Cmo llegamos hasta aqu..?

The living peritoneum as a dialyzing membrane

Tracy Putnam (1894-1975)

Putnam, T. Am J Physiol (1923) 3: 548-565

GEORG GANTER (1885-1940)

Acerca de la extraccin de sustancias txicas de la sangre mediante la dilisis

Ganter, G. Munch Med Wschr (1923) 70: 1478-1480

Cmo llegamos hasta aqu..?

HOWARD FRANK

ARNOLD SELIGMAN

JACOB FINE

Primer caso de IRA tratado con dilisis peritoneal: (flujo continuo)

Frank HA, Seligman AM, Fine J JAMA (1946)

Cmo llegamos hasta aqu..?

La comparacin directa de los resultados en pacientes con insuficiencia renal ha demostrado poder compararlo favorablemente con la dilisis con el rin artificial..

El frasco colgante

MORTON MAXWELL (1924-2000)

Maxwell MH et al. JAMA (1959) 170: 917-924

Cmo llegamos hasta aqu..?

PRIMERA VEZ QUE SE UTILIZ LA DILISIS PERITONEAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA! DICIEMBRE, 1959

Paul Doolan

Richard Ruben

Catter de Murphy-Doolan

Este caso clnico nunca fue publicado !

Cmo llegamos hasta aqu..?

La DPCA

1976 1978

Cmo llegamos hasta aqu..?

La DPCA
1978

DIMITRIK G. OREOPOULOS

BOLSAS COLAPSABLES SISTEMAS EN Y

OREOPOULOS DG Trans Am Soc Artif Intern Organs 24: 482 (1978)

Cmo llegamos hasta aqu..?

La DPCA
1981 - 1996 1975 - 1995

EUROPA

USA Jacobs C J Nephrol 1999; 12: (Suppl 20): s48

Cmo llegamos hasta aqu..?

1981

La DPCC
JOS A. DAZ-BUXO

Daz Buxo, JA et al Artif Organs (1981) 5: 157

Dnde estamos ahora..?

1 . 3 7 5

Dnde estamos ahora..?

Dnde estamos ahora..?

Pases Poblacin (millones) % de la poblacin . Pac. en HD (miles) % en dilisis Prevalencia

U.S.A. Japn
Alemania

277 127 83 174 58 1.772 3.024 598 6.112

4,5 % 2,1 % 1,4 % 2,8 % 0,9 % 29,0 % 49,5 % 9,8 % 100,0 %

272 209 52 48 41 221 218 0 1.060

26 % 20 % 5% 5% 4% 20 % 20 % 0% 100 %

980 1650 630 280 710 120 70 0 175

Brasil Italia
Pases 6 al 15 Pases 16 al 144 Pases 115 al 232

TOTAL

Dnde estamos ahora..?

Cmo la realizamos..?

LOS ELEMENTOS NECESARIOS

Cmo la realizamos..?

LOS CATTERES

Cmo la realizamos..?

LOS CATTERES
1968
Henry Tenckhoff

Cmo la realizamos..?

LOS CATTERES

Cmo la realizamos..?

IMPLANTACIN DEL CATTER

Manual percutnea

Manual con trcar

Quirrgica

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

1. Agua pura 2. Agente osmtico:
Glucosa Aminocidos Polmeros de glucosa (icodextrina)

3. Electrlitos:
Na+ Cl- Ca++ Mg++

4. Buffer o amortiguador:
Acetato Lactato Bicarbonato

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros
Llevan 100 ml de ms
(para el lavado antes de la infusin)
Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 % Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 % Osmolaridad: 345 395 484
(en mOsm/l)

Concentracin de glucosa:

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Frmula estndar
Componente Sodio Potasio Magnesio Calcio Cloro Concentraciones 132,0 mEq/l 0,0 1,5 mEq/l 2,5 - 3,5 mEq/l
(1,25 - 1,75 mmol/l)

95 - 102 mEq/l

Lactato

35 - 40 mEq/l

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

La glucosa amiga o enemiga? Ventajas: Excelente agente osmtico Nos resulta muy familiar

Relativamente segura y asequible Aporta caloras

Desventajas:

Predispone a la hiperglucemia y dislipemia Facilita la obesidad A largo plazo lesiona la membrana peritoneal

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Los lquidos de DP convencionales son incompatibles por:

Elevada concentracin de glucosa Elevada concentracin de lactato pH bajo

Osmolaridad elevada
Presencia de PDG (esterilizacin por calor) Formacin de AGEPs (glicacin de protenas)

Cmo la realizamos..? LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

REQUERIMIENTOS DE UN LQUIDO IDEAL
Osmolaridad y pH fisiolgicos Carecer de toxicidad peritoneal o sistmica No provocar trastornos bioqumicos, metablicos, inflamatorios No inhibir los mecanismos de defensa local

Nula o lenta y mnima absorcin del agente osmtico Capacidad de ultrafiltrar agua y depurar toxinas urmicas Aportar nutrientes y electrlitos en caso de necesidad Corregir el equilibrio cido-base Fcil fabricacin y bajo coste

El proceso de esterilizacin no produzca productos txicos Mantenga la estabilidad durante el almacenamiento

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

NUEVOS LQUIDOS

Lquidos para DP con aminocidos Lquidos para DP con icodextrina Lquidos para DP con bicarbonato

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con aminocidos Aporta un suplemento de aminocidos Remplaza la prdida de AA y protenas

Mejora el patrn plasmtico de aminocidos

Mejora el balance nitrogenado

Mejora el estado de nutricin

Evita los efectos indeseables de la glucosa Mejora la biocompatibilidad

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con icodextrina

Polmero de la glucosa ( hidrlisis almidn) El lquido es isoosmolar con el plasma

pH de 5,2 5,6 Perfil de UF glucosa al 3,86 % Ideal para perodos largos de permanencia

Muy til en altos transportadores y en peritonitis

Reduce las anomalas lipdicas del uso de glucosa

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con icodextrina

Mistry C, Gokal R, Peers E Kidney Int 1994; 46: 496

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con icodextrina

Posthuma N, ter Wee PM, Donker AJM 1997 EDTA Abstract Book 222

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con bicarbonato (1) No produce dolor a la infusin El pH del lquido es ms fisiolgico Disminuye la produccin de PDGs y AGEPs No tiene efectos nocivos sobre el mesotelio
peritoneal y leucocitos

En bolsas con doble compartimento

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Lquidos para DP con bicarbonato (2)

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Lquidos para DP con bicarbonato (3)

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Uno puede imaginarse un rgimen de DPCA consistente en un intercambio de aminocidos, dos intercambios de glucosa y un intercambio nocturno de icodextrina..
una combinacin acertada de estas tres soluciones, dilisis a la carta, pudiera prevenir el sndrome de MIA, y, merced a su biocompatibilidad, alargar el tiempo de funcionamiento adecuado de la membrana peritoneal..

Y a donde vamos..?

La poblacin global crece a un ritmo anual del 1,3 % La poblacin que entra a dilisis crece al 7-8 %

Una poblacin cada vez de ms edad

Aumentan las enfermedades que provocan IRC
(DM Tipo 2)

Ms posibilidades de acceso al tratamiento

Tcnicas de dilisis ms fciles de manejar

Y a dnde vamos..?
En las dos primeras dcadas de este siglo: Aumento del nmero de los pacientes que necesitarn dilisis Ser ms rpido en los pases en desarrollo Se optar por tcnicas con la mejor relacin calidad/precio Estmulo para utilizar la dilisis peritoneal

Y a donde vamos..?
LA DILISIS PERITONEAL SE UTILIZA MUY POCO una ancdota Slo un 15 % de la poblacin mundial en dilisis
Hrl W et al. Nephrol Dial Transplant (1999) 14[Suppl 6]: 10-15

Est demostrado que es ms barata que la HD

Mc Murray SD Am J Kidney Dis (1997) 30: 542-548 Bruns FJ et al.J Am Soc Nephrol (1998) 9: 884-890

Hay muchos factores que influencian su utilizacin

Y a donde vamos..?
CAUSAS DE SU POCA UTILIZACIN Grandes complicaciones en el pasado
( Infecciosas !)

Escasa informacin
( Incluso entre nefrlogos y enfermera !)

Inadecuada infraestructura
(En los Servicios de Nefrologa) (Relaciones con Atencin Primaria)

Cirugeda A Nefrologa Hospitalaria (2002) 8: 10-20

Y a donde vamos..?

NO TENDRA QUE LIMITARSE UN PROGRAMA DOMICILIARIO Y AMBULATORIO DE BAJO COSTE Y DE EFICACIA SIMILAR A LA HEMODILISIS

CIRUGEDA A et al. Nefrologa Extrahospitalaria (2003) 8: 10-20

 Problemas pendientes.. !

NDICE MS ELEVADO DE FALLO DE LA TCNICA (COMPARADO CON LA HEMODILISIS)

DIFICULTAD PARA CONSEGUIR UNA DILISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO

(MS DE 10 AOS)

 Problemas pendientes.. !

CAUSAS DEL FALLO DE LA TCNICA

Fallo en la ultrafiltracin:
A corto plazo (transportadores altos) A ms largo plazo (esclerosis peritoneal)

Aclaramiento inadecuado de solutos

Peritonitis
(casi 1/3 de los pacientes que pasan a HD)

Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) 19 [Suppl 2]: s327-s328

 Problemas pendientes.. !

 Problemas pendientes.. !

PORQU ES IMPOSIBLE MANTENER LA DILISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO ?

Ms de 10 aos... (Slo un pequeo porcentaje de los que la inician)

Se debe a las alteraciones que se producen en la en la estructura y funcin del peritoneo

Gokal R et al Perit Dial Int (1998) 16: 553-555 Davies S et al Kidney Int (1998) 54: 2207-2217 Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) [Suppl] 3: s9-s16

 .y sus soluciones !
MEJORAR LA SUPERVIVENCIA DE LA TCNICA
APLICAR LOS NUEVOS AVANCES TECNOLGICOS!!

Nuevas tcnicas (DPA, DPFC) Nuevos lquidos de dilisis

Su capacidad para ofrecer una dilisis adecuada

(eliminacin de solutos y de agua) Evitar el dao provocado en la membrana

Mejorar del estado de nutricin

Aumentar la supervivencia de los pacientes

Y cmo lo hacemos..? MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

HAY QUE TENER EN CUENTA

Preferencias del paciente:

Estilo de vida: deseo de autonoma e independencia
Preferencia por los autocuidados Factores familiares y sociales Factores geogrficos y de lejana al Centro

Necesidad de poder realizar una DP ptima:

Conseguir aclaramientos y ultrafiltracin adecuados

Dos conceptos tcnicos importantes:

Transporte peritoneal (tipo de transportador) Persistencia de funcin renal residual

Y cmo lo hacemos..? MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

MODALIDADES CONTINUAS: Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
Dilisis peritoneal automatizada (DPA):

Dilisis peritoneal con cicladora (DPCC) Dilisis peritoneal en marea Dilisis peritoneal de flujo continuo (DPFC) MODALIDADES INTERMITENTES:

Dilisis peritoneal intermitente (DPI)

Dilisis peritoneal diurna ambulatoria (DPDA) Dilisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI)

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA Es la modalidad ms habitual DPCA Muy sencilla de realizar De bajo coste Libera al paciente de una mquina

Se hacen 3-4 intercambios al da y otro al acostarse

Mltiples manipulaciones

Volumen de intercambio condicionado

Rango de aclaramiento de solutos limitado

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA DPCA

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA DPA Utiliza una mquina automtica cicladora Existen tres variantes:
Dilisis peritoneal con cicladora

DPCC
Dilisis peritoneal en marea Dilisis peritoneal de flujo continuo

DPFC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA CON CICLADORA Cada vez ms utilizada DPCC En la intimidad del hogar Para individuos activos Facilita la adhesin a la tcnica

Se hacen 4-6 intercambios nocturnos en 8-10 horas

y uno diurno de larga duracin (icodextrina?) Se necesita la mquina cicladora Mayor complejidad y coste Necesita un intercambio diurno prolongado

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA CON CICLADORA DPCC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL TIDAL (en marea) Se mantiene un volumen de reserva (VR) intraperitoneal constante (1,2-1,5 litros) sobre el que se realizan intercambios rpidos con un volumen DPT

marea (VM) de 1-1,5 litros)

Dosis habitual: 24-30 litros en 8-10 horas Se aumenta la eficacia de la dilisis Mayor coste (limita su aplicacin)

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL TIDAL (en marea) DPCC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC Se utiliza un catter de doble luz y de ramas separadas que se disponen en lugares opuestos de la cavidad abdominal. Se mantiene un flujo continuo

de lquido de dilisis siempre nuevo

Elevados aclaramientos de todas las molculas Muy alta ultrafiltracin Necesidad de grandes cantidades de lquido

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC

Leypoldt JK, Burkart JM Adv in Perit Dialysis 18 (2002)

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE

DPI

Se realiza un nmero variable de intercambios

durante un perodo de 20 horas (cicladora) dos

veces a la semana. Entre los perodos el abdomen est vaco. La dosis por sesin es de unos 20 litros En desuso como tratamiento definitivo Es necesaria una funcin residual aceptable Limita la actividad normal Necesidad de gran cantidad de lquido

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL DIURNA AMBULATORIA

DPDA

Intercambios durante el da, dejando el abdomen en reposo por la noche En pacientes altos transportadores (poca UF) En desuso (icodextrina!) DILISIS PERITONEAL NOCTURNA INTERMITENTE DPNI Se realiza durante cada noche con cicladora Puede sumarse un intercambio diurno Para pacientes sin funcin renal residual

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL

Y cmo lo hacemos..?

ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

UNA FRMULA SIMPLE PARA CUANTIFICAR LA DOSIS DE DILISIS RESULTA ATRACTIVA EN TODOS LOS SENTIDOS
RAYMOND KREDIET
Krediet RT Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 970-972

Y cmo lo hacemos..?

ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

Facilita la prescripcin de la dosis

Permite estudiar su efecto sobre: sus resultados la evolucin la supervivencia

El Kt/Vurea cumple este requerimiento?....

Krediet RT Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 970-972

Y cmo lo hacemos..?

ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

Kt/Vurea Pacientes con volumen corporal grande: dosis de dilisis ms altas Pacientes con volumen corporal pequeo: dosis de dilisis ms bajas

Cada persona dosis de dilisis INDIVIDUALIZADA

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea El gran defecto Mide el aclaramiento de la urea No tiene en cuenta: las molculas de PM medio el posible exceso de lquido corporal En la DP: el aclaramiento de la urea es menor, y el de las molculas medias es mayor que en la HD

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea

Estudios de Teehan (1985), Keshaviah (1989), Maiorca (1995), Churchill [CANUSA] (1996)

Guas de actuacin NFK-DOQI (1997) Kt/Vurea = 2,0 semanal

FRR
Kt/Vurea = Kt/Vurea peritoneal + Kt/Vurea renal
ClCr = 60 litros semanales (DPCA)

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea

Proporciona esta dosis una adecuada supervivencia?

Era necesario un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado

ADEMEX (2002)
965 pacientes prevalentes e incidentes Grupo control: Kt/V de 1,70 semanal Grupo de estudio: Kt/V de 2,0 semanal Perodo de seguimiento: 2 aos En DPCA

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea

No se observ diferencia alguna respecto a : Supervivencia de los pacientes (riesgo de muerte) Supervivencia entre los pacientes anricos Supervivencia de la tcnica Supervivencia combinada de pacientes y tcnica Nmero de ingresos hospitalarios Nmero de das en el hospital Incidencia de episodios de peritonitis Porcentaje de desarrollo de hernias de la pared abdominal No es mejor un Kt/V de 2,0 que un Kt/V de 1,7 ?

LA POLMICA EST SERVIDA

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea

Puede aplicarse una prescripcin estndar a pacientes con: Diferentes tamaos corporales ? Diversos grados de funcin renal residual ? Distintos tipos de permeabilidad peritoneal ? Hay que utilizar protocolos de dilisis individualizados! Nmero de intercambios Volumen de los mismos Tiempo de permanencia en el abdomen Concentracin de los intercambios Nuevos lquidos de dilisis