Dra.

Elsa Rosa Neira Snchez Servicio de Endocrinologa Hospital Nacional Cayetano Heredia Noviembre, 2011

Evitar y controlar el sndrome metablico Evitar y controlar los FR cardiovascular modificables: obesidad, sedentarismo, HTA, dislipidemia, tabaquismo, nutricin inapropiada. Actividad conjunta; mdico, comunidad, autoridad sanitaria

Poblacin general

Poblacin en riesgo

Evitar complicaciones agudas y crnicas Deteccin temprana Procurar la remisin de la enfermedad Retardar la progresin de la enfermedad

Lograr el ptimo control metablico de la enfermedad

A quin hacemos despistaje anual?

-Poblacin de riesgo (IMC>30, antecedentes de DM en familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG previa, DM gestacional, etnias de alto riesgo.

quien hacemos despistaje ocasional cada 3 aos?

-Poblacin general 45 aos.

Como tcnica de despistaje se usa la Glucemia plasmtica en ayunas.

ITG: Dx. 2 horas PTGO ITG: Estado ms avanzado de pre diabetes Estilos de vida saludable: disminuye progresin de ITG a DM en 50% Frmacos: disminuyen progresin de ITG a DM en 62% ITG: riesgo CV asociado a glucosa post carga GAA: Dx en ayunas (excepto OMS e IDF) ITG+GAA + DM=SM

Las pruebas para detectar diabetes tipo 2 y la valoracin del riesgo para diabetes futura en pacientes asintomticos debe ser considerado en cualquier adulto con sobrepeso, obesidad (IMC >=25 Kg/m2) y quienes tienen uno o ms factores de riesgo adicionales para diabetes. Y en aquellos que no tengan estos factores las pruebas deben comenzar a los 45 aos de edad (B)

Si las pruebas son normales, la repeticin de las mismas debe llevarse a cabo por lo menos con intervalos de 3 aos (E). En pacientes identificados como de riesgo aumentado para diabetes en el futuro, identificar y si es necesario tratar otras enfermedades cardiovasculares y/o factores de riesgo (B).

Se usa el anlisis de factores de riesgo y si es preciso la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Las mujeres con DMG deben ser rastreadas para diabetes a las 6-12 semanas postparto y continuar en seguimiento(E).

Pacientes con Intolerancia oral a la glucosa , glucemia en ayunas alterada o un A1C de 5,7-6,4% (E) debe ser remitido a un programa para bajar de peso (5-10% del peso corporal) e incrementar la actividad fsica a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada tal como caminar. Como complemento a la consejera sobre cambios de hbitos de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (combinacin de ITG y GAA ms otros factores de riesgo como A1C >6%, hipertensin, colesterol HDL bajo, triglicridos elevados, historia familiar de diabetes de primer grado)y en obesos y menores de 60 aos(E).

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la glucemia. (A)

Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin de albmina en la orina en pacientes diabticos tipo 1 con ms de 5 aos de enfermedad y a todos los pacientes diabticos tipo 2 a partir del diagnstico. (E)
Medir creatinina srica por lo menos una vez por ao en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excrecin urinaria de albmina. La creatinina srica se debe utilizar para estimar la TFG y el estado de enfermedad renal crnica, si est presente. (E)

En pacientes con diabetes tipo 1, hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresin hacia la macroalbuminuria. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5 mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A)

Considerar la derivacin a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiologa de la misma (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopata, rpida disminucin de la tasa de filtracin glomerular), las cuestiones de difcil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control glucmico. (A)

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Adultos y nios mayores de 10 aos con diabetes tipo 1 deberan tener su primer fondo de ojos y control inicial por el oftalmlogo dentro de los 5 aos posteriores a la aparicin de la diabetes. (B)

Los pacientes con diabetes tipo 2 debera tener un primer fondo de ojos y exmen completo por un oftalmlogo u optometrista, poco despus del diagnstico de la diabetes. (B) Los exmenes posteriores en pacientes diabticos tipo 1 y 2 deben repetirse anualmente por un oftalmlogo. Exmenes menos frecuentes (cada 2-3 aos) puede ser considerado despus de uno o ms exmenes normales. Los exmenes se exigirn con mayor frecuencia si la retinopata es progresiva. (B)

Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o que estn embarazadas deben someterse a un examen completo de los ojos y ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y/o progresin de la retinopata diabtica. El examen de los ojos debe comenzar en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante el embarazo y durante 1 ao luego del parto. (B)

Rpidamente referir al oftalmlogo a pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopata diabtica proliferativa (RDP) (A) La fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo, y en algunos casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia de aspirina para la cardioproteccin, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropata simtrica distal (PND) al momento del diagnstico y al menos una vez por ao, mediante pruebas clnicas simples. (B) Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la PND y neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

Para todos los pacientes con diabetes, llevar a cabo anualmente un examen de pies integral para identificar los factores predictivos de riesgo de lceras y amputaciones. El examen del pie debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos, y exmen de la sensibilidad superficial y profunda (10-g monofilamento, vibraciones con diapasn 128 Hz , sensacin de pinchazos, reflejos en el tobillo o umbral de percepcin de vibraciones). (B)

Proveer educacin para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B) Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con lceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de lcera o amputacin. (B)

Nefropata: La deteccin anual de

microalbuminuria, debe iniciarse a partir de los 10 aos de edad y haya tenido diabetes durante 5 aos. (E)

Hipertensin: El tratamiento de la presin

arterial normal alta (sistlica o diastlica constantemente por encima del percentil 90 para edad, sexo, y talla) debe incluir la intervencin diettica y el ejercicio. Si la presin arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de intervencin sobre los estilos de vida, debe iniciarse tratamiento farmacolgico. (E)

Hipertensin:
El tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial (sistlica o diastlica constantemente por encima del percentil 95 para su edad, sexo y talla o consistentemente mayor a 130/80 mmHg) debe iniciarse tan pronto como el diagnstico se confirma. (E) Los inhibidores de la ECA deben ser considerados para el tratamiento inicial de la hipertensin. (E) El objetivo del tratamiento es una presin sangunea por debajo de 130/80 mmHg y por debajo del percentil 90 para edad, sexo y talla. (E)

Dislipidemia:
Si hay una historia familiar de hipercolesterolemia (colesterol total >240 mg / dl) o un evento cardiovascular antes de los 55 aos, o si la historia familiar es desconocida, se debe realizar un perfil de lpidos en ayunas en nios > 2 aos de edad, poco despus del diagnstico (despus que el control de la glucemia se ha establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupacin, entonces la primera deteccin de los lpidos se deben realizar en la pubertad (> 10 aos).

Los nios diagnosticados durante o despus de la pubertad debe tener un perfil de lpidos en ayunas poco despus del diagnstico (tras el control de la glucemia establecido). (E) Para ambos grupos de edad, si los lpidos son anormales, se recomienda el monitoreo anual. Si los valores de LDL colesterol estn dentro de los niveles de riesgo aceptado (< 100 mg / dl [2,6 mmol / l]), el perfil de lpidos debe repetirse cada 5 aos. (E)

Retinopata:

El primer examen oftalmolgico debe obtenerse a partir de los 10 aos de edad y si ha tenido diabetes durante 3-5 aos. (E)
Tras el examen inicial, se recomienda el seguimiento anual. (E)

Enfermedad Celaca:

Se debe realizar el rastreo de enfermedad celaca en nios con diabetes tipo 1 mediante la medicin de la transglutaminasa tisular o anticuerpos antiendomisio, con la documentacin de los niveles sricos normales de IgA, poco despus del diagnstico de diabetes. (E)

Hipotiroidismo:
Rastreo en nios con diabetes tipo 1 mediante peroxidasa tiroidea y los anticuerpos tiroglobulina al momento del diagnstico. (E)

Los niveles de A1C deben estar lo ms cerca posible de lo normal (7%) antes de intentar la concepcin. (B) Los medicamentos utilizados por las mujeres deben ser evaluados antes de la concepcin, ya que los frmacos comnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARA, y la mayora de las terapias no insulnicas. (E)

Los adultos mayores que son funcionales, cognitivamente intactos, y tienen esperanza de vida prolongada deben recibir atencin de la diabetes mediante los objetivos desarrollados para los adultos ms jvenes. (E)

http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supple ment_1