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ACCIDENTES CON MEIDICAMMOS.

CONCEPTOS,
CILA$IIFI[CACPONY METODOS DE DETECCION
Carmen Lacasa

ANTECEDENTES Desde las primeras publicaciones, el


objetivo de los investigadores en este
Diversos estudios en las últimas déca- temas ha sido la reducción y la preven-
das indican que un importante número ción de los errores de medicación. En
de pacientes sufren lesiones mientras EE.UU. se ha realizado el mayor núme-
están ingresados en un hospital.l.2 Un ro de estudios de detección de errores
3,7% de estos pacientes sufren un acon- de medicación. En una encuesta reali-
tecimiento adverso con lesión produci- zada en 1998 a 1.058 farmacias de hos-
da por el tratamiento que produce pro- pital, el 60,5% de las de hospitales
longación de la estancia, discapacidad urbanos y el 39,5% de las de hospitales
o muerte.3 Se ha observado que una no metropolitanos monitorizaban erro-
parte muy importante (de un 20 a un res de medicación.7
50% según los estudios) de las lesiones
iatrogénicas producidas están relacio- Exceptuando algunas experiencias ais-
nadas con la utilización de medicamen- lada@-11ninguna de las encuestas reali-
tos.~-4 zadas actualmente en Europa12 y en
España13 (a 1.344 y a 210 farmacias de
El registro de 563 acontecimientos hospital respectivamente), citan este
"centinela" comunicados a la Joint aspecto y se desconoce si se realizan o
Commission on Accreditation of no estos programas. Posteriormente a
Health-Care Organizations entre Enero estas encuestas se han publicado en
de 1995 y Abril de 1999,indica que los Europa algunas experiencias sobre erro-
errores de medicación son el segundo res de medicación en hospitales que
grupo en importancia detrás de los sui- pueden ser de interés al lector.14-1"
cidios. En esta muestra el 78% de los Aunque a nivel de farmacia comunitaria
acontecimientos produjeron la muerte se ha investigado menos sobre este
del paciente.5 tema, el problema también existe como
muestran algunos trabajos.17.18
Los problemas causados a los pacientes
por los accidentes con medicamentos
disminuyen la calidad de vida, hacen CONCEPTOS
necesaria un incremento en la asisten-
cia médica o el ingreso hospitalario, Accidentes con medicamentos
prolongan la estancia de los pacientes
en los hospitales y a veces pueden con- Son sucesos no deseados en el proceso
ducir a la muerte.6 de su utilización. Incluyen los errores
C. Lacasa

de medicación y las reacciones adver- envase y denominación del producto,


sas a medicamentos.5 composición, dispensación, distribu-
ción, administración, monitorización y
Actualmente a los accidentes con medi- utilización.19
camentos se está empezando a denomi-
narles Problemas Relacionados con la La definición de Allan y Barker20 del
Medicación. error de medicación como una diferen-
cia entre la prescripción del médico y
lo que el paciente recibe, incluyendo la
Errores de medicación omisión, quedaría un poco limitada, ya
que no incluye el error del médico al
El National Coordinating Council on prescribir. Un ejemplo de error de
Medication Error Reporting and medicación sería administrar penicili-
Prevention de los EE.UU. define el error na a un paciente de quien se conoce
de medicación como un acontecimien- que es alérgico a ella.
to que puede evitarse y que es causado
por una utilización inadecuada de un Además existen los llamados errores
medicamento produciendo lesión a un potenciales que no llegan a los pacien-
paciente, mientras la medicación está tes porque son corregidos en algún
bajo control de personal sanitario, punto del proceso20 y pueden ser consi-
paciente o consumidor. Pueden ser derados como una parte de los errores
debidos a la práctica profesional, pro- de medicación (ej. una prescripción de
ductos sanitarios, procedimientos y sis- una dosis incorrecta de un medicamen-
temas, incluyendo la prescripción, la to que el farmacéutico o la enfermera
comunicación de la orden, etiquetado, detectan y pueden corregir).

EM = Errores de medicación, AAM = Acontecimientos adversos a medicamentos con lesión,


RAM = Reacciones adversas a medicamentos.
Modificado de Am J Health-Syst Pharm. 1998;55:165-6.Con permiso de "American Society of Health-
System Pharmacy".
Figura 1. Accidentes con medicamentos (problemas relacionados con la medicación).
Errores de medicación: conce~tos,clasificación v métodos de detección

Reacciones adversas a medicamentos CLASIFICACION DE LOS ERRORES


DE MEDICACION
Las reacciones adversas, que serán ana-
lizadas en el capítulo siguiente, son Como puede observarse en la tabla 1,la
efectos no esperados, no intencionados, American Society of Hospital Phar-
no deseados o excesivos de los medica- macy22 estableció en 1993 diferentes cla-
mentos, como las reacciones alérgicas, ses de errores de medicación. Incluía el
inmunológicas o idiosincrásicas.2l Un error de prescripción del médico que en
ejemplo sería una reacción alérgica a la trabajos realizados por autoridades sobre
penicilina en un paciente que no había el tema como Barkerl7 no es incluido
sufrido ninguna con anterioridad. como tipo sino como causa de error.

En la figura 1 puede observarse un dia-


grama que representa los accidentes NIVELES DE SEVERIDAD
con medicamentos. Los límites no son
claros entre los distintos conceptos. Así Hartwig et al24 propusieron siete nive-
pueden producirse reacciones adversas les de severidad (O no se ha producido
originadas por un error de medicación, error, 1 error sin lesión para el pacien-
como sería el caso de la administración te, 2 error que supone un incremento de
de vancomicina intravenosa a una velo- monitorización al paciente, 3 cambio
cidad mayor de la aconsejada (error de en las constantes vitales o requirió
medicación), que produce al paciente el extracciones adicionales de sangre para
síndrome del "hombre rojo" (reacción determinaciones analíticas, 4 error que
adversa). requiere la administración de otro
medicamento o alarga la estancia en el
Acontecimientos adversos a hospital, 5 error que produce lesión
medicamentos permanente y 6 error que contribuye a
la muerte de un paciente).
Algunos autores han introducido el
concepto de acontecimientos adversos En 1996 el National Coordinating
a medicamentos21~22que son definidos Council for Medication Error Reporting
como una lesión producida por una and Prevention33 clasificó los niveles
intervención médica relacionada con de severidad en nueve categorías de la
un medicamento (errores de medica- A a la 1 (tabla 2). De los nueve niveles,
ción o reacciones adversas que produ- los cuatro primeros eran sin lesión para
cen algún tipo de lesión). Por tanto se el paciente y definía un nivel nuevo, H,
causa daño al paciente con las conse- como incidente cercano a la muerte.
cuencias clínicas y económicas.

La mayoría de los errores de medica- COSTE DE LOS ERRORES


ción no producen daño a los pacientes6 DE MEDICACION
y por tanto estos casos no serían consi-
derados acontecimientos adversos a Los estudios sobre este tema26--28inclu-
medicamentos. yen todos los acontecimientos adversos
C. Lacasa

Tabla 1. Tipos d e errores d e medicación según ASHP.5

1.Error de prescripción: Selección errónea de medicamento (basado en las indicaciones, contraindica-


ciones, alergias conocidas, terapia actual y otros factores), dosis, forma de dosificación, cantidad, vía
de administración, concentración, frecuencia de administración, o instrucciones de uso de un medica-
mento ordenado o autorizado por el médico )u otro prescriptor autorizado); prescripciones ilegibles u
órdenes de medicación que conducen a errores que llegan al paciente.

2. Error de omisión: No administrar una dosis pautada al paciente antes de la siguiente dosis, si la hay.

3. Error de tiempo de administración: Administración de la medicación fuera del intervalo de tiempo


predefinido para su esquema horario (este intervalo debe ser definido por cada institución; general-
mente se considera una hora antes y hasta una hora después de la hora pautada).

4. Medicación no prescrita al paciente: Administración de medicación al paciente no autorizada por un


prescriptor legítimo para dicho paciente.

5. Error de dosificación: Administración al paciente de una dosis que es mayor o menor que la dosis
pautada por el prescriptor o administración de una dosis duplicada al paciente, ej: una o más unidades
de dosis además de la que estaba pautada.

6. Forma farmacéutica equivocada: Administración al paciente de un medicamento en una forma far-


macéutica diferente de la ordenada por el prescriptor.

7. Preparación errónea de un medicamento: Medicamento incorrectamente formulado o manipulado


antes de su administración.

8. Error de técnica de administración: Procedimiento inapropiado o técnica errónea en la administra-


ción de un fármaco.

9. Medicamento deteriorado: Administración de un medicamento caducado o que su integridad física


o química ha sido alterada.

10. Error de rnonitorización: Fallo en revisar una pauta en cuanto a idoneidad y detección de proble-
mas, o fallo de utilización de datos clínicos o de laboratorio apropiados para controlar de forma ade-
cuada la respuesta del paciente a la terapia pautada.

11.Error de cumplimiento del paciente: Conducta inapropiada por parte del paciente en cuanto a cum-
plimiento de la medicación pautada.

12. Otros errores de medicación no contemplados en los apartados anteriores.

a medicamentos (reacciones adversas y en importancia tras el de las enfermeda-


errores de medicación), por lo que la des cardiovasculares y mayor que el
estimación del coste específico de los coste de la diabetes y de la obesidad.
errores de medicación no es fácil.
En un extenso estudio de 20.197
A nivel ambulatori0~26un estudio en casos127 en un hospital general de
Estados Unidos en 1995,estimaba, utili- pacientes agudos de 520 camas, que
zando un modelo teórico, el coste de los incluía 1.580 acontecimientos adversos
acontecimientos adversos en 76,6miles a medicamentos, se calculó mediante
de millones de dólares anuales, segundo un programa inforrnático específico un
Errores de medicación: conceptos, clasificación y métodos de detección

Tabla 2. Niveles de severidad de los errores de medicaci6n.33


Error potencial
A: Circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar error

Error producido sin lesión.


B: No llegó al paciente.
C: Llegó al paciente sin lesionarlo
D: Llegó al paciente sin lesionarlo pero precisó monitorización

Error producido, con lesión.


E: Precisó tratamiento o intervención y causó lesión temporal.
F: Precisó hospitalización inicial o prolongada y causó lesión temporal.
G: Produjo una lesión permanente.
H: Produjo una situación cercana a la muerte (ej. anafilaxis, parada cardiaca).

Error producido, con muerte.


1: Produjo la muerte del paciente.

coste de 4,48millones de dólares desde Este método que describiremos en deta-


1990 a 1993. El coste aumentaba por lle en el capítulo 11 tiene la ventaja de
caso con acontecimiento adverso res- que puede revisarse el circuito comple-
pecto al caso control en 2.013,8dólares to de utilización de medicamentos
y 1,74días más de estancia. La tasa de (prescripción, validación de la prescrip-
mortalidad pasaba de un 1,05% en los ción, dispensación y administración).
casos control a un 33% en los casos
con acontecimiento adverso. El número Este método es unas 1.000 veces más
anual de fallecimientos asociados a los eficaz que el de comunicación7J4 pero
acontecimientos adversos a medica- supone un esfuerzo mayor en personal
mentos es de 140.000 en EE.UU.28 y en coste. Menos del 1% de los hospi-
tales en Estados Unidos lo realizan,35 y
a pesar de ello el número de experien-
METODOS DE DETECCION cias publicadas es importante.36
DE ERRORES DE MEDICACION
Comunicación
Observación disimulada
El personal implicado en un error de
Esta técnica consiste en la observación medicación lo comunica de forma
discreta de las enfermeras cuando voluntaria a su superior o a alguno de
administran medicamentos por perso- los integrantes del grupo de errores de
nas no implicadas en ese trabajo y debe medicación. La comunicación volunta-
conseguirse una muestra representativa ria se facilita si no se aplican medidas
de administraciones de medicamentos punitivas y se conserva la confidencia-
para obtener la tasa de error.7 Se anota lidad.37
en una ficha la observación y posterior-
mente se compara con la prescripción Se realiza un registro de estos errores y
del médico detectando error si hay dis- se analizan en casos determinados por
crepancia. el grupo de trabajo para proponer medi-
C. Lacasa

das correctoras. La persona que ha Sus causas pueden producirse a dife-


cometido el error puede sugerir solu- rentes niveles.14 Como se desarrollará
ciones para evitar errores parecidos en en los capítulos siguientes la industria
el futuro. La experiencia con este méto- farmacéutica, las autoridades sanita-
do será descrita en el capítulo 12. En la rias, los responsables de los centros
tabla 3 se exponen las tasas de error sanitarios, los médicos, los farmacéuti-
obtenidas en nuestro hospital por los cos, las enfermeras y los pacientes
métodos de comunicación y observa- deben ser más conscientes del proble-
ción. ma para analizar las causas y corregir-
las. Veanse distintos ejemplos de buena
Técnica crítica de incidentes y mala diferenciación de medicamentos
que incluso obligan a reenvasar los mis-
Se analizan un número importante de mos por la similitud de los envases
incidentes producidos en diversos sec- (páginas al-a3).
tores (aviación militar y comercial,
industria del automóvil y en institutos
de investigación) y se extraen medidas CAMBIOS CULTURALES
que ayuden a evitarlos después.38
La política de esconder el error, fre-
Existen experiencias p~blicadas39~40 cuente en el medio sanitario, por las
con esta técnica aplicada a la detección consecuencias sobre la salud de los
de errores de medicación. Recogen- un pacientes con implicaciones legales,
número significativo de errores, los junto con la aplicación de medidas
agrupan en tablas por tipo y causa y punitivas y la ausencia de apoyo emo-
proponen mejoras en el circuito de uti- cional a las personas que cometen los
lización de medicamentos. errores de medicación, dificulta la
comunicación de los mismos y la mejo-
ra de los puntos débiles de los circuitos
CAUSAS DE LOS ERRORES DE de utilización de medicamentos.4'
MEDICACION
Es necesario cambiar la cultura de las
En los apartados anteriores hemos autoridades sanitarias, industria farma-
podido observar la importancia de los céutica, personal sanitario, pacientes y
errores de medicación en la atención familiares y de la población en general
sanitaria. para que todos seamos conscientes de

Tabla 3. Comparación de la eficacia en la obtención de la tasa de error (%] entre los méto-
dos de observación y comunicación en el Hospital de Barcelona.

Observación 68 3,5 78 7,7 5,6 4,7


Comunicación 0,002 0,06 0,02 0,02 0,02 0,02
Eficacia comparada 1750 1167 365 385 280 235
Errores de medicación: conceptos, clasificación y métodos de detección

que el personal sanitario se equivoca 10. Gutiérrez-Suela F, González Y. Estudio


como el resto de seres humanos, y de de errores de medicación. Farmacia
que a veces sus errores pueden tener Hospitalaria 1993;17:161-162.
consecuencias muy graves. 11.Amador MP, Salvador P, Taboada HJ, y
cols. Estudio de los errores en la prepara-
ción de citostáticos. Farmacia Clínica 1996,
Por tanto deben aumentar los esfuerzos 13, 308-314.
para prevenirlos y difundir la informa- 12. European Association Hospital
ción a la población en general para que Pharmacy. First EAHP Survey of hospital-
los pacientes, último y mejor control de based pharmaceutical services in Europe
calidad de la administración de su 1995. European Hospital Pharmacy. 1996; 2:
medicación, conozcan el riesgo y se 92-105.
puedan aplicar las medidas necesarias 13. Sociedad Española de Farmacia
para evitarlos. Hospitalaria. Boletín de la SEFH 1996; 20:5-
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