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Trastornos Disociativos: una prdida de la


integracin

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Franco Mascayano Andrea Roa


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PSIQUIATRA. DISOCIACIN. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
PSYCHIATRY. DISSOCIATION. DISSOCIATIVE DISORDERS

TEORA

Trastornos disociativos: una prdida de la


integracin1
(Rev GPU 2009; 5; 3: 379-388)

Franco Mascayano2, Franco Maray y Andrea Roa

En la presente revisin se describen el fenmeno de la disociacin y los trastornos psiquitricos ms


comunes que trae consigo, conocidos como trastornos disociativos. Comenzando con un enfoque
histrico del trmino, su connotacin hace unos 4 5 siglos, y cmo ste se fue desarrollando al comps
de la nueva evidencia clnica; continuando con los mecanismos que se encuentran subyacentes a la
disociacin tales como: el procesamiento de informacin en paralelo, los sistemas de memoria y la
unin entre trauma y disociacin; y finalizando con la exposicin de los trastornos disociativos en s
(amnesia disociativa, fuga disociativa, despersonalizacin, trastorno disociativo de la personalidad
etc.), y ejemplificaciones con casos clnicos atingentes.

INTRODUCCIN (1). Por otro lado, la clasificacin de los trastornos men-


tales de la American Psychiatric Association, DSM-IV,

L as definiciones de disociacin surgen desde un


variado nmero de disciplinas y tradiciones de in-
vestigacin, incluyendo la investigacin en hipnosis,
puntualiza que los trastornos disociativos consisten
en una alteracin de las funciones integradoras de la
conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del
la psiquiatra descriptiva, la teora informtica, y la entorno. Esta alteracin puede ser repentina o gradual,
psicologa cognoscitiva. Estas definiciones apuntan a transitoria o crnica (2). Situaciones que normalmente
que la disociacin es la manifestacin de un fallo en la se experimentan como una sucesin continua, se aslan
conexin o asociacin de la informacin mental, en la de los otros procesos mentales. Por ejemplo, cuando
manera en que sta es normalmente unida. Segn la los recuerdos no son integrados adecuadamente, el
CIE-10, la principal caracterstica de los trastornos di- trastorno resultante ser una amnesia disociativa. La
sociativos sera la prdida parcial o completa de la in- fragmentacin de la identidad produce una fuga diso-
tegracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la ciativa o un trastorno de identidad disociativo (per-
conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones sonalidad mltiple). Una percepcin alterada conduce
inmediatas y el control de los movimientos corporales a un trastorno de despersonalizacin. La disociacin

1
Presentado como exposicin para la ctedra de Psicopatologa y Psiquiatra, Escuela de Psicologa. Universidad de Valparaso, 2008.
2
Estudiantes de 4. Escuela de Psicologa. Universidad de Valparaso. E-mail: franco.mascayano@gmail.com

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Trastornos disociativos: una prdida de la integracin

de aspectos de la consciencia produce un trastorno sociativos, como una categora distinta de condiciones
por estrs agudo, y varios estadios disociativos por psiquitricas.
trance y posesin (3).
MODELOS Y MECANISMOS DE LA DISOCIACIN
HISTORIA DE LA DISOCIACIN Y DE LOS
TRASTORNOS DISOCIATIVOS Procesamiento de la Informacin y Disociacin

El estudio de disociacin comenz a finales del siglo Alguno tericos cognitivos han postulado que las teo-
XVIII en Europa, con Eberhardt Gmelin (4), quien repor- ras modernas del procesamiento de informacin se
t el caso de una mujer alemana que "cambiaba" su aproximan a la organizacin cognitiva desde abajo
personalidad de una tranquila campesina a una dama hacia arriba, en vez de desde arriba hacia abajo. Es-
francesa de la aristocracia. En Norteamrica, el padre tos modelos de procesamiento tienen la ventaja de
de la psicologa americana, Benjamn Rush, incluye va- que permiten comprender cmo se procesan grandes
rios ejemplos en sus publicaciones mdicas. Propone cantidades de informacin y la capacidad humana
que la condicin disociativa es causada por una des- para reconocer patrones a partir de una informacin
conexin entre los dos hemisferios cerebrales. El caso aproximada (10). Un ejemplo seran los modelos de
de Mary Reynolds, que se convertira en el arquetipo procesamiento en paralelo (PDP), segn los cuales es
americano de la personalidad mltiple por el resto del tericamente probable que se produzcan errores en la
siglo, fue descrito en esa poca por el mdico Samuel integracin de los contenidos mentales. En este senti-
Latham Mitchel (5). do, se han realizado intentos explicativos de la psico-
En Francia, en cambio, Antoine Despine compila patologa a partir de dificultades de las redes neuro-
ciertos reportes de casos de personalidad mltiple, in- nales para el procesamiento de la informacin, como
cluyendo nios y adolescentes. Muchos de stos sufran por ejemplo en la esquizofrenia y el trastorno bipolar,
sntomas clsicos de conversin, como la ceguera psi- y en los trastornos disociativos (11, 12). Segn Hales
cognica, la sordera, y la parlisis (6). et al., cuando una red tiene dificultades para integrar
Hacia finales del siglo XIX, Jean-Martin Charcot el procesamiento de la informacin de entrada (como
ofreci dramticas demostraciones de sus pacientes cuando el estmulo de entrada es traumtico) es ms
histricos, los cuales fueron magnetizados ante la difcil que se consiga un resultado unificado y equili-
muchedumbre, compuesta por mdicos y pblico in- brado. Estas redes neuronales tienden a caer en una
teresado. Entre los asistentes se encontraban Sigmund situacin disociada.
Freud, Pierre Janet, y Joseph Babinski. El segundo de
stos atribuy la histeria a un estrs aplastante y a Sistemas de Memoria y Disociacin
un trauma actual. l crey que el proceso fundamental
en la disociacin era el estrechamiento de conciencia, Siguiendo a autores como Schacter o Squire, la me-
que impide a la persona percibir ciertos fenmenos moria puede dividirse en dos categoras muy amplias:
subjetivos, como memorias traumticas (7). memoria explcita (o declarativa) y memoria implcita
Por otro lado Freud, otro discpulo de Charcot, (13, 14). La primera se refiere a recuerdos personales, o
comenz una exploracin similar de los fenmenos di- tambin a hechos y datos de nuestra cultura y sociedad.
sociativos. Breuer y Freud reformularon el papel de la La memoria implcita (o procedimental), en cambio, im-
capacidad de disociarse, sin embargo, a travs de los plica la ejecucin de operaciones rutinarias, como pue-
estados hipnoides. De este modo, estos autores crean de ser montar en bicicleta o escribir a mquina. Estas
que los sntomas disociativos deban ser atribuidos a la operaciones pueden ser realizadas con un rendimiento
capacidad de entrar en estos estados hipnoides, y no a elevado con muy poca intervencin de la conciencia en
la inversa (8). la ejecucin o en los episodios de aprendizaje sobre los
Ya en el siglo XX la segunda Guerra Mundial tra- cuales se bas dicha habilidad.
jo muchas vctimas histricas del campo de batalla, Para Hales et al. (3), esta distincin entre dos ti-
manifestando lo que se llam shell-shock, exhibiendo pos de memoria, puede ser de mucha utilidad en
floridas reacciones disociativas, incluyendo amnesias algunos fenmenos disociativos. Por ejemplo, los au-
con respecto a su propia identidad, fugas, cegueras de tomatismos que se observan en ciertos trastornos di-
conversin, y parlisis (9). sociativos pueden ser un reflejo de la separacin de
Finalmente, la publicacin del DSM-III en 1980 la autoidentificacin en ciertos tipos de memoria ex-
trajo consigo una nueva atencin a los trastornos di- plcita y la actividad rutinaria en la memoria implcita

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Tabla 1
Criterios Diagnsticos para Amnesia Disociativa

Segn DSM-IV:
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante,
generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir
del olvido ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por es-
trs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (por ejemplo trastorno
amnsico por traumatismo craneal).
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.

Segn CIE-10:
A. La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos recientes de naturaleza traumtica o estresante (lo cual a veces slo
puede ponerse de manifiesto a travs de informacin de terceros)
B. La ausencia de un trastorno orgnico cerebral, intoxicacin o fatiga excesiva.

o semntica. En consecuencia, no es tan extrao para TRASTORNOS DISOCIATIVOS


nuestro procesamiento mental que podamos actuar de
un modo automtico desprovisto de autoidentificacin Amnesia Disociativa
explcita. Cuando nos es necesario recuperar la memo-
ria explcita sobre cmo y cundo aprendimos todas las La amnesia disociativa es un trastorno funcional clsico
actividades implicadas en una accin, es muy impro- de la memoria y consiste en la dificultad para recuperar
bable que seamos capaces de funcionar con el mismo componentes concretos de la memoria episdica. Se
grado de eficiencia. Por ende, existe un modelo de in- caracteriza porque:
vestigacin en memoria, que relaciona la identidad y la
ejecucin en una tarea, el cual nos podra entregar un 1. La prdida de la memoria es episdica. Se pierde la
homlogo patolgico en trastornos tales como la am- capacidad de recoleccin de ciertos sucesos perso-
nesia disociativa, la fuga y el trastorno de la identidad. nales ms que los procedimientos cognitivos.
2. La prdida de la memoria se produce durante un
Trauma y Disociacin periodo discreto de tiempo, variando de minutos
a aos. A diferencia de los trastornos amnsicos,
Segn Hales et al., un trauma se podra definir como causados por ejemplo por una lesin quirrgica
la experiencia de ser convertido en un objeto o caso, del lbulo temporal medial o por el sndrome de
de ser la vctima de la rabia de alguna persona o de la Wernicke-Korsakoff, normalmente no existen di-
indiferencia de la naturaleza. Es la experiencia extrema ficultades para aprender informacin episdica
del sentimiento de indefensin y de prdida del control nueva (16). Por lo tanto, la amnesia normalmente
sobre el propio cuerpo (3). Se ha comenzado a acumu- suele ser retrgrada en vez de antergrada (17).
lar gran cantidad de evidencia emprica, que apoya la 3. La prdida de la memoria afecta normalmente a
teora de que la disociacin se produce como defensa sucesos de naturaleza traumtica o estresante. En
durante un suceso traumtico. Terr (15) menciona que un estudio realizado sobre ello la mayora de los
los nios expuestos a traumas mltiples utilizan con casos estaban relacionados con abusos sufridos
ms frecuencia mecanismos de defensa disociativos, durante la infancia (18).
entre los que destacan los episodios espontneos de
trance y amnesia. As, los datos que se van recogiendo La amnesia disociativa es ms frecuente duran-
apuntan a una mayor prevalencia de los sntomas diso- te la tercera y la cuarta dcadas de vida. Es comn la
ciativos en los pacientes con trastornos del Eje II, como comorbilidad con el trastorno por conversin, la buli-
el trastorno lmite de la personalidad. mia, el consumo de alcohol y la depresin y, con menor

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Trastornos disociativos: una prdida de la integracin

Tabla 2
Criterios Diagnsticos para Fuga Disociativa

Segn DSM-IV
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo,
con incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos
fisiolgicos de una sustancia (por ejemplo drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (por ejemplo epilepsia del lbulo
temporal).
D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.

Segn CIE-10
A. Las caractersticas de la amnesia disociativa
B. Un desplazamiento intencionado ms all del mbito cotidiano (el lmite entre vagabundeo y desplazamiento depende del
conocimiento de las circunstancias locales)
C. El mantenimiento del cuidado bsico de s mismo (en la comida, aseo, etc.) y de la interaccin simple con extraos (como el
comprar billetes o gasolina, preguntar por direcciones o encargar una comida).

frecuencia, en pacientes que presentan trastornos del Caso Clnico


eje II, como los trastornos histrinicos, dependientes y
lmite de la personalidad. Seora Y, 51 aos de edad, mujer casada que fue re-
Cichetti y Cohen, por su parte, afirman que durante mitida desde la Unidad Regional de Neurologa al De-
la segunda Guerra Mundial los porcentajes de reportes partamento de Psicologa de un hospital psiquitrico.
de amnesia disociativa fueron del 5% al 14,4% (6). En Ella tuvo una historia de episodios depresivos severos
un estudio de 1.000 soldados expuestos a un comba- con ideacin suicida, e inform una prdida total de
te intenso, el 35% presentaba amnesia disociativa. En la memoria por un periodo de 12 aos de su vida. Este
otro punto, la Amnesia Disociativa fue encontrada en periodo iba de los 37 a los 49 aos. A la edad de 49 ella
aproximadamente el 6% de una muestra estratificada tuvo un accidente automovilstico, a partir del cual
general en Winnipeg, Canad (19). sufri una lesin muy pequea, pero no la prdida de
conciencia. La paciente no sufri ningn sntoma recor-
Tratamiento dando lo que sucedi en el accidente, e inmediatamen-
te despus de l; pero repentinamente, haba perdido
Ciertos casos de amnesia disociativa revierten de forma la totalidad de su memoria con respecto a los ltimos
espontnea. En la mayora de ellos, la amnesia puede 12 aos.
ser tratada usando tcnicas como la hipnosis. La ma- Durante los siguientes dos aos ella ha trabajado
yora de pacientes con trastornos disociativos son al- duro para recuperar su memoria, mirando las fotogra-
tamente hipnotizables bajo condiciones normales, y fas que su familia le mostr, leyendo las cartas que ella
por lo tanto es fcil la utilizacin de tcnicas hipnticas escribi, recordando los paseos a lugares sugeridos por
como la regresin (20). su familia, y hablando con familiares y amigos, quienes
Una tcnica que puede ayudar a dirigir estas me- fueron capaces de contarle acerca de ciertos aconteci-
morias hacia la consciencia, mediante la modulacin mientos biogrficos. Dijo que los acontecimientos que
de la respuesta afectiva, es la tcnica de la pantalla su familia relataba no significan nada para m (22).
(21). Segn este enfoque, se ensea a los pacientes,
mediante hipnosis, a revivir el suceso traumtico como Fuga Disociativa
si lo estuvieran viendo en una pelcula o programa de
televisin imaginario. La fuga disociativa combina un fallo en la integracin de
ciertos aspectos de la memoria personal junto con una
prdida de la identidad personal y de los automatismos

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de la conducta motora (3). Se caracteriza por viajes s- Tabla 3


bitos lejos del lugar de trabajo o residencia (aunque ma- Criterios Diagnsticos para Estupor Disociativo
yormente lugares previamente conocidos), de carcter
Segn CIE-10:
inesperado y guiados por un propsito. Asociado a esto
se presenta una incapacidad para recordar partes o la to- A. La presencia de un estupor, descrito ms arriba
talidad del pasado, confusin sobre la propia identidad o B. La ausencia de un trastorno psiquitrico o somtico que
adopcin de una identidad nueva (aunque slo parcial). pudiera explicar el estupor
La causa ms frecuente suele ser una experiencia C. La presencia de acontecimientos estresantes recientes o
traumtica o una prdida, lo que gatilla el episodio de problemas actuales.
bruscamente. Es frecuente encontrar en una persona
ms de un episodio.
Los viajes realizados pueden ser tanto de corta las situaciones ventajosas del viaje como criterio dife-
como de larga duracin, abarcando lapsos que van des- rencial.
de ciertas horas hasta varios meses. El trastorno se presenta en aproximadamente un
Es importante destacar que en estos lapsos las per- 2% de la poblacin general, mayormente en adultos
sonas que presentan el trastorno son capaces de man- entre los 20 y los 40 aos, a pesar de que se han obser-
tener, por lo general, el cuidado de s mismos, siendo vado casos en menores de hasta 7 aos de edad (23).
una de las razones de su identificacin la prdida aso- Pueden aparecer tanto uno como varios episodios de
ciada de memoria, demostrado en el desconocimiento fuga de duracin variable (de horas a meses) y la re-
de la propia identidad (1). Sin embargo, es poco fre- cuperacin puede darse espontneamente y suele
cuente observar casos en los que se asuma una nueva ser rpida. Sin embargo, como efecto residual, puede
identidad que, de llegar a presentarse, puede abarcar presentarse amnesia disociativa refractaria.
la adopcin de un nuevo nombre, nueva residencia y
una gama de actividades sociales frecuentemente vin- Tratamiento
culadas a la presencia de una mayor desinhibicin en
comparacin con la identidad de base que puede tener En la mayora de los pacientes no es necesaria una aten-
una remisin espontnea. cin especfica. Sin embargo, el uso de hipnosis se reco-
Al volver al estado de normalidad puede presen- mienda para la obtencin de aquellos datos de la me-
tarse amnesia para los acontecimientos traumticos moria que se encuentran inaccesibles o disociados. Tras
que llevaron a ella. Adems pueden aparecer trastornos la reconstruccin del mbito disociado se recomienda,
asociados, como depresin, disforia, duelo, vergenza, adems, psicoterapia, con la cual se busca lograr modifi-
sentimientos de culpa, estrs psicolgico, conflicto e car las tendencias de confrontacin que poseen las per-
impulsos agresivos y suicidas, trastornos del estado del sonas que han padecido disociacin, en pro de la expre-
nimo, trastornos por estrs postraumtico o trastorno sin de las problemticas a los terceros involucrados.
por consumo de sustancias (2).
Debe diferenciarse la fuga disociativa de trastor- Caso Clnico
nos con caractersticas similares, dentro de los cuales
se encuentran por ejemplo las huidas en episodios ma- Marta, una madre soltera de mediana edad, lleg a una
nacos. En este caso el viaje se relaciona con ideas de clnica rural de Mjico. Mientras se la entrevistaba se
grandeza u otros sntomas de mana, siendo la mayor hizo evidente que era incapaz de quedarse quieta o
diferencia con la fuga disociativa la presencia de con- permanecer sentada; durante los raros momentos en
ducta o comportamiento inapropiado, adems de que los que se sentaba permaneca inquieta. Estaba lcida
no existe la asuncin de una identidad distinta. Tam- y poda hablar coherentemente de su vida. Algunos
bin debe diferenciarse del comportamiento errtico meses antes de llegar a la clnica un hombre haba
provocado por la esquizofrenia. En esta situacin, la tratado de violar a una de sus sobrinas. Fue atrapado
persona afectada no slo presenta deambulacin sino por los parientes de la nia, quienes lo colgaron de una
adems los sntomas positivos y negativos caracters- biga. Pocos das despus Marta dej su casa por un rato
ticos de la psicopatologa, los que no se aprecian en y cuando volvi not que la puerta estaba abierta. El
la fuga. pensamiento de que una de sus hijas haba sido vio-
Sin embargo, la diferenciacin ms complicada de lada se cruz inmediatamente por su cabeza (aunque
realizar, y que debe tenerse en cuenta, es la fuga por nada haba pasado en realidad) y lo siguiente que re-
simulacin, en la que deben observarse principalmente cuerda es estar caminando por la Catedral de Ciudad

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Trastornos disociativos: una prdida de la integracin

de Mjico, a cientos de millas de su pueblo, sin saber una tercera instancia, la reintegracin de la persona-
cmo haba llegado ah y sintindose confundida sobre lidad y la recuperacin de la funcionalidad interper-
si misma (24). sonal y social.Esto trae consigo la adquisicin de una
visin ms unificada del acontecimiento biogrfico
Estupor Disociativo traumtico, desarrollando el paciente un sentido ms
coherente de su propia historia y poder as afrontar,
El estupor consiste primordialmente en un estado ca- de modo ms efectivo, los problemas actuales. Ahora
racterizado por la disminucin profunda o ausencia bien, la terapia psicofarmacolgica no resulta efecti-
de motilidad voluntaria, y una respuesta normal a los va con los sntomas disociativos en general, a no ser
estmulos externos, tales como la luz, el ruido o el ser que haya comorbilidad con un cuadro depresivo o un
tocado y otros muchos estmulos de distintas modali- trastorno de ansiedad. Los antidepresivos y ansiolti-
dades sensoriales, lo que implica la conservacin del cos se emplean a menudo con el fin de reducir los sn-
sistema reflejo y sensorial. El estado de estupor se tomas de ansiedad y depresin asociados al trastorno
encuentra relacionado con diversas patologas, como disociativo.
enfermedades infecciosas, estados de intoxicacin,
hipotermia profunda, enfermedades vasculares, neo- Caso Clnico
plasmas, deficiencia de vitamina D, as como con tras-
tornos depresivos (especialmente el no especificado), Paciente de 19 aos, soltera, reside con su familia en
esquizofrenia catatnica, y trastornos disociativos o de un mbito rural, acude a urgencias para valoracin por
conversin. En este ltimo, si bien la conducta o com- psiquiatra por cuadro de estupor, mutismo y trastornos
portamiento del sujeto satisface los criterios diagns- del comportamiento, despus de haber sido descarta-
ticos de estupor, la anamnesis, la exploracin clnica da patologa orgnica. El episodio comienza cuando la
y la realizacin de pruebas complementarias ponen paciente se dispone a ir a Torrot a sellar la cartilla del
de manifiesto la ausencia de una etiologa somtica u paro; con su hermano la paciente presenta trastornos
orgnica. Existe, adems, evidencia positiva de gnesis de conducta sospechosos. Comienza con un cuadro
psicgena, en forma de acontecimientos o conflictos de progresivo aislamiento y mutismo que motiva va-
biogrficos estresantes recientes o problemas sociales rias consultas hospitalarias, hasta que, despus de ser
o interpersonales importantes. Dentro del marco de valorada por Neurologa, es valorada por Psiquiatra,
caractersticas conductuales generales presentes en el donde ingresa presentando igual sintomatologa, aso-
estupor disociativo, el individuo permanece sentado o cindose un cuadro de disminucin de conciencia que
acostado considerablemente inmvil y mutista durante llega al grado de estupor. Cuenta la familia que, unos
largos lapsos de tiempo. La fascie es de perplejidad y das antes del cuadro, la paciente vena presentando
muy lejana, asociada a hipotona, pero con resistencia trastornos del comportamiento, tales como baar a
suave a los cambios de posicin. los hermanos junto con los animales. Adems, deca
El estupor disociativo se caracteriza por un inicio que vea cmo los cuadros se movan y una mueca
brusco, secundario a acontecimientos psicolgicamen- hablaba.
te traumticos o conflictos emocionales. Presenta alerta, sin respuesta a estmulos verbales
En general, se trata de cuadros de corta duracin, ni nociceptivos. No obedece rdenes sencillas. Mirada
que ceden en horas o das. Un factor a considerar es la perdida. Rigidez espstica en cuello. Imposibilidad a la
presencia (o antecedentes) de rasgos o un trastorno li- deglucin y la deambulacin
mtrofe o histrinico de la personalidad. El Diagnstico final es Amnesia, fuga y estupor di-
sociativo (26).
Tratamiento
Trastorno de Personalidad Mltiple (o Trastorno
Existe un esquema general de terapia para diversas Disociativo de Identidad)
clases de trastornos disociativos, que sigue las lneas
del tratamiento de trauma definidas por Herman, al El trastorno disociativo de identidad, o trastorno de
tratarse, grosso modo, de cuadros de origen postrau- personalidad mltiple, como se denomina en el CIE-10,
mtico (25). En primera instancia, una llamada fase de es una condicin infrecuente, pero conocida popular-
estabilizacin, en que se intenta fortalecer y estabili- mente debido a la fascinacin que ha producido en li-
zar al paciente. En una segunda fase se prosigue con teratos y directores de cine la posibilidad de coexisten-
el procesamiento de los recuerdos. Y finalmente, en cia de dos o ms corrientes de conciencia en un mismo

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Tabla 4
Criterios Diagnsticos para Trastorno de Identidad Disociativa

Segn DSM-IV:
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de
percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido
ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo comportamiento automtico o
catico por intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (por ejemplo crisis parciales complejas).

individuo (27). A pesar de que las referencias histricas Tratamiento


de casos de personalidad mltiple abarcan ms de dos
siglos, uno de los ms citados de la literatura cient- Psicoterapia individual a largo plazo con enfoques de
fica es el caso de Miss Beauchamp (seudnimo dado apoyo y revelacin
a Clara Norton Fowler), descrito en 1905 por Morton
Prince (28). Direccin teraputica. Es posible ayudar a que los
El trastorno de disociacin de identidad parece ini- pacientes con un trastorno de identidad disociati-
ciarse invariablemente en la infancia, pero no llama la vo aumenten el control sobre el proceso disociati-
atencin hasta mucho ms avanzada la edad. Adems, vo que subyace a sus sntomas.
suele diagnosticarse con mucha frecuencia en mujeres Hipnosis. La hipnosis puede ser til tanto a nivel te-
que en varones (de tres a nueve veces ms frecuente), raputico como diagnstico (3). La hipnosis puede
y aunque suele decirse que su prevalencia es muy baja, ser til para facilitar el acceso a las personalidades
los datos parecen sugerir que no es tan infrecuente disociadas. Las personalidades pueden surgir de
como se pensaba (29). De acuerdo a los criterios diag- forma espontnea durante la induccin hipntica.
nsticos, una de sus caractersticas definitorias es la
presencia de dos o ms personalidades o identidades
en la misma persona, con patrones propios y relativa- Caso Clnico
mente duraderos o persistentes de percepcin, inte-
raccin y concepcin del medio y de s mismo. Las per- Joan, una mujer casada madre, de dos hijos, fue presen-
sonalidades o identidades pueden mostrarse en forma tada para tratamiento de una disfuncin sexual recien-
simultnea o sucesiva. Respecto al tipo de conocimien- temente reportada, que afectaba su matrimonio. Aun-
to entre las identidades, ste puede ser mutuo, es decir, que Joan tambin report haber tenido problemas de
pueden conocerse entre s, y puede existir un continuo depresin en la infancia, neg otros problemas. Debido
de memoria. Cada personalidad tiene, empero, una ex- al problema presentado, el terapeuta pidi al esposo
periencia subjetiva independiente. En el caso de que las de Joan que asistiera a las sesiones. Durante la primera
personalidades sean mutuamente amnsicas (amnesia discusin con el esposo de Joan, qued claro que Joan
simtrica), ninguna sabe de la existencia de la otra. tena una variedad de problemas que ella no haba
Finalmente, en los casos donde hay amnesia asimtri- mencionado durante la sesin inicial. Su esposo descri-
ca, la personalidad A no conoce sobre la existencia de bi problemas de memoria, tambin cmo a veces la
B, pero la personalidad B s mantiene un continuo de encontraba aterrorizada, escondindose en el closet o
memoria de la personalidad A. Ahora bien, cul de las bajo la cama, actuando como si no lo reconociera por
personalidades es la primaria? Kihlstrom et al. sealan esos momentos, y report que ella haba crecido en un
que existe cierta tendencia a identificar la persona- ambiente de violencia y abuso. Joan describi frecuen-
lidad primaria con aquella que tiene ms cualidades tes episodios de despersonalizacin y desrealizacin,
convencionales y socialmente deseables, pero existen pesadillas, y flash backs; tambin revel que frecuen-
otros criterios, como el de asignar esta denominacin a temente escuchaba voces desde dentro de su cabeza.
la personalidad que controla la identidad durante ms Ella perciba las voces como viniendo de otras personas
tiempo o la que se manifiesta con ms frecuencia (30). dentro de su cabeza expresando la creencia de que eran

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Tabla 5
Criterios Diagnsticos para Trastorno de Despersonalizacin

Segn DSM-IV:
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o
del cuerpo (por ejemplo, sentirse como si se estuviera en un sueo).
B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalizacin aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los
trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (por ejemplo drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (por ejemplo epilepsia del lbulo temporal).

personas distintas. Se hizo claro que aquellas voces Suele apreciarse mayormente en personas jvenes,
eran las personalidades alternas que a veces tomaban menores de 40 aos y ms en mujeres que en hombres
control de Joan. Estas personalidades parecan tambin en una proporcin 2:1 (23). La aparicin suele ser agu-
recordar los eventos que Joan no poda (24). da y ms bien en el periodo adyacente a la situacin
estresante, pudiendo iniciarse en la infancia (pudo no
Trastorno de Despersonalizacin identificarse aunque es poco frecuente), adolescencia o
edad adulta. La duracin es variable, abarcando desde
La sensacin de extraeza con el cuerpo tiene distintas segundos hasta aos. Suele tener un curso crnico, con
presentaciones, como por ejemplo, experiencias extra- exacerbaciones y remisiones espordicas
corpreas o autoscopa (presencia apreciable de un do-
ble). Dentro de las mismas es que podemos encontrar Tratamiento
la despersonalizacin, que sera un trastorno de la inte-
gracin de las experiencias perceptuales. Debido a que la despersonalizacin suele asociarse a
Segn estudios de Jacobs y Bovasso, existiran cuadros ansiosos, es frecuente el tratamiento con an-
cinco tipos de despersonalizacin: inautenticidad, ne- siolticos. Adems, caracterizando bien el cuadro, vien-
gacin de s mismo, objetivizacin de s mismo, desrea- do si es una despersonalizacin asociada o no a otra
lizacin y desprendimiento del cuerpo (31). patologa, tambin pueden realizarse otras aproxima-
Ciertos rasgos comunes encontrados en este tras- ciones. As, si se presenta sola, la induccin hipntica
torno son: una percepcin alterada de s mismo en don- es una buena opcin para la reduccin de los sntomas
de, por ejemplo, la persona siente que el cuerpo en el transitorios y manejo de la sensacin de extracorporei-
que est no es el que le pertenece, sensacin de irreali- dad desde algo desagradable a algo placentero.
dad en donde todo parece un sueo o incluso la propia
percepcin puede parecer irreal, alteraciones sensoria- Caso Clnico
les en donde se observan percepciones distorsionadas
como ver colores menos brillantes, etc. Frank, un estudiante universitario de 20 aos, visit su
El rasgo esencial en este trastorno es la sbita apa- centro de orientacin estudiantil con un problema que
ricin de la sensacin de extraeza con el propio cuer- describi como un sentimiento enloquecedor. Descri-
po o parte de l. Suele presentarse ya sea durante o bi que, frecuentemente, mientras estudiaba en su ha-
tras el sometimiento a una situacin traumtica, como bitacin, comenzaba a sentirse de alguna manera des-
efecto de la meditacin, como resultado de la ingestin conectado de su cuerpo, como si apenas pudiese sentir
de drogas psicodlicas, sugestin hipntica, etc. (32). sus brazos, rostro o cuerpo. Si se levantaba para cami-
A diferencia de otros trastornos disociativos, suele nar, se estresaba an ms puesto que senta que al ca-
acompaarse de otras patologas. Dentro del mismo minar sus pies no tocaban el suelo (). Frank encontr
espectro, por ejemplo, suele asociarse con la desrealiza- la situacin muy estresante y comenz a interferir con
cin, que consiste en una alteracin de la percepcin del su desempeo acadmico (). El terapeuta reconoci
entorno. Adems, se puede asociar con ansiedad, tras- que Frank sufra tanto de despersonalizacin como de
torno por estrs postraumtico, deprivacin sensorial, desrealizacin (24).
depresin, pensamientos obsesivos, hipocondra, etc.

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Franco Mascayano, Franco Maray y Andrea Roa

OTROS TRASTORNOS DISOCIATIVOS baciones visuales ms frecuentes son una prdida


de agudeza o una visin borrosa) mantenindo-
Adems de los cinco trastornos expuestos anteriormen- se intactas la movilidad y las funciones motrices.
te, encontramos otros enmarcados ya sea en Trastornos Tambin se incluyen la sordera y la anosmia diso-
no Especificados (DSM-IV) o en Otros Trastornos (CIE- ciativa. Puede presentarse, adems, parestesia.
10). Entre ellos podemos mencionar los siguientes:
REFERENCIAS
a. Sndrome de Ganser: caracterizado por la emisin
de respuestas errneas aunque cercanas a las co- 1. Lpez Ibor JJ. CIE-10, Trastornos mentales y del comportamien-
to. Madrid: Meditor; 1992
rrectas para el caso (respuestas de aproximacin).
2. American Psychiatric Association. Manual diagnstico y es-
Tambin se aprecian gestos por aproximacin, al- tadstico de los trastornos mentales (4th ed.). MASSON,
teracin de la conciencia, alucinaciones y prdida S.A.Barcelona; 1995
de memoria. Su marco de presentacin sugiere 3. Hales R, Yudofsky S, Talbott J. Tratado de Psiquiatra. The Ame-
rican Psychiatric Press, Ancora S.A. Barcelona; 1996
una etiologa psicgena (33, 34).
4. Ellenberger HF. The discovery of the unconscious: The history
b. Trastorno de Trance y Posesin: son trastornos en and evolution of dynamic psychiatry. New York: Basic Books;
los que existe una prdida temporal del sentido de 1970
la identidad personal y de la conciencia del entor- 5. Putnam FW. Pierre Janet and modern views of dissociation. Jo-
urnal of Traumatic Stress, 1989 2(4), 413-429
no (1). Dentro de las especificaciones del DSM-IV,
6. Despine A. De lemploi du magntisme animal et des eaux mi-
el estado de trance no se asocia a la aparicin de nrales dans le traitment des maladies nervveuses, suivi dune
otras identidades y la actividad desarrollada en observation tres curieuse de nevropathie. 1840 Paris: Baillire;
el transcurso del estado no suele ser de carcter en Cicchetti D. & Cohen D. Developmental Psychopathology.
Volume Three: Risk, Disorder, and Adaptation. John Wiley &
complejo. Mientras que en el estado de posesin
Sons, Inc; 2006
puede aparecer ms de una identidad alternativa 7. Cicchetti D, Cohen D. Developmental Psychopathology. Volume
que se presenta con caractersticas propias del in- Three: Risk, Disorder, and Adaptation. John Wiley & Sons, Inc;
dividuo, y la tarea desarrollada tiene mayor com- 2006
8. Breuer J, Freud S. Studies on hysteria (1893-1895), in the Stan-
plejidad, por ejemplo mantener una conversacin
dard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund
coherente. En este estado suele presentarse una Freud, Vol 2. Translated and edited by Strachey J. London, Ho-
amnesia total o parcial, no frecuente en el estado garth Press, 1955
de trance. 9. Menninger W. Psychiatry and the war. Atlantic, 1945, 176: 107-
114
c. Trastorno Disociativo de la Motilidad: Las varieda-
10. Rumelhart DE, McClelland JL. Parallel Distributed Processing:
des ms frecuentes son la prdida de la capacidad Explorations in the Microstructure of Cognition, 2 Volumes.
de movimiento de la totalidad o de una parte de Cambridge, MA, MIT Press, 1986
un miembro o miembros. La parlisis puede ser 11. Hoffman RE. Computer simulations of neural information pro-
cessing and the schizophrenia-mania dichotomy. Arch Gen Psy-
completa o parcial, con movimientos debilitados
chiatry 1987, 44:178188
o lentos. Puede parecerse a ataxia, apraxia, acine- 12. Li D, Spiegel D. A neural network model of dissociative disor-
sia, afona, disartria, discinesia, ataque o parlisis. ders. Psychiatric Annals 1992, 22:144-147
Pueden aparecer tambin temblores o sacudidas 13. Schacter DL. Understanding implicit memory: a cognitive neu-
roscience approach. Am Psychol 1992, 47:559-569
exagerados de una o ms extremidades o de todo
14. Squire LR. Memory and the hippocampus: a synthesis from
el cuerpo (1). findings with rats, monkeys, and humans. Psychol Rev 1992,
d. Convulsiones Disociativas: Los movimientos de las 99:195231
convulsiones disociativas pueden imitar a los ata- 15. Terr LC. Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psy-
chiatry 1991, 148:10 20
ques epilpticos, pero en ellas la mordedura de la
16. Squire LR, Zola-Morgan S. The medial temporal lobe memory
lengua, las contusiones debidas a las cadas y la in- system. Science 1991; 253:1380-1386; en Hales R.; Yudofsky S.;
continencia de orina son raras y no hay prdida de Talbott J. Tratado de Psiquiatra. The American Psychiatric Press,
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caracterizado por la aparicin de alteraciones ex- disorder. Psychiatr Clin North Am 1991, 14: 567-604
clusivamente de tipo sensitivo-sensorial que no 18. Coons PM, Milstein V. Psychosexual disturbances in multiple
son consecuencia de lesiones neurolgicas. Las personality: characteristics, etiology, and treatment. J Clin Ps-
ychiatry 1986, 47:106-110
ms frecuentes son las prdidas o alteraciones de
19. Waller NG, Ross CA. The prevalence and biometric structure of
la sensibilidad cutnea y las prdidas visuales (la pathological dissociation in the general population: Taxometric
prdida de la visin es rara vez total y las pertur- and behavior genetic findings. Journal of Abnormal Psychology,

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Trastornos disociativos: una prdida de la integracin

1997, 106; 4: 499510; en Cicchetti D. & Cohen D. Developmen- 27. Belloch A. Manual de Psicopatologa. Madrid : McGraw-Hill;
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tion. John Wiley & Sons, Inc; 2006 28. Prince, M. The Dissociation of a Personality: a Biographical Stu-
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21. Spiegel D. Vietnam grief work using hypnosis. Am J Clin Hypn DC, American Psychiatric Association, 1987; en Hales R, Yudofs-
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35-POS-A: [7 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.
com/congreso/mesas/mesa35/conferencias/35_pos_a.html

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