Anticoceptivos hormonales

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En la endometriosis aparecen fuera del útero parches de tejido endometrial (que
normalmente solo se encuentra en el endometrio).
 Se desconoce la causa de la aparición del tejido endometrial fuera del útero.
 La endometriosis puede alterar la fertilidad y causar dolor (en particular antes y
durante los periodos menstruales), pero puede ser asintomática.
 El tejido endometrial se detecta mediante la inserción de un fino tubo de
visualización a través de una incisión pequeña cerca del ombligo (laparoscopia).
 Se utilizan fármacos para aliviar el dolor y reducir el crecimiento del tejido fuera
de su lugar habitual.
 Se practica cirugía para retirar el tejido endometrial fuera del útero y a veces
para extirpar el útero y los ovarios.
Endometriosis: tejido ectópico (fuera de su lugar habitual)
En la endometriosis aparecen en otras partes del cuerpo pequeños o grandes parches de
tejido endometrial, que normalmente solo se encuentra en el revestimiento del útero
(endometrio). Se desconoce cómo y por qué aparece este tejido en otras localizaciones.
Las ubicaciones más frecuentes del tejido endometrial mal localizado (ectópico) son los
ovarios y los ligamentos que sostienen el útero y, con menor frecuencia, las trompas de
Falopio. No obstante, este tejido mal localizado también puede aparecer en otros
lugares de la pelvis y el abdomen y, con muy poca frecuencia, en las membranas que
recubren los pulmones y el corazón.
El tejido endometrial ectópico puede irritar los tejidos circundantes y hacer que se
formen bandas de tejido cicatricial (adherencias) entre las estructuras en el abdomen. El
tejido ectópico también puede bloquear las trompas de Falopio y causar infertilidad.
La endometriosis es un trastorno inflamatorio crónico que puede ser doloroso. No se
conoce exactamente cuántas mujeres tienen endometriosis porque en general solo puede
diagnosticarse mediante la visión directa del tejido endometrial (lo que requiere una
intervención quirúrgica, normalmente la laparoscopia). Entre un 6 y un 10% de las
mujeres tienen endometriosis. El porcentaje es mayor en las mujeres con infertilidad
(del 25 al 50%) y en las que tienen dolor pélvico crónico (del 75 al 80%). El promedio
de edad en el momento del diagnóstico es de 27 años, pero la endometriosis puede
aparecer en adolescentes.
Endometriosis

VIDEO
Entre los lugares más frecuentes fuera del útero donde crece el tejido endometrial
(llamados implantes) se incluyen los siguientes:
 Ovarios
 Ligamentos que sostienen el útero
 El espacio entre el recto y la vagina o el cuello uterino y el espacio entre la
vejiga y el útero
Los menos frecuentes son las trompas de Falopio, la superficie externa de los intestinos
delgado y grueso, los uréteres (conductos que van desde los riñones hasta la vejiga), la
vejiga y la vagina. En raras ocasiones el tejido endometrial crece en la membrana que
recubre los pulmones (pleura), el saco que envuelve el corazón (pericardio), la vulva, el
cuello del útero o cicatrices quirúrgicas en el abdomen.
El tejido endometrial ectópico responde a las hormonas como lo hace el tejido
endometrial normal. Así, puede sangrar y causar dolor, especialmente antes y durante
los periodos menstruales. La gravedad de los síntomas y los efectos del trastorno en la
fertilidad y el funcionamiento de los órganos varían mucho de una mujer a otra.
A medida que el trastorno progresa, el tejido endometrial que crece fuera de su
localización habitual tiende a aumentar gradualmente de tamaño. También puede
extenderse a nuevas localizaciones. Sin embargo, la cantidad de tejido presente y la
rapidez con que avanza la endometriosis son muy variables. El tejido puede permanecer
en la superficie de las estructuras o penetrar profundamente (invadir) y formar nódulos.

Causas de la endometriosis
La causa de la endometriosis no está clara, pero existen varias teorías:
 Una apunta a que pequeños fragmentos del revestimiento uterino (endometrio)
se desprenden durante la menstruación y pueden viajar en sentido retrógrado por
las trompas de Falopio hacia los ovarios para acabar penetrando en la cavidad
abdominal, en lugar de hacerlo por la vagina y ser expulsados del organismo con
la menstruación.
 Otra promulga que las células del endometrio (células endometriales) pueden
desplazarse por el torrente sanguíneo o los vasos linfáticos hacia otra
localización.
 Finalmente, según otra teoría, las células localizadas fuera del útero pueden
transformarse en células endometriales.
A veces es hereditaria y es más frecuente entre familiares de primer grado (madres,
hermanas e hijas) de mujeres con endometriosis. Se presenta con mayor probabilidad en
mujeres con una de las características siguientes:
 Tener el primer hijo después de los 30 años
 No haber tenido hijos
 Comenzar a menstruar antes de lo habitual o dejar de hacerlo más tarde de lo
habitual
 Tener ciclos menstruales cortos (menos de 27 días) y periodos con sangrado
abundante y prolongado que duran más de 8 días
 Presentar determinadas anomalías estructurales del útero
 Haber nacido de madres que, cuando estuvieron embarazadas, tomaron el
fármaco dietilestilbestrol (DES), prescrito para prevenir el aborto (en 1971, este
fármaco fue prohibido en los Estados Unidos)
La endometriosis parece ocurrir con menor frecuencia en mujeres con las características
siguientes:
 Han tenido varios embarazos.
 Comenzaron a menstruar más tarde de lo habitual
 Dar el pecho durante un período de tiempo prolongado
 Haber consumido anticonceptivos orales en dosis bajas durante mucho tiempo
 Practicar ejercicio regularmente (en especial si comenzaron antes de los 15 años
de edad o se realiza durante más de 4 horas semanales).

Síntomas de la endometriosis
El síntoma principal de endometriosis es
 Dolor en la zona inferior del abdomen y en la región pélvica (dolor pélvico)
El dolor habitualmente varía durante el ciclo menstrual, empeorando antes y durante los
periodos menstruales. Puede acompañarse de menstruaciones irregulares, como una
hemorragia copiosa o ligeras pérdidas antes del periodo. El tejido endometrial ectópico
responde a las mismas hormonas (estrógenos y progesterona, producidas por los
ovarios) que el tejido endometrial normal en el útero. Por lo tanto, este tejido ectópico
puede sangrar durante la menstruación y causar inflamación. El tejido fuera de lugar a
menudo causa calambres y dolor.
La intensidad de los síntomas de la endometriosis no depende de la cantidad de tejido
endometrial fuera de su lugar habitual. Algunas mujeres con una gran cantidad de tejido
ectópico no presentan síntomas, mientras que otras, incluso con una pequeña cantidad,
experimentan un dolor invalidante. En muchos casos, la endometriosis no causa dolor
hasta que lleva presente varios años. En algunas mujeres, el coito tiende a ser doloroso
antes o durante la menstruación.
Los síntomas también varían dependiendo de la ubicación del tejido endometrial. Los
posibles síntomas, según su ubicación, son
 Intestino grueso: hinchazón abdominal, dolor durante las deposiciones, diarrea o
estreñimiento, o sangrado rectal durante la menstruación.
 Vejiga: dolor en la zona superior del hueso púbico, dolor durante la micción,
orina con sangre y una necesidad frecuente y urgente de orinar.
 Ovarios: formación de una masa llena de sangre (endometrioma) que a veces se
rompe o presenta fugas, lo que provoca un dolor abdominal agudo y repentino.
El tejido endometrial ectópico y su sangrado irritan los tejidos próximos. Como
resultado, pueden aparecer cicatrices, algunas veces como bandas de tejido fibroso
(adherencias) entre estructuras del abdomen. El tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina y las adherencias pueden afectar al funcionamiento de los órganos. En raras
ocasiones las adherencias bloquean el intestino.
La endometriosis grave puede causar infertilidad cuando el tejido ectópico obstruye el
paso del óvulo desde el ovario hacia el útero. La endometriosis leve también puede
causar infertilidad, pero en este caso el mecanismo que la provoca no está claro.
Durante el embarazo, la endometriosis puede permanecer inactiva (remisión) de manera
temporal o a veces permanente. La endometriosis tiende a hacerse inactiva después de la
menopausia a causa de la disminución de los niveles de estrógenos y de la progesterona.

Diagnóstico de la endometriosis
 Laparoscopia para explorar el tejido endometrial
 En ocasiones, una biopsia
Se sospecha endometriosis en una mujer que presentan los síntomas característicos o
una infertilidad inexplicable. A veces, durante una exploración ginecológica, la mujer
puede experimentar dolor, o dolor con la palpación, o el médico puede detectar un bulto
o una masa de tejido detrás del útero o cerca de los ovarios.
La ecografía o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ayudar a los médicos a
evaluar la endometriosis de una manera no invasiva (es decir, sin requerir incisión). El
tejido endometrial presenta características distintivas que a veces se pueden detectar con
RMN.
Sin embargo, para diagnosticar la endometriosis, el médico examina la cavidad
abdominal con un tubo de visualización delgado (llamado laparoscopio) para poder ver
directamente si hay tejido endometrial. El laparoscopio se introduce en la cavidad
abdominal (el espacio alrededor de los órganos abdominales) a través de una pequeña
incisión, casi siempre realizada justo por encima o por debajo del ombligo. Luego se
infla la cavidad abdominal con gas dióxido de carbono, con lo que dicha cavidad se
dilata, facilitando la visualización de los órganos. Se explora por completo la cavidad
abdominal. La laparoscopia en un hospital y normalmente requieren anestesia general.
Habitualmente no es necesario pernoctar en el hospital. La laparoscopia puede causar
malestar abdominal leve o moderado, pero se podrá regresar a las actividades habituales
en pocos días.
Si se detecta tejido anómalo y no se está seguro de que es tejido endometrial, se realiza
una biopsia. La muestra de tejido se toma utilizando instrumentos que se insertan a
través del laparoscopio. La muestra se examina con el microscopio. Por regla general
solo se requiere una noche de estancia en el hospital si se extirpa una gran cantidad de
tejido anómalo.
Laparoscopia

Según la localización del tejido endometrial ectópico, la biopsia puede tomarse cuando
se inspecciona la vagina durante una exploración ginecológica, o cuando se exploran
con un tubo flexible de visualización introducido por el ano la parte inferior del
intestino grueso, el recto y el ano (sigmoidoscopia), o la vejiga (cistoscopia). De vez en
cuando se requiere una incisión abdominal de mayor tamaño (denominada laparotomía).
Se puede hacer una ecografía para determinar la extensión de la endometriosis y
controlar su evolución, pero su utilidad para el diagnóstico es limitada.
En caso de infertilidad, pueden realizarse pruebas para determinar si la causa es una
endometriosis u otro trastorno, como problemas en las trompas de Falopio.
La endometriosis se clasifica como mínima (estadio I), leve (estadio II), moderada
(estadio III) o grave (estadio IV) en función de:
 La cantidad de tejido ectópico
 Su localización
 Su profundidad (según se encuentre en la superficie o el interior de un órgano)
 La presencia y el número de endometriomas y adherencias
Para estimar las posibilidades de que una mujer con endometriosis se quede
embarazada, puede considerarse:
 La gravedad de la endometriosis (su estadio)
 La edad de la mujer
 La duración de la infertilidad
 La existencia de embarazos anteriores
 El funcionamiento adecuado de los órganos reproductores

Tratamiento de la endometriosis
 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos contra el dolor
 Medicamentos para reducir la actividad de los ovarios
 Cirugía para extirpar o destruir el tejido endometrial ectópico
 A veces, cirugía para extirpar únicamente el útero o el útero y los ovarios
El tratamiento de la endometriosis depende de los síntomas, del deseo de quedarse
embarazada y de la edad de la mujer, así como del estadio de la enfermedad.
Fármacos utilizados para tratar la endometriosis
Por lo general, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el
dolor. Si los síntomas son leves y la mujer no desea quedarse embarazada, bastará con
este tratamiento.
Pueden administrarse fármacos para inhibir la actividad de los ovarios y retardar así el
crecimiento del tejido endometrial ectópico, y reducir el sangrado y el dolor.
Habitualmente se usan los medicamentos siguientes:
 Anticonceptivos orales combinados (estrógenos más un progestágeno).
Otros fármacos que modulan la actividad de los ovarios suelen utilizarse solo cuando las
mujeres no pueden tomar anticonceptivos orales combinados o cuando el tratamiento
con anticonceptivos orales combinados es ineficaz. Entre estos factores se incluyen los
siguientes
 Progestágenos (como la medroxiprogesterona y la noretindrona)
 Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (agonistas de la GnRH,
como la leuprorelina y la nafarelina).
 Elagolix (un antagonista de GnRH)
  Danazol (una hormona masculina sintética, o andrógeno).
Sin embargo, es posible que estos fármacos no eliminen la endometriosis, e incluso si lo
consiguen, es frecuente que esta recidive tras la suspensión del fármaco, salvo que se
utilice un tratamiento más radical para detener el funcionamiento de los ovarios de
manera completa y permanente.
Los anticonceptivos orales combinados se usan principalmente en las mujeres que no
desean un embarazo a corto plazo. También pueden utilizarse anticonceptivos orales
después del tratamiento con danazol o un agonista de la GnRH para frenar la progresión
del trastorno y reducir el dolor, o pueden tomarse de forma continua, especialmente si el
dolor empeora durante los periodos menstruales.
Los agonistas de la GnRH bloquean la señal emitida por el encéfalo a los ovarios para
que produzcan estrógenos y progesterona. Como resultado, la producción de estas
hormonas disminuye. Los efectos secundarios de los agonistas de GnRH incluyen
sofocos, articulaciones rígidas, cambios de humor y sequedad vaginal. El uso
continuado de los agonistas de la GnRH durante más de 4 a 6 meses produce una
disminución de la densidad ósea y puede dar lugar a una osteoporosis. Para reducir al
mínimo la disminución de la densidad ósea, pueden administrarse pequeñas dosis de un
progestágeno o un bisfosfonato (como alendronato, ibandronato o risedronato). Si la
endometriosis recurre, es posible que las mujeres necesiten ser tratadas nuevamente.
El antagonista de la GnRH elagolix, como los agonistas de GnRH, deprime la
producción de estrógenos por parte de los ovarios y, si se toma durante mucho tiempo,
causa una disminución de la densidad ósea. Si se toma durante más de 6 meses, los
médicos pueden administrar pequeñas dosis de progestina a las mujeres para minimizar
la disminución de la densidad ósea.
El danazol inhibe la liberación del óvulo (ovulación). Sin embargo, tiene efectos
secundarios, como ganancia de peso y desarrollo de características masculinas (aumento
del vello corporal, pérdida de cabello de la cabeza, reducción del tamaño de las mamas
y voz más grave). Estos efectos secundarios limitan su uso.
Después del tratamiento con fármacos, las tasas de fertilidad oscilan entre el 40 y el
60%. Los fármacos no modifican las tasas de fertilidad en las mujeres con
endometriosis mínima o leve.
Tabla
Fármacos utilizados para tratar la endometriosis

Cirugía en la endometriosis
En la mayoría de los casos de endometriosis de moderada a grave, el tratamiento más
eficaz es la eliminación o destrucción del tejido endometrial ectópico y de los
endometriomas. Por lo general, estos procedimientos quirúrgicos se realizan a través de
un laparoscopio introducido en el abdomen por una pequeña incisión cerca del ombligo.
Este tratamiento es necesario en las siguientes situaciones:
 Cuando los medicamentos no pueden aliviar los intensos dolores en el bajo
abdomen o en la pelvis.
 Cuando las adherencias en la parte inferior del abdomen o la pelvis causan
síntomas importantes.
  Cuando el tejido endometrial ectópico bloquea una o las dos trompas de Falopio.
 Cuando hay endometriomas.
 Cuando la endometriosis causa infertilidad y la mujer quiere quedarse
embarazada.
 Cuando la endometriosis provoca dolor durante el coito
Con frecuencia puede extirparse o destruirse el tejido ectópico durante la laparoscopia
que se realiza para establecer el diagnóstico. A veces se utiliza la electrocauterización,
una técnica con un dispositivo que utiliza corriente eléctrica para producir calor, o un
láser para destruir o extirpar el tejido endometrial durante la laparoscopia. A veces se
requiere cirugía abdominal (es decir, mediante una incisión en el abdomen) para
extirpar el tejido endometrial.
Siempre que sea posible, se drenan y eliminan los endometriomas.
Durante la cirugía se extirpa la mayor parte posible del tejido endometrial ectópico sin
lesionar los ovarios. De este modo, la mujer conserva la capacidad reproductora. Según
de la etapa de la endometriosis, el porcentaje de mujeres a las que se practica esta
intervención quirúrgica y pueden quedarse de nuevo embarazadas oscila entre un 40 y
un 70%. Si no se consigue eliminar todo el tejido, la mujer puede ser tratada con un
agonista de la GnRH. No obstante, se desconoce si este fármaco aumenta la
probabilidad de quedar embarazada. Algunas mujeres con endometriosis pueden
quedarse embarazadas mediante el uso de técnicas de reproducción asistida, como la
fertilización in vitro.
La extirpación quirúrgica del tejido endometrial ectópico es solo una medida temporal.
Tras retirar el tejido se producen recidivas de la endometriosis en la mayoría de las
mujeres, a menos que se tomen medicamentos para inhibir los ovarios o se extirpen
estos.
La extirpación del útero pero no de los ovarios (histerectomía sin salpingo-
ooforectomía) suele ser adecuada en mujeres que no planean quedar embarazadas,
particularmente cuando los medicamentos no alivian el dolor abdominal o pélvico.
A veces, además del útero deben extirparse ambos ovarios. Este procedimiento se llama
histerectomía más salpingo-ooforectomía bilateral. Tiene los mismos efectos que la
menopausia, ya que, al igual que esta, provoca una disminución de los niveles de
estrógenos. Así, pueden darse estrógenos a las mujeres menores de 50 años para
disminuir la intensidad de los síntomas menopáusicos aparecidos tras esta intervención
quirúrgica. A la mayoría de estas mujeres también se les administra un progestágeno,
que se incluye para ayudar a prevenir el crecimiento de cualquier tejido endometrial
ectópico. Puede administrarse un progestágeno solo a las mujeres mayores de 50 años
para reducir los síntomas persistentes tras la extirpación de los ovarios.
La histerectomía más salpingo-ooforectomía bilateral se puede realizar, por ejemplo, en
las siguientes situaciones:
 Cuando las mujeres, generalmente aquellas que están cerca de la menopausia o
no desean volver a quedarse embarazadas, desean un tratamiento definitivo (para
eliminar completamente el trastorno)
 Cuando la endometriosis ha reaparecido, a menudo con mucha frecuencia.