UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

Propedutica Mdica
Sntesis Registro de la informacin clnica
Alumno: Gilberto Jimenez Castro

Maestro Francisco Vlez Garca

2012-1

MEXICALI B.C;A 10

DE

MARZO

DE

2012

Registro de la informacin clnica

El expediente clnico es el conjunto de documentos los cuales refieren la historia de salud de un paciente.Esta contiende la historia clnica y notas de evolucin del paciente, este es una de las herramientas mas utiles del medico ya que muestra la informacin recabada para poder hacer un buen diagnostico y un optimo tratamiento desde que el paciente refiere su motivo de consulta hasta la actualidad. Debido ala amenaza a cualquier demanda por negligencia por parte del paciente, el expediente clnico pasa a ser un instrumento de defensa legal por parte del mdico ya que en l, se anotan los procedimientos y los motivos por los cuales se hacen estos ltimos , aparte anotar la evolucin del paciente durante sus intervenciones medicas. El expediente clnico est compuesto de: Historia clnica: o Ficha de identificacin. o Antecedentes Heredo-Familiares. o Antecedentes personales no patolgicos. o Antecedentes personales patolgicos. o Padecimiento actual. o Interrogatorio por aparatos y sistemas. o Sntomas generales y teraputica empleada. o Exploracin fsica. Notas de evolucin: o Nota de ingreso. o Notas de evolucin. o Registros grficos.

o Notas de evolucin (enfermeras). o Reportes de laboratorio, imagenologa y estudios diversos. o Nota de salida. o Hoja frontal de diagnsticos. El expediente maneja de manera secuenciada, ordenada, esquemtica y (en el mejor de los casos) un lenguaje adecuado la situacin previa y actual del paciente. De igual manera, este tiene como finalidad el facilitar las labores de enseanza hacia los futuros mdicos para que estos puedan relacionar ciertas patologas dependiendo de los signos y sntomas que el paciente presenta y asi realizar una mejor teraputica y/o rehabilitacin
Tambin permite establecer parmetros estadsticos, tales como incidencia, prevalencia, etc. de padecimientos en la salud pblica, privada y comunitaria, cuyo principal objetivo sea el prevenirlos o en su defectos tratarlos a tiempo. Se debe tener cierto profesionalismo al hacer una historia clnica para asi proveer de un mejor servivio a los pacientes, existen muchas agravantes que dificultan esta labor como el mal manejo del lenguaje medico o la informacin errnea, estos nos pueden llevar a ciertos malentendidos y poner en riesgo la calidad del paciente y la honorabilidad del medico a cargo de ese paciente.