La observacin clnica es un documento asistencial de alto valor tanto presente como futuro, expresin de la preparacin, coordinacin y acuciosidad de todo

el equipo mdico. Al ingresar un enfermo a las Unidades de Hospitalizacin el mdico que lo recibe, deber calificar de inmediato la urgencia y prioridad de las acciones que hay que realizar. Habitualmente el orden de las acciones es:

& Anamnesis & Examen fsico & Diagnstico & Plan de estudio & Tratamiento.

Sin embargo, el mdico tendr presente que en la patologa hay emergencias que obligan a alterar este orden. As, por ejemplo, en los nios con colapso vascular, sndrome convulsivo, insuficiencia cardaca, etc., podr iniciarse el tratamiento de urgencia antes de registrar por escrito la anamnesis y examen fsico. Todas las anotaciones de la Anamnesis, Examen Fsico, Diagnstico, Indicaciones como asimismo todas las opiniones vertidas durante las visitas mdicas o interconsultas, debern hacerse en forma claramente legible y rubricadas con el nombre del mdico. Las pautas de la observacin clnica deben ser consultadas para dar respuesta los puntos consignados en ellas. Hay una pauta de anamnesis y examen fsico para recin nacidos y otra para nios mayores de esta edad. 1. Anamnesis Se har en el momento que ingrese el enfermo. En caso que ste sea trasladado de otro Servicio o no venga acompaado de su madre, se har la citacin correspondiente en el formulario de indicaciones para efectuarla lo antes posible. En igual forma se proceder si, durante la hospitalizacin del nio, es necesario aclarar antecedentes anamnsticos. Se llama la atencin sobre el rubro domicilio, el cual debe confrontarse con proporcionado por la Seccin de Orientacin Mdica y Estadsticas (SOME) Consignar fecha y hora de ejecucin de la anamnesis. 2. Examen fsico

Se har al ingresar el enfermo a la sala. Se redactar el examen fsico siguiendo el orden sugerido en las pautas y se consignarn las caractersticas normales o patolgicas correspondientes. Se podrn agregar dibujos o esquemas para aclarar algunos puntos del examen fsico. Consignar fecha y hora de ejecucin del examen fsico.

3. Diagnsticos Efectuada la anamnesis, el examen fsico y eventualmente algn examen de laboratorio o complementario, se har el diagnstico basado en los fundamentos especficos correspondientes. 3.1. Enfermedad o sndrome bsico: Enfermedad o sndrome clnico que motiva la hospitalizacin. En caso de sndrome, consignar tambin la posible enfermedad causal. Consignar, adems, las complicaciones existentes. 3.2. Enfermedades o sndromes asociados: Enfermedades o sndromes concomitantes y sin relacin aparente con la enfermedad bsica. 3.3. Estado nutricional: En lactantes, preescolares y escolares, clasificar segn grfica ponderal. En los recin nacidos menores de 15 das, clasificar segn peso y edad gestacional de acuerdo a grfica respectiva. 3.4. Fundamentos diagnsticos: Datos de anamnesis, de los hallazgos del examen fsico y, eventualmente, de los exmenes de laboratorio que apoyen cada diagnstico planteado.

4. Estudio y tratamiento A continuacin del diagnstico se comentar el programa de estudio y tratamiento de acuerdo a la pauta correspondiente. 5. Evolucin La evolucin se efectuar diariamente, en la mayora de los enfermos, consignndose la fecha y hora de su ejecucin. En los casos de evolucin muy aguda y en los cuales es necesario valorar la teraputica (transfusin de sangre, hidratacin parenteral, digitlicos, etc.), la anotacin se har varias veces en el da relacionando la evolucin de la sintomatologa con la teraputica efectuada. En los casos de carcter menos agudo, la evolucin podr hacerse cada dos o tres das. En la evolucin se consignarn: Algunos hechos del estado general del paciente: estado psquico, actividad fsica, apetito, etc. La variacin seguida por los sntomas o signos existente al ingreso.

La aparicin de nuevos sntomas o signos. La evolucin de los sntomas y signos ser consignada hasta su desaparicin. En la evolucin se harn los comentarios respecto a confirmacin o rechazo de diagnstico; a la solicitud de exmenes y sus resultados o interconsultas con especialistas; a la teraputica indicada y sus cambios, etc. Es importante, adems, consignar las razones por las cuales el nio permanece hospitalizado. Recordar que hay exmenes y tratamientos que pueden efectuarse en forma ambulatorio. Semanalmente, o de acuerdo al caso clnico, se har una breve sntesis de la evolucin seguida por el enfermo en determinado lapso.

6. Indicaciones

Toda indicacin debe hacerse por escrito. En caso de extrema urgencia puede hacerse verbalmente, luego deber anotarse. 4 Se harn con letra muy clara y en forma precisa, de manera que no queden dudas respecto al medicamento, dosis, horario, etc. Cualquiera indicacin fuera del horario de visita mdica debe ser comunicada al personal de la estacin de enfermera para transcripcin inmediata. Para facilitar la transcripcin de las indicaciones stas debern hacerse en el orden siguiente:

6.1. Alimentacin e hidratacin Recin nacidos y lactantes. Se indicar el tipo de leche, el nmero y volumen de las mamaderas. En el recin nacido de trmino y lactante el horario ser cada 4 horas, 5 veces al da, salvo en algunos casos que requieran de un mayor fraccionamiento. Esta ltima indicacin deber quedar justificada en la observacin clnica. En el recin nacido pretrmino el horario podr ser cada 3 2 horas, de acuerdo al peso y edad gestacional. Se indicar la calidad de los lquidos a beber: agua, soluciones de glucosa o salinas, etc., especificando si el nio requiere una cantidad precisa en 24 horas, un mnimo que puede sobrepasarse o adlibitum. Nios mayores. Se indicar el tipo de alimentacin: rgimen normal, rgimen sin residuos, rgimen sin sal, etc. (consultar pautas dietticas). En algunos casos podr requerirse la cooperacin de la nutricionista en la planificacin de un rgimen determinado. Se indicarn la cantidad y calidad de lquidos a beber, especificando si se trata de agua, jugo de frutas, solucin salina, etc. En casos que se requiera hidratacin parenteral o por gastroclisis se especificar la solucin indicada determinando la velocidad del goteo y la cantidad total de acuerdo a pautas especficas.

6.2. Cuidados especiales de enfermera Se indicarn en los casos que lo que requieran: posiciones (en decbito dorsal, en Trendelenburg, semisentado, etc.), atmsfera hmeda, administracin de oxgeno, aspiracin de secreciones, etc.

La Pediatra se ocupa precisamente de la salud del ser humano desde el nacimiento hasta el final de la adolescencia; el nio debe ser siempre considerado con una perspectiva global: un sistema muy complejo, el organismo humano, en formacin y maduracin.

El desarrollo ptimo del nio est ntimamente ligado al concepto de salud, que va ms all de la ausencia de enfermedad; tras el aumento de la supervivencia infantil a partir de la era antibitica y la mejora socio sanitaria, la atencin a la infancia se ha ido perfilando como una especialidad especfica

Una vez superados los problemas de mortalidad por infecciones, malnutricin y malas condiciones higinico-ambientales, el concepto de salud es algo ms que no estar enfermo.

El objetivo de un desarrollo ptimo en la edad infantil considera no slo los aspectos preventivos y los aspectos de tratamiento de enfermedades, sino tambin aspectos emocionales, ambientales y educativos. El nio debe caminar hacia la adolescencia y la edad adulta en un entorno que incluya tambin aspectos humanos y culturales.