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Cirugía General
Cirugía
Laparoscópica
Introducción
Al año siguiente, Dubois reportará los primeros 36 casos de colecistectomías hechas por
laparoscopía. Perissat hace lo mismo en Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y
D’Allemagne,
Cadiere, Himpens y Gigot lo harán en Bélgica.
Estados Unidos, por su parte, iniciará la divulgación de resultados con los reportes de
Reddick y
Olsen. Todos inician cursos de aprendizaje para difundir la técnica de
Colecistectomía
Laparoscópica.
• Sinónimos
Esta cirugía consiste en realizar las operaciones de los diferentes órganos abdominales
sin abrir el
abdomen como lo hace la cirugía clásica (CC). Para lograr su objetivo, la
Cirugía
Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a través del mismo
laparoscopio
utilizando una fuente de luz fría, transmitida a través de fibra óptica A
esto se agrega un
Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja
de Verres) previamente
colocada en la pared abdominal .
Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (más o menos 3-4 lts en el
adulto
promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a manera de una
carpa que
permita que la cámara se desplace en un espacio real como en un set de
televisión.
Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared
abdominal,
y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la
introducción de los
instrumentos sin perder la presión de CO2 del Neumoperitoneo.
Es pequeña y de alta resolución. (Lámina 3:3) Puede ser de un chip como al comienzo, o
de tres
como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida
y con menos
interferencias. Lo último son las cámaras de sistema digital.
Permite generar una luz parecida al día que varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin
(Lámina 4:2).
Con las cámaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero
se sabe
que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz
más blanca y
más parecida a la luz del día.
Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar (lámina 3:2).
Se
requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de
registro, para lo
cual se utiliza un VHS o S-VHS si se quiere una imagen regular o de
mejor resolución
respectivamente.
Opcional
2.1. El Neumoperitoneo
Consiste en la
insuflación de un gas inerte en la cavidad peritoneal a través de una aguja
de Verres
(aguja con protección para no dañar las vísceras). El gas que se utiliza es el
CO2 pero
pueden utilizarse el helio y el óxido nitroso. La presión a la que se debe trabajar
laparoscópicamente es máximo 12 mm de Hg. Esta presión se debe mantener constante,
lo
que se logra a través del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a
un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automáticamente por sistemas
electrónicos). Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflación a 1
lt por
minuto, con lo cual se puede evaluar si la presión inicial es correcta y descartar
que la
Si la presión del CO2 sube a 15 se van a tener múltiples problemas, como sucedía al
principio: el enfisema subcutáneo, disminución del retorno venoso por retención en el
área esplácnica e ingurgitación yugular, sobrecarga ventricular y congestión,
incremento
de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografía (CO2 exhalado), lo cual no es
muy
recomendable porque puede provocar daño, en especial en el paciente anciano.
2.2.
Instalación de Trócares
2.3.
Procedimiento quirúrgico
2.4.
Exuflación y retiro de los instrumentos
Terminada la operación
se deberá lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el líquido
y gas remanente.
Posteriormente se retiran los trócares y se suturará la aponeurosis en
todos los
espacios dejados por los trócares de 10 o más mm de diámetro para evitar las
eventraciones.
3. Estado
Actual de la Laparoscopía
La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos. Semmm realizó la
primera en
1983. Esta técnica, a la que en un inicio éramos pocos los suscritos, es cada
vez más popular. En
la apendicitis aguda, al inicio se indicó la vía laparoscópica en
las peritonitis, hoy en día se
consideran todos los estadíos. Si bien es cierto que las
complicadas son las que más se benefician
del método, también es cierto que muchas
apendicitis simples pueden tener factor de error, sobre
todo en mujeres jóvenes y
ancianos. Estos se benefician con esta técnica porque el error se
minimiza y permite
orientar el tratamiento quirúrgico y solucionarlo también por laparoscopía.
Justamente,
esta fue la puerta de entrada hacia el manejo del abdomen agudo y el trauma
abdominal, lo
que derivó en la creación del capítulo de la Cirugía Laparoscópica de Emergencia.
https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_07_cirugía Laparoscópica.htm 4/6
25/1/22 7:00 Cirugía Laparoscópica
Las Hernias inguinales y las eventraciones son patologías que se manejaron desde un
inicio por
laparoscopía, pero la madurez de la técnica se logró en el año 1992 y desde
allí son muchos los
adeptos.
Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis, los linfomas, los tumores benignos, el
trauma
esplénico,etcétera. Hoy ya se considera a la esplenectomía laparoscópica como
gold standard
también.
La calma absoluta de los síntomas que experimentan los pacientes hace que cada vez
estemos
operando más casos con mejores resultados. Los buenos resultados están en
relación directa con
la evaluación preoperatoria en forma integral, vía radiografías,
endoscopías y biopsia, manometría
y pHmetría esofágica. Si a esto se le agrega una
buena técnica quirúrgica laparoscópica, hecha
por un cirujano entrenado , los
resultados son muy buenos. Al regresar a su lugar la hernia hiatal
y restablecer el
mecanismo valvular de la unión gastroesofágica, habrá una desaparición absoluta
de los
síntomas. Esto debe ser claro al analizar esta patología, pues su alta frecuencia hace
que
frente a intratabilidad y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear
cirugía
laparoscópica.
La cirugía de colon también tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA,
quienes
realizaron todos los tipos de colectomías por laparoscopía con resultados muy
favorables y que ya
se aplican hasta en cáncer de colon con ciertas indicaciones muy
precisas.
Nuestra experiencia en Lima es más limitada por el costo de materiales de sutura
mecánica.
Preferimos las técnicas asistidas, esto quiere decir que se realiza todo el
procedimiento por
laparoscopía y que en determinado momento se abre cavidad con una
miniincisión por donde se
extrae la pieza, se reseca y se anastomosa manualmente el
colon, abaratando los costos en mas
del 40%. Como los resultados son idénticos preferimos
esta modalidad.
Dentro de las patologías que hemos tratado por técnicas miniinvasivas están:
colectomías derecha
e izquierda, abdomino-perineales, prolapso rectal, sigmoidectomías
por vólvulo y divertí-culos,
cierre de colostomías.
La Cirugía gástrica es otra de las cirugías que estamos haciendo por laparoscopía.
Vagotomía
ultraselectiva por úlcera duodenal, sutura por perforación gástrica,
gastroenteroanastomosis por
obstrucción, gastrostomías para nutrición como complemento
de otros procedimientos. Algunas
escuelas como la de Ballesta en Barcelona ya están
realizando gastrectomías por cáncer con
resección ganglionar tipo DII, esto se puede
realizar pero requiere de mucho entrenamiento.
Urología:
Quistes renales, ureterolitotomía, exploración retroperitoneal, linfadenectomía
pélvica del cáncer de próstata, etc.
Como Videoendoscopía: se está viendo una aplicación cada vez mayor en la medicina, como
por ejemplo:
En oftalmología los fondo de ojo y las lesiones pequeñas que se pueden registrar a
través
del video o printer
Podríamos mencionar muchas otras especialidades que se están agregando a la larga lista
de lo que hoy podríamos llamar la Videomedicina.
La imagen y el video pueden ser enviados a traves de internet a cualquier otro usuario a
otro hospital al otro lado del mundo.
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