Desafíos de la vigilancia epidemiológica

medioambiental y planificación de políticas

Johanna Acevedo Romo

Jefa del Departamento de Epidemiología
05-09-2019
Políticas Públicas

“Es un conjunto de actividades (programas, estrategias, procedimientos, leyes,

reglamentos) dirigido hacia un objetivo general. Estas actividades frecuentemente se
acumulan durante años”. (Evalsed 2008)

Objetivo

Una política pública es un plan para alcanzar un objetivo de interés público (Banco
Mundial 2011)

Son soluciones específicas de cómo manejar los asuntos públicos (Cepal, 2016):

• Se desprenden de la agenda pública.

• Son habitualmente un second best respecto a una política óptima en lo sustantivo.
• Permiten orientar la gestión de un gobierno para alcanzar sus objetivos.
• Son una parte fundamental del quehacer del gobierno.

2
Proceso de formulación de una Política Pública (PP)

Ciclo de la Política Pública (PP)

Evaluación de
programas
Implementación de
programas

Decisión sobre
políticas
formulación de
programas
Evaluación/ (regulación,
análisis ex proyectos)
ante y
diseño de
Coordinación
políticas
Agenda
pública
Fuente: elaboración propia, en base Formulación e implementación de las políticas públicas en América Latina y Caribe.
CEPAL, 2011
3
 Definición de Salud y Salud publica

SALUD

“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades”. (1946, Official Records of the World Health
Organization, Nº 2, p. 100)

LA SALUD PÚBLICA

“El arte y la ciencia de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a

través de los esfuerzos organizados de la sociedad" (Acheson, 1988; OMS).

Objetivo:

Proporcionar condiciones bajo las cuales las personas puedan mantenerse saludables,
mejorar su salud y bienestar, o prevenir el deterioro de su salud.

4
Iniciativa internacional sobre políticas públicas ambientales
• Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los Determinantes sociales de la salud(2006)
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (DRSS) propone generar iniciativas que contribuyan a mejorar las
condiciones de vida; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del
problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

Fuente: Adaptado de Solar e Irwin: A conceptual framework for action on the social determinants of health. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud; 2007.
5
 Funciones Esenciales de la Salud Pública
1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población
2: Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública
3: Promoción de la salud
4: Participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud
5: Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud
pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional
6: Regulación y fiscalización en salud pública
7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud
necesarios
8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
9: Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos
10: Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública
11: Capacidad de gestión para organizar sistemas y servicios de salud
12: Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud
6
126.a SESIÓN DEL COMITÉ EJECUTIVO, OPS-OMS. 2000
 Iniciativa internacional sobre políticas públicas ambientales

Objetivos de Desarrollo
Sostenible (2015):
iniciativa impulsada por la
Organización para las
Naciones Unidas(ONU)
para dar continuidad a la
agenda de desarrollo tras
los Objetivos de Desarrollo
del Milenio(2015)

Fuente: Organización Mundial de la Salud (2019). Impacto del Medio Ambiente en la salud “¿Cuál es el panorama general?”.
7
Iniciativa internacional sobre políticas públicas ambientales
Proyecto de Estrategia Mundial de la Organización Mundial de la Salud
(2019): Salud, Medio ambiente y Cambio climático

Reforzar en el mundo y la comunidad sanitaria a los riesgos y retos

sanitarios hasta 2030

Garantizar ambientes seguros, propicios y equitativos en lo

concerniente a la salud, mediante la transformación de nuestros
modos de vida, trabajo, producción, consumo y gobierno.

Reforzar que en los elementos del medio ambiente que sean

razonablemente modificables.

Modificar la forma de gestionar el medio ambiente en relación a

la salud y el bienestar.

Evaluación global de la carga de la enfermedad por los riesgos

ambientales

Fuente: Elaboración propia, en base a Informe Salud, medio ambiente y cambio climático (2018). Organización Mundial de la Salud
8
Políticas públicas ambientales en Chile
Planificación progresiva sobre el estado del medio ambiente en Chile
Primer Informe del Estado II Informe del Estado del
del Medio Ambiente Medio Ambiente en Chile
(MMA, 2011) (Centro de Análisis de
Políticas Públicas, 2016)
• Representa un hito pues • Monitorear el estado de
es la primera vez que en los distintos
Chile se incorporan componentes del medio
estándares ambiente, así como de
internacionales de las acciones y políticas
acceso a la información públicas que se
ambiental que resulte implementan, en base a
de utilidad pública para la base a la metodología
promover el acceso a la GEO (Global
información y fomentar Environmental Outlook,
la participación por sus siglas en inglés,
ciudadana, mejorar las o Perspectivas del
asimetrías de Medio Ambiente, en
información y español) del Programa
profundizar la de Naciones Unidas para
democracia. el Medio Ambiente
(PNUMA).
Propuesta de Monitoreo y
Evaluación del Vigilancia de Salud
Desempeño Ambiental Ambiental. Comunas de
(OCDE y CEPAL, 2016) Quintero y Puchuncaví
(2018)
• Examinar los avances • Fiscalización de
logrados por Chile en el potenciales fuentes
logro progresivo de los emisoras de gases.
objetivos de su política • Plan de monitoreo de
ambiental, a partir de 54 gases.
recomendaciones con el • Plan de monitoreo
objeto de ayudar al país metales en matrices de
a lograr una economía agua, suelo y alimentos.
más verde, y a mejorar • Investigación
la gestión y la Epidemiológica
gobernanza Ambiental.
ambientales, con
especial hincapié en las
políticas relativas al
cambio climático y la
diversidad biológica.
9
Vigilancia Epidemiológica Ambiental (OMS)

“Conjunto de acciones que permiten conocer y detectar cualquier cambio en los

factores determinantes y condicionantes del ambiente que interfieren en la salud
humana, identificando las medidas de prevención y de control de los factores de riesgo
ambiental relacionados con las enfermedades resultantes del ambiente y de actividades
productivas.

La implementación de un sistema de vigilancia en salud ambiental significa un avance

fundamental en las acciones de promoción y protección a la salud de la población, que
por medio del monitoreo y del control de una variedad de problemas causados por el
desequilibrio del ambiente, pretende eliminar o reducir la exposición humana a factores
ambientales perjudiciales a la salud”

10
Cadena de transmisión ambiente-salud.

11
Vigilancia Epidemiológica Ambiental

12
Competencias en materia de evaluación de riesgo para la salud

*Dependiendo del componente ambiental y tipo de proyecto existen otros OAECA con competencias
como, por ejemplo, la DGA en el caso de modelación de agua subterránea y la CCHEN en el caso de
sustancias nucleares y materiales radiactivos.

Fuente: Guía de evaluación de impacto ambiental Riesgo para la salud de la población en el SEIA (2012). Servicio
Evaluación Ambiental ISBN: 978-956-9076-06-0. MMA 13
Determinación de Riesgos a la Salud

RIESGO = f (PELIGRO, EXPOSICIÓN)

La evaluación de riesgo caracteriza, cualitativa o cuantitativamente, la magnitud o

severidad del efecto adverso y la extensión y probabilidad de exposición.

Fuente: Guía de evaluación de impacto ambiental Riesgo para la salud de la población en el SEIA (2012). Servicio Evaluación
Ambiental ISBN: 978-956-9076-06-0. MMA 14
Política Sanitaria Ambiental
Seguridad
Química Locales de
Uso
Comunitario
Calidad
El sector salud del Aire
desde la década del
60′ comienza el Contaminantes Químicos
desarrollo (Toxicología y Salud
Humana)
regulatorio desde
una mirada Control y
sanitario-ambiental Vigilancia
de los problemas Sistema de de Aguas
ocasionados por el Evaluación de
entorno físico de las Impacto
personas, Ambiental
Población
considerando no expuesta a
sólo los efectos Contaminantes
directos en la salud,
sino que también,
reconociendo la Seguridad de
importancia del productos de uso
infantil
bienestar y calidad
de vida de las
personas.
Residuos sólidos
y peligrosos

Emergencias y
desastres

Fuente: Elaboración propia, en base a información disponible en Departamento de Salud Ambiental. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud
15
Política Sanitaria Ambiental

Rectoría y vigilancia

Fuente: imagen extraída, Departamento de Salud Ambiental. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud
16
Desafíos de la Vigilancia de Epidemiología Ambiental

1. Identificar las zonas de riesgo y la población afectada por la contaminación.

2. Determinar los riesgos a la salud a través de la identificación de los

principales contaminantes, así como susceptibilidad de grupos de mayor
riesgo.

3. Definir los efectos en salud atribuibles a la relación del punto 1 y 2,

analizando los registros de Salud (egreso hospitalario, mortalidad, consultas
de urgencia, etc.) así como los resultados de los estudios ya realizados.

4. Realizar planificación sanitaria ad-hoc a los riesgos identificados, con los

respectivos exámenes clínicos y de laboratorio pertinentes.

5. Realizar educación en Salud para disminuir otros posibles riesgos y

empoderar a la población en prácticas de autocuidado.
17
Efectos en salud según tipo de exposición

• Intoxicación aguda: Se caracteriza por exposiciones de corta duración, absorción

rápida del agente químico, una dosis única o varias dosis, en un período no mayor de
24 horas.

Ejemplo en Chile: REVEP.

• Intoxicación crónica: Se caracteriza por exposiciones repetidas durante períodos

largos de tempo, efectos estan dados porque el agente tóxico se acumula en el
organismo.

18
Efecto dosis-respuesta

19
 Efectos en Salud de la contaminación

Preventing disease through healthy environments A global assessment of the burden of

disease from environmental risks (OMS, 2016)

20
Contaminación intradomiciliaria y sus efectos en salud

En la tabla inferior se observa el

porcentaje de DALYs mundial
atribuible a contaminación
intradomiciliaria (Ej: cocina a leña)
según enfermedad

Fuente: Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks. 21
Organización Mundial de la Salud 2016
Contaminación atmosférica y sus efectos en salud

Los efectos de la contaminación atmosférica en

salud humana son similares a los efectos de la
contaminación intradomiciliaria.

A nivel mundial el impacto de la contaminación

intradomiciliaria es mayor que la contaminación
atmosférica, pero a nivel país dependerá del nivel
de desarrollo, fuentes de energía disponible y
cultura.

Fuente: Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks. 22
Organización Mundial de la Salud 2016
Agua, higiene y sanitización (WASH en ingles)

La contaminación de agua de beber (o dificultad

de acceso a agua potable), pobres medidas de
higiene y faltas de medidas de sanitización como
alcantarillados son responsable de un 58% de las
enfermedades diarreicas mundiales y de las gran
mayoría de las enfermedades parasitarias.

Fuente: Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks. 23
Organización Mundial de la Salud 2016
Algunos Avances en Chile en Vigilancia Epidemiológica Ambiental

1. Vigilancia REVEP.

2. Determinación de polimetales en la .Encuesta Nacional de Salud 2016-2017

24
Ejemplo 1: Vigilancia de intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP) -
REVEP

Inicio • Año 1992

• Detectar tempranamente los casos y brotes

epidémicos de intoxicación aguda por plaguicidas,
Objetivo para aplicar oportunamente las medidas de
prevención y control, (Norma técnica 92, 2007)

• Universal de todos los casos ocurridos en el país,

• Notificación Obligatoria INMEDIATA (DS.88,2004) de
Modalidad de Vigilancia todo caso sospechoso de IAP a la SEREMI de Salud,
de cualquier edad

• Médico tratante, Director de Establecimiento

Quien notifica de Salud Público y Privado (o quien el defina) y
laboratorios

Se Notifica

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Respaldo Legal para la vigilancia - REVEP

Código Sanitario
DECRETO SUPREMO Nº 88
Ley 16.744 y Decretos “APRUEBA REGLAMENTO DE
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA DE LAS
INTOXICACIONES AGUDAS CON
Decretos PESTICIDAS.
MINSAL, 05 de octubre del 2004.
• DS.594/2001, Reglamento sobre Condiciones
Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de
Trabajo
NORMA TECNICA Nº 92
Reglamentos de: “VIGILANCIA DE INTOXICACIONES
AGUDAS POR PLAGUICIDAS DE
• Plaguicidas de uso doméstico VIGILANCIA DE INTOXICACIONES
• Cámaras de fumigación, etc AGUDAS POR PLAGUICIDAS
Regulación de aplicación aérea, REVEP”
aplicación plaguicida zona urbana, otras.
RESOLUCIÓN EXENTA Nº 377
Protocolo de vigilancia de trabajadores MINISTERIO DE SALUD
expuestos a Plaguicidas, MINSAL FECHA, 19 MARZO 2007

26
Algunos resultados- REVEP
Número total de casos y Tasas de incidencia de Intoxicaciones
agudas por plaguicidas según el año de ocurrencia y sexo.
Chile, REVEP 2008-2018.(Tasa por 100 mil)
1000 6,0

900 873
824 834 827
4,9 4,9 5,0 5,0
800
4,6
700 673
4,0
596 612
600 583 3,7
3,5

Tasas por 100 mil

544 542 3,3
3,2
Número de IAP

500 476 3,2 3,1 483 3,0

446
430 443 438
388
400
348
2,4
344 334 339 327
295 301 307 307 304 2,0
300 279 285
237 235
215 223
200
1,0

100

0 0,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Total IAP Hombres Mujeres Tasa ambos sexos

27
 Ejemplo2: Determinación de Metales y Metaloide en la ENS 2016-
2017
Objetivo de estas mediciones en la ENS 2016-17 :

• Contar con una línea base de exposición a nivel nacional para cuatro 4 elementos:

- Arsénico inorgánico.
- Plomo.
- Cadmio.
- Mercurio inorgánico.

• Se realizó al menos un examen para metales a una sub-muestra de 3.822 personas.

• La representatividad de los resultados es a nivel nacional, urbano/rural y por

macrozona.

29
Metodología de las determinaciones determinación de Metales y
Metaloide

Elemento Tipo de Técnica Limite de Limite de

muestra detección cuantificación
Arsénico (As) Orina Espectrometría de masa acoplada a 0,56 µg/L 5,00 µg/L
inorgánico plasma (ICP-MSD).
Mercurio Orina - ICP-MSD. 0,54 µg/L 2,00 µg/L
- Espectrofotometría de absorción
atómica con generación de
hidruros.
- Método de vapor frío con cloruro 0,39 µg/L 2,00 µg/L
de estaño/ Espectrofotometría de
absorción atómica,.
Cadmio Orina ICP-MSD. 0,32 µg/L 1,00 µg/L
Plomo Sangre ICP-MSD. 0, 23 µg/L 1,00 µg/L

30
Niveles de referencia, según protocolo de seguimiento y guías clínicas
de exposición crónica a metales del MINSAL

31
Ejemplo: Respuesta frente a resultados de los metales.
Flujograma Arsénico

32
 Estadísticos descriptivos de resultados de arsénico, plomo,
mercurio y cadmio. Chile, ENS 2016-17

* Los valores perdidos corresponden a las categorías informadas por el ISP como: “muestra
insuficiente”, “no evaluado” y “no ingreso”.

33
Frecuencia de exámenes sobre el valor de referencia por tipo de
metal Chile, 2016-2017

% de exámenes
N° exámenes N° exámenes sobre sobre el valor de
tomados el valor de referencia referencia

Arsénico (µg/L) 3.559 351 9,8

Mercurio (µg/L) 3.836 1 Menor 1

3.836 Menor 1
Plomo (µg/dL) 12

3.836 Menor 1
Cadmio (µg/L) 12

34
 Desafíos para Chile

• Establecer una política de salud ambiental que permita el desarrollo de un sistema de

vigilancia de salud ambiental universal.

• Definir claramente indicadores a vigilar: “una expresión de la relación entre ambiente-

salud como parte de una política específica para la mejora de la toma de decisiones”.

• Establecer criterios específicos para el uso de biomarcadores: según fuentes establecer

químicos ambientales, sus metabolitos o productos de reacción en sangre, orina, pelo,
leche.

• Provisión de sistemas de información adecuados a cada contexto.

35