ADELGAZAMIENTO

La perdida notable de peso es una de las importantes manifestaciones de enfermedad

La causa mas frecuente de perdida de peso en los nios son las las infecciones respiratorias, renales crnicas, la mala absorcin y la fibrosis qustica

En los adultos las enfermedades que son capaces de hacer perder peso son de carcter: endocrinas, neoplsicas, inflamatorias, mala absorcin y dficit de ingesta

 FISIOPATOLOGIA DE LA TIROIDES La glndula tiroides bajo el estimulo de la TSH (hormona estimulante de la tiroides) capta el yodo que circula en la sangre.
Dentro de la glndula este yodo es oxidado mediante la accin de una peroxidasa. La TSH estimula esta oxidacin La iodinizacion de la tirosina primero se lleva a cabo en la posicin 3 del grupo aromtico y en la posicin 5 originndose as sucesivamente la monoyodotirosina (MIT) y la diyodotirosina (DIT) Despus se produce dos clases de acoplamiento El de dos molculas de DIT para formar la tetrayodotironina o tiroxina (T4) y el de una molcula de MIT con otra molcula de DIT para formar la triyodotironina (T3). La cantidad de T4 secretada por la tiroides es 10 veces mayor que la cantidad de T3 pero en la periferia un 85% de la T4 es convertida en T3.

CIRCULACION DE LAS HORMONAS

La T3 y la T4 circulan en dos formas: libres y unidas a una protena transportadora la TBG

La TBG (globulina fijadora de tiroxina) es una glicoprotena que se une en la circulacin sangunea a la hormonas tiroideas T4 Y t3 Si la TBG esta aumentada captara mayor cantidad de hormonas con lo cual la tT4 y la tT3 e vern aumentadas

Si la TBG esta disminuida, la Tt3 y la tT4 darn cifras bajas

REGULACION DE LA FUNCION TIROIDEA

Existe un mecanismo de La secrecin de La funcin retroalimentacin Una TSH baja o TSH a su turno tiroidea es ausente es en la secrecin es regulada por controlada por la indicadora de de estas la TRH (hormona hormonas: si en hipertiroidismo y tirotropina o TSH liberadora de la sangre que es secretada una TSH alta tirotropina) por la hipfisis revela aumenta la T4 y producida por el anterior. hipotiroidismo. la T3 frena la hipotlamo produccin de TSH y viceversa

ANAMNESIS
Definir si el paciente tiene buen o mal apetito. Se enflaquece a pesar de tener buen apetito hay que pensar en diabetes mellitus o en hipertiroidismo

Sntomas que orienten a la enfermedad de addison: astenia, pigmentacin cutaneomucosa, calambres musculares.

Que orienten hacia el sndrome de mala absorcin: diarrea con caracteres de esteatorrea, glositis, edema, anemia

Sntomas que orienten hacia hipertiroidismo: palpitaciones, nerviosismo, intolerancia al calor, etc.

Hacia insuficiencia hipofisaria: amenorrea, impotencia, hemianopsia.

Establecer si la racin alimenticia es buena o es mala

Decidir si el adelgazamiento se ha asociado o no: con sntomas que orienten hacia diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia, disminucin de la visin

Que surgieran enfermedades infecciosa crnica: artralgias

Que surgieran por enfermedad infecciosa crnica: fiebre o febrcula, tos con expectoracin purulenta o hemoptoica, sudoracin nocturna

Historia psicosocial: tratar de descubrir ansiedad, depresin o desajustes familiares y sociales.

Sntomas que puedan sealar hacia carcinoma primario o metastasico: dolor en cualquiera de las regiones abdominales o torcicas, dolores esquelticos, cefalea, disnea, tos, hematuria, etc.

Establecer antecedentes personales de alcoholismo, drogadiccin, malaria, valvulopatias o cardiopatas congnitas, etc.

EXAMEN FSICO Examen general: taquicardia, arritmia, atrofia muscular, ictericia, dolor al percutir los huesos, piel caliente, piel pigmentada, temblor, ausencia de vello axilar o pubiano.

Boca: mal estado del aparato masticador, lengua lisa, pigmentacin de la mucosa

Ojos: fijeza de la mirada, disminucin de parpadeo, quemosis, exoftalmos.

Examen de:

Tacto vaginal: para descartar anexitis crnica y carcinoma de la matriz o de los ovarios

Cuello: adenopatas, bocio Trax: atrofia de las glndulas mamarias, signos de neumopatia crnica

Tacto rectal: presencia de masas, proctorragia.

Corazn: cardiomegali a, arritmias, soplos.

Extremidade s: artropatas, hipocratismo, edemas

Abdomen: visceromegalia especialmente hepato y esplenomegali a, circulacin colateral, ascitis.

DIABETES MELLITUS : esta entidad caracterizada por hiperglicemia

Tipo 1 que predomina en personas jvenes, es insulinodependiente y con marcada tendencia a la cetoacidosis, en la que mas produce enflaquecimiento. Tipo 2 predomina en los pacientes por encima de los 40 y no es insulinodependiente, se asocia mas bien con la obesidad

HIPERTIROIDISMO
Es la produccin excesiva de las hormonas tiroideas.

El tipo 1 (enfermedad de graves) debido a la produccin de anticuerpos IgG dirigidos contra los receptores tiroidianos para TSH estimulando con ello la produccin de hormonas tiroidianas. Es mas frecuente en personas jvenes y predomina en mujeres
El tipo 2 (enfermedad de plummer) debido a que un bocio multinodular se torna hiperfuncionante en varios de sus ndulos. Es mas frecuente en personas de edad

Tipo 3 debido a que un ndulo solitario se torna hiperfuncionante.

Sntomas generales

Manifestaciones cardiovasculares: taquicardia, pulso fuerte, arritmias y soplos fisiolgicos por aumento de la velocidad de la sangre

Se observa al paciente inquieto y agitado, cuya piel se toca caliente y hmeda, y cuyas manos exhiben temblor fino

Manifestaciones oculares: mirada fija, aberturas palpebrales ensanchadas, incapacidad para arrugar la frente al mirar hacia arriba, retardo del movimiento palpebral

Examen fsico (signos)

HTD tipo 1 Enfermedad de graves son: bocio difuso, blando, de tamao moderado Signos oculares: exoftalmos y oculopatia congestiva manifestada por quemosis, conjuntivitis y edema periorbitario Hay debilidad de la musculatura extrnseca del globo ocular lo cual produce estrabismo y diplopia. El exoftalmos en las fases inciales pueden ser unilateral Una dermopatia que se localizan sobre el dorso de los pies y las piernas (mixedema pretibial): la piel se aprecia engrosada, elevada, con aspecto de piel de naranja

HTD TIPO 2 (bocio nodular toxico) Causa mas comn de HTD en personas de edad que han tenido un bocio nodular por largo tiempo No se asocia con exoftalmos Estos pacientes presentan manifestaciones relacionadas con el sistema cardiovascular, muscular, gastrointestinal o neurolgico.

HTD TIPO 3 Ndulo nico hiperfuncionante Tiene manifestaciones similares a las del HTD tipo 2.

Complicaciones de hipertiroidismo

Crisis tirotoxicas

Falla cardiaca El trabajo y el gasto cardiaco estn aumentados en el HTD. Si el corazn esta sano soporta bien esta carga, pero si hay cardiopata subyacente lo que es comn en los ancianos no es raro que sobrevenga una falla cardiaca.

Se caracterizan por hipertermia (hasta 41 grados centgrados), gran irritabilidad, hipotensin, delirio, vomito, diarrea y estupor o coma.

Insuficiencia suprarrenal

Puede ser primaria cuando resulta de una alteracin autctona de la suprarrenal

Segundaria debido a que la hipfisis ha disminuido su produccin de ACTH. hormona adrenocorticotropa ( hormona polipeptdica, producida por la hipfisis y que estimula a las glndulas suprarrenales). Puede ser aguda o crnica

Insuficiencia suprarrenal crnica (enfermedad de addison)

La ISC autoinmune es 2 veces mas frecuentes en mujeres que en hombres y puede presentarse en cualquier edad. Se caracteriza por la presencia de anticuerpos adrenocorticales.

La ISC de tipo inmunolgico y la debida a destruccin de las suprarrenales por TBC o por micosis (paracoccidioidomicosis) son las principales causas de la enfermedad de addison.

MANIFESTACIONES
Comienzo ordinario, insidioso y caracterizado por astenia y pigmentacin bronceada de la piel y las mucosas.
La pigmentacin ella se debe al aumento de la hormona melanocitoestimulante. La pigmentacin es mas ostensible en las regiones normalmente pigmentadas como la cara, cuello, codos, rodillas, etc.

Hipotensin arterial: la cifra de la sistlica se coloca hacia los 100 mmhg pero en casos graves llega a colocarse en 80 mmhg.

Trastornos gastrointestinales: anorexia, nauseas, diarrea alternada con estreimiento.

Perdida de peso que rara vez excede los 6-7 kilogramos.

Calambres musculares debidos a la deplecin de sal

Las fases mas avanzadas de la ISC se caracterizan por:

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (ISA)

Se presenta como complicacin de la ISC, la ISA suele ser precipitada por: Cualquier situacin de estrs agudo: infecciones, traumas, abdomen agudo, severas diarreas.

Supresin brusca de corticoesteroides en pacientes que los haban venido recibiendo por tiempo prolongado. Crisis addisoniana: se acompaa de fiebre, nauseas, vomito, diarrea y dolores abdominales.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA (ISS)

Es debido a la inadecuada estimulacin de la corteza suprarrenal por dficit de ACTH (hormona adrenocorticotropa). Causando : Lesiones destructivas del eje hipotlamohipofisario

En la ISS es muy raro que haya deficiencia de la accin mineralcorticoide. Manifestaciones son similares a las del ISC pero con algunas diferencias: no presentan pigmentacin de la piel y las mucosas porque el ACTH y los pptidos derivados de la propiomelanocortina estn disminuidos.

EL PANHIPOPIT UITARISMO se refiere al dficit total de hormonas hipofisarias. Manifestaciones: la deficiencia de la TSH produce muchos de los hallazgos tpicos del hipotiroidismo. La deficiencia de ACTH ocasiona sntomas similares a los de la enfermedad de addison tales como debilidad, nauseas y vomito. La deficiencia de gonadotropinas produce en la mujer: amenorrea y atrofia de la glndula mamaria y en el hombre atrofia testicular y disminucin del libido. Los pacientes con PHPT son propensos a entrar en coma en presencia de un fuerte estrs.

CAUSA DE PHPT

Destruccin de la hipfisis por tumores, infecciones (TBC, SIFILIS) , o granulomas (sarcoidosis) , infarto de la glndula segundario a una hemorragia postpartum

NEOPLASIAS

Tumores cerebrales: tpico dorsolumbalgia.

Las manifestaciones de las neoplasias malignas dependen de su localizacin de los sitios a donde hagan metstasis y de las alteraciones sistmicas

Leucemias : tpico anemia y sndrome hemorrgico.

Cncer de colon ,gstrico, pncreas : tpico dolor abdominal crnico.

Cncer de la cabeza del pncreas, heptico : tpico ictericia.

Cncer pulmonar, tumores mediastinicos: tpico tos

LAS METASTASIS TUMORALES

Con frecuencia permanecen silenciosas por largo tiempo

Algunos casos de carcinomas como los del seno y el intestino ellas pueden aparecer bastante tiempo despus de que el tumor primario ha sido resecado.

Hay veces que la metstasis constituyen la primera manifestacin de la enfermedad

Las metstasis no son raras y pueden ser silenciosas o ser causa de cefalea, vomito, vrtigo, convulsiones, ataxia o diversas parlisis.

Efectos sistmicos
Los efectos sistmicos de los tumores malignos son especialmente la astenia, la fiebre, la anemia, la perdida de peso. La anemia se ve sobre todo en los canceres digestivos como consecuencia de hemorrgica crnica, pero tambin puede ser debida a invasin de la medula sea.

INFECCIONES

COLAGENOSIS

Las que se manifiestan por perda de peso son las infecciones crnicas. La TBC, en las zonas endmicas el paludismo crnico, la endocarditis infecciosa subaguda que se manifiesta con fiebre, anorexia y enflaquecimiento.

Enfermedad del tejido conjuntivo

Las colagenosis por excelencia son el LES, la escleroderma, la dermatomiositis.

MALABSORCION INTESTINAL
Debe considerarse esta posibilidad si el adelgazamiento se presenta en personas con adecuada ingesta de nutrientes y que sufran de diarrea crnica con caracteres de esteatorrea.

DEFICIT DE LA INGESTA
En pacientes con dficit de ingesta se deben buscar signos de carencia de hierro o de vitaminas: Anemia, estomatitis angular, lengua lisa. En ocasiones se presente en ellos encefalopata de wernicke ( debido a la deficiencia de tiamina especialmente si el paciente es alcoholico).

ANOREXIA NERVOSA : es un desorden psiquitrico complejo que afecta especialmente a las mujeres en la edad de la pubertad y muy rara vez en los hombres

Se caracteriza por perdida de peso mayor del 20% , la paciente tendra una distorsin de su imagen corporal que la hace sentir gorda.

MANIFESTACIONES: comienza en la adolescencia entre 14-16 aos rara vez despus de los 25 aos. Son pacientes enrgicas y fsicamente bastante activos. Presentan amenorrea, estreimiento, insomnio, la piel seca, la espalda y las extremidades estn cubiertas de vello muy fino. En casos avanzados se encuentre bradicardia e hipotensin.

FALLA CARDIACA

La llamada caquexia cardiaca es causada poco comn de acentuada perdida de peso debida a la mala nutricin de los tejidos por el dficit de ingesta y por la mala perfusin sangunea.

OTRAS

La uremia crnica se acompaa generalmente de mal nutricin y perdida de peso.