS PAP

CONVENCIONAL

LÁMINA CON
PREPARACIÓN
LÍQUIDA
AUTOCYTE

Cortesía:
 CITOLOGÍA DE BASE
LIQUIDA
Desventajas:

• Proceso costoso
• Mayor capacitación del personal citotécnico
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO
ACÉTICO

•Alternativa de tamizaje en países de

bajos recursos

•Evaluación del cuello uterino con

ácido acético y una fuente de luz

•Filosofía “ver y tratar”
•Población objetivo: Mujeres entre 30
y 50 años que hayan tenido RS

<!•) Jhpiego #P0Xb

» of Jotat
 Clasificación de la IVAA en relación
con los resultados clínicos
CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLINICOS

Test positivo Epitelio acetoblanco o placas blancas

elevadas y gruesas, normalmente
cerca de la UEC
Test negativo Epitelio liso, rosado, uniforme y sin
características especiales, ectropión,
pólipo, cervicitis, inflamación o
quistes de Naboth.
Sospecha de cáncer
Ulcera o crecimiento con aspecto de
coliflor; masa fungosa.
 Fortalezas

> Método sencillo, fácil de aprender.

> Bajos costos.

> Aplicabilidad por personal de salud básica.

> Resultado inmediato.

> Requiere de una sola visita.

> Integración a los servicios de atención

primaria de la salud.

<!•) Jhpiego #P0Xb

» e# >*«« Hov*ew
IXurUi
Limitaciones

> Especificidad moderada lleva a

tratamiento innecesario.

> Es necesario implantar métodos

uniformes de adiestramiento y control

de calidad.
> Limitaciones en mujeres
posmenopáusicas.

> Dependiente del evaluador.

<!•) Jhpiego #P0Xb

» e# >*«« Hov*ew
IXurUi
 COLPOSCOPÍA
Visualización del cuello
uterino con una lente de
aumento utilizando
soluciones especificas

Objetivo principal: GUIAR A

LA BIOPSIA
 Colposcopía

CONDICIONES

- No estar menstruando

- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes

- Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales

3 días antes

- Evitar traumatismos previos

(Histerometría, Biopsias)
Colposcopía
Soluciones

Suero fisiológico
Acido acético
Solución iodada
 INDICACIONES

• PAP anormal : LSIL, HSIL

• PAP a favor de ASCUS o ASCUS persistente
• PAP inflamatorios repetidos
• Cuello uterino anormal
 VENTAJAS

• Diagnostico precoz de lesiones precancerosas y cancer tempranó

• Permite localizar con exactitud la lesion y realizar la biopsia dirigida y
tx individualizado.
• Evaluar con precision cirugia colposcopica
• Seguimineto post tx.
 DESVENTAJAS
• Costo elevado
• Tiempo necesario para su practica
• Necesidad de adiestramiento
 Hallazgos Colposcópicos

A.- Normales

- Epitelio escamoso original

- Epitelio columnar
- Zona de transformación normal
Hallazgos Colposcópicos

A.- Anormales
Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia
Punteado fino o grueso
Mosaico fino o grueso
Vasos atípicos
Signo del borde interno
Signo de la cresta
EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Leve
EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Moderada
EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Severa
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Punteado Fino
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Punteado Grueso
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Mosaico Fino
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Mosaico Grueso
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Vasos Atípicos
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Carcinoma Invasor
TEST DE DETECCION DEL PVH

Técnicas:
Captura de Híbridos
PCR
 LA PRUEBA DE PVH EN LA
PREVENCION DEL CANCER DE CERVIX
• Tamizaje primario
• Cotesting con citologia
• Citologia con triaje con prueba de VPH
• Tamizaje VPH con triaje por citologia
• Tamizaje VPH con triaje con nuevos biomarcadores
• Prueba de VPH utilizada como prueba de curacion de lesiones
NIC2 / NIC3.
CAPTURA DE
HIBRIDOS
 AUTOTOMA

• INDICADA EN MUJERES QUE NO ACEPTAN LA TOMA

DIRIGIDA

• Procedimiento mediante los cuales la propia usuaria realiza la

toma de la muestra para la prueba del papilomavirus.
TEST DE DETECCIÓN DE PVH

• Permite procesar un gran volumen de muestras

• Detecta en conjunto 13 tipos de VPH de alto riesgo:
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68
• Se desarrolla en 5 pasos:
• Desnaturalizacion, hibridacion,captura , deteccion y amplificacion de
la señal.
¿E S P RE VE N IBLE EL
CÁ N C E R DE M AMA ?
 RIESGO DE CÁNCER

• Esporádico:
8% probabilidad de desarrollar la
enfermedad .

• Hereditario: 60-80% probabilidad de

desarrollar la enfermedad
CÁNCER HEREDITARIO
 HISTORIA FAMILIAR
(HEREDOGRAMA)

Cáncer
Cáncer Cáncer
Cáncer hereditario
hereditario Cáncer
Cáncer familiar
familiar
esporádico
esporádico

II

III

Cáncer de mama Cáncer de próstata

Cáncer de Ovario Cáncer de colon

HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE 10
MAMA AÑOS
crecimiento
8

DIAS
400
crecimiento
3.0 cm. promedio
300
de tumor palpable
200 1.0 cm. pequeño
tumor
100 palpable
0.5 cm. Visible en
0 mamografía
30 duplicaciones (109)
. 16 células

8 células

4 células Harris y col. Breast Diseases 2da. Edición 1991:165-

2 células 189

1 célula
En CÁNCER …siempre es mejor prevenir