“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA

IMPUNIDAD”

Universidad Nacional de Trujillo

Facultad de Enfermería

Enfermería en la salud del lactante y pre escolar

Caso Clínico sobre Quemaduras

DOCENTES:
Julia Minchola
Nancy Aguilar

CICLO:
VII

SECCIÓN:
“B”

ALUMNA:
Villacorta León, María Elena
Villanueva Carranza, María Sara
Villegas León, Karla Andrea
Yáñez Mendiola, Flavia Magdalena.
Ybañez Dionico, Tania Angélica
Zarate Pretel, Sarita Isabel

TRUJILLO-PERÚ
2019
 Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Enfermería

CASO CLINICO Nro 1

CUIDADO DE ENFERMERIA AL LACTANTE Y PREESCOLAR EN SITUACIONES

DE URGENCIA

QUEMADURAS

El 23 de febrero 2017, terrible accidente en Moche. Camión choca contra moto y combi de
la empresa Miramar dejando 18 muertos. Un pasajero de la combi llevaba un balón de gas
el que estalló en el momento del accidente Once ocupantes murieron calcinados, dos
quedaron tendidos en la pista, 5 heridos graves fueron trasladados a los hospitales
cercanos donde permanecen graves entre ellos un niño de 4 años.

El niño llamado Dylan presenta, quemaduras en cara, vibrisas nasales, cejas, pestañas,
cuero cabelludo, cuello, tórax anterior, brazos y manos y algunos raspones en piernas,
producto del golpe al caer al piso, cuando su madre lo lanzó por la ventana para salvarle
la vida.
Presenta además, estridor laríngeo, disfagia, Saturación de 88%, hipotermia (< 35°c), nariz
con hollín, tos seca, somnoliento, se lo mantiene dormido y sedado por el dolor. Hace dos
días presento fiebre y secreción amarillo verdosa en quemadura del brazo derecho, es
curado en SOP todos los días bajo anestesia.

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EXÁMENES AUXILIARES:
1. Hemograma completo
2. PCR
3. Electrolitos séricos
4. Creatinina
3. Radiografía de tórax

Resultados

 Hematocrito 30%
 Leucocitos más de 20 ,000 /ml
 PCR: 13 mg/L
 Electrolitos alterados (Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia)
 Creatinina 1,9 mg/dl
Radiografía de tórax

 Irritación a nivel de esófago, tráquea y bronquios, pulmones aparentemente

normales
 TAC: Normal

TRATAMIENTO:

1. Control de funciones vitales en forma permanente

2. Aislamiento invertido
3. Administrar oxígeno al 100%
4. Balance hídrico estricto
5. Medidas de bioseguridad estrictas: Uso de ropa de cama estéril, mandilones,
soleras. Uso estricto de mascarillas, gorro y guantes estériles.
6. Hidratación parenteral con dextrosa al 5% y electrolitos a 30 gotas por minuto
7. Reposición de pérdidas con Solución Polielectrolítica
8. Administración de analgésicos según necesidad
1. Metamizol: 12.5mg/kg/peso PRN
2. Tramadol endovenoso o subcutánea: 0.5 a 1 mg/kg
9. Administración de antibióticos
3. Vancomicina 10mg/kg/ cada 6 horas
4. Amikacina 5mg/kg/peso cada 8 horas
10. Administrar omeprazol 1mg/kg cada 12 horas.
11. Preparación para SOP , cura quirúrgica de lesiones

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12. Proteger lesiones con gasa parafinada o con Silverdiazina de plata

13. Colocar sonda vesical y naso-orogástrica
14. Monitoreo de signos de alarma, como isquemia, signos de infección
15. Recibe Midazolam y fentanilo endovenoso en bolo cada 6 horas o PRN
16. Administrar cianocobalamina o vitamina B12, 3 gr EV.

DESARROLLE SEGÚN EL CASO PRESENTADO

1. Qué tipo de quemadura (as) presenta el niño, explique porque.

CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS

a) EN FUNCIÓN DEL AGENTE PRODUCTOR

TÉRMICAS ELÉCTRICAS QUÍMICAS RADIACTIVAS

Calor Electricidad Producto Radiación

• Líquidos • Atmosférica químico • Energía radiante
calientes: • Industrial • Ácidos – Sol –
escaldadura • Bases Radiaciones
• Fuego directo • Gases ultravioletas
(llama) • Radiaciones
• Gases ionizantes: –
inflamables Rayos X – Energía
Frío atómica
• Congelación • Radiación por
isótopos
radiactivos

b) CRITERIO DE GRAVEDAD DE UNA PACIENTE QUEMADO SEGÚN SCQ

– Quemado grave: también se denomina “gran quemado”. Es el paciente que

presenta SCQ (Superficie Corporal Quemada) superior al 15%.

– Quemado leve: es aquel paciente que presenta SCQ inferior al 15%.

c) SEGÚN PROFUNDIDAD
- Primer grado (Epidérmica)
Existe una destrucción de la epidermis. Se caracterizan por eritema, sin
presencia de vesículas o flictenas, es muy dolorosa. La epidermis está
afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos por lo que no se

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contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7

días sin dejar cicatriz.
- Segundo grado superficial (Dérmicosuperficial)
Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la
epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo
brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de
curación dura 7-10 días pudiéndose producir una mínima cicatriz o
hipopigmentación
- Segundo grado profundo (Dérmicoprofunda)
Están producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y
de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que
son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco
moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos.
Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación
con riesgo importante de retracciones y sobreinfección.
- Tercer grado (Subdérmica)
Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con
líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las
capas de la piel y zonas profundas por lo que existe pérdida de sensibilidad,
presentan característica negruzca, vasos saguíneos trombosados. El
proceso de curación se realiza mediante tratamiento quirúrgico.

Después de analizar la información se concluye que el tipo de

quemadura que presenta Dylan según el agente productor es
TÉRMICA por calor ya que fue ocasionada por gases inflamables
(metano, butano, propano). En la clasificación del criterio de gravedad
de una paciente quemado según SCQ (Superficie Corporal Quemada)
el niño se encuentra en QUEMADO GRAVE o “gran quemado”, porque
presenta SCQ superior al 15%. Finalmente según profundidad presenta
quemaduras de SEGUNDO GRADO tanto supercial como profundo.
Respecto a las quemaduras de grado superficial o dérmicosuperficial
se localiza en el dorso de mano, dedos y columna dorsal, presentando
eritema claro o rojo brillante, flictenas, dolor intenso y aspecto húmedo.
Las quemaduras de grado profundo o dérmicoprofunda se localizan en
la zona torácica y los brazos, se caracteriza porque existe afectación
de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras
nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas, de color rojo
oscuro o blanco moteado y presenta pérdida de líquidos (secreción
amarillo verdosa).

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2. Valore la extensión de la quemadura usando la tabla de Lund y Browder

Existen varias formas de determinar la extensión de una quemadura descritas en los

textos que tratan el tema, como por ejemplo las Tablas del PORCENTAJE de los
SEGMENTOS CORPORALES según edad de "LURD y BROWDER" o más conocida
como REGLA DE LOS "9". Ésta y otras formas de medición significa no solo conocerlas,
sino práctica en su uso, por lo que una forma sencilla de saber la extensión de una
quemadura es utilizar la REGLA DE LA PALMA DE LA MANO, la cual representa
aproximadamente el 1% de superficie corporal.

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Quemaduras en cara,
vibrisas nasales, cejas,
pestañas, cuero
cabelludo, cuello, tórax 42 %
anterior, brazos y
manos.

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3. Explique brevemente la fisiopatología de las quemaduras

FISOPATOLOGÍA

La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la epidermis hay 4 estratos:

córneo, lúcido, granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los folículos pilosos,
las glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas y el tejido conectivo.

La piel es un órgano que protege al organismo frente a las infecciones, regula la

temperatura corporal y previene la pérdida de líquidos corporales, por tanto en el
paciente quemado habrá una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteración en
el control de la temperatura y una pérdida de líquidos corporales.

 Primer grado: Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor (Quemadura
solar).La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos por lo que
no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 días
sin dejar cicatriz.
 Segundo grado superficial: Generalmente se producen por líquidos calientes con
destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o
rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación
dura 7-10 días pudiéndose producir una mínima cicatriz o hipopigmentación.
 Segundo grado profundo: Están producidas por líquidos calientes. Existe
afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras
nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o
blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos.
Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo
importante de retracciones y sobreinfección.
 Tercer grado Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto
prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas
las capa de la piel, pudiendo también afectar fascia, músculo y hueso. Tienen una
apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan
una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realización de injertos.

Cuando el paciente sufre una quemadura, se produce una vasodilatación que va a

generar un aumento de permeabilidad vascular con el consiguiente desplazamiento de
líquidos y electrolitos al espacio intersticial. El paciente entra en shock hipovolémico.
Dentro de los líquidos sale agua, Na+, K, proteínas como albúmina (es la que controla
la presión oncótica, por lo que existirá hipotensión arterial al no estar dentro del
vaso). Este líquido se acumula en el espacio intersticial denominado “segundo

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espacio”, y otra parte del líquido se acumula a nivel del “tercer espacio”, que son las
ampollas.

También durante la quemadura hay una hemólisis, una trombosis de los capilares
necrosados (quemados), es decir, que cuando reponemos los líquidos de manera
exógena, se restaura la membrana capilar, el edema cesa, y el líquido del
espacio intersticial va volviendo poco a poco al interior del vaso.

Los primeros en acudir al foco inflamatorio son los neutrófilos. Las primeras células son
los fibroblastos, que se encargan de crear el tejido conjuntivo, y las células endoteliales
fabrican vasos. Esta fase de inflamación y curación se produce a las 6-12h
después de producirse la quemadura.

4. Analice los exámenes de laboratorio compare con la literatura

RESULTADOS DE LABORATORIO

 Hematocrito 30%
 Leucocitos más de 20 ,000 /ml
 PCR: 13 mg/L
 Electrolitos alterados (Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia)
 Creatinina 1,9 mg/dl

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VALORES NORMALES
Hematocrito

Leucocitos

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR): Adultos y niños: 0.06- 8.2 mg/l

ELECTROLITOS ALTERADOS

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Tras la agresión térmica, se produce una respuesta del organismo proporcional a la agresión
sufrida. Al efecto lesión directa de los tejidos destruidos directamente por la elevación de la
temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios y de modificaciones de la
permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido quemado o cercano a la quemadura sino
también producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo.

La hipovolemia por pérdida de líquidos en el espacio intravascular, y la existencia de trastornos en

la respuesta cardiovascular tras la quemadura, son los dos componentes que en mayor grado
participan en el compromiso de la función cardiocirculatoria después de quemaduras extensas, es
por ello que observamos un valor disminuido de Hematocrito en el niño, que indica el porcentaje
de glóbulos rojos que se encuentran por ML de sangre, esta situación secundaria a la fuga de
líquidos desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial o por fuga a través de los tejidos
quemados, produce un severo compromiso de la hemodinámica trayendo consigo una disminución
de los electrolitos básicos como el sodio, el potasio y el cloro.

Después de la agresión inicial, la infección es el principal promotor de esta respuesta inflamatoria

generalizada. La presencia de tejidos desvitalizados puede iniciar y perpetuar también una
respuesta inflamatoria incontrolada.

Como cualquier agresión al organismo, la agresión térmica desencadena un proceso inflamatorio

que, por la severidad de la injuria, escapa del ámbito local para inducir una respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS). Como se comentó anteriormente, en los pacientes quemados, esta respuesta
inflamatoria suele ser intensa y prolongada, y está mediada por una miríada de factores celulares
y humorales, citokinas (TNF, interleukina-1, interleukina-6, interleukina-8, y otros), metabolitos
lipídicos (leucotrienos, factor activador plaquetario), productos tóxicos de oxígeno, óxido nítrico,
histamina, serotonina, complemento, factores de coagulación, etc., participando también una
importante respuesta neuroendocrina (cortisol, hormona de crecimiento, glucagón,
catecolaminas) modulada por el sistema nervioso central. En concreto, han sido relacionados
niveles elevados de TNF-alfa, interleukina-6 e interleukina-8 en los pacientes que desarrollaron un
cuadro séptico severo tras haber sufrido quemaduras.

En definitiva, en el gran quemado concurren múltiples factores (agresión inicial, infección, shock e
isquemia tisular, tejidos desvitalizados no retirados, fallo de la barrera mucosa intestinal, severo
catabolismo proteico e inmunodepresión, etc), que se imbrican en una compleja red de
interrelaciones iniciando y perpetuando una respuesta inflamatoria sistémica exagerada. El análisis
de sangre de proteína C reactiva (PCR) se utiliza para identificar inflamaciones e infecciones del
organismo.Poco después del inicio de una infección o inflamación, el hígado libera la proteína C
reactiva en la sangre. La PCR es un indicador temprano de estos problemas y su nivel puede
elevarse rápidamente, es por ello que esta prueba nos indica mucho el avance inflamatorio en el
proceso de quemaduras.

Por otro lado, el valor de la creatinina mide la funcionalidad de los riñones en el organismo. Al
inicio de la quemadura los reportes hablan de una incidencia de 1.3 a 15.3% de insuficiencia renal,
esta valoración renal es muy importante para evaluar un quemado y su evolución.

La filtración glomerular está disminuida en quemaduras extensas pero menos que el flujo
plasmático renal y las dos regresan a lo normal en un período temprano si el paciente es bien
tratado.

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5.-Analice y fundamente el tratamiento recibido por el niño

6. Elabore los diagnósticos de enfermeria, fundamente sus intervenciones

DX INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO

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BIBLIOGRAFÍA

Belisario Aguayo “Manejo inicial de las quemaduras” publicado en la Rev. Chil Pediatría
1999, vol. 70, nº 4, págs. 337-347

Ferj D. 2011.Revista Clínica Médica: Quemadura en la edad Pediátrica. Chile.

Peñalba A, Marañón R.2007.Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas.

México D.F.

Series Guías Clínicas MINSAL Nº55 2007

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