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Universidad
Central del Este

Operatoria Operatoria dental II

Tema
dental II Historia clinica.

Sustentante
Saúl Alcalá Peguero

(2019-3572).

Grupo
Jueves de 10:00 - 12:00.

Maestra
Dra. Paloma Mabel Elizabeth
Méndez Cabrera
Investigue y realice un resumen de las informaciones que debe tener una
historia clínica, luego de recolectada esta información anexe algunos
ejemplos que incluya la parte del odontodiagrama y ejemplos de cómo
llenarlo.

Historia clínica

La historia clínica es un documento de suma importancia el cual contiene toda

la información y antecedentes de salud pertenecientes a una persona, debe ser
elaborado con información específica con el fin de llevar un control de salud
para evitar inconvenientes y repercusiones futuras. Todo ello es confidencial y
puede ser conocido por terceros con la autorización del individuo.

la historia clínica se utiliza en todas las áreas de la Medicina, por ejemplo, en la

odontología, donde todos los estudiantes conocen la importancia que esta
representa para el paciente, para no administrar o realizar acciones perjudiciales
para la salud dental del usuario.

Todos los documentos del historial clínico deben poseer cierta información que
es concreta y específica, esta será la que permita conocer la situación de salud
del paciente y sus antecedentes. Dependiendo de la trayectoria médica de la
persona, el documento puede incluir información de diferentes médicos,
resultados de estudios realizados, etc. Nos referimos a lo siguiente:

 Datos personales del paciente: nombres, apellidos, número de identidad,

entre otros.
 Información derivada a los exámenes médicos realizados.
 Información subjetiva, la cual es proporcionada por el propio paciente en
sus consultas con profesionales de la salud.
 Diagnósticos de cualquier patología que se hayan encontrado hasta el
momento.
 Ordenes médicas.
 Resultados de pruebas de salud o diagnósticos especiales.
 Pronósticos de salud o evolución de alguna enfermedad.
 Gráficos de constantes.
 Plan de cuidados de enfermería o terapia aplicada con ayuda de estas.
 Tratamientos que ingiere el paciente, dietas específicas, medicación, etc.
Para los odontólogos es necesario tener un historial, pues les permite saber las
complicaciones en el paciente en otros procedimientos, los medicamentos que
no puede consumir, si su cuerpo toma la anestesia y sobre otros trabajos hechos
por sus colegas en alguna clínica dental.

Ejemplo