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HISTORIA CLINICA

La Historia clnica es el conjunto documental que se crea para recoger la informacin generada durante la
asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferentes soportes tales como papel,
registros grficos, radiografas, soportes magnticos, pticos u otros. La funcin principal de la Historia
Clnica es de orden asistencial. Es el medio bsico que posibilita la correcta comunicacin y la actuacin
eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de
cada uno de los pacientes. Existen adems otras posibles actividades para las que es necesario el uso
de parte o de toda la informacin contenida en la Historia Clnica. Tal es el caso de la investigacin
clnica, la docencia, la gestin de los recursos sanitarios, la evaluacin de la calidad de las prestaciones
asistenciales, actuaciones jurdicas, estadstica sanitaria o la constitucin de un fondo histrico
documental.
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con
trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar
informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le
est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente
establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un
da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)

EXAMEN FISICO DEL NIO


El examen fsico, se define como el conjunto de tcnicas de exploracin clnica, que sumado a una
observacin minuciosa y ordenada, dar cuenta del estado de normalidad de salud que presenta el nio.
Es un procedimiento indoloro, que requiere de una preparacin psicolgica del nio.
1.- Aspecto General - Inspeccin Visual del nio
Grado de conciencia : Apata, somnolencia, estupor, inconsciencia.
Nivel de actividad : Cooperador, cansado, pasivo, irritable.
Posicin : Decbito, prono, marcha.
Fascie : observar expresin y configuracin de la cara (dolor, temor).

Estado Nutritivo : Enflaquecido, obeso.


Higiene personal : Limpio, desaseado.
2.- Piel y fanreos; Inspeccin y palpacin de la piel y turgencia cutnea
Textura de la piel: spera, suave, color (plidez, ictericia), eritema, cianosis, pigmentacin, turgor,
elasticidad, signo del pliegue, edema, humedad, temperatura.
Lesiones cutneas: Petequias, equmosis, picaduras, escaras, cicatrices, descamacin, estras,
circulacin colateral, angiomas, vitiligo, cicatriz BCG.
Uas: color, flexibilidad, forma, textura, higiene.
Pelo: distribucin, color, textura, signos carenciales, condiciones higinicas, infestacin.
3.- Sistema Linftico Inspeccin y palpacin

Palpar ganglios (N, consistencia, sensibilidad, ubicacin).


Las adenopatas, se definen como un aumento del tamao de un ganglio, cuando ste supera los 10 mm
de dimetro mayor, a excepcin de los ganglios de ubicacin epitroclear mayor a 15 mm, esta definicin
tambin se estima vlida para Recin Nacidos.

SIGNOS VITALES NORMALES POR EDAD


Frecuencia cardiaca
Grupo etreo
Recin nacido
Lactante menor
Lactante mayor
Preescolar
Escolar
adolescente

FC
(latidos/min)
120 160
90 140
80 120
70 110
60 100

Frecuencia respiratoria
Grupo etreo
Recin nacido
Lactante menor
Lactante mayor
Nio mayor

FR (resp/min)
40 60
30 45
20 40
15 20

Presin arterial (segn p50)


Grupo etreo
Lactante menor
Lactante mayor
Preescolar
Escolar
Adolescente

PAS
90
95
100
110
120

PAD
50
55
60
70
75

Rango de valores normales de temperatura


Temperatura
T axilar
T rectal
T bucal

Valor
mn./mx.
36 37 C
36 37,8 C
36 37,3 C

ESCALA DE DOWNES
Se trata de una escala de evaluacin, utilizada fundamentalmente en la valoracin de la gravedad de las
bronquiolitis, aunque tambin se ha utilizado para valoracin del asma agudo, sobre todo en el mbito
infantil. En el caso de las bronquiolitis, que fundamentalmente aparecen en las Urgencias Peditricas,
una valoracin inicial permite, en muchas ocasiones comenzar con una terapia adecuada a la gravedad
estimada, evitando en muchas ocasiones ingresos innecesarios. Una valoracin de 3 o inferior, supone
una bronquiolitis leve, cuyo tratamiento puede iniciarse con medidas fsicas y salbutamol o terbutalina,
con evaluacin adecuada en las prximas 24-48 horas. Una puntuacin mayor de tres supone una
bronquiolitis severa, que requiera probablemente inhalacin de adrenalina nebulizada, evaluacin
posterior en las siguientes 2 horas, y seguir la teraputica segn los cambios. un empeoramiento supone
ya el ingreso hospitalario.

TEST DE SILVERMAN
En neonatologa, la prueba de Silverman y Anderson es un examen que valora la dificultad respiratoria
de un recin nacido, basado en cinco criterios. Cada parmetro es cuantificable y la suma total se
interpreta en funcin de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuacin de Apgar, en la prueba de
Silverman y Andersen, la puntuacin ms baja tiene mejor pronstico que la puntuacin ms elevada. El
test de Silverman y Andersen se usa en conjunto con otras pruebas que aaden otros parmetros, como
la escala de Wood-Downes.
El Test de Silverman- Anderson evala la dificultad respiratoria del recin nacido. Es recomendable
que se pase al nio dentro de la primera hora de vida y dentro de la primera media hora de vida en los
neonatos pretrmino, con alguna dificultad respiratoria, aspirado de lquido en el parto, etc. Con una
puntuacin mnima de 0 y una mxima de 10, a mayor puntuacin peor es la dificultad respiratoria, los
recin nacidos que nazcan con una puntacin entre 7 y 10 puntos precisaran de algn tipo de soporte
respiratorio.

ESCALA DE TOUSTING
Se trata de uno de los sistemas de valoracin del crup en pediatra de urgencias. Existen muchos
similares, valorando la gravedad de diferentes sntomas del cuadro clnico de la laringitis aguda infantil,

con riesgo de oclusin larngea (el del propio Taussig, el de Westley inicial, y el modificado, el de
Kristjansson, el de Muhlendahl, el de Downes y Raphaely, de Geelhoed, de Kuusela, de Syracuse, etc.).
No todos ellos estn validados en ensayos clnicos de suficiente entidad, pero algunos han tenido ms
xito que otros. El que ahora ofrecemos es uno de los ms utilizados, si bien pertenece al grupo de los
que no estn validados, o al menos no hemos podido encontrar la publicacin donde conste el estudio de
validacin.
La idea de todos ellos, es resolver con rapidez en un Servicio de Urgencias, el destino, y muchas veces,
el tipo de tratamiento o la posibilidad de precisar ingreso hospitalario, con una base objetiva, y una
uniformidad de criterio aceptable.

IMPORTANCIA DE LAS ADECUACIONES NUTRICIONALES EN PEDIATRIA


Lo primero que destacan los investigadores y expertos, es que tenemos que conseguir que la comida de
los nios, sea lo ms variada posible, incorporando diferentes alimentos para una correcta alimentacin.
De esta manera, no solo sernutritiva, sino que adems conseguiremos que no sea aburrida para ellos,
al romper con la monotona.
Se sugieren varias formas divertidas de presentarla, como por ejemplo, en vez de los sndwich
cuadrados que normalmente se preparan, es aconsejable darles diferentes formas, que puedan resultar
atrayentes a los ms pequeos. Lo mismo debemos hacer con la fruta, ya que los nios comen ms de
este alimento, cuando est partida en trozos pequeos, en vez de presentarle la pieza de fruta tal cual.
En cuanto a los dulces, los expertos aconsejan sobre todo, aquellos que solo estn cubiertos de
chocolate y otras sustancias, que son lo ms atrayentes para los nios. Evidentemente enmarcados
dentro de una variedad en los alimentos que ingieren,
Es tambin muy importante pedir consejo a los ms pequeos, cuando se elabora su comida, ya que se
consigue hacerles cmplices de su alimentacin. Al hacer que tome decisiones sobre la comida, se
consigue adems que aprenda la necesidad y la importancia de la correcta alimentacin.
Si seguimos estas recomendaciones, el nio no solo estar bien alimentado, sino que aprender de los
diferentes sabores que va descubriendo, la importancia de diversificar su alimentacin desde pequeo.
Algo que ser sin duda, muy importante para su normal desarrollo, a medida que va creciendo.
Alimentacin en la Etapa de Crecimiento
La nutricin en la etapa de crecimiento es esencial para conseguir un desarrollo adecuado en peso y talla
y alcanzar un optimo estado de salud. El papel de los padres en esta fase es fundamental.
La nutricin es un proceso complejo que comprende el conocimiento de los mecanismos mediante los
cuales los seres vivos utilizan e incorporan los nutrientes, para desarrollar y mantener sus tejidos y
obtienen la energa necesaria para realizar sus funciones.
Estado Nutricional
El estado nutricional correspondera a la situacin del organismo resultante de dicho proceso,
consecuencia del equilibrio entre aporte y consumo de nutrientes.
Por ello, es preciso tanto en condiciones de salud como de enfermedad, incluir la evaluacin del estado
nutricional dentro de una valoracin completa del nio, ya que el crecimiento constituye el indicador ms
fiable de salud.
La mejor medida de que se dispone para valorar el estado nutricional es la del crecimiento, tanto del peso
como de la estatura.
Objetivo de la nutricin

La obtencin de los alimentos debe tener como objetivo fundamental mantener el organismo en un
estado de salud ptimo. Adems:

Debe asegurar la perpetuidad de la especie sin degeneraciones de ningn tipo.

Permitir el rendimiento bsico de todas las nobles actividades que se pueden esperar del ser
humano.

En el nio debe posibilitar el desarrollo normal y armonioso de cuerpo construyendo un terreno


slido y resistente frente a todas las enfermedades.

Aporte adecuado de nutrientes


El avance en los conocimientos sobre la nutricin infantil "ideal" tiene como objetivos el estudio del
crecimiento y desarrollo, el anlisis de sus bases, sus consecuencias inmediatas y, a largo plazo, las de
la alimentacin que recibe el nio.
El aporte adecuado de nutrientes al nio es un factor decisivo para conseguir un estado de salud
adecuado y un desarrollo en peso y estatura ptimo. As, el aporte correcto de nutrientes debe cubrir en
el nio las necesidades de su organismo en caloras, principios inmediatos, sales, coenzimas y otros
factores biogenticos.
El exceso de alimentacin puede llegar a producir un aumento en la masa corporal pero no en la talla,
mientras que el dficit de nutrientes cualitativo o cuantitativo, produce una prdida de peso y, si se
prolonga en el tiempo, tambin determinara una disminucin en la talla.
RAZONES POR LAS QUE RECOMIENDO LA LACTANCIA MATERNA

La lactancia contribuye a que el tero o matriz se contraiga rpidamente, lo que reduce


hemorragias tras el parto.

El beb la digiere muy bien, prcticamente sin problemas.


El beb la digiere muy bien, prcticamente sin problemas.