Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de la piel, consistente en pérdida de substancia de la superficie corporal producida por diversos agentes que ocasionan desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica.
Clasificación de acuerdo a la Etiología.
Térmicas: Flamas. Es el agente causal más común de hospitalización y poseen la tasa de mortalidad mas alta. Escaldadura: producida por agentes calientes tipo agua hirviendo, aceite o café hirviendo, etc. Es la quemadura típica que vemos en niños que están jugando cerca de las cocinas y se queman accidentalmente. Fogonazo: tienen la característica de que muchas veces el agente causal (flama o producto calorífero que produce la flama) es intenso en cuanto a la magnitud de temperatura que está provocando y tiene la característica de ser muy rápido, la exposición de la piel al agente causal es rápida y son las típicas quemaduras que vemos por la emisión de sustancias volátiles (ej: explosiones de gas). Contacto: el agente causal permanece segundos en contacto con la piel produciendo en muchos casos quemaduras de espesor total. Son quemaduras que se clasifican como severas dependiendo del área corporal que está afectada, son típicas de px ancianos o parapléjicos (ej: px alcohólica que se quedó dormida sobre un radiador). Eléctricas: nos interesa evaluar el tipo de corriente que provoco la lesión: Bajo Voltaje: producida por energía que rondan los 240 V aproximadamente, provoca quemaduras en los tejidos profundos tanto en forma de entrada como salida, dependiendo de la resistencia del tejido el paso de la corriente es comúnmente en las manos. Este es el tipo de quemaduras letal cuando la corriente atraviesa el músculo cardíaco y desactiva el nodo SA y provoca una parada cardíaca. Alto Voltaje: aquellas que rondan aproximadamente por encima de los 1000 V con daños tisulares extensos, casi ningún tejido orgánico produce resistencia al paso de la misma. Es muy frecuente la Rabdomiólisis y la Insuficiencia Renal puesto que la destrucción muscular es severa. Son quemaduras que aparte de la lesión de la quemadura persé, conlleva a otros eventos traumáticos, así como de naturaleza neurológica. Es la típica quemadura que vemos en las personas que roban electricidad. Químicas: Álcalis: producen lesiones de tipo licuefactivo, no producen necrosis tisular extensa. Comúnmente producida por cloro, cementos y por sus características químicas penetran más en profundidad los tejidos que los productos ácidos. Ácidos: producen necrosis de tipo coagulativo o desnaturalización de proteínas con un dolor intenso y con la aparición de una costra de aparición temprana inmediatamente después que se produce el evento lesivo.
Clasificación según la profundidad.
Tipo A, 1er grado o epidérmicas. Tipo AB, 2° grado o dérmicas. Tipo B, 3er grado o subdérmicas. 1er Grado o Epidérmicas: En esta quemadura, solamente esta lesionada la capa más superficial e la piel. No hay perdida de continuidad de la piel, por lo tanto, no se ha roto la capacidad antimicrobiana de esta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evoluciona hacia la curación espontanea en tres a cinco días y no produce secuelas. Puede estar acompañado de algún tipo de deshidratación sistema o de shock hipertérmico. No produce secuelas histológicas permanentes. Signo cardinal: Eritema. Síntoma Cardinal: Dolor. Curación espontanea en 5 días. 2do Grado o Dérmicas: Involucran epidermis y dermis. Provocadas por lo general con líquidos calientes. Se distinguen dos variedades: Parcial Superficial: Sobreviven folículos pilosos y glándulas. Cicatrización de 10 a 15 días. Formación de ampollas. Dermis enrojecida al romper la flictena. Muy dolorosas. Parcial Profundo: Lecho pálido, blanquecino. Sobrevive las glándulas sudoríparas. Sensibilidad al dolor disminuida. Cicatrización de 25 a 40 días. Cicatrices hipertróficas y retráctiles. Formación de flictena. 3er Grados o Subdermicas/Espesor total: Afecta toda la piel y tejido celular subcutáneo. No son dolorosas. Hay perdida de la sensibilidad. Formación de escaras. Ameritan colocación de injertos. Se aprecian marrones o carbonizadas. 4to Grado (clasificación según Dupuytren): Destrucción de fascia, músculo, tendones y huesos. Producidas por fuego directo y alto voltaje. Ameritan colocación de prótesis.
Zonas de Jackson de una quemadura.
Jackson describió 3 zonas de lesión quística después de una quemadura: La zona de coagulación es la porción de la quemadura mas grave y se encuentra en el centro de la herida. El tejido afectado esta coagulado y algunas veces francamente necrótico, por lo que es necesario llevar a cabo ablación e injerto. En derredor a la anterior esta la zona de estasis, la cual presenta respuesta local de vasoconstricción con isquemia resultante, muy similar a una quemadura de segundo grado. La ultima zona es la de hiperemia, en la cual la cicatrización es mínima o no se presenta y se asemeja más a una lesión superficial o de primer grado.
Estadísticas de quemaduras. 80 - 90 % Quemaduras leves. 10 – 20 % Quemaduras graves. 40 % En < de 14 años. 60 % En adultos.
Cálculo de área de superficie corporal quemada.
Regla de los 9 de Wallace: cada segmento corporal representa un porcentaje del total de la superficie corporal, donde: Parte del Cuerpo % SCT Subdivisión Cabeza 9% 3% Cara 3% Cuello 3% Cuero Cabelludo Tronco Anterior 18% 9% Tórax 9% Abdomen Tronco Posterior 18% 9% Dorso 9% Región lumbosacra (Incluye Glúteos) Miembros 9% x 2 3% Brazo Superiores 3% Antebrazo 3% Mano Miembros 18% x 2 9% Muslo inferiores 6% Pierna 3% pie Inglés y genitales 1% 1% Ingles y genitales externos externos TOTAL 100% 100% Regla de Lund: No se recomienda usar la regla de los 9 pues hay error en un 50 % de los casos. Área afectada %Adultos% Niños Cabeza 7 19 Cuello 2 2 Tronco anterior 13 13 Tronco 13 13 posterior Glúteos 2,5 c/u 2,5 c/u Genitales 1 1 Brazos 4 c/u 4 c/u Antebrazos 3 c/u 3 c/u Manos 2,5 c/u 2,5 c/u Muslos 9.5 c/u 6 c/u Piernas 7 c/u 5 c/u Pies 3,5 c/u 3,5 c/u Entonces, según la extensión, Benaim clasifica las quemaduras en: *Benignas: menos del 10% de la SCQ *Graves: 10% al 33% de la SCQ *Muy Graves: más del 33% de la SCQ *Mortales: más del 50% de la SCQ
Quemaduras según la región topográfica.
Zonas neutras: Aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción que se sufre durante el proceso cicatrizal es menor y, por lo tanto, la posibilidad de dejar secuencias funcionales se aleja. Zonas especiales: que son aquellas fundamentalmente estéticas y funcionales (cara, cuello, mamas) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codo, axila, hueco poplíteo, pies, etc.) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad.
Clasificación según periodos evolutivos de las quemaduras.
1. Las epidérmicas superficiales (de primer grado): desde el punto de vista quirúrgico el dolor debería desaparecer al tercer día de haberse producido el evento lesivo, al cuarto día el epitelio descama y ya a la semana debería estar totalmente cicatrizada, esa es la típica quemadura de playa. 2. Las dérmicas superficiales (segundo grado): Se mantienen hipersensible por mucho más tiempo, forman la ampolla en esa interfase dermis- epidermis, es importante que la curación si se deja de forma espontánea debería ocurrir en el transcurso de tres semanas. 3. Dérmicas Profundas (segundo grado): si prevenimos infección o ayudamos al paciente con manejo antibiótico, medico, curas, manejo inicialmente hospitalario y posteriormente ambulatorio la curación puede ocurrir en un periodo de tres meses y sobre todo aquellas que aparecen en sitios de flexión- extensión puede producir retracción articular y disminución de la funcionalidad de la articulación. 4. Espesor Total (Tercer Grado): no cicatrizan espontáneamente una zona por contracción en el mismo momento en que se produce la lesión, la retracción y la contracción de los tejidos es lo que va a provocar una especie de curación y después de las 72 horas empiezan a desnaturalizarse las proteínas y a separarse la capa de tejido no viable de la capa de tejido viable, esto es importante en quemaduras de espesor total, porque en esa interfaz de tejido entre tejido no viable y viable es donde generalmente ocurren las infecciones severas en paciente quemados sobre todo por agente causales tipo pseudomonas.
Cambios fisiopatológicos en las quemaduras.
1. En el paciente quemado hay un aumento del metabolismo, por aumento de las catecolaminas (de 10 a 15 veces el nivel normal); también se altera la relación entre insulina y glucagón generando un estado hipermetabólico. El consumo de oxígeno aumenta en un 80% de lo normal unas 2 o 3 horas después de la quemadura, como respuesta hipermetabólica. 2. También hay un efecto catabólico, aumenta la lipólisis y la proteólisis, se produce gluconeogénesis a partir de aminoácidos. Hay un balance nitrogenado negativo y pérdida de peso. 3. Pérdida de IGG y IGM hasta por 3 semanas, disminuyendo la quimiotaxis y la fagocitosis. 4. Activación de citokinas (FNT, IL1, IL2, IL6 e Interferón Gamma). 5. Formación de Radicales Libres de O2 (Superóxido, Peróxido O2 libre y ión hidróxido que es el más agresivo). 6. Aumento de Prostaglandinas, Tromboxano A2 y B2, leucotrienos. Conductas a seguir con un paciente quemado en el lugar del accidente. Estas acciones solo deben ser realizadas por personal capacitado para rescates y similares: Asegurar el bienestar de la persona que se esta rescatando en un lugar seguro. Tratar de mantener la vía aérea permeable, exponiendo al paciente oxigenación al 100% Aplicar agua, compresas empapadas en las áreas quemadas. Retirar las prendas o ropas que hayan experimentado quemaduras.
Manejo del Paciente Quemado:
Manejo inicial quemaduras de 1º grado: 1. Aplicar apósitos y compresas frías. 2. No aplicar antibióticos tópicos. 3. Administrar AINES. 4. Ropas ligeras y reposo. 5. Remisión completa sin secuela en 3-5 días. Quemaduras de 2do y 3er Grado: 1. Reanimación con líquidos, según formula. 2. Irrigar quemaduras químicas solo con agua por 30 minutos. 3. Asegurar Vías Áreas: Reevaluar posibilidad de lesión inhalatoria. 4. Calcular % SCQ. 5. Escarotomias. 6. Evaluar Pulso 7. Sonda Naso gástrica o duodenal. 8. Sonda Urinaria. 9. Evaluar traumas concurrentes. 10. Primera curación no agresiva. 11. Antitetánica según normas. 12. Control de dolor I.V.
Diagnostico de gravedad del paciente quemado.
Índice de gravedad de quemadura o ABSI: utiliza las variables de Área de Superficie Corporal Quemada, quemaduras profundas o subdérmicas, sexo, traumatismos, quemaduras por inhalación y edad. Cada variable tiene una puntuación y en base a esa puntuación se describe un porcentaje probable de mortalidad. Sexo del paciente: Hombres: 0 puntos. Mujer: 1 punto. Edad del paciente: 0 a 20 años: 1 punto. 21 a 40 años: 2 puntos. 41 a 60 años: 3 puntos. 61 a 80 años: 4 puntos. Mayor de 80 años: 5 puntos. Traumatismos concomitantes: 1 punto. Inhalación de fuego: 1 punto. Presencia de quemaduras subdérmicas: 1 punto. Porcentaje de superficie corporal quemada: 1%-10%: 1 punto. 11%-20%: 2 puntos. 21%-30%: 3 puntos. 31%-40%: 4 puntos. 41%-50%: 5 puntos. 51%-60%: 6 puntos. 61%-70%: 7 puntos. 71%-80%: 8 puntos. 81%-90%: 9 puntos. 91%-100%: 10 puntos. En base a la suma de la puntuación de cada variable tenemos que: Puntuación Mortalidad (%) ABSI 2-3 <1 4-5 2 6-7 10-20 8-9 30-50 10-11 60-80 >11 >80
Índice ABSI modificado: este toma en cuenta las comorbilidades que presenta el paciente además de las variables del índice original, y estipula que cualquier comorbilidad que posea el paciente le suma 1 punto adicional a la puntuación del índice (comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, VIH/SIDA, enfermedades cardiacas, obesidad [índice de masa corporal >30], enfermedades hepáticas, etc.).
Tratamiento del paciente quemado.
Lavado de la zona (sol 0,9 %) y aplicación de agentes antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de plata, acetato de mafenida, nitrato de plata o hipoclorito de sodio al 0,5%) Vendaje x 4 hrs, luego nuevo lavado, c/48 hrs Flictenas: Extirpar las > 4 cms (excepto en manos) < 4 cms punción Analgesia: Narcóticos + ¿AINES?. Un aspecto fundamental es el control del dolor. Pueden usarse los analgésicos no opiáceos como la dipirona, pero no los AINES por el riesgo de nefrotoxicidad; si el dolor persiste, se puede recurrir a la morfina o a la meperidina y si el paciente presenta ansiedad generalizada están justificadas las benzodiacepinas. Profilaxis antitetánica Antibióticos sistémicos si la clínica y la Bx lo determinan: Para diferenciar entre colonización e infección invasiva es necesario hacer biopsia de tejido y cuantificar las bacterias. Si solo hay colonización 105 o menos, no se usa terapia parenteral con antibióticos. Profiláctico cuando va a cirugía 3 dosis en 24 hrs. Determinar diuresis, signos vitales, temperatura Hematología, Urea-creatinina, BUN, electrolitos, gases arteriales, proteína y perfil de coagulación Antiácidos Bloqueadores H2 o de la Bomba de protones Fluidoterapia: Después del protocolo de evaluación primaria, secundaria y de ver si hay o no quemaduras por inhalación se deben tomar dos vías periféricas al paciente con Yelco número 14 para empezar la Resucitación de Fluídos. A un paciente que llega a la emergencia debemos por lo menos infundirle 1000 cc de solución de Ringer Lactato para comenzar a expandir, ya que es un Px que ha perdido importantísimo porcentaje de agua de su cuerpo producto de la quemadura y el estrés. Una vez que estabilizamos y se logran tomar las vías periféricas (no se recomiendan vías centrales) comenzamos a hidratar al Px siguiendo cualquiera de las fórmulas conocidas los que nos va a permitir la hidratación del Px de forma coordinada. La fórmula más conocida es la de Parkland:
Parkland: 4 cc/Kg/%SCT
El resultado de esta fórmula lo vamos a dividir en DOS y la primera mitad se pasa en las primeras 8 horas y en las restantes 16 horas el resto de la hidratación.
Paciente 70 Kg y 50% SCQ
4 x 70 x 50 = 14000 cc Primeras 8 horas 7000 cc Segundas 16 horas 7000 cc
También se puede utilizar la Fórmula de Brooke Modificada:
Brooke Modificada 2 cc/Kg/%SCT en 24
Paciente 70 Kg y 50% SCQ
2 x 70 x 50 = 7000 cc Primeras 8 horas 3500 cc Segundas 16 horas 3500 cc
La ÚNICA manera de saber si el paciente está respondiendo a la hidratación es que el gasto
urinario se mantenga entre 0,5 a 1 cc/Kg/hora. Manejo Ulterior: Una vez que logramos la estabilización del Px, se hace profilaxis antitetánica, descompresión gástrica (se usa con el fin de prevenir ulceras por estrés), manejo del dolor y ya mucho más tardíamente los cuidados psicosociales y nutricionales cuando amerite el caso, sobre todo para que el Px vuelva a su actividad diaria. Manejo de la Lesión: Ya aquí entra la actuación quirúrgica propiamente dicha dependiendo de donde esté ubicada la lesión, lesiones extensas en el tórax pueden matar al paciente por asfixia mecánica porque la escara impide la expansibilidad del tórax por lo que debemos recurrir a la Escarotomía (incidir en la escara sobre todo en quemaduras de Espesor Total) y Fasciotomía (apertura de la fascia de la aponeurosis, esto más que todo en quemaduras de miembros inferiores para evitar Síndromes de Compartimiento y necrosis)
Complicaciones en el paciente quemado.
Neumonías vinculadas a respirador (en quemaduras por inhalación). Estenosis subglótica por traqueotomía temprana. Síndrome compartimental intrabdominal. Elevación de la presión intraocular. Trombosis venosa profunda. Infecciones por hongos (Aspergillus 68%, Candida 18%, Mucor 9%). Infecciones bacterianas: Stafilococos producen infecciones superficiales. Pseudomona produce infecciones profundas. Infecciones virales: Herpes Simple Tipo 1, Citomegalovirus.
Pronostico del paciente quemado.
La calificación de Baux (mortalidad = edad + % TBSA) se utilizó durante muchos anos para predecir la mortalidad en individuos quemados; el análisis de múltiples factores de riesgo para la mortalidad en quemaduras validó la edad y el porcentaje de TBSA como un solido factor pronóstico de la mortalidad.28 Los avances en la atención de quemaduras han reducido la mortalidad general hasta el punto de que la calificación de Baux ya no es precisa. Sin embargo, la edad y la extensión de la quemadura, así como la lesión por inhalación, son todavía los marcadores más importantes para la mortalidad en quemaduras.
Criterios hospitalarios para ingreso de paciente quemado.
Quemaduras de 2° grado y 3° grado de 10% SCQ en niños menores de 10 años y en adultos mayores de 50 años. Quemaduras de 2° Grado y 3° Grado de 20% SCQ a cualquier edad. Quemaduras de 3° Grado >10% SCQ a cualquier edad. Quemaduras de 2° Grado y 3° Grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales periné y articulaciones mayores. Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales periné y articulaciones mayores. Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos. Cualquier quemadura de 2° Grado y 3° Grado con trauma concurrente cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente. Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras. Pacientes con enfermedades o condiciones (Ej.: Embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.
