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Expediente Mdico Introduccin

El expediente clnico es un documento mdico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. Es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica. El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales. exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente; diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad; juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad; tratamiento instaurado.

Contenido mnimo del Expediente Clnica: Nota de evolucin Evolucin Evolucin y actualizacin del cuadro clnico y actualizacin del cuadro clnico Signos

Vitales Resultados Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) de estudios (en caso de ser solicitados) Nota de interconsulta (en caso que el mdico lo considere pertinente)

Formatos Bsicos
Un expediente mdico debe contener los siguientes apartados: * Hoja Frontal * Hoja de atencin en urgencias * Hoja de internamiento * Historia Clnica

* Consentimientos Informados
* Hoja de evolucin e interconsultas * Nota de ingreso * Hoja de registro de enfermera * Notas de evolucin * Hoja de indicaciones medicas * Notas de egresos * Notas de interconsultas medicas * Formato de resultados de laboratorio y gabinetes.

Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al archivo central y nico del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clnicas al da. Es fcil imaginar las dificultades que esto implica. Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por nmeros correlativos empezando desde el uno), por dgito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinmico asistido por computadora. Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era pre-computadora, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son

los ms difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicacin Unvoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.

Formato de llenado
En realidad no es tan difcil el llenado de una historia clnica pues muchos de los apartados cuentan con un sistema de palomeo con el objetivo de hacer ms fcil su llenado, tambin hay apartados donde solamente se necesita encerrar en un circulo la opcin correspondiente a la informacin solicitada del paciente. Algo muy importante en el llenado del expediente mdico es jams poner siglas o frases sin los datos patolgicos correspondientes pues para fines legales eso no es correcto. Al final de cada formato es importante anotar si al paciente de le solicitaron estudios de laboratorio o de gabinete as como los diagnsticos para concluir toda la informacin solicitada. Algo muy importante es tener cuidado en que los diagnsticos del expediente coincidan con las notas mdicas y con los diagnsticos colocados en la hoja de urgencias y en la hoja frontal del expediente.

Caso clnico
Una herramienta fundamental de un profesional competente, es el expediente clnico, en el cual se pueden registrar los razonamientos semiolgicos realizados, que fundamenten la justi cacin de los estudios solicitados y las razones por las cuales no se requirieron otros, es su ciente para acreditar la buena prctica de un profesional de la medicina. Una prctica inaceptable, carente de tica y sujeta al cali cativo de corrupcin, es la indicacin de estudios o prescripcin de medicamentos, con el propsito de obtener bene cios econmicos o en especie (dicotoma), tanto cuando son innecesarios, como cuando s son necesarios, exponiendo al paciente a riesgos o encareciendo la atencin. Si bien desde el punto de vista tico, es imprescindible tener en cuenta el riesgo inherente a cualquier procedimiento diagnstico o teraputico, y solamente correr aquellos riesgos que aportarn un benecio signicativamente mayor para el paciente, el riesgo inherente a un estudio no necesario, es inaceptable por pequeo que sea y puede ser considerado como violatorio del ms elemental principio de la tica: primero no hacer dao. Todos estamos consientes de los altos costos que en la actualidad ha alcanz ado la prctica mdica, tanto por el desarrollo de tecnologas sosticadas y de mayor costo, como por los costos derivados de la substitucin de la prctica clnica por los auxiliares de diagnstico, por lo cual es evidente la importancia de evitar la prctica de estudios innecesarios, que graviten sobre el presupuesto familiar o de las instituciones de salud.

Referencias:

1. Grvas J, Prez Fernndez M. La historia clnica electrnica en atencin primaria. Fundamento clnico, terico y prctico. SEMERGEN. 2000;26(1):17-32. 2. Rosbaco G, et al. Archivo central de historias clnicas hospitalarias a 10 aos de su informatizacin. Argentina: Hospital A. Zatti; 1996. 3. Grvas J. Expectacin excesiva acerca de la pronta implantacin de la historia clnica electrnica. SEMERGEN. 2000;26(1):3-4.

4. Grvas J. La historia clnica electrnica: muchas promesas y pocos hechos. Aten Primaria. 2008;
40(Supl 1):13.