TEMA 8 QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con líquidos, gases o
superficies calientes, cáusticos químicos electricidad o radiación

- 66% suceden en domicilios

- 5% mortalidad (edades extremas)

La piel es la más frecuentemente dañada. Deterioro funciones:

- barrera: evita pérdida de fluidos, protege de infecciones y de agresiones externas

- termorregulación
- percepción sensitiva

Clasificación

Según agente causante:

Quemaduras térmicas: Las más frecuentes (90%)

• Por contacto: con sólidos calientes

• Escaldadura: con líquidos calientes
• Por llama: con aire oxidado supercalentado

Quemaduras químicas

• Por ácidos o álcalis

Quemaduras eléctricas

• Por contacto
• Por arco eléctrico

Quemaduras por radiaciones

• Ionizantes (nucleares) y no ionizantes (rayos uva o radiación solar)

Según profundidad. No primaria ni secundaria, no se dice eso

➔ 1er grado. Superficiales. Solo epidermis. Quemadura solar

➔ 2º grado. Epidermis y dermis. Liquidos calientes, tocar la vitrocerámica.
Superficial: dermis papilar
Profunda: dermis papilar y reticular
➔ 3er grado: piel y grasa subcutánea (terminaciones nociceptivas y anejos)
➔ 4º grado: piel, grasa subcutánea, hasta musculo o hueso subyacente.
No hace falta estudiarlo mucho, entenderlo. Eritema: enrojecimiento de la piel. Flictena: ampolla. Las de
tercer grado no hay dolor, porque se han chamuscado los nervios.

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA

Fundamental conocer la profundidad y extensión.

Adultos

• Áreas pequeñas: palma de la mano y genitales=1% SC

• Áreas grandes: regla de los nueves (cabeza 9 %, la cara 4,5%, brazo 9%, cara anterior 4,5).

Niños: la cabeza 18%, la anterior 9% y la posterior 9%

Lactantes: 21% cabeza y cuellos. 13% piernas

Fisiopatología de las quemaduras

Alteraciones locales

1) Zona de coagulación. Área de necrosis coagulativa de las células dañadas

2) Zona de estasis. Lesión vascular y extravasación de sangre. Daño incierto

3) Zona de hiperemia. Vasodilatación e inflamación. Viable.

Alteraciones sistémicas (gran quemado)

1. Inflamación y edema

- Vasoconstricción y vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar con edema local y

generalizado
- Liberación masiva de mediadores de la inflamación

2. Alteración hemodinámica

Primeras 48h. Disminución de GC (shock inicial) > 48 h:

↑ GC y frecuencia cardiaca y estado hipermetabólico

3. Reacción hipermetabólica

- Aumento de catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y dopamina

- Hiperglucemia
- Degradación de proteínas musculares

* pérdida masa corporal y muscular

- Pérdida > 10% masa corporal (MC): ⇩ función inmunitaria

- Pérdida >20% MC: menor cicatrización de heridas
- Perdida >30% MC: mayor riesgo de neumonía y úlceras por presión

4. Inmunodepresión

Reducción función inmunitaria

- Infección de la herida
- Otras complicaciones infecciosas (neumonía, sepsis)

5. Reducción flujo sanguíneo renal

6. Alteración del aparato digestivo

- Atrofia de la mucosa intestinal, alteración de la absorción digestiva y mayor permeabilidad

digestiva
- Íleo paralítico y aumento de la secreción ácida

7. Alteración tracto respiratorio en inhalación CO

8. Alteraciones hematológicas

* Estado de hipercoagulabilidad

FACTORES PRONÓSTICOS/GRAVEDAD

- Extensión, profundidad y edad

o 2º grado, > 10% SCT, edad < 10 años ó > 50 años
o 2º grado, > 20% superficie corporal, en otras edades
o 3er grado > 5% Superficie corporal
o Todas las quemaduras de 4º grado
 - Localización: quemaduras profundas en cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones
grandes, pueden provocar lesiones graves en las funciones.
- Quemaduras eléctricas (corriente alterna y alto voltaje)
- Quemaduras químicas
- Lesiones pulmonares por inhalación humo o sustancias tóxicas
- Importante comorbilidad asociada
- Politrauma asociado

TRATAMIENTO. Fundamental la intervención

Tratamiento prehospitalario gran quemado

- Apartar de la fuente
- Detener el proceso de combustión
o Manta para el fuego
o Retirar la ropa quemada
o Aplicar agua los primeros 15 minutos sobre quemadura < 10% SCT. No aplicar hielo
- Evaluación inicial

Revisión primaria

Identificación de problemas potencialmente mortales (ABCDE, paciente politraumatizado)

A y B: Mantenimiento vía aérea (IOT (intubación orotraqueal) precoz), estabilización de la columna

cervical en paciente quemado politraumatizado y oxígeno 100% ante sospecha de lesión por inhalación.
Esto lo vamos a hacer cuando haya:

• Presencia de humo en el lugar del accidente

• Quemaduras faciales y en cuello
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios en orofaringe
• Esputo carbonáceo
• Ronquera, estridor, disnea
• Confusión mental

C (circulatorio):

- Control de posibles hemorragias si hay traumatismo asociado

- TA (por pulso o Doppler) y monitorización
- Acceso venoso o intraóseo (en la tibia) en < 6 años
1a opción: vena periférica área no quemada
2a: vía central área no quemada
3a: vía periférica área quemada
Peor: vía central área quemada

Es importante coger dos vías grandes y centrales zonas no quemadas. Esto es lo más importante.

D (Déficit neurológico): escala Glasgow

E (Exposición): desvestir completamente al paciente

- No arrancar la ropa adherida a la piel

 - Retirar anillos, relojes...
- Valorar extensión y profundidad de las quemaduras
- Abrigar con mantas
- Elevar MMII quemados

F: fluidoterapia

Revisión secundaria

Cuando se ha terminado la revisión primaria con el paciente estabilizado

Examen físico completo

Reevaluación escala de Glasgow, síndromes compartimentales, etc

Historia clínica

- Mecanismo de la quemadura: explosión. Desplazamiento del paciente...

- Circunstancias: ambiente abierto o cerrado, drogas...
- Hora de la quemadura, si ha pasado mucho tiempo le tendremos que dar más líquidos
- Antecedentes clínicos: enfermedades, alergias, medicamentos...

Analgesia y analítica completa

• Leucocitosis
• Hipoalbuminemia
• Hipopotasemia
• Acidosis metabólica
• Mioglobinuria
• Hipocalcemia

Indicaciones de tratamiento hospitalario Quemaduras

2º grado > 10% SCT Quemaduras profundas en
manos, cara, pies, genitales, periné o articulaciones mayores
Quemaduras 3er y 4º grado de cualquier edad Quemaduras
eléctricas y químicas Lesiones por inhalación
Pacientes con importante comorbilidad asociada Niños
quemados en hospitales sin equipo cualificado Quemaduras en pacientes
que requieren rehabilitación a largo plazo

Ingreso en UCI

Quemadura 2o grado > 20% SCT > 65 años

con quemadura 2o grado >10% SCT Lesiones por inhalación
Quemaduras eléctrica de alta tensión Quemado
politraumatizado o con TCE Fracaso de la reanimación inicial
o inestabilidad hemodinámica/respiratoria Grave patología asociada

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Ventilación mecánica si precisa. Oxigeno 100% en intoxicación por C0.

Monitorización: constantes, ECG y analíticas

Reposición hidroelectrolítica (en quemaduras > 2º grado >20% SCT)

- Elección: Ringer lactato sin glucosa en adultos Niños < 2 años:

ringer con glucosa 5%
- Necesidades de cristaloides en primeras 24 h

Fórmula de Parkland modificada, cantidad de volumen que le tenemos que aportar. La mitad
de lo que nos salga lo tenemos que hacer en las primeras 8 horas.

- No recomendable albúmina en primeras 24 horas, hace que no se salga el líquido, pero aquí lo
que pasa que como la permeabilidad esta muy alta todo la albumina que entra sale por tanto
es necesario que se aplique después de las 24 horas.

Analgesia y sedación en pacientes graves Transfusión

hemoderivados si anemización grave Antibióticos sistémicos en
tratamiento de infecciones: de herida, respiratoria, catéteres. Se administrar antibióticos de
tratamiento.

Digestivo:

- SNG
- Soporte nutricional según fórmula de Harris-Benedict, para calcular gasto energético, que te
tenemos que aportar al paciente.

Profilaxis antitetánica: obligado en quemaduras > 10%.

- Toxoide (vacuna)
- Si no hay vacuna previa, no está clara o la última dosis fue hace más de 10 años: añadir
inmunoglobulina antitetánica

Profilaxis tromboembólica

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

- Enfriar
- Lavado con antiséptico
- Manejo de flictenas
- Tratamiento del dolor
- Valorar signos de infección
- Evaluar tratamiento tópico antimicrobiano
- Control nutricional
- Valorar evolución de la cicatrización
- Valoración de secuelas
o Rehabilitación
o Cirugía reparadora
o Tratamiento psicológico

Quemaduras 1er grado, quemadura al sol, no antibióticos de ningún tipo.

 - Agua fría
- Bálsamo tópico/crema hidrante (4-6 veces/día).
- AINES (antiinflamatorio no esteroideo). Cura en 3-7 días

Quemaduras 2º grado

Agua fría inicial si área quemada < 20% (por riesgo hipotermia) Superficial:

Si hay suciedad, limpiar bien (valorar anestésico local) Manejo

de flictenas (ampolla):

- Pequeñas no hay que romper, porque sirve de protección.

- Pequeñas rotas: quitar el tejido.
- Grandes: desbridar para conocer bien la profundidad de la quemadura

Tras limpieza de herida, cura estéril cada 24 h con bálsamo con antibióticos tópicos (silvederma)
Vendaje NO compresivo AINES,
antiinflamatorio Curan
en 7-10 días

2º grado profundas y 3er grado

- Se pueden emplear apósitos de plata nanocristalina, ayuda a la cicatrización

- Tratamiento quirúrgico

Lavado estéril, irrigación y desbridamiento

- Una vez estabilizado el paciente En

quemaduras químicas: irrigación continua 20-30 minutos
- Cobertura con apósito estéril y vendaje NO compresivo
- Posición funcional.
- Lavados quirúrgicos cada 3 días aprox.

Escisiones (escarectomia)

La escisión de las escaras (Lesión de la piel que se caracteriza por la aparición de una costra
como resultado de una quemadura) mejora la supervivencia al reducir la incidencia de infección de
herida, el catabolismo y reintervenciones. Pueden ser:

- Inmediatas: primeras 24-48 h

- Precoces: 3er-5o día
- Tardías: después del 5o día

En quemaduras 3er grado y algunas de 2o profundas localizadas en cara, cuello, dorso manos y pies, y
superficies articulares

➔ Escisión tangencial:
 ➔ Escisión de espesor total:
➔ Escisión fascial: hasta grasa y músculo

Sangrado grave e hipotensión Requieren una

cobertura cutánea:

➔ con autoinjerto definitivo

➔ con aloinjerto transitorio

Escarotomías

Incisiones longitudinales sobre escaras constrictivas en quemaduras de espesor total que ocupan la
circunferencia de una extremidad, tórax o abdomen

Fasciotomías, para abrir las fascias cuando está dañado el músculo.

Cuando el compromiso vascular aumenta la presión en compartimentos musculares en miembros).

Generalmente en quemaduras eléctricas de alta tensión

Cobertura y cierre precoz

1. Coberturas definitivas

Injerto autólogo o autoinjerto

➔ Laminado
➔ Expandido o enmallado

Colgajos Cultivo de
queratinocitos

2. Coberturas transitorias o temporales

- Homoinjerto o aloinjerto de cadáver fresco o donante vivo

- Xenoinjerto (piel de cerdo)
- Coberturas sintéticas semipermeables o porosas En sitios
donantes de injerto o en quemadura hasta sustitución por injerto definitivo
No en quemaduras infectadas

Rehabilitación integral

- Respiratoria
- Funcional
- Psíquica

COMPLICACIONES

Generales

- Sepsis. La infección es la principal causa de muerte

 - Íleo paralítico
- Síndrome de Ogilvie
- Úlcera de Curling (gastroduodenal)
- Colecistitis aguda
- Disfunción hepática, renal
- Arritmias cardiacas

Locales

- Infección de quemadura o de área donante de injerto

- Cicatriz hipertrófica o inestética,
- Úlcera de Marjolin: malignización de la herida
- Limitaciones funcionales

Quemaduras específicas

1. Quemadura eléctrica 3-5% de los

pacientes ingresados por quemaduras

a) Factores que influyen en la gravedad

Influye:

Voltaje Tipo de
corriente

- Corriente alterna: electrización (descarga) /electrocución (nos parte un rayo)

- Corriente continua: Fulguración Por
rayos y suministros eléctricos Un
espasmo muscular y la víctima sale proyectada: exposición corta

Duración del contacto Resistencia de los

tejidos, algunos lo transmiten mejor y otros peor, la piel no es muy buena conductora, pero mojada si.

Trayectoria de la corriente a través del cuerpo

Mayor riesgo

*Trayectoria transversal de mano a mano *De

brazo izquierdo a pie derecho

2. Lesiones por electrización

- Contracciones musculares. Pueden provocar tetania respiratoria y apnea

- Fibrilación ventricular y parada cardiorrespiratoria (más frecuente que con corriente continua)

3. Lesiones por fulguración, por el rayo

- Por golpe directo

- Por contacto con otro objeto por el que transcurre la corriente
 - Flash por cercanía o arco eléctrico
- Onda explosiva: lesiones mecánicas

Lesiones externas

- Quemaduras: de profundidad variable Generalmente

indoloras En sitios de entrada y
salida del rayo o por arco eléctrico
- Heridas y contusiones

Lesiones internas

Tratamiento

- Desconectar la corriente eléctrica

- Retirar al paciente de la red
- Evaluar puntos de entrada y salida (recorrido eléctrico)
- Medidas generales y atención como politraumatizado
Monitorización cardiaca en lesiones de alto voltaje y control de CPK (creatina-fosfocinasa)
- Forzar diuresis y alcalinizar la orina
- Fasciotomía precoz y desbridamiento secuencial si no mejoran la mioglobinuria y la acidosis

QUEMADURA QUÍMICA

Por contacto con álcalis, ácidos o derivados del petróleo (alquitrán)

- En accidentes domésticos y laborales… - <3% de las

quemaduras, pero importante morbilidad (55% requieren cirugía) - Distintos mecanismos
de acción del agente químico (sobre piel y a nivel sistémico) - La gravedad depende de:

- Naturaleza química (álcalis penetran más)

- Concentración
- Cantidad de agente químico
- Tiempo de contacto

- Algunos agentes provocan efecto anestésico local

Sustancias más dañinas

Ácidos

Clorhídrico Sulfúrico. Quemaduras

muy dolorosas. Puede daño respiratorio Fluorhídrico. Intenso dolor,
hipocalcemia, hipomagnesemia y riesgo de fibrilación ventricular
Crómico. Quemadura profunda con efecto anestésico local. Puede causar daño hepático, renal y
pulmonar
Álcalis

Hidróxido de sodio (sosa caustica o lejía) Hidróxido y oxido de

calcio (cal viva)

Tratamiento general

En quemaduras extensas tratamiento como politraumatizado

- Manejo complicaciones respiratorias (amoniaco)

- Monitorización cardiaca (fluorhídrico)

Eliminar el agente causal

Lavar abundantemente tras retirar la ropa: irrigación continua 20-30 minutos (más con álcalis)

*NO LAVADO en quemaduras por:

o Fenol: lavar con un fármaco especial

o Cal viva: eliminar primero el polvo con un cepillo

No indicados agentes neutralizantes salvo indicaciones especificas por profesionales químicos

Posteriormente tratamiento específico de las heridas y valorar desbridamiento/injerto a los 4-6 días