QUEMADURAS

MADRID FLORES CIRO ALEXANDER Alumno de sexto ao FM UNT

EMBRIOLOGIA

Epidermis

Tejido epitelial superficial

Ectodermo de superficial

Dermis

Capa + profunda

Mesodermo

EMBRIOLOGIA
Capa basal de epidermis
Estrato germinativo

11va semana

Capa intermedia

Semana 21

Estrato corneo

Aparece a la 10ma semana establece semana 17

Crestas epidermicas

EMBRIOLOGIA
Cresta neural

Mesenquima de la dermis

Melanoblastos

Melanina

Mueren hacia union dermoepidermica

Melanocitos

En piel das 40 y 50 despus de la migracin

EMBRIOLOGIA

EMBRIOLOGIA
Diferente grosor de la epidermis
Piel gruesa Palmas, manos y plantas de los pies NO foliculos pilosos, musculos erectoes de pelo y glandulas sebaceas SI glandulas sudoriparas
Piel fina foliculos pilosos, musculos erectores del pelo, glandulas sebaceas y sudoriparas

EMBRIOLOGIA
Dermis
Desarrollo apartir del mesenquima Mesodermo debajo de ectodermo de superficie > Derivacion de capa somatica del mesodermo lateral

11 semana

Celulas mesenquimales

Tejido conjuntivo colageno y elastico

EMBRIOLOGIA
Crestas epidermicas

Dermis proyecta hacia epidermis

Papilas drmicas

EMBRIOLOGIA Vasos sanguineos en dermis

Revestidas de endotelio diferenciacin del mesenquima
Asas capilares aportan nutrientes a epidermis y forman terminaciones nerviosas sensitivas
5ta semana presencia de vasos
12 semana organizacin vascular principal

HISTOLOGIA
La piel normal est constituida por tres zonas: Epidermis Dermis Hipodermis

FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA
Agentes Fsicos
1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Lquidos calientes (escaldaduras) 4.-Fro por descompresin brusca de gases a presin 5.- Fro por clima 6.- Cuerpos Slidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones inicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

Agentes Qumicos
1.-cidos 2.-lcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolticos 4.- Hidrocarburos (contacto)

Agentes Biolgicos
1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

CUADRO CLINICO
GRADO DE LA QUEMADURA Quemaduras de I : (capa externa de la piel). Quemaduras de II : Superficiales: capa basal de la piel y todos los anexos conservados. Profundas: Compromete la capa basal y la restauracin se inicia en base a los anexos. Quemaduras de III : Compromete todo el espesor de la piel, puede incluir TCSC y otras estructuras ms profundas, no hay llenado capilar.

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

Afectan a la epidermis. Piel roja, eritematosa,seca y dolorosa, despus prurito. No se forman ampollas ni escaras. Cura espontneamente en 5-7 das. El agente causal mas comn es el sol.

QUEMADURA DE SEDUNDO GRADO SUPERFICIAL

Afecta a epidermis y 1/3 superior dermis. Flictenas (ampollas) y edema subcutneo importante. Herida hmeda y exudativa. Muy dolorosas!. sensible al tacto. Cura en 2 - 3 semanas.

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO PROFUNDO

Afecta a epidermis y buena parte de la dermis. Puede no presentar ampollas.(rotas) Piel roja con reas blanquecinas. Dolor a la presin, insensibles al tacto. Llenado capilar ausente Comprometida la capa basal Cura en aprox. 3 - 4 semanas. Puede transformarse en 3er

QUEMADURA DE TERCER GRADO

La piel tiene el aspecto correoso del cuero, color blanquecino, marrn o carbonizado. No duelen y son insensibles al tacto por destruccin de terminaciones nerviosas. Se forman escaras, no cierran espontneamente. Puede llegar a incluir el TCSC y otras estructuras ms profundas, no hay llenado capilar.

Magnitud y Pronstico
Severidad segn American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado
Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos Quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras elctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, Pacientes psiquitricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Factores que agravan el pronstico

Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior
Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas) Localizacin: Vas areas; perin y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ) Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcticas* Alteraciones psiquitricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutricin Alteraciones sanguneas y hemodinmicas Afecciones crnicas broncopulmonares Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal Antecedentes de lcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

CUANTIFICACIN SEGN LA EXTENSIN

Regla de los Nueves Adultos: Cabeza y Cuello.... 9% Brazos................ 18% Torso.................. 36% Piernas................36% Perin................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

Tabla de Lund - Browder

Porcentajes relativos de reas corporales segn edad
Area Corporal Nac. - 1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10 -14 aos 15 aos adulto

cabeza
cuello tronco ant. tronco post. glteo der. glteo izq. genitales antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq.

19
2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

17
2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

13
2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

11
2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

9
2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

7
2 9 9 2.5 2.5 1 4 4 3 3

mano der. mano izq.

muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pi der. pi izq.

2.5 2.5
5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

2.5 2.5
6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

2.5 2.5
8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

2.5 2.5
8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

2.5 2.5
9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

2.5 2.5
9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Criterios de Transferencia a un Centro Especializado*

Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores

Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos

Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica represente mayor riesgo para el paciente << Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >> Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un pas determinado. Aspectos socioeconmicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

CUADRO CLINICO
SIGNOS DE QUEMADURA EN LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS Boca carbonizada Labios quemados Quemaduras en la cabeza, cara o cuello Sibilancias respiratorias Cambio en la voz Dificultad de respirar Tos Pelos de la nariz o de las cejas chamuscados Moco oscuro o con manchas de carbn.

EXAMENES AUXILIARES
1. Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Grupo sanguneo y factor Rh 2. Examen de orina completo 3. Glucosa, urea, creatinina sricas 4. Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, tiempo de protrombina 5. Anlisis de gases arteriales y electrlitos 6. Protenas totales y fraccionadas 7. HIV Elisa 8. Cultivo de superficie

EXAMENES AUXILIARES
En Hospitalizacin: En la fase aguda, exmenes adicionales: Cultivo de grmenes en la piel al ingreso y c/4 das Perfil heptico Hemocultivo. Urocultivo. Otros cultivos: punta de catter venoso central y sonda foley. Riesgo Quirrgico. Riesgo Neumolgico Imagenes: radiografa de trax (frontal y lateral). Condiciones especiales: Electrocardiograma: quemaduras de alto voltaje. Fibrobroncoscopia: Injuria inhalatoria. Doppler vascular: lesin vascular en quemaduras por electricidad. Carboxihemoglobina: intoxicacin por monxido de carbono.

Intervenciones en Sala de Urgencia

TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL:
Detencin del proceso de produccin de la quemadura: Retirar ropas de las zonas afectadas Alejar de la noxa. Enfriar zona con agua fra (cuidado si >10% SCQ) Cubrir las zonas afectadas con una sbana seca y limpia. Lesiones en los ojos: irrigacin permanente con solucin fisiolgica estril. Retirar anillos, relojes y otras alhajas de los miembros afectados (efecto torniquete).

TRANSPORTE

TRATAMIENTO
EVALUACIN INICIAL: Historia clnica breve y rpida, con Diagnstico Inicial. A.Ventilacin: Sospecha de intoxicacin y/o lesin inhalatoria: O2 humidificado con mscara al 100%. Quemadura profunda y circunferencial en trax: escarotoma inmediata. Estridor: inmediata intubacin orotraqueal. B. Circulacin: Evaluar el color de la piel; sensibilidad Estado de conciencia Pulsos perifricos y llenado capilar en quemaduras circunferenciales: escarotomas (antes de las 3 horas). Necesidad de escarotoma: Cianosis, parestesias progresivas, disminucin o ausencia de pulsos, o sensacin de fro en la extremidad C. Monitorear los signos vitales cada hora, durante el primer da.

TRATAMIENTO
REANIMACIN: (primeras 48 horas) Evaluar el estado de conciencia, estado hemodinmico y volumen previo recibido. Necesidad de reanimacin: Adultos: > 20 % SCT quemada Nios: > 10 % SCT quemada Volumen administrado: Adultos(1er da): Frmula de Parkland: NaCl 0.9% Lactato de Ringer de 2 a 4 ml /kg. peso /% SCT quemada. Nios: Frmula de Carvajal: 5,000 ml /m2 SCT quemada + 2,000 ml /m2 SCT , en 24 horas. Administracin : La mitad en las primeras 8 horas; y el restante, en las siguientes 16 horas del 1er da. Tipo de fluidos: el 1er da slo cristaloides, a partir del 2do da se puede comenzar con coloides(0,3 -0,5 ml/kg peso/%SCT quemada). Monitoreo: PVC (de 10 a 15 cm. de agua) y diuresis horaria.

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados
Frmulas de Coloides

Electrlitos

Coloides

D-5% en Agua

EVANS

Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ

1 ml x kg x %SCQ

2000 ml

BROOKE

*Lactato de Ringer

0.5 ml x kg

2000 ml

SLATER

*Lactato de Ringer 2 litros x 24h

Plasma fresco 75 ml x kg x 24h

*Lactato segn Hartmann

Reanimacin con Fluidoterapia Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmulas de Cristaloides

Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en PARKLAND pacientes adultos (>15 aos de edad) (Moyer 1965) En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ BROOKE [modificada]

Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ

Reanimacin con Fluidoterapia Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmulas Salinas Hipertnicas

MONAFO

Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro
Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diursis entre 30-50 ml x hora. Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

WARDEN [hipertnica Modificada]

Reanimacin con Fluidoterapia Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmula de Dextrano

DEMLING

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

TRATAMIENTO
REANIMACIN: BALANCE HDRICO:
Prdidas de lquidos en el edema Prdida de agua por evaporacin:
Individuo

normal evapora diariamente alrededor de 10 ml por kilogramo de peso Quemado evapora entre 40 y 150 ml por kilogramo en cada 24 horas.

TRATAMIENTO
DIURESIS: Gold standard de control de infusin de fluidos. Colocar Sonda Foley, si se realiza reanimacin (> 20% SCQ). Diuresis horaria: Adulto: entre 30 a 50 ml /hora Nios: 0.5 1 ml /kg peso /hora Manejo de la oliguria: Responde al aumentar el reto de lquidos Si hay oliguria a pesar del aporte lquido: administrar diurticos para prevenir la falla renal aguda. Manejo de la mioglobinuria y la hemoglobinuria (lesiones por alto voltaje y lesiones severas de los tejidos blandos): Diuresis: entre 75 y 100 ml / hora en adultos, y de 2 ml /kg peso /hora en nios. Agregar 12.5 g de manitol por cada litro de fluido, si no hay respuesta. ltima lnea: dilisis peritoneal y hemodilisis.

TRATAMIENTO
TERAPIA DEL DOLOR: Se realiza en dos etapas: Etapas: Continua: Endovenosa: En los primeros 3 das en forma horaria. Oral: Sigue a la va EV, se da en forma horaria y luego condicional. Intermitente: administrada como sedo-analgesia durante las curaciones. Frmacos: Opiceos
Fentanylo: 2 5 mg/ kg peso EV o SC 5 minutos antes de la curacin.

Meperidina 0.5 -1 mg /kg EV 50 100 mg EV c /4 6 horas. Morfina 0.1 mg /kg EV 10 mg EV diluido c /4 6 horas. Tramadol 50 mg EV c /6 8 horas. Oxicodona 10 mg va oral c /4 6 horas.

Analgsicos Ketorolaco 30 mg EV diluido c /6 horas Metamizol 1 a 2 g EV diluido c /6 u 8 horas. SEDO-ANALGESIA Ketamina: 1 2 mg /kg EV diluido. Midazolam: 0.05 0.1 mg /kg EV diluido.

TRATAMIENTO
TERAPIA TPICA:
Lavado: con solucin fisiolgica estril y antispticos en la zona perifrica a la quemadura . En la zona de la quemadura slo con suero fisiolgico tibio; se eliminaran las flictenas rotas; los cuerpos extraos y tejidos desprendidos deben ser eliminados.

Uso de un tpico antimicrobiano: Sulfadiazina de Plata 1%: 1era eleccin en quemaduras de 3er grado En quemaduras menores (<10%) y superficiales: Neomicina-bacitracina ungento: De eleccin en cara. Nitrofurazona crema: Alta tasa de resistencia Rifamicina spray: til en quemaduras de 1ergrado y 2do grado superficial Nitrato de plata al 0.5% Cubrir con gasas estriles, a excepcin de zona especiales como cara, perineo y genitales.

TERAPIA ANTIBITICA:

No es necesaria, salvo que existan signos de infeccin.

INDICACIN: Identificacin bacteriana por hemocultivo, urocultivo, UFC bacterianas/gramo de tejido biopsiado y cultivo de secrecin de piel, ms signos de invasin bacteriana Cultivo de punta de catter, ms evidencia clnica de septicemia Sospecha de germen por evidencias locales o signos sistmicos. Frmacos: Gram Positivos: Estafilococos: PNCs, Oxacilina, Clindamicina, Cefalosporina I, Vancomicina, Imipenen. Estreptococos: Penicilinas: Oxacilina. Enterococos: Cefalosporina, Gentamicina, Vancomicina, Imipenem. Gram Negativos (Pseudomona, E.Coli, KlebsieliaPneumoniae, Enterobacter cloacae): Aminoglucsidos: Amikacina, Gentamicina, Tobramicina PNCs: Carbenicilina, Mezlocilina, ticarcilina Cefalosporinas: Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefepime Beta lactmicos: Aztreonam, Imipenem + cilastatina Quinolonas: Ciprofloxacino, ofloxacino Antifngicos: Anfotericin B

TRATAMIENTO
EVALUACION SECUNDARIA: Determinar si existe lesin asociada (fracturas, luxaciones) Traumatologa. Evaluacin por Medicina Intensiva: Estado hemodinmico descompensado, Sndrome de distress respiratorio o Sospecha de injuria inhalatoria. Administrar profilaxis antitetnica. Determinar destino del paciente (Clasificacin de Quemados): Pequeo quemado: Manejo ambulatorio. Moderado quemado: Manejo hospitalario en un hospital general. Gran quemado: Manejo en una Unidad de Quemados.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO COADYUVANTE Protectores de mucosa gtrica: (Anticidos, Antagonistas de los receptores H2, Inhibidores de la H+, K+-ATPasa) Ranitidina : 1 5 mg /kg /da VO: 1 2 dosis, EV: 2 3 dosis Sucralfato: 40 80 mg /kg /da VO: 3 4 dosis Anticido : 0.5 cc /kg /dosis VO: 3 4 dosis Omeprazol : 20 mg VO: 1 2 dosis Pantoprazol: 40 mg EV c /12 24 horas Soporte nutricional:
Clculo de requerimientos calricos: Frmula de Curreri: 25 kcal /Kg + 40 kcal /% SCT quemada Protenas: 2 g/kg peso/da. Monitoreo con el nivel de albmina srica. Vitaminas: Vit K: 10mg/da IM por 3 a 5 das Vit C: 500 mg por cada 10% de SCQ VO: 1 2 dosis EV: 1 2 dosis Oligoelementos: Sulfato ferroso

MANEJO ESPECIAL
Quemaduras faciales: Sospecha de lesin inhalatoria Lavar con solucin fisiolgica. Aplicar terramicina oftlmica, no cubrir; similar procedimiento se realiza en quemadura de pabellones auriculares. Quemaduras oculares: Lavar permanentemente con solucin fisiolgica. Aplicar ungentos oculares con antibiticos. Evaluacin por oftalmlogo. Quemaduras de genitales y perin: Colocar sonda foley. Cura abierta. Lesiones por electricidad: Identificar los puntos de contacto: entradas y salidas. Quitar las ropas y alhajas Examen neurolgico central y perifrico Verificar lesiones medulares, fracturas de huesos y luxaciones. Efectuar EKG y monitoreo cardiaco continuo durante las primeras 24 horas. Control de pulsos perifricos c /hora ante la posibilidad de compromiso vascular.

MANEJO ESPECIAL
DESCOMPRESIN VASCULAR: Escarotoma de extremidades. DESCOMPRESIN TORCICA: Escarotoma de trax. LIMPIEZA QUIRRGICA: Escarectoma precoz.

Escarectoma mediata y tarda. Escarectoma tangencial o fascial.

COBERTURA TEMPORAL: Sustitutos cutneos. Homoinjerto / Xenoinjerto. COBERTURA PERMANENTE: Cultivo de queratinocitos, de epidermis y dermis. Autoinjerto de piel parcial o de piel total. Colgajos. OTROS: Catter central, flebotoma. Traqueostoma, Biopsias. En toda quemadura de II profundo o III, considerar la escarectoma precoz (3 5 das) y autoinjerto inmediato.

Escarotomas
Indicaciones para Realizar Escarotomas
Quemaduras circunferenciales de trax que producen retraccin torcica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias Monitorice perfusin mediante palpacin de los pulsos perifricos o por flujmetro Doppler Frente a evidencia de ausencia de pulso: Realizar escarotomia, incluir dedos si estn quemados de 3 grado Elevar extremidades por encima de la lnea del corazn Optimice fluidoterapia Monitorizacin continua, vigilar signos de isquemia ---------------------------------------------------NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolucin y monitorizacin del paciente ----------------------------------------------------

Trax Extremidades quemadas

Quemaduras Circunferenciales de 3 grado

ESCAROTOMAS

Escarotomia en cuello, trax, abdomen, miembros sup. e inf. y detalle de la mano

Ocasionalmente, las escarotomas fallarn en liberar la presin intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotoma bajo anestesia general.

COMPLICACIONES
El gran quemado, puede evolucionar al SDMO, independiente de las complicaciones propias de la quemadura corporal. Las complicaciones que se pueden presentar son: Cerebro: encefalopata metablica Corazn. Injuria coronaria aguda y arritmias. Rin: Insuficiencia renal aguda Respiratorio: injuria pulmonar aguda Hematolgico: trastornos de coagulacin. Metablico: desordenes electrolticos y cido base Nutricional: desnutricin hipercatablica Gastrointestinal: hemorragia digestiva, hepatopata aguda.

COMPLICACIONES
Shock hipovolmico (primera causa de muerte en urgencias) Infeccin y shock sptico (primera causa de muerte en hospitalizacin) Alteraciones hidroelectroliticas Neuropatas agudas Desnutricin y balance nitrogenado negativo Cicatrizacin corneal Cataratas (tarda) Condritis Cicatrices hipertrficas Colecistitis alitisica Tromboembolismo pulmonar

PRONOSTICO

GRACIAS