CLASE 1 Y 2: INTRODUCION A LA ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA Estado transitorio y reversible de depresión del SNC

inducido mediante fármacos con el fin de la realización de
CONTENIDOS
procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o
1- Introducción a la anestesia intervencionistas.
2- Tipos de anestesia: Anestesia general y fases de la
anestesia. Anestesia regional • Concepto de Anestesia General Balanceada.
3- Evaluación preanestésica: Anamnesis. Valoración • Diferentes “targets” moleculares.
del riesgo cardiovascular. Valoración pulmonar.
Laboratorio complementario.
4- Premedicación
5- Ayuno quirúrgico

INTRODUCCIÓN A LA ANESTESIOLOGÍA
Anestesia: insensibilidad de un organismo o parálisis de la
sensibilidad. Es la anulación de las cualidades sensoriales
periféricas como tacto, temperatura, dolor.

¿Por qué no se operan a los pacientes despiertos? El dolor

genera cambios fisiológicos y fisiopatológicos que pueden
hacer que un paciente llegue a paro. Por lo cual si o si
tenemos que manejar el dolor en nuestros pacientes.

Para que el paciente entre en esta anestesia general

balanceada ocupamos distintos pilares que nos ayudan en
esto. En la analgesia ocupamos opiáceos, anti-
Vamos a ver al paciente desde el punto de vista inflamatorios como el paracetamol. Ocupamos hipnóticos
perioperatorio, desde antes que se operen, en el cuidado para generar amnesia y sedación, incluso inconciencia, el
hemodinámico de la estabilidad del paciente dentro de una paciente queda completamente dormido y no tiene ningún
cirugía o algún procedimiento, y en el post operatorio ya recuerdo intraoperatorio. Puedo operar a mi paciente
sea la recuperación, que este sin dolor, que recupere la despierto, sin dolor, conversando conmigo y esta siendo
movilidad si es que esta con un bloqueo motor o sensitivo. operado por algún procedimiento sin problema. También
ocupamos relajación neuromuscular, la musculatura
Las técnicas anestésicas nosotros las manejamos
tiene un tono muscular que puede complicar la
principalmente con todo lo que corresponde a anestesia
intervención quirúrgica sobre todo en el área
general, manejo de la vía aérea y también técnicas
intraabdominal, así que utilizamos relajantes musculares
anestésicas regionales o periféricas, que las vamos a ver a
para relajar la musculatura y así el cirujano puede operar
continuación. También nos encargamos del manejo del
sin dificultad. La relajación muscular se utiliza
dolor, este punto es importante para las mujeres que
principalmente para intubar a los pacientes (no
tienen guagüitas con la analgesia dural/epidural (AD) parte
podemos intubar a un paciente sin relajante muscular)
fundamental del proceso del parto. Además, se ve el
para evitar dañar las cuerdas vocales. El ultimo pilar es la
cuidado paliativo (CP) en pacientes crónicos en
protección autonómica, en el cual vemos las distintas
enfermedades terminales que necesitan manejo
variables fisiológicas del paciente, se ocupa en el intra y
analgésico, por lo cual estamos ahí para apoyarlos. Por
postoperatorio, se ponen drogas vasoactivas (en caso de
último, vemos la reanimación que la utilizamos en forma
que baje la presión, para subirla), se pasan cristaloides,
diaria en nuestros pacientes, tanto reanimación ya sea
etc.
avanzada, en un paciente en paro, con alteraciones
electrolíticas, sangrados agudos, arritmias, etc.
 Maquina de anestesia:
TIPOS DE ANESTESIA

1. Anestesia Inhalatoria. (solo se usa como • Permite la ventilación pulmonar + Mezcla de Gases
coadyuvante antes de la anestesia general (por lo general O2 más Aire) asociado a un AAI para
balanceada) la inducción o mantención de la anestesia general
2. TIVA (anestesia total endovenosa), se utilizan solo balanceada.
fármacos endovenosos.
3. Anestesia balanceada (es la que se usa
actualmente)

1. ANESTESIA INHALATORIA

• Uso de AAI (agentes anestésicos inhalatorios)

dentro de la anestesia general balanceada.
• Solo AAI -> Inducción de la anestesia general con
AAI.
• Actualmente no se utiliza AAI aislados como Cuando tenemos a un paciente en anestesia general este
técnica anestésica. cae en apnea y tenemos que intubarlo, por esto es
• AAI (Agentes anestésicos inhalatorios de uso importante ventilarlo por lo cual lo colocamos en el
frecuente: mezcla de O2, aire, con otro gas ventilador mecánico, el cual nos permite ventilar al
anestésico. paciente. Esta máquina también nos permite la
o Protóxido N2O administración de gases. Si queremos mantener la
o Halogenados (Sevofluorano, Desfluorano, anestesia, sedar y llegar a la inconsciencia, le podemos
Isofluorano). poner Sevofluorano, desfluorano o isofluorano,
• Inducción inhalatoria: AAI NO pungible, olor dependiendo de lo que tengamos a mano, lo podemos
agradable. (Protoxido y Sevofluorano). mezclar con protóxido. Pero igual podemos ventilar al
• Mantenimiento en la anestesia general paciente sin estos gases analgésicos, por lo cual
balanceada: Cualquier AAI. utilizamos anestesia total intravenosa (TIVA).

Hay una controversia al usar AAI, debido a que cuando

expira el paciente y bota todo el aire, las maquinas no están
preparada para absorber el resto de los gases que elimina
el paciente y queda dando vuelta en el pabellón, y se ha
visto que estos tienen agentes cancerígenos, por lo cual
hace unos 10-15 años se esta intentando disminuir el uso
de AAI, por lo cual apareció la TIVA.

Este tipo de anestesia se ocupa principalmente en niños,

2. ANESTESIA TOAL INTRAVENOSA (TIVA)
ya que estos niños vienen actualmente muertos de miedo
a pabellón y no tienen acceso venoso. Lo primero que hay • Anestesia total intravenosa (TIVA):
que hacer es dormirlo o sedarlo, para que la enfermera o Exclusivamente fármacos EV para lograr
pueda canalizar una vía venosa, y pasarle los fármacos una anestesia general balanceada.
necesarios para hacerle una anestesia general. Entonces o NO DEPENDE DE AAI, pero si requiere la
le ponemos la mascarilla de la imagen con un gas ventilación mecánica (VM) pulmonar
anestésico inhalatoria que no sea de mal olor, usualmente con ventilador anestésico.
es protóxido, o también podemos utilizar sevofluorano o Se mantiene la VM con mezcla de O2 más
Aire.
(tiene un olor a manzana, pero dicen que es molestoso
fhuiehrf) o Propofol (inductor de anestesia, con
rápido comienzo de acción) +
Pregunta de eunacom: en la inducción inhalatoria se Remifentanilo (opiáceo, es de muy rápida
utilizan AAI No pungibles, que sean de olor agradable, ¿Qué acción, pero al cortarse la infusión
utilizamos? R: PROTOXÍDO continua se termina el efecto) = GOLD
 standar. (es el gold estándar pq cuando
se lo ponemos al paciente se duerme al
toque, y cuando se lo sacamos
despierta al toque, entonces muy weno)
• Es necesario bombas de infusión CONTINUA con
modalidad TCI (Target-Controlled Infusion):
Calcula en base a la antropometría del paciente y
los fármacos que se utilicen. Permiten al
anestesiólogo modificar la concentración del
fármaco.
ANESTESIA GENERAL: FASES
o Primea.
o Agilia. • 3 fases principales: Inducción, mantención,
o Braun perfusor. despertar.
• Fases son un continuo, reversibles y se
sobreponen.
• Clasificación mecanicista.

Ej. En los gráficos que salen en la imagen, podemos ver la

curva del Propofol, es distinto llevar una hora con infusión
(se demora menos en despertar) a 3 horas (se demora más
Respecto al esquema: Un paciente X, se va a operar por una
en despertar pq el fármaco se acumula en el sistema), por
colostomía, y el paciente esta muy ansioso, el día antes, le
lo tanto, la maquina modela como el paciente responde a
indicamos una premedicación. Tenemos el
la diferente droga y dosis, además nos indica cuanto
preoperatorio, se evalúa el riesgo, alergias, manejo vía
tiempo le queda al paciente desde que pusimos la infusión
aérea, revisar el ASA. La inducción, esta se hace cuando el
para que vuelva a una concentración en el que el paciente
paciente ya está monitorizado en pabellón, y hacemos la
despertaría. Es de las anestesias más caras pero más
inducción anestésica, que significa el uso de fármacos o
utilizadas en el último tiempo.
drogas, para causar la inconciencia y apnea, la técnica de
inducción es una inducción convencional o rápida
3. ANESTESIA GENERAL BALANCEADA (situaciones de emergencia, como en una insuficiencia
• Técnica estándar actualmente. respiratoria aguda), además, ocupamos distintas
• Mezcla fármacos EV + AAI. maniobras de ventilación e intubación, con mascarillas
• Por lo general inducción EV más mantención con faciales, mascarillas laríngeas, de forma manual, etc.
AAI o EV. Pasamos a la mantención, paciente quedo intubado y
hemodinámicamente estable, y empezamos a poner
analgésicos, si es necesario nuevas dosis de hipnóticos, de
• Inductores: Propofol, Etomidato, Midazolam,
Ketamina. opioides, repetimos dosis de relajantes muscular. Cuando
va terminando la cirugía pasamos al despertar, aquí entra
• Opiáceos: Fentanil, Metadona , Morfina?
la predicción de cómo funciona el fármaco en el paciente,
• Bloqueo neuromuscular: Rocuronio,
en casos complicados podemos revertir los efectos del
Succinilcolina.
fármaco y los relajantes musculares. Por último, vemos el
postoperatorio, se revisa en sala de recuperación, se ve si
el paciente esta estable hemodinamicamente, vemos el
control del dolor, y luego lo pasamos a sala para que tenga INDUCCIÓN
su recuperación.
REVISAR TABLA: para diferenciar los tipos de inducción

PREVIO A LA INDUCCIÓN:
• Monitorización estándar: ECG, Saturometria, P. Art
(no invasiva), Temperatura. (esto debe tenerlo el
paciente si o si, no podemos dormir a un paciente
a ciegas)
• Monitorización opcional (no invasiva): TOF (es
una máquina que genera un estímulo eléctrico a
un nervio y nos permite ver la respuesta de
contracción a los músculos, en base a esto, vemos
que tan bloqueado desde el punto de vista Cosas que agrego el profe a la tabla:
neuromuscular esta mi paciente, es decir, tiene
las condiciones suficientes para respirar por si Inducción EV convencional:
solo) , BIS (índice biespectral, es una especie de
• Pre-oxigenación: le damos O2 al 100% al paciente,
electroencefalograma, que muestra en tiempo
para que el espacio muerto dentro del pulmón
real como actúan los fármacos y la profundidad de
intercambie el nitrógeno por oxigeno y tengamos
la sedación y conciencia del paciente. Incluso
harto oxigeno de reserva para el momento de la
alguno de estos dispositivos, tienen la capacidad
apnea.
de medir la hemoglobina)
• El relajante muscular tarda en hacer efecto 1-2
• Monitorización invasiva: LA (línea arterial), CVC
minutos, para relajar las cuerdas vocales, por lo
(catéter venoso central), otros.
cual en ese tiempo podemos usar la ventilación
• Chequeo máquina de anestesia y drogas a utilizar.
manual, ya que, en este caso, tenemos a un
• Pre oxigenación (maniobra especifica)
paciente con estómago vacío, o podemos poner
• Inducción EV convencional: Opiáceo (fentanil) + gases y procedemos a intubar.
Hipnótico + Relajante muscular.
• Inducción inhalatoria: AAI (protóxido y/o Inducción en secuencia rápida:
Sevofluorano). pediátricos.
o Posterior a la inducción inhalatoria se Aquí la secuencia de inducción es distinta, tenemos que
pasa a la inducción EV. poner rápidamente al paciente en inconsciencia, por lo
• Inducción EV rápida o Secuencia de inducción cual ocupamos un HIPNOTICO PRIMERO, Y UN
rápida (ISR): RELAJANTE MUSCULAR EN DOSIS ALTAS, aquí el
o Se usa en pacientes con alto riesgo de relajante hace efecto en 55-60 segundos. NO SE VENTILA,
aspiración (estómago lleno, ej. Cuando HAY QUE EVITAR BRONCOASPIRACION, POR LO CUAL
llegan pacientes inconscientes). OCUPAMOS LA MANIOBRA DE SELLICK.
o Se utilizan dosis de fármacos altas para
lograr una latencia mínima entre la
conciencia e inconciencia: intubación en
forma rápida.
o Finalidad: logra minimizar el riesgo de
broncoaspiración en la IOT.

Inducción inhalatoria

Sin acceso venoso, pq el cabro no se deja pinchar jajaja

MANTENCIÓN
Es cuando ya está intubado el paciente

• Se logra cuando existe una profundidad

anestésica adecuada.
• Es posible objetivar la profundidad anestésica por
medio del BIS. (BIS normal mayor o igual a 40-60)
En la imagen vemos un TOF, genera una corriente en el
(BIS <40 corremos riesgo de problemas cerebrales
nervio cubital, esto nos permite evaluar la fuerza del
y delirium postoperatorio, se asocia a mucho uso
movimiento de la contracción. Establece un porcentaje de
de Propofol) IMPORTANTE
que tan profundo y bloqueado puede estar un paciente. Se
• Se suma acción de:
llama TOF (Train of Four), ya que aplica cuatro
• Opiáceo.
estimulaciones en un rango de tiempo.
• Hipnótico.
• AAI.
• AINES.
• Relajante muscular.
• Coadyuvantes Ej, ácido tranexámico
• Mantención puede ser con ventilación mecánica o
espontánea.
• Se debe evitar la hipotermia. Por cada hora de
cirugía se pierden entre 0.3 - 0.6 C°, en cirugías de
larga duración, al paciente hay que ponerle
mantas térmicas.

ANESTESIA REGIONAL

• Conjunto de técnicas anestésicas que generar

disminución reversible de la sensibilidad en un
área concreta del cuerpo.
• Se utilizan Anestésicos Locales.
DESPERTAR
o Anestesia neuroaxial (espinal, peridural,
• Transición desde la inconsciencia hasta la combinada).
conciencia con recuperación de los reflejos de o Anestesia de troncos o nervios
protección (la tos principalmente, vía aérea). periféricos: Bloqueos nerviosos. Es lo
• Dosificación progresiva del AAI. (disminuye la mas moderno que hay. Aquí ocupamos
concentración del gas) anestesia combinada, por lo cual usamos
• Ausencia de efecto de hipnótico y opiáceo*. (los más la sedación, ósea el paciente está
pacientes despiertan sin este efecto) consciente durante la cirugía. El bloqueo
• Se debe asegurar que no exista bloqueo anestésico periférico tiene una MAYOR
neuromuscular residual (o que existe función DURACION post cirugía, por lo cual
muscular suficiente para la ventilación y reflejos después del procedimiento el paciente
protectores): Uso de monitor de bloqueo sigue con la mano dormida, recupera la
neuromuscular (TOF). movilidad, pero sigue con insensibilidad.
o Extubación paciente despierto. • Se consigue una excelente analgesia y relajación
o Extubar con TOF > 60% del sitio a intervenir.
o A mayor fuerza, menor bloqueo. Por lo
tanto, TOF = 0%, es un paciente
completamente bloqueado.
o TOF 100%, no hay bloqueo
 • Patología neurológica, renal,
EVALUACIÓN PRE ANESTÉSICA: CONSULTA
hematológica.
ANESTÉSICA
• Antecedentes quirúrgicos, anestésicos
• Ayuda en el diagnostico preoperatorio de previos y familiares.
patologías desconocidas por el paciente o • Posibilidad de embarazo.
diversos factores que pueden aumentar el riesgo • En un paciente sano la variable que más se
del acto quirúrgico y anestésico. correlaciona en forma global con el riesgo
• Una vez establecidos los riesgos se deben adoptar perioperatorio es la capacidad o tolerancia al
medidas preventivas y/o terapéuticas concretas. ejercicio, equivalente en equivalentes
• Ej: Anemia severa Hto 18% -> Tx (transfusión) 02 metabólicos (MET).
unidades de GR. • Sobre 4 MET tenemos una capacidad funcional 2.

Objetivos principales:

1. Inicio relación anestesiólogo-paciente. (AL

PROFE LE ENCANTA ESTO uu) • Siempre de debe indagar en la capacidad
2. Valoración objetiva física y psíquica del paciente. funcional del paciente.
3. Corrección de alteraciones funcionales de ser
necesarias.
4. Determinar riesgos específicos: VAD (vía aérea
difícil), Alergias, Coagulopatía, etc...
5. Revisión de tratamiento crónico e indicación de
suspensión de ser necesario.(la aspirina se
suspende siempre? R: solo en unas cirugías
especificas)
6. Plan anestésico con técnica anestésica adecuada.
7. Pauta de premedicación.
8. Obtención del CI (consentimiento informado) para
el acto anestésico.

EXAMEN FÍSICO
ANAMNESIS
• Sistemática.
• Historia clínica con especial énfasis en detectar
• Debe recoger signos vitales y antropometría del
problemas potenciales en el acto anestésico.
paciente.
• Anamnesis + Examen físico = alta sensibilidad.
• Especial importancia:
• Especial atención en:
• Cardiovascular.
• Alergias a fármacos, latex, yodo,
• Pulmonar.
alimentos.
• Exploración de la VA*.
• Consumo de OH, cigarro, drogas (ojito
• Región corporal específica.
con la gente que fuma marihuana).
• Calidad de accesos venosos periféricos.
• Patología cardiovascular: IAM, HTA, ICC.
• Patología respiratoria: Asma, EPOC.
 Recomendaciones del SEDAR

EVALUACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO

• Muchas escalas.
• Riesgo cuantitativo de morbimortalidad en forma
global en base:
• Sistema concreto (riesgo cardiovascular
o pulmonar).
• Tipo de cirugía (riesgo quirúrgico).
• De resultados analíticos preoperatorios.
• Más utilizado: escala ASA (American Society of
Anestesiólogas).
• Es cualitativo.
• Es independiente del tipo de cirugía.
• No depende de la edad.
• No tiene en consideración el estudio de
laboratorio.
• A mayor ASA, mayor riesgo
Las pruebas que se piden siempre son, hemograma,
VOLVER A REVISAR BIEN ESTA TABLA!!!!!! coagulación, glicemia, función renal, ECG, PCR COVID,
¿Rx tórax? (Revisar tablita donde dice obesos y fumadores
>20….)

¿Cuándo pedimos ecocardio? R: En pacientes añosos, o

cuando la FE esta disminuida.

LABORATORIO COMPLEMENTARIO
• Hay pruebas innecesarias. (DE TODAS MANERAS
PEDIR TODO POR TEMAS LEGALES FHWIFH)
• Recomendaciones del SEDAR.
• Necesidad de estudio según:
o Edad del paciente.
o Patologías asociadas (ASA).
o Tipo o magnitud quirúrgica.
o Tipo de anestesia.
o Urgencia de la intervención quirúrgica.
 • Stent metálico:
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
o < 30-45 días: retrasar cirugía.
• Complicación cardiovascular es el riesgo más o > 30-45 días: realizar cirugía con AAS.
importante en pacientes sometidos a cirugía no • Stent medicado:
cardiaca. (PRINCIPAL RIESGO -> INFARTO) o < 12 meses: retrasar cirugía.
• 30% de las complicaciones tienen comorbilidad o > 12 meses: realizar cirugía con AAS.
cardiovascular.
• 3 elementos asociados al riesgo de eventos
cardíacos mayores:
o Variables clínicas del paciente.
o Capacidad funcional o tolerancia al
ejercicio.
o Riesgo asociado al tipo de cirugía.

Existen situaciones que traen riesgo evidente de

complicación perioperatoria (tabla).

TODA DROGA ANESTESICA (LA MAYORIA) SON

CARDIODEPRESORAS

RIESGO EN RELACIÓN AL TIPO DE CIRUGÍA

Complicaciones cardiovasculares mayores en el

perioperatorio o en el postoperatorio: IMPORTANTE

• Insuficiencia cardiaca
• IAM intraoperatorio
• Muerte de causa cardiaca.

EVALUACIÓN PULMONAR
• No es necesaria una valoración extensiva en
patología benigna pulmonar (Asma o EPOC). AQUÍ
En relación con el tipo y tiempo de implantación del stent,
SE PIDE ESPIROMETRIA
las recomendaciones de la guía de 2014 de la ACC/AHA
• Es útil la valoración precisa y predicción de riesgos
para cirugía programada son: PX con IAM si puede
en caso de cirugía de resección pulmonar.
operarse, pero bajo estas condiciones
• Hay factores de riesgo relacionados con aumento
• Angioplastia con balón: de complicaciones pulmonares postoperatorias.
o < 14 días: retrasar cirugía.
o > 14 días: realizar cirugía con AAS.
 El tipo de alimento se relaciona con la rapidez en el
PREMEDICACIÓN
vaciamiento gástrico. No es lo mismo una sopa a una
• Uso de tratamiento farmacológico horas previas a hamburguesa. No se ha demostrado uso de
intervención quirúrgica. proquineticos (metoclopramida o domperidona)
• Objetivo principal = disminuir ansiedad y el miedo rutinarios para prevenir broncoaspiración.
del paciente al acto anestésico y quirúrgico.
• Complicaciones de una Ansiedad excesiva:
o Crisis hipertensiva o reacción vagal.
o Hiperalgesia.
o Crisis de pánico.
o Rechazo a técnicas regionales.
o Recuerdos perioperatorios
desagradables. (a pesar de que así no sea)

• Pudiese haber un objetivo secundario =

modulación del dolor.
o Benzodiacepinas: Midazolam,
Diazepam, Clonazepam.
o Otros: Dexmedetomidina, Ketamina,
Metadona, Fentanil.
• Modulación del dolor: ISRS, Morfina, Metadona,
Pregabalina.

AYUNO QUIRÚRGICO
• Ayuno pre anestésico = disminuir riesgo de
bronco aspiración secundario a la perdida de
reflejos protectores de la VA.
• Riesgo en Anestesia General y en la sedación.
• Sd de Mendelson = Bronco aspiración en
anestesia.
• Retraso del vaciamiento gástrico:
o Embarazo
o Obesidad
o Diabetes
o Hernia hiatal
o ERGE.
o Íleo
o Alimentación enteral.
o Cualquier urgencia quirúrgica.
CLASE 3 Y 4: VM
saber esto porque en situaciones de emergencia, JAMÁS
vamos a intubar o poner algo por la nariz a un PX, JAAAAMÁS,
ya que puede tener fracturas en la base del cráneo, y al
introducir un tubo o una SNG, podríamos penetrar la cavidad
ANATOMIA DE LA VÍA AEREA (VA) cerebral y dañar estructuras adyacentes. En la parte posterior
de la nasofaringe están las adenoides y amígdalas, que en
Es importante conocer, reconocer y recordar la anatomía de la pacientes pediátricos pueden ser muy grandes y, con la fuerza
vía aérea para manejar adecuadamente la intubación y evitar al introducir un tubo, podríamos amputar parte de las
problemas con el paciente, que es el principal objetivo. Existen adenoides.
dos implementos para intubar: el laringoscopio convencional
y el videolaringoscopio, cuyo objetivo es pasar el tubo entre OROFARINGE: Incluye la boca, y es por donde realizamos
las cuerdas vocales. La ventaja del videolaringoscopio es que la intubación orotraqueal clásica. Dentro de la cavidad
permite visualizar claramente la epiglotis; de hecho, tenemos la lengua, que se extiende desde la punta hasta la
acertamos la mayoría de las veces con el tubo y sabemos que base, llegando al nivel de la epiglotis. Con la inspección del
quedó bien intubado. A diferencia del método convencional, examen físico, podemos evaluar la probabilidad de una vía
que no tiene cámara y no permite una visualización detallada aérea difícil a través de la escala de Mallampati. Es
de la vía aérea, el videolaringoscopio ofrece una vista cercana importante tener en cuenta que, cuando los pacientes se
y precisa. duermen o son sedados profundamente, la base de la lengua
puede colapsar la orofaringe, dificultando la ventilación.
Existen dispositivos que permiten despejar la vía aérea, lo cual
es relevante en personas con sobrepeso. Para intubar, usamos
la maniobra de "Sniffing" para despejar la vía aérea.

LARINGOFARINGE: Es el órgano común del aparato

respiratorio y digestivo, ya que incluye el esófago y la entrada
a los pulmones.

La anatomía de las vías respiratorias consiste en conductos o

tubos que llevan el aire del exterior al interior del pulmón y
viceversa. La división clásica se establece entre la vía aérea
superior y la inferior. En la superior se encuentran la
nasofaringe, la orofaringe y la laringofaringe; mientras que la
vía aérea inferior está conformada por la tráquea, los
bronquios y los alveolos.

LA LARINGE: Con forma triangular, se modifica con la edad

y es más grande en hombres (44 mm) que en mujeres (36 mm).
Está formada por nueve cartílagos (tres impares: epiglotis,
cartílago tiroideo, cartílago cricoides, y tres pares: aritenoides,
cuneiformes y corniculados). Todos están articulados entre sí
y son movilizados por músculos. La laringe es el órgano de los
cantantes y en adultos se extiende entre C3 y C6, mientras que
en niños se encuentra entre C2 y C4.

NASOFARINGE: Es la parte más alta de la vía aérea

superior. Podemos intubar a los pacientes a través de la nariz,
pero es importante tener cuidado al pasar el tubo porque
existe el riesgo de luxar los cornetes nasales (son tres), lo cual
puede requerir una cirugía de urgencia. Además, hay que
recordar que en el techo de la cavidad nasal se encuentra la
lámina cribosa del etmoides y la base del cráneo. Es crucial
EPIGLOTIS: Este cartílago tiene una vista posterior y se sitúa EN LA TRÁQUEA: que se encuentra entre la laringe y los
transversalmente en la porción superior de la laringe, bronquios principales, mide aproximadamente 11 cm de largo
uniéndose con la faringe. La epiglotis tiene una función y tiene un diámetro de 2.5 cm. Los cartílagos traqueales, que
protectora, ayudando en la ventilación y ocluyendo la vía son anillos incompletos hacia posterior, proporcionan
aérea para facilitar la deglución. Al administrar medicamentos estructura y evitan el colapso de la vía aérea. La tráquea se
hipnóticos o relajantes musculares a un paciente, podemos divide distalmente en dos a través de la carina; la estimulación
abolir este reflejo protector, aumentando el riesgo de de la carina (por aspiración, TOT, fibrobroncoscopio) puede
broncoaspiración y problemas con la ventilación. desencadenar una respuesta vagal, generando
broncoconstricción. En esos casos, se deben usar
broncodilatadores.

Más abajo, hay que recordar que los bronquios tienen

musculatura lisa e inervación autónoma, lo que puede
provocar broncoespasmo. Este reflejo es más activo en niños
y puede requerir manejo con broncodilatadores, ventilación
con presión positiva e incluso medicamentos como lidocaína,
adrenalina o relajantes musculares para relajar la musculatura
lisa del pulmón, que puede volverse rígido.
En una vista superior de la laringe se observan dos parejas de
pliegues mucosos: un par superior, más externo, que
El bronquio principal derecho es más vertical, grueso y corto
corresponde al vestíbulo laríngeo o cuerdas vocales falsas, y un
en comparación con el izquierdo, que es más horizontal,
par inferior, que corresponde a las cuerdas vocales verdaderas,
angosto y largo. Por ello, la broncoaspiración o la introducción
por donde pasa el tubo orotraqueal. La laringe tiene la función
profunda de un tubo generalmente llegan al bronquio derecho
principal de fonación, pero también, en conjunto con la
y al pulmón derecho. En las divisiones más distales de la vía
epiglotis, protege la vía aérea. En pacientes que están en sopor
aérea inferior, los bronquiolos terminales dan paso a los
superficial o en aquellos donde la inducción o el bloqueo
conductos alveolares llenos de sacos alveolares. En total,
neuromuscular aún no ha hecho efecto, puede generarse un
tenemos 300 millones de alveolos, cuyas paredes están en
laringoespasmo. Esta complicación puede ser grave y requiere
contacto con los capilares pulmonares donde se realiza la
manejo urgente, ya que impide la entrada de aire o tubos,
hematosis. Los neumocitos tipo II generan surfactante en los
dejando al paciente en apnea y con riesgo de desaturación.
alveolos, evitando su colapso durante la espiración. La
ventilación mecánica con presión positiva es fundamental para
la ventilación protectora.
DIFERENCIAS EN LA VÍA AÉREA ENTRE ADULTOS
Y NIÑOS: En la teoría y la práctica es similar; administramos
medicamentos según el peso del paciente y seleccionamos el
tamaño del tubo. En los neonatos, la lengua es
proporcionalmente mayor que en los adultos. La laringe está
más alta, entre C3 y C4, y tiene una inclinación más anterior.
La epiglotis es más invertida en forma de "U" y se abre con la
edad hasta alcanzar una forma de "C" invertida. Durante la
inspiración forzada en niños, los cartílagos aritenoides se
inclinan hacia la abertura glótica, produciendo un estridor
laríngeo normal sin significancia clínica. La laringe de los niños
tiene forma de cono, mientras que en los adultos es cilíndrica.
En menores de seis años, el anillo cricoides es la porción más
estrecha de la laringe, por lo que no se requiere CUFF. En
recién nacidos, esta zona tiene un diámetro de 4 a 5 mm y una
longitud de 5 cm, lo que facilita una intubación
monobronquial, por lo que es crucial una fijación adecuada y MANIOBRA DE "SNIFFING" : Es una técnica de
corroborar que ambos pulmones se ventilan con la instrumentalización de la vía aérea. Con el paciente en
auscultación. decúbito supino, dejamos la cabeza en una línea media neutra
(A) y aplicamos una maniobra de mandíbula-mentón,
levantando la mandíbula para despejar la vía aérea (B).
Elevamos la cabeza del paciente con una almohada o suero con
el fin de hiperextender el cuello a fin de alinear los ejes oral,
laríngeo y faríngeo (C), lo que mejora la visualización y
ventilación. En niños menores de seis años, levantamos la
espalda en lugar de la cabeza, ya que son más cabezones.

Además, se pueden usar maniobras adicionales, necesitando

un segundo operador. Tips: 1) Siempre que intuben a un
paciente, idealmente la camilla debe estar a la altura del
proceso xifoides o del epigastrio del operador. 2) Nunca dejar
caer la cabeza del paciente por el borde de la camilla, ya que
esto desalinearía los ejes, dificultando la visualización de la vía
aérea (D).
VENTILACIÓN MECANICA extuba cuando el Px ya se sabe que puede proteger su Vía
aérea.

La VM puede ser manual o mecánica. En algunas enfermedades neuromusculares o que afectan al

centro respiratorio se requiere VMI permanente, puede ser
 Manual: Con mascarilla facial o con algún dispositivo por traqueostomía (TQT) que pueden estar en su domicilio con
como el AMBU o un dispositivo autoinflable, el el ventilador mecánico o dentro del Hospital (nosocomial).
paciente no está intubado, lo aplicamos nosotros
mismos.
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN PULMONAR.
 Mecánica: un dispositivo que tiene pistones y simula
la ventilación entregando una mezcla de aire con 1° ETAPA: Inspiración que es movimiento de gas hacia y desde
oxigeno e incluso gases anestésicos, en un ciclo el pulmón a fin de renovar el gas alveolar manteniendo su
espiratorio o inspiratorio, nos encontramos a su vez composición, para que se realice adecuadamente el
con la VM invasiva y la no invasiva.
intercambio gaseoso, es importante saber que es un proceso
activo, gasta energía y lo lleva a cabo los músculos de la
o VM no invasiva: Nos encontramos con el
CPAP y el BIPAP, funcionan igual con una respiración, el diafragma que esta inervado por el nervio
mascarilla facial pero esta conectada al VM frénico y todos los demás músculos que están en el tórax
generando presiones positivas; se ocupa en pueden ayudar, pero el principal es el diafragma.
el SAOS, y en algunas patologías agudas
como el EPA o en EPOC exacerbado. Las 2° ETAPA: Espiración, es la salida de aire de los pulmones, es
mascarillas pueden ser solo nasales, nariz- un proceso pasivo, no requiere gasto de energía y depende de
boca, fullface. la capacidad de retracción de la caja torácica y de los
o VM invasiva: Es una medida de soporte vital pulmones.
de sostén, no necesariamente de
tratamiento, se hace una IOT o intubación
nasotraqueal, al Px hay que sedarlo, se VENTILACIÓN FISIOLÓGICA VS LA MECÁNICA
ocupa lo menos posible porque tiene
 Ventilación fisiológica: Cuando se contrae el
complicaciones, como la neumonía;
mientras el Px está con VM invasiva, por otro diafragma en la inspiración, esta baja y en
lado, se está tratando la causa, ATB, drogas consecuencia aumenta el volumen de la caja torácica,
vasoactivas, diálisis, etc. esto hace que internamente disminuya la presión de
la caja torácica permitiendo que, por diferencias de
presión, entre aire desde el exterior, esto porque la
presión atmosférica es mayor que la presión
intraalveolar.
 Ventilación mecánica: En esa situación el Px no puede
movilizar el diafragma, por lo tanto, no pude generar
por su cuenta estas diferencias de presión, por lo
mismo el encargado de administras esta presión
positiva es el ventilador mecánico permitiendo que
entre aire a la VA. (Es un globo que hay que hacer
fuerza para que se infle).

Al momento de anestesiar a un Px para alguna Cx se genera

una apnea secundaria a los anestésicos, por lo tanto, hay que
ocupar VM transitoria, una vez que se sacan los anestésicos se
extuba al Px.

En UCI o UPC ya sea por politrauma, Glasgow <8, Shock o

cualquier enfermedad grave, se da sedación profunda que
genera apnea, por lo tanto, se requiere VM transitoria, se
MECANICA PULMONAR  Mantener o restaurar:
o El volumen pulmonar modificando la
La mecánica pulmonar se define como todos los procesos
relación presión/volumen.
involucrados en el fenómeno de la ventilación, que tienen
o La capacidad residual funcional y el volumen
como objetivo el aporte de una mezcla de aire con O2 al
al final de la inspiración.
alveolo terminar para generar el fenómeno de intercambio
 Aumenta la distensibilidad del pulmón.
gaseoso y la oxigenación celular.
 Prevenir lesiones pulmonares inducidas por una
Lo importante es que su estudio muestra: ventilación inadecuada controlando la presión.
 Evitar que se genere atrapamiento aéreo.
 La distribución del aire inspirado del pulmón.  Reducir el trabajo respiratorio.
 Permite cuantificar la función pulmonar y establecer  Mejorar la oxigenación tisular.
gravedad de la enfermedad.
 Dirigir y monitorizar tratamiento al paciente en forma
VENTILACIÓN MECANICA
individual como responde
La vía aérea a nivel del alveolo va a tener componentes que se
La finalidad del S. respiratorio=Intercambio gaseoso efectivo. oponen al paso de aire, esos son el componente resistivo y el
componente elástico, estos dos van a determinar la fuerza que
Debe ser un proceso seguro y a menor consumo de energía. tengo que aplicar para movilizar aire desde el ventilador
mecánico al alveolo, literal al momento de iniciar la ventilación
Si el Px no lo puede lograr, es necesaria la ventilación
pasa lo mismo que cuando uno infla un globo.
mecánica, con el fin de:
En el gráfico de “presión de inflación VS volumen pulmonar
 Conseguir ventilación adecuada y poner en reposo la
total”, se puede observar que cuando uno aumenta la presión
musculatura, con fármacos, con esto disminuye la
un poco, la cantidad de volumen que entra es mínimo, esto se
cantidad de energía que está ocupando el Px.
correlaciona con la reducida distensibilidad pulmonar y
 Corregir la hipoxemia y la caída del Volumen
además, al bajo reclutamiento alveolar.
pulmonar.
 Disminuir la demanda excesiva de la ventilación Después del punto de inflexión inferior, cambios mínimos en
espontánea sobre un sistema cardiovascular la presión, alteran significativamente la cantidad de volumen
comprometido, por ejemplo, en EPA. que entra, esto quiere decir que a nivel alveolar hay buena
distensibilidad y se considera que este es el volumen
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) ventilatorio ideal para el paciente.
Hay muchas indicaciones para iniciar VM, en anestesia por lo Cuando uno pasa el punto de inflexión superior, los aumentos
menos, mientras nosotros demos fármacos que generen en la presión alteran mínimamente la cantidad de volumen
apnea o compromiso de conciencia vamos a tener que intubar. que entra en la vía aérea, esto quiere decir que la
distensibilidad pulmonar esta reducida a causa de una sobre
En UCI en Px grave, se inicia en algunas enfermedades graves
distención lo que puede llevar a complicaciones como el
como en patología pulmonares como estatus asmático, EPOC
barotrauma o Volutrauma si uno se excede, esto es más
exacerbado o en patologías que generen supresión del centro
común en niños.
respiratorio como en enfermedades del sistema nerviosos
central o en situaciones metabólicas como en una cetoacidosis
diabética, ya que el cuerpo no es capas de compensar, en
estatus epiléptico, HIC con el fin de controlar el CO2 en sangre
y evitar que aumente la HIC, Px con paro cardio respiratorio o
en shock, especialmente en el shock séptico severo.

OBJETIVOS FISIOLOGICOS DE LA VM.

 Mejorar el intercambio gaseoso
o Mejorando la ventilación alveolar y logrando
oxigenación arterial, esto se puede lograr
aumentando la FIO2.
Ahora, el gradiente de presión que debe generarse para
inspirar varía en forma directamente proporcional con el
componente resistivo de la vía aérea (Flujo x R) e
inversamente proporcional a la complianza toraco-pulmonar
(Cp), este va a determinar el componente elástico, la suma de
los dos componentes va a determinar la presión que se
necesita en el VM para la inspiración.

 Lo anterior se resume en la siguiente ecuación del

movimiento del sistema respiratorio.

Como se dijo anteriormente el uso de la VMI utilizada de forma

inadecuada puede generar VILI: barotrauma o volutrauma. Con lo anterior, en la ventilación mecánica hay algunas
variables que vamos a poner en el monitor y que vamos a ir
controlando como el volumen minuto (Vm o Ve) que se calcula
VOLUMENES PULMONARES
multiplicando la frecuencia respiratoria (FR) por el VC.
Volúmenes estativos:

 Determinan la cantidad de aire pulmonar.

 Cálculo por espirometría y pletismógrafo.
o Volumen tidal o corriente (VT o VC):
Volumen de gas movilizado en cada ciclo.
500ml aprox.
o Volumen residual (VR): Volumen de gas que
queda luego de una espiración máxima. Volúmenes dinámicos:
1200 ml aprox.
o Volumen de reserva espiratorio (VRE):  Miden la cantidad de gas en condiciones de
Volumen máximo que se puede espirar movimiento (durante la espiración forzada)
después de una espiración normal. 1100 ml  Cálculo por espirometría.
aprox. o VEF1: Volumen de gas espirado en el 1er
o Volumen de reserva inspiratorio (VRI): segundo de una espiración forzada.
Volumen máximo que se puede inspirar o CVF: Volumen total de gas espirado en
después de una inspiración normal. 3000 ml espiración forzada máxima.
aprox. o Flujo mesoespiratorio (FEF en la parte
media o FEF25-75): Medida más sensible
En base a los volúmenes estáticos uno puede calcular las para valorar obstrucción precoz de la VA.
capacidades pulmonares. (Tabaquismo).
o Índice de tiffenau (VEF1/CVF): Relación
o Capacidad pulmonar total (CPT): Todo el normal > 0.8. Obstrucción < 0.7
aire contenido en pulmones completamente
distendidos. 5300 ml aprox.
¿COMO VENTILAR A UN PACIENT E?
o Capacidad residual funcional (CRF):
Volumen que permanece después de una El manejo adecuado de la VMI exige la correcta interacción de
espiración normal. Posición de reposo. 2300 3 factores: el paciente, el ventilador y el operador.
ml aprox. VRE + VR.
o Capacidad Vital (CV): Volumen espirado Dependiendo de la situación vamos a tener que elegir entre un
máximo después de una inspiración máxima. VM de anestesia que permite la entrada de gases anestésicos,
VT + VRI +VRE = CPT – VR. 4600 ml aprox necesita la presencia de un operador constantemente, y
o Capacidad inspiratoria (CI): Volumen además tiene más funciones. Y por otro lado elegir un VM
inspirado durante una inspiración forzada pesado, que es el que se usa en UCI, que solamente ventila al
máxima a partir de CRF. VRI + VT. 3500 ml paciente y no requiere la presencia constante de un operador.
aprox.
Después hay que iniciar el MODO VENTILATORIO, que consiste 7. Relación I:E (1:2)
en el ciclo ventilatorio que se desarrolla entre el paciente y el 8. Otras variables a considerar.
ventilador.
VENTILACION MECANICA CONTROLADA .
Tenemos que saber que hay 4 fases que estan presentes en la
ventilación mecánica. Cuando el ventilador asume el comando de la actividad
ventilatoria del paciente sin ninguna intervención de éste, se
1. Trigger: inicio de la inspiración (gatillado por el habla de ventilación controlada, se ocupa generalmente en
paciente o por el ventilador) situaciones cuando hay que garantizar un cierto nivel de
2. Mantenimiento: de la inspiración mediante una ventilación, parámetros que sean adecuados, constantes,
variable de control volumen o control presión. conocidos y modificables; si por alguna razón se encuentran
3. Ciclado: fin de la inspiración e inicio de la espiración por debajo de estos parámetros, puede ocurrir un significativo
(se puede configurar por presión, volumen o tiempo). aumento de la mortalidad. En periodos prolongados cuesta
4. Espiración: PEEP que evita el colapso alveolar al final sacar al paciente del VM por que se genera atrofia de la
de la espiración. musculatura en general y en especial del diafragma, por lo
tanto, cuenta sacar a los pacientes del ventilador. En recién
En la imagen se ve una gráfica de presión vs tiempo en un VM,
nacidos se corre alto riesgo de generar algún barotrauma,
la presión plateau, meseta o estática (entre D y E), se relaciona
volutrauma, etc.
directamente con la resistencia del parénquima pulmonar en
ausencia de flujo de aire, por lo mismo, monitoriza la La curva de presión tiempo en este modo, demuestra la
resistencia elástica; esta presión se logra apretando un botón existencia de presión positiva sobre la línea de base siempre.
en el ventilador que detiene el flujo de aire justo al final de la
inspiración, cesando y retrasando la apertura de la válvula
espiratoria.

En C se encuentra la presión pico, que es la presión máxima

que alcanza la VA cuando el VM manda un volumen corriente
en inspiración.

En A ocurre el trigger, el inicio de la inspiración.

En E se encuentra el ciclado y en F es el PEEP.

VENTILACIÓN MECANICA ASISTIDA .

La mayoría de los ventiladores tienen un mando de
“sensibilidad” con el que se programa la variable de disparo,
que no es otra cosa que el control de esfuerzo inspiratorio del
paciente. Las principales ventajas son: el uso de los músculos
respiratorios, la disminución de la dependencia del ventilador,
la regulación de la PCO2 puesto que el paciente impone al
aparato la frecuencia respiratoria. En resumen, el paciente es
quien gatilla que el VM mande flujo de aire a la VA, a diferencia
Entonces, de acuerdo con lo anterior, elegir: de la VM controlada que era el VM quien se encargaba de todo.

1. Modo mandatario o espontaneo.

2. Mantenida por presión o volumen.
3. Ciclada por presión, volumen o tiempo determinado.
4. Se puede mantener presión positiva en la espiración
PEEP.
5. Si es mandatoria se debe incluir la FR.
6. Se debe indicar una FIO2 (desde 21% a 100%)
PEEP Los ventiladores antes de ser ocupados tienen que pasar por
pruebas, ver si las válvulas funcionan, si el aire entra y sale, si
Una vez colapsado el alvéolo se impone como trata- miento la
no hay fugas, temperatura, si los filtros aun funcionan, etc. es
apertura. Esta se consigue mediante presión positiva
responsabilidad del anestesiólogo revisar todo eso antes de
inspiratoria y su mantenimiento se garantiza manteniendo
usarlo porque puede evitar muchas complicaciones.
dentro del alvéolo una presión de distensión superior a la
presión atmosférica cuyo valor debe ser de una magnitud tal,  Resumen de variables a controlar en la VMI.
que permita mantener el alvéolo por encima de su volumen
crítico. Esta presión de mantenimiento se denomina “presión
positiva al final de la espiración”

El PEEP es la base para aplicación de terapéutica de presión a

través de ventilación protectora con PEEP.

 Objetivos del PEEP:

o Incrementar volumen pulmonar.
o Evitar perdida de reclutamiento alveolar.
ESPIROMETRIA.
 Para un determinado nivel de PEEP se puede lograr
diferente reclutamiento alveolar Prueba clínica de bajo costo y reproducible. Consta de un
 PEEP valor utilizado en forma frecuente: 4-10 cmH2O. espirómetro que a través de una rama común y un flujómetro
se mide la movilización de volúmenes de aire en la inspiración
y espiración para establecer rangos y catalogar la función
pulmonar en normal o patológica.

Existen percentiles, desde el 2014 existen publicaciones de

valores de espirometría en chilenos adultos (SER).

Mide volumen de aire exhalado en función de tiempo y

parámetros dinámicos pulmonares.

Requiere ciertos requisitos para asegurar que el resultado es

adecuado. Indicaciones para espirometría: más que la shucha,
como, por ejemplo:

 Estudio de patologías obstructivas.

 Hiperreactividad bronquial.
 Patologías restrictivas.
VENTILACIÓN PROTECTORA  Enfermedad intersticial
 Entre otros.
Desde el reconocimiento del VILI (Daño pulmonar
producido por ventilación mecánica) se decide encontrar En evaluación preanestésica es útil para cirugía torácica
valores óptimos en la ventilación mecánica que prevengan resectiva.
este, como también evitar la disfunción diafragmática por
el ventilador. Las variables más importantes son la CVF, VEF1 y el tiffenau,
con esto se puede definir el patrón funcional que muestra la
La identificación de estas patologías y como evitarlas ha espirometría.
generado diferentes estrategias de ventilación (que se han
optimizado en el tiempo). - El patrón obstructivo tiene un VEF1/CVF < al LIN, de
acuerdo con la edad va cambiando el Límite inferior
normal (LIN).
- La gravedad de la obstrucción se evalúa con el VEF1
 - El FEF25-75 evalúa el atrapamiento de la pequeña VA.

EVALUACION PULMONAR PREOPERATORIA .

Se puede evaluar de diferentes formas la función
pulmonar:

1. Mecanica pulmonar:
 Espirometria
- El patrón restrictivo tiene un VEF1/CVF > al límite  ppoVEF1%
inferior normal casi simple (0.8).  Pletismografía
- La CVF disminuido < 80% mide la severidad de la 2. Parenquima pulmonar:
restricción.  DLCO
3. Interacción cardiopulmonar:
 Test de ejercicio
 VO2 máx
 CLASE 5-6: “FISIOLOGÍA
CARDIOVASCULAR Y DEL SNA
EN ANESTESIA”
HEMODINAMIA

La estabilidad hemodinámica se refiere al conjunto de

elementos que mantienen una perfusión sanguínea a los
tejidos de forma adecuada. Es sinónimo de la mantención de
la presión arterial en un rango establecido de normalidad.

La presión arterial media (PAM) es el valor más importante

para evaluar la hemodinamia, que en rangos normales va
desde los 65 a 110 mmHg. Una PAM menor a 60-65 mmHg
refleja la pérdida de la capacidad de autorregulación de la
presión en los tejidos.

PAM = PAS + (2xPAD) /3 El transductor debe estar a la misma altura que la aurícula
derecha, por lo que se suele dejar en el brazo del paciente o al
La presión arterial puede ser medida de forma invasiva y no lado de él. Se requiere también de un presurizador que esté a
invasiva. una presión mayor que la del paciente.

PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA (PANI/NIBP) La hemodinamia en el cuerpo depende de:

Corresponde al método más común para la medición de la 1.FLUJO SANGUÍNEO

presión arterial, donde se coloca un manguito de presión en la
arteria braquial y se configura un ciclo de toma de presión, la No en todos los órganos el flujo sanguíneo es igual, ya que se
cuál puede ser cada 30 segundos, 1, 2, 3 o 5 minutos, etc. De distribuye por ejemplo en mayor parte para los órganos
esta forma se tiene un estimado de cambios o tendencia de la nobles del cuerpo. Como dato extra durante la gestación
presión arterial del paciente. (estado grávido) aumenta considerablemente el flujo
sanguíneo uterino, incluso es mayor que el flujo sanguíneo
Al ser una técnica no invasiva es de fácil manejo y comúnmente cerebral.
encontrada, pero no permite detectar cambios bruscos en la
presión arterial. Por lo que en cirugías o situaciones complejas 2.RESISTENCIA AL FLUJO
no se recomienda.
En cada órgano los vasos se adecuan según las necesidades del
PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA: LÍNEA ARTERIAL (LA) momento a través de la vasodilatación y la vasoconstricción.

Corresponde a un método invasivo para medir la presión 3.PRESIÓN

arterial, donde se requiere canalizar una arteria periférica
Corresponde a la fuerza que ejerce la sangre sobre los vasos
(radial, braquial, cubital, femoral, etc.) Requiere de un
sanguíneos. Tenemos la presión arterial sistólica, diastólica y
transductor que mide la pulsatilidad de la sangre y en base a
la presión arterial media.
eso realiza el cálculo de la presión arterial.

Al ser una técnica invasiva es dolorosa, por lo que se

recomienda poner la vía cuando el paciente este dormido.
Algunos beneficios son el poder utilizar la misma línea para la
toma de muestras de sangre, realizar una medición fidedigna,
permite la medición de la presión en tiempo real evidenciando
los cambios bruscos para tomar medidas de forma rápida.
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN: GASTO CARDIACO

- Factores intrínsecos: Barorreceptores aórticos y El gasto cardiaco corresponde a la cantidad de sangre que
carotideos, sistema renina angiotensina aldosterona bombea el corazón por minuto hacía la aorta. Este distribuye
(SRAA) la sangre hacía las órganos del cuerpo en distinta proporción
- Factores extrínsecos: Catecolaminas (adrenalina, otorgando un mayor porcentaje a los órganos nobles.
noradrenalina), prostaglandinas
Distribución del gasto cardíaco:
1. Mecanismos inmediatos: Reflejos del SNC por
 Hígado 24%.
barorreceptores periféricos y centrales
 Musculo 23%
 Riñón 20%
 En una hipotensión, los barorreceptores perciben la
 Cerebro 12%.
baja de presión por lo que generan una inhibición
 Intestinos 8%
vagal y una activación del sistema nervioso
 Piel 6%
simpático.
 En una hipertensión, se estimula el sistema Factores que modifican el gasto cardiaco:
parasimpático, disminuye el tono simpático, se inhibe
la vasoconstricción generando una disminución en la  Metabolismo basal
contractilidad, frecuencia cardiaca y presión arterial.  Ejercicio físico
 Edad
2. Mecanismos intermedios:  Tamaño
 En una hipotensión se activa el SRAA lo que genera  Embarazo
liberación de vasopresina, un aumento del tono y por  Fármacos
tanto un aumento en la presión arterial.  Anestesia
 En una hipertensión hay salida de LIC al intersticio.
FRECUENCIA CARDIACA
3. Mecanismos tardíos: La regulación de la frecuencia cardiaca corresponde a una
 Involucran la regulación de sodio y agua a nivel renal. función del SNA que disminuye con la edad.

MANEJO CLÍNICO DE LA PRESIÓN ARTERIAL  Al estimular los receptores colinérgicos muscarínicos

(M2) disminuye la FC (actividad vagal)
1. Medidas generales
 Al estimular los receptores B1-B2 aumenta la FC
2. Fluidoterapia
(actividad simpática)
3. Drogas vasoactivas
 Una caída del volumen sistólico se compensa con un
4. Otros
aumento de la FC
Dentro de las medidas general más importantes tenemos la
Factores que modifican la frecuencia cardíaca:
elevación de las piernas del paciente (posición Trendelenburg)
ya que se relaciona con el aumento del retorno venoso.  Edad
 Actividad física
Para fluidoterapia se utilizan los cristaloides en una dosis 10-
 Temperatura
30 mg/kg. El ringer lactato se usa como primera línea en shock,
 Dolor
pero el suero fisiológico se prioriza cuando el paciente tiene
 Medicamentos
alguna alteración renal.
 Anestesia
Si no funcionan las opciones anteriores pasamos a la utilización
Siempre debemos tener en cuenta el dolor del paciente, ya que
de drogas vasoactivas, que dependiendo del tipo se tendrá
nos afectará de forma importante la frecuencia cardiaca. Si
que entregar en una bomba de infusión continua o bien en
tiene dolor se deben dar medicamentos.
bolo.
  Si hay una presión < 50 mmHg pierden su efecto de
regulación

2. Reflejo quimiorreceptor
 Corresponden a células quimiosensibles localizadas
en el cuerpos carotideos y cuerpo aórtico.
 Responden a cambios de pH y PO2
 Si perciben PO2<50 mmHg o una acidosis generan un
RETORNO VENOSO aumento en el impulso respiratorio y una activación
del sistema parasimpático (caída de FC y
Corresponde a la suma total de todos los flujos sanguíneos
contractilidad)
locales que van hacía el corazón desde el sistema venoso y es
un importante regulador del gasto cardíaco. Si hay un aumento
3. Reflejo de Bezold-Jarisch
del flujo sanguíneo, ocurre en consecuencia un estiramiento
 Son quimio y mecano receptores en la pared
mayor de la pared cardiaca y de esta forma se logra desalojar
ventricular.
una mayor cantidad de volumen sanguíneo proveniente de la
 Ante estímulos ventriculares perjudiciales generan
circulación sistémica.
activación del sistema parasimpático, bradicardia,
En la mayoría de las situaciones no estresantes, el gasto hipotensión y dilatación de la maculatura cardiaca.
cardíaco es controlado principalmente por factores periféricos  Respuesta fisiológica a la isquemia cardiaca, infarto,
que determinan el retorno venoso. trombólisis, revascularización y síncope.

Es la base del control hemodinámico en el manejo de pacientes 4. Maniobra de Valsalva

en Anestesia General y Neuroaxial.  Corresponde a una espiración forzada contra glotis
cerrada que genera aumento de presión
SINDROME DE COMPRESIÓN UTERO AOR TO CAVA intratorácica, aumento PVC y disminución del
retorno venoso.
Es un síndrome que ocurre en etapas de gestación avanzadas
 Consecuencias del Valsalva: Disminución del GC y de
donde el útero grávido comprime la aorta y la vena cava
la presión arterial
inferior cuando la mujer se acuesta en posición supina (boca
 La maniobra de Valsalva es detectada por
arriba). Esta compresión puede llevar a una disminución
baroreceptores y genera aumento de la FC y la
significativa del retorno venoso al corazón y una reducción en
contractilidad cardiaca por estimulación simpática.
el gasto cardíaco, resultando en hipotensión y bradicardia.
 Al abrir la glotis disminuye la presión intratorácica y
El tratamiento se basa en la lateralización del útero grávido aumenta el retorno venoso generando una
(acostarse de lado) y colocar almohadas bajo el costado contracción vigorosa cardiaca y aumento final de la P.
derecho. Art.

REFLEJOS CARDIACOS 5. Reflejo óculo cardíaco *este le gusta al profe

 Se genera por presión el globo ocular o por tracción
Son importantes de recordar ya que mediante el sistema de estructura circundantes por receptores de
nervioso simpático y parasimpático es posible regular la estiramiento.
presión arterial.
 Es un reflejo mediado por el ganglio de gasser.
1. Barorreceptores o reflejo del seno carotideo  Su acción genera aumento del tono parasimpático,
 Se encuentran en el arco aórtico y en las carótidas por consiguiente, una bradicardia intensa
 Mantiene la presión arterial al percibir cambios  Cirugía ocular: Reflejo ocurre entre un 30 a un 90% de
bruscos en ella, generando una respuesta los pacientes mientras los están operando.
importante en la hemorragia aguda y el shock  Cuando ocurre se maneja con atropina
 Si se percibe una presión > 170 mmHg generan una
disminución de la actividad simpática, por 6. Reflejo vagal (no cardíaco)
consiguiente, una caída de la contractilidad cardiaca  Se genera por tracción o distensión mesentérica,
que baja la FC y el tono vascular rectal y respiratoria. De igual forma se genera por
dolor.
  Responde generado aumento brusco del sistema sinapsis preganglionares. En el sistema nervioso
parasimpático y por consiguiente bradicardia súbita e parasimpático, el neurotransmisor predominante es la
hipotensión. acetilcolina, utilizada tanto en las sinapsis preganglionares
 Es un reflejo exacerbado en personas jóvenes y como en las postganglionares.
deportistas.

ANESTESIA GENERAL Y FUNCIÓN CV

Por lo general los agentes anestésicos deprimen el sistema

nervioso central, generando caída de la presión arterial y del
gasto cardíaco. Pueden generar alteraciones en:

 GC
 Tono arterial
 Volumen venoso
 Inhibición de reflejos El efecto de un analgésico se manifiesta mediante la
 Alteraciones simpáticas inhibición de diversas neuronas en distintos niveles del
 Vagotónicos sistema nervioso. Por ejemplo, si se induce anestesia en
 Alteraciones de las catecolaminas circulantes segmentos espinales como T4-T6, se pueden inhibir las fibras
del sistema cardio regulador, lo cual podría resultar en una
1. Anestésicos inhalatorios bradicardia intensa y potencialmente en una falla cardiaca. Por
 Hipotensión con o sin disminución del GC (por otro lado, si la inhibición se realiza en niveles superiores,
vasodilatación) donde se encuentran las fibras del centro respiratorio, podría
 Bloquean baroreceptores provocarse apnea en el paciente.
 Deprimen nódulo sinusal
 Halotano y enflurano disminuyen contractibilidad ANESTESIA REGIONAL
cardiaca
 Iso, des y sevofluorano disminuyen las RVS ANESTESIA NEUROAXIAL

Es la inducción de insensibilidad en una zona corporal, en

2. Inductores
forma controlada y reversible. Frecuentemente se
 Diferente perfil cardiovascular dosis dependiente
administran en la zona lumbar.
(según la velocidad, forma de administración, tipo
de paciente) Pude utilizarse en casi todos los procedimientos quirúrgicos
 Disminuyen GC  Propofol existentes, por lo general desde el abdomen hacía distal (si
 Mantienen GC  Midazolam y Etomidato fuera del ombligo hacía arriba se prioriza la anestesia general)
 Aumentan GC  Ketamina (en bolo)
 Por ejemplo, si tengo un paciente con un shock Ventajas de la anestesia neuroaxial:
hemorrágico, priorizar el uso de inductores que
 Preservar la conciencia
mantengan o bien aumenten el gasto cardiaco.
 Mantiene el centro respiratorio indemne
 Mantiene reflejos protectores
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
 Cooperación del paciente
EL SNA controla diversas funciones orgánicas, generando  Recuperación sin dolor (a diferencia de la general)
respuestas de gran magnitud y rapidez. Los fármacos utilizados  Analgesia titulable (se pueden sumar otras cosas para
en anestesia frecuentemente generan efectos colaterales en el mayor duración)
SNA.
Desventajas de la anestesia neuroaxial
Los neurotransmisores del sistema nervioso autónomo, que
incluye el simpático y el parasimpático, son distintos. En el  Ansiedad y negación
sistema nervioso simpático, el principal neurotransmisor es la  Experiencia del operador
noradrenalina, mientras que la acetilcolina se utiliza en las  Efectividad variable
  Imposibilidad en cirugías altas De esta forma se produce bloqueo sensitivo, autónomo y por
 Complicaciones adversas frecuentes último motor, ya que no es inmediato porque son distintas
 Complicaciones neurológicas fibras. Cuando se acaba el efecto primero termina la
insensibilidad motora, autónoma y finalmente la sensitiva.
Contraindicaciones de la anestesia neuroaxial, aplican de
igual forma para la punción lumbar y estudio de LCR. Se recomienda utilizar una aguja de calibre 25 a 27 g (siendo
menor el riesgo de complicaciones cuanto más fina es la aguja),
Absolutas con punta de lápiz, y una longitud típica de 8 cm. La punción
se realiza con el estilete colocado para evitar que grasa u otros
 Rechazo a la técnica
elementos obstruyan la aguja, retirándose el estilete solo
 Coagulopatías (si las plaquetas son <60.000 aumenta
cuando se confirma la ubicación correcta en el área deseada.
el riesgo de hematomas)
 Infección en sitio de punción
ANESTESIA PERIDURAL
 Sepsis
 Hipertensión endocraneana La anestesia peridural o epidural se suele utilizar como
analgesia para el trabajo de parto en embarazadas. Se
Relativas deposita el analgésico local y/o coadyuvantes en el espacio
entre el saco dural y el canal óseo vertebral.
 Alergia a analgésico local
 Hipovolemia (el paciente se hipotensará más)
Posee el mismo objetivos que la anestesia subaracnoidea.
 Alteración SNC
Puede generar bloqueo motor y sensitivo, en menor medidas
 Inhibidores plaquetarios (AAS no contraindica)
bloqueo autonómico.
El objetivo de la anestesia neuroaxial es depositar anestésico Se necesitan mayores concentraciones de analgésico local
alrededor de las fibras de un nervio. La insensibilidad se dará
para generar misma respuesta que anestesia subaracnoidea.
dos a tres segmentos vertebrales arriba de la zona de
Se usa una aguja más gruesa, se calcula a cuantos centímetros
punción. La punción se realiza con el paciente acostado o está el espacio peridural de la piel y en base a eso uno pasa el
sentado, pero es más fácil cuando está sentado y siempre
catéter y lo deja 3 a 5 cm más de lo calculado.
colocar lidocaína para evitar el dolor del introductor o del
movimiento de la aguja. Una de las complicaciones más frecuentes es pasarse al
espacio subaracnoideo y realizar una punción dural
¿Dónde realizar?
accidental, donde saldrá LCR.
 Neuroaxial: L3-L4
 Peridural: a convenir según el tipo de cirugía

MEDULA ESPINAL

La médula espinal va desde el tronco encefálico hasta el cono

medular (L1) continuando con la cauda equina o cola de
caballo que flota en LCR.

La médula esta recubierta por las meninges, la cual es un saco

dural espinal formado por 3 estructuras concéntricas:
Duramadre, Aracnoides y Piamadre. Es importante identificar
el ligamento amarillo para localizar el espacio peridural.

ANESTESIA ESPINAL

Técnica de anestesia espinal, raquídea, intradural o

subaracnoidea. Se deposita el analgésico local y/o
coadyuvantes en el espacio subaracnoideo para que tome
contacto con las raíces nerviosas del territorio.
ANESTESIA NEUROAXIAL COMBINADA
2. Falla de la técnica
Corresponde a una mezcla de la anestesia espinal y la 3. Infección
peridural, me permite generar anestesia y analgesia a la vez. 4. Hematoma
Se realiza insertando primero una aguja espinal a través de la 5. Cefalea postpunción: Cuadro invalidante secundario
cual se administra una pequeña dosis de anestésico local en el a punción advertida o inadvertida de la duramadre
espacio subaracnoideo para un alivio rápido del dolor. Luego, con agujas de mayor calibre.
se retira la aguja espinal y se introduce una aguja epidural en 6. Lesión nerviosa transitoria o permanente
el espacio epidural, a través de la cual se coloca un catéter 7. Lumbago: hasta un 30% transitorio por trauma
epidural que permite la administración continua o durante el procedimiento.
intermitente de anestésicos, proporcionando un control 8. Intoxicación sistémica de analgésico local: Por
prolongado y ajustable del dolor durante y después del inyección intravascular inadvertida de AL. Casi
procedimiento. exclusivo de técnica peridural.

 ¿Dosis máxima de Bupivacaina EV?: 0! No se

puede poner por vía endovenosa

 ¿Dosis máxima de Lidocaína?: 5-7 mg/kg

 ¿Dosis máxima de Bupivacaina para anestesia

neuroaxial?: 15 mg/kg
¿QUÉ TECNICA UTILIZAR ?

Se puede sumar con Sedación EV para hacer más grato el

procedimiento quirúrgico. La técnica que debemos escoger
depende de lo que se necesite para el procedimiento
quirúrgico y lo que se quiere lograr.

Factores para considerar:

 Nivel (de ombligo hacía abajo)

 Duración del procedimiento (la anestesia espinal
sirve para 2-3 horas, si dura más la cirugía puedo
escoger una combinada)
 Analgesia intra o postoperatoria
 Comorbilidades

COMPLICACIONES ANESTESIA NEUROAXIAL

1.Cambios fisiológicos secundarios a la anestesia: De

las complicaciones más comunes debido al bloqueo
de fibras autonómicas
 Cardiovasculares: Disminución del retorno venoso e
hipotensión (por vasodilatación). Bradicardia si la
anestesia es alta (T1-T4).
 Respiratorios: En caso de bloqueo de fibras altas
bloqueo diafragmático y dificultad respiratoria.
 Espinal total: Difusión de analgésico local hasta nivel
del tronco. Paciente puede general hipotensión
severa, paro cardiaco, compromiso de conciencia
(complicación más grave).
CLASE 7: VÍA AEREA, EVALUACIÓN con displasia broncopulmonar, hernia diafragmática, atresia
de coanas etc.
Y OXIGENOTERAPIA
El paciente en paro es el único que se va a intubar sin
GENERALIDADES premedicación.

 Anestesia general: pérdida de la consciencia e inhibición Los siguientes conceptos son importantes porque determinan
de la ventilación espontánea, asociado a perdida de como manejos a los pacientes:
reflejos de protección y control de la VA.
 La dificultad en el manejo de la VA es la causa más  VA difícil (VAD): Aquella situación clínica en la que un
frecuente de complicaciones graves en relación con la anestesiólogo entrenado objetiva dificultad para la
anestesia. ventilación de la VA superior con mascarilla facial,
intubación traqueal o ambas. Puede ser prevista o no
Situación temida corresponde al no puedo intubar + no puedo prevista.
oxigenar (con ambú o ventilador, por ejemplo) y puede el  Intubación difícil = Incapacidad de intubación traqueal
paciente caer en paro por hipoxia, entonces corresponde a una por un operador entrenado en más de 3 intentos o 10
situación clínica que tiene riesgo de muerte. minutos de intento.
 Ventilación difícil = Aquella situación clínica en la que un
anestesiólogo entrenado, ventilando con mascarilla
facial, sin ayuda y con 100% de O2 fracasa en mantener
una saturación sobre 90% en un paciente cuya
saturación era normal previa a la intervención
anestésica.
 El manejo de la vía aérea involucra maniobras y el uso de
Estas situaciones son importantes reconocerlas y prevenirlas y
dispositivos necesarios para garantizar que este proceso
eso se hace a través del examen físico del paciente.
se lleve a cabo a través de:
1. Proteger de potencial obstrucción por objetos
VALORACIÓN DE LA VA
extraños (vómitos (por ende se les pide ayuno),
sangre, prótesis dentales). Se debe evaluar cada paciente que será sometido a un
2. Prevenir el colapso de la VA a través de la procedimiento anestésico, aun si se tiene como un plan
intubación. anestésico en anestesia general e incluso en la anestesia
3. Mantener un flujo aéreo adecuado para regional, debido al potencial riesgo de complicación y la
mantener la ventilación alveolar. necesidad de instrumentalizar la vía aérea (urgencia).

Algunas indicaciones fuera de pabellón para mantener la VA: Se valora mediante:

 Historia clínica.
 Exploración física: Test de Mallampati, DTM, DID, DEM,
Movilidad cervical, Test de la mordida.
 Predicción de ventilación difícil.
 Predicción de intubación difícil.
Paciente típico es el politraumatizado que llega a la urgencia,
HISTORIA CLINICA
con compromiso del e° de conciencia con Glasgow menor a 8.
 Antecedentes familiares y/o personales de VAD.
Por ejemplo, pacientes que hacen anafilaxia o edema de la VA
Preguntar al paciente por cirugías y si le surgió algún
por quemaduras hay que intubar, hemoptisis masiva, los
problema.
comas de cualquier etiología con Glasgow disminuido,
 Enfermedades asociadas a la VA:
patología neurológica con Glasgow disminuido, el paro
- Patología tiroidea tumoral.
cardiorrespiratorio, apneas de cualquier etiología, algunas
- Radioterapia cervical.
obstrucciones superiores (por ejemplo, cuerpos extraños en
los niños) y algunas condiciones especiales como los neonatos
 - Patología maxilo facial: retrognatia, micrognatia,  Valoración mediante antropometría y test predictores la
patología de la ATM. (habrá dificultad para mover la asociación con VAD.
mandíbula)  Diferentes test,
- Macroglosia: Sd de Down, acromegalia, cada uno predice
hipotiroidismo, embarazo. probabilidad de
- Patología cervical: AR, artrosis, trauma, fijación VAD pero tienen
cervical. baja S-E. La suma
- SAOS: pueden hacer apenas o hipoventilar por de estas pruebas
ejemplo cuando se les da anestesia espinal, este aumenta la
paciente probablemente necesite oxigeno probabilidad de
suplementario. predecir VAD.
- Clínica obstructiva de la VA: disfonía, disfagia,
estridor, otros. TEST DE MALLAMPATI
Y están estos pacientes que se si o si se consideran VAD:  Inspección de la cavidad oral.
 Paciente parado boca abierta y lengua hacia fuera sin
fonar (modificado).
 Relación lengua, úvula y paladar.
 Mallampati I y II supone que no habrá dificultad para
IOT.
 Mallampati III dificultad en la IOT.
 Mallampati IV elevada dificultad.

 En las congénitas la más común es Sd de Down.

 De las adquiridas pacientes obesos mórbidos con IMC
sobre 30 se consideran VAD.
 La AR muy severa puede generar lesiones a nivel cervical
y al hacer sniffing puede haber disminución del rango de
flexibilidad cervical o incluso pueden fracturar al
paciente.
 Pacientes con prognatismo “papiches” también se
consideran VAD.
 Pacientes con fijación cervical por trauma también se
consideran VAD porque no se le puede realizar la
maniobra de sniffing, aquí se tiene que traccionar la
mandíbula hacia superior para poder manejar la VA.

En el grado 1 se ve la úvula, los pilares, luego ya la lengua

empieza a tapar la úvula, después solamente es posible ver
la base de la úvula, y en Mallampati IV solamente se ve el
paladar.

De sensibilidad y especificidad baja, ya que puede que un

paciente parezca Mallampati I y que al momento de realizar
la intubación, no se logre.

EXPLORACIÓN FÍSICA
 DISTANCIA TIROMENTONIANA O TEST DE PATIL
 Mide el espacio laríngeo
anterior.
 Con la cabeza en
hiperextensión máxima y
boca cerrada se mide la
distancia entre la sínfisis
mentoniana y punta del
cartílago tiroideo.
• Existe el Mallampati 0 : Visión directa de la epiglotis con la - < 6 cm o 3-4 traveses de dedos = probable VAD
boca abierta. - > 6 cm o 3-4 traveses de dedos = Escasa
probabilidad de VAD
No hay estudios que digan que el
Mallamp. 0 disminuya la DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
probabilidad de VAD. De hecho,  Similar al test de patil.
hay un paper en donde en un total  Se mide desde el borde inferior
de 60 pacientes con M. 0, más del del mentón y el manubrio
50% fue VAD. esternal.
 DEM < 12.5 cm = VAD

TEST DE LA MORDIDA
DISTANCIA INTERDENTARIA O APERTURA BUCAL
 Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante
del maxilar superior.  Una distancia interincisival
menor a 3 cm en la apertura
 Se pide al paciente que muerda con los incisivos
máxima bucal determina
inferiores el labio superior.
dificultad para la IOT
 Se clasifica en Grado I, II o III. El I alcanza a morderse
mediante laringoscopia
completamente el labio, el II no alcanza completamente
directa.
y el III no logra ni tocarse el labio.
 Los abscesos amigdalinos
 Grado III se asocia a VAD y dificultad para la ventilación
hacen trismos (contracción constante e involuntaria de
con mascarilla facial.
los músculos de la mandíbula) e impiden abrir la boca 
considerarlo VAD. Con relajantes musculares se logra
abrir.

MOVILIDAD CERVICAL Y GROSOR CERVICAL

 Se valora la capacidad de la hiperextensión cervical y
rotación.
 Si existe limitación, especialmente la extensión se asocia
a VAD.
 Dificulta de igual forma la movilización cervical para
sniffing.
  Grosor cervical > 40 cm riesgo de VAD. L: look externaly. Características externas asociadas a VAD (de
las habladas recientemente).
E: evaluate. Regla 3-3-2 (apertura bucal: 3 dedos, hioides: 3
dedos, escotadura tiroidea en relación a mandíbula: 2
dedos)
M: Mallampati III o IV.
O: obstruction of airway. Tumores o deformidades
N: neck mobility (pacientes politrauma con fijación).

Mientras más test salgan positivos, mas probabilidad de que

sea una VAD.

CLASIFICACION DE CORMACK-LEHANE

Se realiza posterior al manejo de la VA, generalmente lo hace

un anestesiólogo luego de intubar al paciente con un
PREDICCIÓN DE VENTILACION DIFICIL laringoscopio.

Por otro lado, tenemos los test que predicen ventilación difícil Clasificación que se realiza con la visualización de la cuerdas
mientras el paciente está en apnea, que no es lo mismo que vocales en una IOT con laringoscopia directa.
intubación, para esto se ocupan los
siguientes acrónimos: Es un antecedente útil en la hoja de anestesia general y
permite en una siguiente ocasión de anestesia general tomar
Acrónimo OBESE  se asocia a una decisión con respecto a la técnica de IOT.
dificultad para la ventilación con
mascarilla facial. Ej: se deja anotado que el paciente es Cormack 1, al hacer la
laringoscopia se vio completamente las cuerdas, la epiglotis y
O: obesidad se pudo intubar sin problema y no debería haberlo
B: barba (evita que haya buen posteriormente.
acople con la mascarilla facial)
E: edad >55 años.  Grado I y II baja dificultad de visualización de las cuerdas.
S: SAOS  Grados III y IV alta dificultad para visualizar cuerdas.
E: edentado
*También Mallampati III y IV o test de mordida Grado III

PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFICIL

Se usa en pacientes politraumatizados.

Acrónimo LEMON

DISPOSITIVOS PARA MANEJO DE LA VA

OXIGENOTERAPIA CLÁSICA

 Uso de dispositivos para entregar O2 en  Se usa en

forma terapéutica. pacientes en donde la
 Conocimiento básico de todo clínico. naricera es insuficiente.
 Uso racional de la FiO2.  Generalmente se
 La menor concentración de FiO2 para ocupa post-cirugia. Cuando
Sat > 92% (dependiendo del paciente). al paciente lo intubamos,
 Uso de FiO2 elevadas puede generar se le deja oxigeno al 50 o 40%, y de a poco se va bajando
complicaciones a largo plazo (ejemplo: a bajo flujo.
neonatos  riesgo de retinopatía).
 En situación de urgencia: utilizar la MASCARILLA DE RECIRCULACIÓN/RESERVORIO
máxima FiO2 disponible! Todo lo que da el flujometro,
 Mal llamada Mascarilla de alto flujo (MAF).
da desde 0.5 lts de oxígeno hasta 15 litros.
 Bolsa de reservorio que actúa como concentrador de O2.
 Dispositivos de bajo (naricera) y alto flujo.
 Teóricamente alcanza entrega de FiO2 al 100%.
 En todo lugar clínico por resolución sanitaria.
 Clínicamente entrega entre 60 a 70% de FiO2.
 Utilizar con 15 lt/min o más.
NARICERA O BIGOTERA
 Llenar bolsa antes de utilizar,
 Bajo flujo bolsa no debe presentar
 Hasta 34-36% de FiO2- obstrucción al flujo de aire
 Máximo 2 a 4 lt/min de (antes de se conecta al
O2 (se secan las mucosas flujómetro, le pone 15 litros,
y puede generar ulceras). se le pone el dedo dentro de la
válvula, espera que se llene la
bolsa para ver si está concentrando el oxígeno).
 En caso de urgencia = UTILIZAR MÁXIMA FIO2
MASCARILLA DE CAMPBELL O VENTURI
DISPONIBLE = MASCARILLA DE RE CIRCULACIÓN.
 Bajo o alto flujo.
 Desde 24 a 50% de FiO2. CNAF
 Utilidad desde 3 lt/min a 15 lt/min.
 Depende selector de efecto Venturi (pituto verde= flujo  Es un intermedio entre un ventilador invasivo y los
bajo, pituto blanco = flujo alto. Tiene 3 posiciones al 35, dispositivos de entrega de oxígeno.
40 y al 50%)  Dispositivo de alto flujo.
 Sistema versátil. Tamaño pediátrico y adulto.  Utiliza flujos por kg. Hasta 60 lt/min de aire.
 Por lo general viene además con kit para nebulización y  FiO2 hasta 100%.
entrega de FiO2.  Genera presión positiva en la vía aérea superior evitando
el colapso de esta (útil en pediatría).
 Debido a flujos elevados debe tener sistema de
calefacción del flujo de aire.
 Caballo de batalla en COVID (retrasa la intubación,
eventualmente es el tratamiento definitivo previo a la
VMI)
 Esta naricera humidifica y calienta el aire, por ende no
genera lesiones por flujo alto en la nariz.
 Está indicada como medida de rescate en paciente con
insuficiencia respiratoria aguda. Por lo general, se deja
para manejar neumonías severas o distrés y no entregar
oxigeno de manera invasiva.
 aire y O2 al porcentaje que nosotros decidamos (o solo
TEMA 8: DISPOSITIVOS DE aires) mediante el sellado de la mascarilla en la cara del
paciente. Suelen ser desechables, hay que igual se pueden
MANEJO AVANZADO DE LA reutilizar.

VA Y MANIOBRA IOT Se puede generar una ventilación a presión positiva

mediante una mascarilla facial y bolsa auto inflable (ambú)
DISPOSITIVOS PARA MANEJO DE LA VA o conexión a ventilador de anestesia (este circuito igual
tiene bolsa de reservorio para poder ventilar de forma
En la actualidad se dispone de múltiples dispositivos de manual si nosotros queremos).
manejo de la VA
Utilidad en:
1. Mascarilla facial cánulas orofaríngeas y
1. Maniobra de preoxigenación en forma inicial en
nasofaríngeas
pacientes despiertos
2. Dispositivos extraglóticos
2. Ventilación en apnea
3. Dispositivos transglóticos
3. Inducción con AAI ( agentes anestésicos
4. Laringoscopios
inhalatorios) en niños
5. Tubos endotraqueales
4. Fase apneica de la inducción anestésica: se le
6. Videolaringoscopios
proporcionan ventilaciones al paciente que ya está
7. Videobroncoscopio flexible
en apnea.
8. VA quirúrgica
5. Mantenimiento de la anestesia general con AAI
Para manejar VA al menos se necesita: (procedimientos cortos): se queda el anestesiólogo
ya sea de forma manual o automático con
1. Mascarilla facial ventilador, ventilando solo con la mascarilla para
2. Bolsa autoinflable (ambu): para poder entregar procedimientos corto. No se suele hacer.
ventilaciones manuales en el caso que sea
necesario Existen diferentes tamaños, formas, olores y colores. Estas
3. Conexión a O2: no es un requisito obligatorio pero últimas dos características están pensadas en pacientes
por lo general siempre que se está manejando a un pediatrías para evitar que se asusten, algunas tienen olor a
paciente que eventualmente puede caer en apnea chicle o vainilla, y antes de que entren al pabellón se les
o intubación, hay que estar cerca de un suministro entrega la mascarilla para que se familiaricen con el
de O2 para poder entregar mejor FiO2 para mejorar dispositivo.
la reserva de oxígeno y evitar la desaturación.
Se debe formar un sello completo en nariz y boca, además
4. Aspiración: a veces los pacientes pueden vomitar
de realizar una presión uniforme e inflado previo de la
justo mientras se le está haciendo la laringoscopia
mascarilla para evitar escape de aire.
para la IOT o posicionando una ML, por lo que hay
que aspirar rápidamente para evitar la La maniobra de ventilación clásica es la de la C (pulgar y dedo
broncoaspiración. índice) y E (los otros tres dedos), la técnica correcta es hacer
5. Cánula orofaríngea o nasofaríngea sniffing + C y E. A veces ocurre que por estar pajareando,
6. Laringoscopio o video laringoscopio dejas de hacer el sniffing, y al baja la mandíbula la lengua
7. TOT de números adecuados puede bloquear la VA y así perder la ventilación, en estos
8. Mascarilla laríngea de números adecuados: casos se debe corregir el sniffing y seguir ventilando 
dispositivo de rescate, se puede conectar al mismo
ambu o al ventilador. BOLSA AUTO INFLABLE
Se necesitan como mínimo estas cosas ya que uno no puede
Bolsa semi rígida, tiene
ir a “ciegas” o con pocos dispositivos disponibles para
reservorio de recirculación
manejar a un paciente que eventualmente puede caer en
para concentrar FiO2 (en el
apnea.
reservorio es donde se
concentra el oxígeno). Tiene
MASCARILLA FACIAL
una toma de oxígeno (el
pitutito de la pic) y se utiliza
El objetivo de ventilar con mascarilla facial es mantener la
con 15 lt/min o más de O2,
oxigenación, permeabilidad de la VA y la ventilación
NO MENOS porque no se infla.
alveolar, mediante un sistema de entrega de una mezcla de
Entonces, el oxígeno ingresa por la toma de oxígeno y Pasos técnica clásica inserción cánula orofaríngea:
recircula en la bolsa de reservorio debiendo entregar
“teóricamente” una FiO2 al 100%, pero en realidad se 1. Primero se introduce en la boca del paciente con la
entrega entre un 80-90%. abertura hacia arria (paladar), hasta introducir 2/3
partes de la cánula.
La válvula de presión máxima es de 20 cm H2O, en general 2. Después se voltea la cánula, orientando la abertura
se deja en 5-10 cm H20 salvo en casos de ventilación en hacia abajo (hacia la tráquea) y se termina de
forma agresiva como en una preoxigenación por un paciente introducir suavemente.
que cayó a paro cardiorrespiratorio.
Cánulas orofaríngeas son de material rígido para evitar el
Además posee conexión a mascarilla facial y la marca clásica colapso de la VA superior.
es Ambú. También se puede conectar a este circuito semi
circular de la máquina de anestesia. No es necesario la inserción hacia arriba y giro posterior, es
posible insertar en dirección hacia inferior al primer intento.
De hecho, muchas veces por inexperiencia o nerviosismo al
ocupar la técnica clásica de inserción se puede herir el
paladar y que sangra la boca.

Con el flujómetro se puede ajustar la cantidad de oxígeno

que se le va a aplicar al circuito. Además poseen válvulas
para poder generar presión en cada ventilación, y también
hay sensores que miden la presión a la cual uno está
ventilando al paciente

CÁNULAS OROFARÍNGEAS Y NASOFARÍNGEA

Dispositivos que facilitan el mantenimiento de la

permeabilidad de la VA superior durante la ventilación con
mascarillas facial (o en ventilación espontánea).
CÁNULAS NASOFARINGEAS
Evitan obstrucción que se genera por perdida del tono
muscular orofaríngeo (cae la lengua hacia posterior) o Estas son de elección en casos de que el paciente este
disminución del estado de conciencia. consciente y/o que tenga indemnidad del reflejo nauseoso.
El nivel de conciencia es contraindicación relativa.
Está contraindicado el uso de cánulas orofaríngeas en
pacientes conscientes o con indemnidad del reflejo Material flexible, por lo general están fabricadas de silicona
nauseoso (tienden a sacársela). libre de látex. Además posee diferente calibre (misma
técnica de medición que con la orofaríngea).
A las cánulas orofaríngeas también se les llama cánulas mayo
o tubo de Guedel. Permiten el paso de aire por la nariz hacia la hipofaringe, útil
en paciente obeso (para los que roncan o hacen apnea).
TÉCNICA DE ELECCIÓN DE CÁNULA Generalmente los mismos pacientes se la sacan después de
que despiertan o a veces ni se dan cuenta y el enfermero se
OROFARÍNGEA Y CORRECTA COLOCACIÓN
la retira.
El tamaño a elegir es mediante la distancia desde la comisura
Se ocupa un gel para lubricar en la nariz, al ser blandas pasan
labial hasta el lóbulo de la oreja del paciente.
fácil y se insertan a tope en una de las dos narinas.
Recordar que estos dispositivos tienen distintos colores y no
se relaciona con el numero de la cánula (varía según
fabricante).
 No aseguran completamente la vía área, pudiendo existir la
broncoaspiración.

Diferentes generaciones, en las cuales las nuevas son más

seguras en el sello de la VA disminuyendo la probabilidad
de la broncoaspiración. Últimas generación tienen un
sellado perfecto de la VA y aislamiento del esófago (I-gel,
proseal, supreme). Algunas incluyen canal de aspiración
esfagico-gastrico e inclusive canal para intubación
(Fastrach).

Lo que haremos será colocar las cánulas (a elección según CI) La I-gel posee un gel en su parte más distal, el cual se amolda
para evitar la obstrucción y además utilizaremos una con la temperatura del paciente. Además posee en la punta
mascarilla facial para ventilar. un canal que permite pasar una SNG y así evitar la
broncoaspiración.
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

Dispositivos que van “encima de las cuerdas vocales”, por lo

Partes de una ML
que no protege la VA.
clásica.
Permiten la ventilación y oxigenación del paciente,
protegiendo parcialmente la VA.

La más utilizada es la mascarilla laríngea (ML).

Indicaciones de uso: ELECCIÓN DE TAMAÑO DE ML

- Ventilación, oxigenación y uso de AAI en anestesia Existen diferentes tamaños en función del peso del paciente.
general.
- Rescate en vía área difícil (no puedo intubar pero si Van desde la #1 hasta la #5, recordar que el tamaño y peso
puedo ventilar con ML) están escritos en el tubo de la mascarilla (antitontos)

Contraindicación: estómago lleno  es una contraindicación La ML promedio para

absoluta pero si es la única opción hay que utilizarla. Siempre una mujer adulta es
asumir que los pacientes que llegan a urgencia poseen el #4 y para un hombre
estómago lleno. adulto es #5.

Tipos de dispositivos supraglóticos: Considerar que estos

valores pueden variar
1. Mascarilla laríngea según fabricante,
2. Combitubo o tubo esofágico: muy aparatoso especialmente varían
3. Tubo laríngeo. de #3 a #4

1 2 3 Nota: en caso de un paciente obeso, calcular el número a

utilizar según el peso ideal del paciente.

TÉCNICA DE INSERCIÓN DE UNA ML

Técnica similar a la cánula orofaríngea, se puede hacer la

rotación pero hay que evitarla porque ahí puede torcerse y
Combitubo y tubo laríngeo ya no se ocupan mucho o no se
se pierde el sellado.
ven.
Siempre insertar con manguito levemente inflado (evitar
MASCARILLA LARÍNGEA (ML) que se doble al insertar) y con revisión previa de la ML.

Tubo orofaríngeo con un manguito distal que al llenarse de Pasos:

aire rodea la laringe permitiendo la ventilación.
 1. Se toma la ML en forma de lápiz, con las letras de la Tipos de tubos:
mascarilla mirando hacia el operador, y se
introduce en la boca, posicionando la punta hacia el 1. Orotraqueales
paladar. 2. Nasotraqueales preformados (se insertan por la
2. Luego se presiona hacia la orofaringe hasta el tope nariz y quedan afirmados la frente del px)
de la hipofaringe (se siente la resistencia). 3. Tubos doble lumen: permiten la ventilación
3. Posterior a llegar al tope, se infla el manguito a pulmonar selectiva, útil en cirugías cardiotorácicas.
presión entre 30-50 cm H2O (sin miedo, no hay 4. Anillados (más flexibles pero no se colapsa)
riesgo de isquemia porque nos encontramos sobre 5. Con o sin cuff: sin cuff se ocupa en niños.
la glotis)
Se deja la punta del TDL en un bronquio derecho o izquierdo
La PVA no debe ser superior a 13-16-20 cmH2O (presión de (dependiendo de si ocuparemos un TDL derecho o
apertura esofágica) izquierdo). Lo importante del TDL derecho es que poseen un
orifico que debe quedar en la entrada del bronquio superior
derecho (más complejo de utilizar). La utilidad de estos
tubos es que se puede controlar la ventilación de cada
pulmón por separado, ajustando el volumen y la presión de
aire para cada pulmón individualmente. La correcta
colocación se debe confirmar con un fibrobroncoscopio y
generalmente se recomienda el uso del TDL izquierdo por
sobre el derecho por seguridad y menor complejidad en la
inserción.

Recordar que se puede lubricar el cuff de la mascarilla

laríngea con un poco de suero o lidocaína en gel pero solo en
la parte posterior para evitar el riesgo de obstrucción.

TUBOS ENDOTRAQUEALES

Tubos de plástico flexible, generalmente PVC. En la parte

distal tienen un balón para taponar la vía área (cuff).

Existe intubación:

1. Orotraqueal (TOT)  clásica.

2. Nasotraqueal
3. Otra (ej. Intubación submentoniana)

Intubación submentoniana, se
suele utilizar en cirugías
maxilofaciales (fracturas
complejas).

Recordar que las cuerdas vocales deben quedar entre las

primeras dos líneas que hay post cuff hacia proximal. Al
Todos los tubos endotraqueales
intubar con laringoscopio, se dice que el tubo está en una
tienen en su punta un orificio
posición correcta cuando el “cuff pasa las cuerdas vocales”.
lateral opuesto al bisel, para
ventilar en caso de intubación Si al intubar me paso al pulmón derecho, el aire se puede
monobraquial (ojo de Murphy). devolver por el agujero del Murphy e irse hacia el pulmón
Está abertura adicional permite izquierdo, hay que reacomodar porque nunca hay que dejar
que el flujo de aire continue los tubos monobraquiales.
incluso si el extremo principal del
tubo está obstruido por la pared o secreciones.
El cuff se infla por lo general entre 5- 10 cc de aire y así Son guías metálicas semirrígidas cubiertas por silicona o
neumotaponar la VA. goma y facilitan el paso del TOT ya sea como guía o dándole
curvatura a este para lograr la IOT.
Las otras marcas que observan en el tubo son para saber a
qué altura se dejó cuando se intubo y se mide respecto a la 1. Guía metálica o estilete
comisura labial. Por ejemplo, se intuba a un paciente que se 2. Bougie
traslada y se avisa que “tiene un tubo #6 y está a 21 cm en 3. Frova: similar a bougie pero tiene lumen que se
arcada dental”, así si llega con una arcada dental en 15 cm puede conectar a fuente de O2 y sirve como
se asume que el tubo se salió por lo que hay que reposicionar preoxigenación u oxigenación apneica en
y tomar radiografía para saber dónde está. pacientes.

Además recordar que la conexión del tubo es universal (15 GUÍA METÁLICA O ESTILETE
mm) independiente del número del tubo, para así poder
conectarse al ambú o al ventilador de ser necesario. Guías metálicas semirrígidas, se ponen dentro del TOT.

Permiten darle curvatura para facilitar llegar a la cuerdas

ELECCIÓN DE TAMAÑO
vocales, muy útil en casos de VA anteriores (se logra curvar
Tamaño del tubo hace referencia al diámetro interno del el tubo en forma de “J”). Una vez que el TOT llega a las
tubo y se escoge según la edad (en pediátricos) y de la talla cuerdas se retira la guía, operador toma fuerte el tubo y se
(adultos). A mayor tamaño diámetro interno, mayor flujo de le pide al ayudante que retire el estilete, y se procede con
aire. Existen tamaños desde #2.5 a #9.0 la maniobra de IOT.

El promedio de tamaño a escoger en un adulto hombre

equivale a #8.0 a #8.5 y en una adulta mujer a #7.0 a #7.5. En
adultos de gran envergadura se escoge #9

En niños de 1 a 8 años:

- TOT con cuff: 3.5 + edad/4. Ej. Si tiene 4 años seria

TOT #4.5 con cuff
- TOT sin cuff: 4+ edad/4. Ej si tiene 2 años seria TOT
#4.5 sin cuff. Muy weno para cuando el tubo se te cae todo el rato a
esófago por más que uno intente darle curvatura solo.
Tip practico: #TOT igual al grosos del dedo meñique del niño.
BOUGIE
No se les pone a todos tubos de menor tamaño porque al
relacionarse con el diámetro, se debe tener en cuenta la
Permiten guiar el tubo hacia las cuerdas. Punta curvada para
mecánica ventilatoria y la resistencia al fujo de aire. Por
entrar en la laringes anteriores. Útiles para intercambiar TOT
ejemplo, un adulto de 70-80 kg lo más probable es que
o para vía área anterior.
demande una alta mecánica ventilatoria y, por ende, tendrá
una gran resistencia de flujo de aire, por lo que con un tubo Al introducir el tubo, se siente como van chocando los anillos
#6 sería muy difícil ventilarlo (seria como intentar ventilarlo traqueales con la punta del bougie y ahí se confirma que
con una bombilla jaja). estás dentro de la vía área.

Se puede medir la presión de insuflado del cuff del tubo Es un tubo esteril, se puede colocar solo o se puede preparar
endotraqueal, al estar por debajo de las cuerdas hay riesgo antes con el tubo.
de isquemia de la mucosa por lo que se recomienda que este
entre 20-30 cm H20 (se mide con manómetro). Bajo a 20 hay
riesgo de fuga y sobre 30 de isquemia, revisarlo cada cierto
tiempo (hay algunas maquinas que van ajustado la presión
solas).

DISPOSITIVOS TRANSGLÓTICOS

Elementos de ayuda en el manejo de la VA.

Deben estar siempre disponibles al instrumentalizar la VA.

LARINGOSCOPIO Permiten grabar en formato digital la maniobra de IOT.

Instrumentos de intubación permiten visualizar en forma

directa la glotis y al colocación de TET a través de las cuerdas
vocales.

Tipos de laringoscopios:

- Luz clásica
- Led
- McCoy

Diferentes tipos de hoja y tamaños:

- Macintosh (adulto)
- Miller (pediátrico)
FIBROBRONCOSCOPIO

HOJAS DE LARINGOSCOPIO Fibra delgada, larga y flexible que permite al visualización

directa de las cuerdas vocales incluso tráquea, carina y árbol
1. Macitosh respiratorio. Es tan delgada que hasta se puede pasar
- Hoja clásica siempre disponible, cuando el paciente está consciente y despierto.
enumeradas desde el #0 a #5 (a mayor
número, mayor hoja) Cabezal de fibra óptica o cámara: análogos digitales.
- La hoja #3 es la estándar IOT adulto. Se
ocupa #4-5 en adultos de gran Existen de diferente grosor y pueden ser nasal o orales.
envergadura (ej. Acromegálicos).
Permiten ser de guía para la IOT
- Hoja #1-2 en niños: 1 para < 5 años y 2 para
niños entre 5-6 años. Útiles en maniobra de intubación vigil y traqueostomía
- Siempre verificar carga del mango o pilas percutánea guiada bajo
antes de utilizar. visión
fibrobroncoscopica.
2. Miller
- No siempre disponibles, útiles en Tienen canal de trabajo
pacientes neonatales y pediátricos, por lo que permite aspiración,
que se suelen encontrar en urgencias pasar guías o instilar
pediátricas y neonatales. anestésico local en la VA.
- Sin curvatura se adaptan mejor a la
anatomía de la VA de los recién nacidos. MANEJO DE LA VA
- Se enumerar desde la #00 (para
prematuros) la #4. El numero #0 se utiliza Una vez decido la instrumentalización de la VA se debe
para los RN. tener todo disponible para el plan principal y también
alternativas para el manejo de la VA.

Si plan de A: general con IOT, tener a mano ML, conductor,

VIDEOLARINGOSCOPIOS
bougie, videolaringo, etc.
Dispositivos similares a un laringoscopio tradicional que Chequeo general: siempre deben estar con monitorización,
permiten una mejor visualización de la glotis por medio de chequeo máquina de anestesia (calibrar), posición, drogas
una cámara en la punta. disponible, insumos disponibles, técnica a utilizar, etc.

Tienen curvas de la hoja mucho más pronunciadas, por lo Se puede dividir la instrumentalización de la VA en:
que son útiles para la VAD
1. Chequeo
Técnica modificada a la laringoscopia tradicional 2. Preoxigenación
3. Inducción farmacológica a la anestesia general
Muchas marcas y modelos: Glidescope, Airtraq, Mcgrath, C-
(inconsciencia, apnea, bloqueo neuromuscular)
MAC, etc.
4. Ventilación
 5. Intubación/ puesta de ML. con FR adecuada o alta dependiendo de lo que se
quiera lograr.
PREOXIGENACIÓN - Mascara facial bien sellada en nariz y boca.
- Sniffing + maniobra C y E.
Obejtivo de-nitrogenar el pulmón y obtener un tiempo de
apena suficiente para instrumentalizar la VA. Signos de ventilación adecuada:

Se cambia el CRF de nitrógeno (78%) por O2. - Ausencia de cianosis peribucal

- Excursión pulmonar (tórax se levanta)
Preoxigenación se ve disminuida en obesidad, embarazo, - Vapor en la mascarilla
paciente pediátrico, patología respiratoria. Tienen CRF - Que tenga capnografía
disminuida. - Mantención de la SatO2> 90%

El consumo basal de O2 en un adulto en reposo es de 3.5 Si no puedo ventilar en apnea (ya con las drogas puestas)
ml/kg/min o 250 ml/min aprox de O2.  avanzar a IOT.

En apnea se consume el O2 de la CRF que es de 35 ml/kg.

Si de-nitrogenamos completamente, un 95% de la CRF es

O2.

Tiempo teórico de apnea es de 8 min.

Nota: La CRF se calcula con el peso ideal del paciente, 30-35

ml/kg.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN CON TOT

MANIOBRAS DE PREOXIGENACIÓN
Técnica correcta de instrumentalización de la VA (2
Duración 3 minutos.
operadores SIEMPRE).
Mascarilla facial sello completo en nariz y boca.
1. Sniffing más extensión cervical: alineación de los
Respiración espontanea a volumen corriente. ejes oral, faríngeo y laríngeo. Recordar almohadilla
en cabeza o en escapular (niños).
FiO2 100%  en ventilador de anestesia. 2. Laringoscopia directa: mano izquierda toma
laringoscopio y pala ingresa a la boca de derecha a
Al menos 10 lt/min de O2 para evitar la reinhalación de CO2.
izquierda para lateralizar lengua. Se posiciona hoja
Se puede aumentar la CRF en semifowler o semisentado en vallecula y se realiza leve tracción en dirección al
(obesos). Hay unas rampas que se pueden poner para pie izquierdo del paciente para tener visualización
semisentarlos. directa de las cuerdas. Cuidado de no hacer
palanca y dañar piezas dentales.
Se le dice que inspire lo máximo que pueda y que bote todo 3. Si no es posible visualización directa: maniobra de
por mínimo 3 minutos, en caso de px obeso tiene que ser BURP o solicitud de dispositivos transglóticos.
mínimo por 5 minutos. Se puede acelerar la maniobra con 8 4. Sin dejar de observar cuerdas vocales ayudante
respiraciones forzadas en 1 min. entrega tubo a operador directamente en su mano
y pasa por las cuerdas, dejando cuff
Se puede no preoxigenar pero es menos seguro y inmediatamente posterior a estas. Se retira
dependemos de la CRF del paciente. laringoscopio y se solicita inflado del cuff entre 20-
30 cm H2O  iniciar con 10 cc de aire.
VENTILACIÓN 5. Fijación a la cara con tela o dispositivos de fijación
más conexión a sistema ventilación con bolsa de
Una vez que el paciente entra en apnea, ya se pasaron ambú o circuito de ventilador.
todas las drogas para generar inconciencia, se pasa a la 6. Chequear ventilación bipulmonar: examen físico,
etapa de ventilación: fonendo, curva de CO2, PVA, etc.
- Se debe apoyar con ventilación con volúmenes Otro error muy común es que dejen colgando la cabeza para
corrientes adecuados para el paciente (6-7 ml/kg) intubar.
MANIOBRAS ALGORITMO ASA DE MANEJO VAD

1. Maniobra de BURP:

Desplazamiento externo manual de

la laringe hacia atrás (back), hacia
arriba (up) y a la derecha (right),
mediante presión (pressure) sobre
el cartílago tiroides para visualizar
mejor la glotis durante la
laringoscopia.

2. Maniobra de Sellick:

Presión externa sobre cartílago

cricoides que en teoría
disminuye el diámetro esofágico
Si se logra poder ventilar al paciente  se puede hacer lo
y disminuye el riesgo de
que uno quiera jiji.
regurgitación y aspiración del
contenido gástrico hacia la VA Si no puedo intubar al paciente  ML es la mejor opción.
(como que “sella” el esófago
mientras uno intuba). NPI-NPO  derivación quirúrgica.

Debe utilizarse de rutina en una OTROS ALGORITMOS VAD

secuencia de inducción rápida, corresponde a una
técnica controversial actualmente. - Algoritmo DAS
- Algoritmo Vortex.
VA QUIRÚGICA

En caso de NPI-NPO, donde existe fracaso para la ventilación,

IOT (no puedo intubar ni con dispositivos transglóticos),
ventilación con ML se debe actuar en forma rápida debido a
que paciente caerá en hipoxemia y consecuente paro por
hipoxia.

Técnica de rescate en paciente no intubable:

- Cricotiroidotomía percutánea
- Cricotiroidotomía quirúrgica (demora como 20 min)
- Intubación retrograda
- Ventilación en Jet (se mete una cánula por el orificio
que se hizo hasta la tráquea)
CLASE 9: FARMACOLOGÍA,
DROGAS E INDUCCIÓN EN
ANESTESIA
FARMACOLOGÍA BÁSICA

Es necesario conocer conceptos de FC y FD con relación a los

medicamentos utilizados en el manejo de la anestesia y en el
• Vida media o T 1/2: Tiempo en que la concentración
manejo de la VA para obtener resultados adecuados.
de un fármaco disminuye a la mitad de su valor inicial
• Farmacocinética: Efecto del organismo sobre el o dosis inicial.
fármaco. • Vida media sensible al contexto: Vida media ajustada
• Farmacodinamia: efecto del fármaco sobre el a la dosis y tiempo de infusión de una droga.
organismo. Hay fármacos que se acumulan más en V3, por lo que
una infusión prolongada a concentraciones diferentes
puede generar acumulación y eliminación más lenta
en el cuerpo lo que se traduce en mayor efecto
clínico.

Distribución: se verá alterada en pacientes ancianos y en

Remifentanil es el que menos vida media sensible al
niños.
contexto tiene, no se acumula en los tejidos y se
metaboliza por esterasas plasmáticas, entonces una
Metabolismo: hay que tener en consideración los fármacos
con metabolismos activos en pacientes que falla renal y falla vez que yo suspenda la infusión inmediatamente se
hepática. eliminara el medicamento.
Fentanil mientras más tiempo yo infunda el
Modelos multi compartimentales: parte de la anestesia medicamento más tiempo se demorará en
moderna permite esquematizar los procesos de los fármacos eliminarse.
mediante compartimentos o volúmenes y micro constantes.

En TIVA (Anestesia Total Intravenosa) se modelan los fármacos

en base a 3 compartimentos (por perfusión tisular).

• V1: SNC, pulmón, corazón, hígado, riñón y plasma.

• V2: Sistema músculo esquelético.
• V3: Piel y grasa.

El V3 es donde se acumulan las drogas.

Mi sitio de efecto será en el celebro, pero las drogas pasaran

por todos los compartimientos. • Lag: Tiempo entre la administración de un fármaco y
aparición de algún efecto clínico.
Metadona (opiáceo) en pacientes obesos, se acumula en la
• Histeresis: Retardo entre una concentración
grasa y después empieza a hacer su efecto, lo que genera un
plasmática (peak) y aparición de algún efecto clínico.
efecto duradero y más fácil de manejar.
• Onset: Tiempo entre la administración de un fármaco
y aparición del efecto clínico máximo. Para los BNM el
máximo o el 95% del bloqueo.
FÁRMACOS FRECUENTES EN ANESTESIA INDUCTOR IDEAL:

• Inductores: Propiedades físicas y químicas ideales:

§ Propofol
1. Soluble en agua (fácil de poder administrar).
§ Midazolam
2. Estable en solución y almacenable
§ Etomidato
3. Sin dolor a la inyección.
§ Ketamina
4. No irritante a la inyección (cuando se rompe una
• Opiáceos:
vena o se inyecta subcutáneo).
§ Fentanil
5. Sin secuelas en la inyección arterial (por error).
§ Remifentanil
6. Sin trombosis o flebitis venosa a la extravasación.
• Bloqueadores neuromusculares (BNM):
7. Pequeño volumen de solución isotónica para
§ Succinilcolina.
administrar.
§ Rocuronio
• Anestésicos locales (AL): Propiedades físicas y químicas ideales:
§ Lidocaína
§ Bupivaicaína 1. Soluble en agua: Hidrosolubilidad aumenta potencia.
• Protección autonómica: 2. Estable al almacenaje y solución:
§ Atropina Etomidato dura 2 años a temperatura ambiente.
• Reversores: Propofol se debe utilizar una vez abierto, como son
§ Neostigmina lípidos debe estar a menos 25º y no es posible
§ Sugammadex congelar (si se deja abierto es caldo de cultivo).
Diazepam, Ketamina, Lorazepam, Midazolam pueden
Flumazenil guardarse por años.
3. Dolor a la inyección: Mientras menos hidrosoluble
§ Naloxona
mas duele. Midazolam no duele porque es
• Drogas vasoactivas (DVA).
hidrosoluble.
4. Flebitis y efectos de extravasación: Propofol puede
INDUCTORES
generar quemaduras. Pentotal riesgo de placa
Fármacos utilizados para generar inconsciencia. necrótica.
5. Trombosis venosa: Etomidato puede generar
• Tipos de inductores: trombosis venosa. En menos probabilidad Lorazepam
§ Endovenosos: Propofol, Midazolam, Etomidato, y Diazepam. Raro en Propofol.
CKetamina, otros.
§ Gases (AAI): Protoxido, Sevofluorano, Halotano,
otros.

Principal target molecular de los inductores son los canales

GABA.

CLASIFICACIÓN DE INDUCTORES:
1. Barbitúricos: Metohexital, Tiopental (Pentotal)
2. Benzodiacepinas: Midazolam, Diazepam, Lorazepam
3. Imidazoles: Etomidato
4. Fenciclidinas: Ketamina
5. Fenoles: Propofol Existe una técnica para disminuir el dolor de la inyección del
6. Esteroidales: GABA, Eltanolona, Althesin Propofol, la cual consiste en usar lidocaína en la misma vía, lo
7. Eugenoles: Propanidid que genera una estasis venosa, la lidocaína queda dentro de
8. Agonista alfa 2: Clonidina, Dexmedetomidina la vena esperas unos minutos y luego administra el Propofol.
Propiedades farmacológicas ideales: PROPOFOL:

1. Mínima depresión cardiorrespiratoria. • Inductor más cercano al ideal.

2. Sin liberación de histamina. • Gold Estándar actual en inducción anestésica.
3. Sin reacción de hipersensibilidad. • Insoluble en agua pero muy liposoluble, se presenta
4. Inducción rápida y predecible. como un emulsionado lipídico con triglicéridos de
5. Sin metabolitos activos. cadena larga.
6. Sin bloqueo neuromuscular. • Emulsión viscosa y lechosa, isotónica con respecto al
plasma.
• pH 7 a 8.5.
INDUCTORES A CONSIDERAR: • Estable en temperatura ambiente.
• Debe mantenerse entre 4 a 25º
• El emulsionado vence a los 2 años.
• Una vez abierto utilizar hasta máximo 6 horas, se
puede utilizar en BIC hasta 12 horas.
• Propofol ampolla de 1 o 2%. (10 mg/ml o 20 mg/ml).
• Composición: Aceite de soja 10%, Glicerol 2.25%,
Lecitina de huevo purificada 1.2% (Extraído de la
yema de huevo), otros.
• Algunos tienen Edetato sódico como agente
bacteriostático.
TIOPENTAL:
• Las proteínas alérgicas del huevo se encuentran en la
• Pentotal o Tiopental es un barbitúrico. clara principalmente.
• Rol más bien histórico, aunque todavía en algunos • Alergia a Propofol se pudiese explicar por el grupo
lugares se utiliza pentotal. fenol e isopropil más que por alergia cruzada a la
• En USA metohexital. lecitina del huevo.
• Tiopental lo comenzaron a utilizar en Pearl-Harbor y • Dependiendo de la dosis, puede ser un antiemético,
fue el Gold estándar pero hubieron muchas muertes genera broncodilatación y a la dosis más grande
por su uso, generaban disminución del gasto cardiaco, genera este efecto de inconsciencia
toxicidad y dependencia. .
• Derivado del ácido barbitúrico.
• Hepatotoxicidad, dependencia, alergia, bajo GC,
broncoconstricción.

• Mecanismo de acción: GABA-A.

 • Latencia: 30 a 40 segundos
• CE 2.3 minutos (efecto máximo)
• T1/2 o Keo: 2.2 a 2.4 minutos.
• Duración de hipnosis 3 a 8 minutos en solo 1 bolo ev, Contraindicaciones:
depende de dosis y velocidad administrada.
• Recuperación rápida por redistribución del SNC a • Absolutas: Hipersensibilidad o contraindicación para
tejido graso y musculo. la AG.
• Tiempo de vida media tricompartimental. • Relativas: Anciano, ASA III, embarazo, convulsiones o
epilepsia, enfermedad cardiaca o respiratoria grave,
Indicaciones de uso de Propofol: inducción en menores de 3 años, mantención en
menores de 2 meses, sedación en menores de 12
1. Inducción anestésica.
años en UTI.
2. Inducción en secuencia de intubación rápida.
3. Inducción y mantención en TIVA. Efectos adversos (Dosis dependientes):
4. Sedación en UCI
5. Procedimientos extra pabellón. • Depresión cardiovascular (hipotensión
6. Cuidados monitorizados anestésicos. principalmente).
7. TEC, Antipruriginoso, Antiemético, Cardioversión • Depresión respiratoria (hipoventilación o apnea).
8. Alternativa en pacientes susceptibles a hipertermia
maligna. Propofol disminuye presión intraocular.

Dosis de uso de Propofol para inducción: MIDAZOLAM:

• Anestesia Cardiaca 0,5 a 1,5 mg/kg. • Benzodiacepina más utilizada y disponible para
• Anciano/Debilitado/ASA III <: 1 a 1.5 mg/kg . inducción y SIR.
• Neurocirugía 1 a 2 mg/kg. • Liposoluble a pH fisiológico.
• Adultos <55 años 2 a 2.5. • Fórmula transparente.
• Pediátricos 2.5 a 3.5 mg/kg . • Estable en temperatura ambiente.
• Sin requerimiento de almacenamiento especial.
Mantenimiento de la anestesia con Propofol: • Una vez abierto puede quedar diluido por muchas
horas sin perder efectividad.
• Anestesia Cardiaca 3 a 6 mg/kg/h.
• Sirve para la secuencia de inducción rápida pero hay
• Anciano/ Debilitado/ ASA III <: 3 a 6 mg/kg/h.
que saber cómo utilizarla, el tiempo de efecto
• Neurocirugía 6 a 12 mg/kg/h. máximo es de 4 min., lo voy a utilizar mucho antes que
• Adultos <55 años 6 a 12 mg/kg/h. todas las otras drogas.
• Pediátricos > 2 meses 8 a 18 mg/kg/h.
Dado que en ellos y los adolescentes, tienen
alteraciones hormonales que generan una
disminución de la sensibilidad a la fármacos.
• Intubados y ventilados 0.3 a 3 mg/kg/h.

• Midazolam ampolla de 5 mg, 10 mg, 15 mg y 50 mg.

• Se puede diluir a necesidad (recomendado 1 mg/ml).
• Alergia al midazolam muy raro.
• Se puede utilizar oral, ev y otros.
• Mecanismo de acción: GABA-A.
• Latencia: 4 minutos !
• T1/2 beta: 2 a 4 horas.
• Metabolito activo, acumulación en falla renal.
 • Disponible como inductor en todo carro de paro en transitoria por 24 a 48 hrs. Por lo tanto, no se usa en
Chile. neonatos.
• Efecto clínico poco predecible (Consumo de • Mayor incidencia de NVPO (náuseas y vómitos
Marihuana, OH, etc.…) postoperatorio) si se utiliza en la inducción.
• Reacción paradojal frecuente > 65 años. • Mecanismo de acción: GABA-A .
• Excelente perfil cardiovascular: • Latencia: 1 minuto.
§ No modifica P. Art o FC. • T1/2 alfa: 2 a 4 minutos.
• Sistema respiratorio: • Sin metabolito activo.
§ Hipoventilación a apnea (dosis • Se recomienda utilizar en conjunto con otro inductor
dependiente). como midazolam o propofol.

Indicaciones de uso de Etomidato:

• Inestabilidad cardiovascular.
• Insuficiencia cardiaca.
• Shock.
• Vías aéreas reactiva.
• Hipertensión intracraneana.
• Cardioversión

Efectos adversos del etomidato:

Sedación en personas jóvenes sanos se recomienda de 1 mg de • Flebitis y trombosis secundario al propilenglicol.
midazolam, esperamos 4 a 5 min y vamos probando.
• Aparición de mioclonías.
Si le ponemos 5 mg de una podemos generar hipoventilación. • Movimientos involuntarios.
En adultos mayores se recomienda 0,5 mg. • Tos.
• Hipo.
• Convulsiones
• LA MAS ALTA INCIDENCIA DE NVPO de todos los
inductores.

Condiciones de uso de Etomidato:

• Porfiria ( inhibe la aminolevulinato sintetasa in vitro)

por lo que puede generar ataques agudos.

KETAMINA

• Ketamina ampolla de 500 mg/ 10 ml (50 mg/ml).

ETOMIDATO:
• Alergia rara.
• Imidazol disponible para inducción en compromiso • Uso EV, IM, Oral, Intranasal, otros.
hemodinámico. • Efecto hipnótico rápido y predecible.
• Fórmula transparente. • Muy útil en niños y quemados.
• Estable en temperatura ambiente. • Mecanismo de acción: Múltiples (NMDA y GABA
• Sin requerimiento de almacenamiento especial. principales).
• Compromiso hemodinámico = Etomidato. • Otras acciones: liberación de catecolaminas
• Dosis de inducción 0.2 a 0.6 mg /kg. excitatorias.
• Etomidato ampolla de 20 mg / 10 ml (2mg/ml). • Latencia: < 1 minuto
• Alergia rara. • T1/2 alfa: 10 a 20 minutos.
• Solo ev. • Metabolitos activo.
• Genera inhibición transitoria de la 11-b- Hidroxilasa • Usos de ketamina:
(neonatos) e insuficiencia suprarrenal secundaria • Anestesia en embarazo si falla raquídea.
 • Curaciones de grandes quemados en dosis < a las o Rocuronio (metabolización
sedativas. hepática y excreción del 80% por
• Asmáticos (bronco dilatación). vía biliar y 20% renal)
• Inestabilidad Hemodinámica aguda (hipotensiones o Atracurio. (dura muy poco la dosis)
iniciales, si ya es de rato con un pool de catecolaminas o Cis-atracurio.
disminuidos no sirve va a producir colapso). o Pancuronio.
• Efectos según dosis dependientes. o Vecuronio.
• Por lo general se debe utiliza en conjunto a una
SUCCINILCOLINA:
benzodiacepina para evitar reacción de emersión.
• Inducción dosis de 1 a 2 mg/kg. 1. Único BNMD de acción ultra corta.
2. Clásico, genera condiciones de bloqueo en 1 minuto.
3. ED95 ( dosis necesaria para que se establezca la caída
del 95% de la actividad motora) adulto: 0.26 - 0.3
mg/kg (Depende de la edad)
4. Onset: 55-60 segundos.
5. Duración del bloqueo 6 a 10 minutos máximo.
6. Muchos efectos adversos.
7. Riesgo de hipertermia maligna.
8. Genera fasciculaciones momentáneas al ser
administrado.
9. Uso EV, IM (IM utilizar 2 a 3 mg/kg)
§ Dosis intubación: 4 a 5 ED95 (1 a 1.2 mg/kg
ev). La dosis de 1 a 1,.2 mg/kg genera un
bloqueo de 55 a 60 segundos

SUCCINILCOLINA PRESENTACIÓN:

• Ampolla de 100 mg/ml reconstituido.

§ Refrigeración 2 a 4ºC (pierde eficacia).
§ Diluir en 10 ml (10 mg/ml) o a conveniencia.
• Ampolla de 100 mg liofilizado.
§ No necesita refrigeración.
§ Reconstituir con SF o Agua para inyectable
en 10 ml (10 mg/ml).
• Correctamente rotulado y diluido.
Ketamina genera anestesia disociativa que es donde el
paciente se queda pegado con la mirada fija. SUCCINILCOLINA EFECTOS ADVERSOS:

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: • Efectos musculares: fasciculaciones y espasmo

maseterino.
• Fármacos que bloquean la contracción muscular a • Efectos cardiovasculares: Estimula R-Muscarínicos
nivel de la placa neuromuscular. cardiacos genera bradicardia.
• Existen BNM de tipo despolarizante (estimulan el • Hiperkalemia.
receptor y lo inutilizan) y no despolarizante (inhibe el • Aumento de la PIC, PIO, presión intra gástrica (mayor
receptor). riesgo de vomitar en pacientes con estómago lleno).
§ BNM Despolarizante: Succinilcolina. • Anafilaxia poco frecuente.
Despolarizante significa que va a la placa • Hipertermia maligna- > Tratamiento específico
muscular y estimula tanto el receptor que lo protocolizado.
deja inutilizable. • No se debe usar la succinilcolina en trauma ocular
§ BNM No Despolarizante: se unen a un canal porque aumenta la presión intraocular.
accesorio inhibiendo al receptor. Estos se
utilizan más
 • Succinilcolina no genera fasciculaciones en REMIFENTANILO:
embarazadas.
• Opiáceo muy potente.
• Metabolización rápida por la PSCP por lo que debe
ser utilizada en infusión EV continua.
• Vida media sensible al contexto muy baja (poca
acumulación).
• Se utilizar como Opiáceo asociado a Propofol en TIVA.
• Dosis elevada en bolo rápido EV: Riesgo de tórax
leñoso (paciente deja de respirar de forma
inmediata).
ROCURONIO: • Uso de inducción en bolos o TIVA.

• BNMND aminoesteroidal de acción intermedia.

• Más utilizado, genera condiciones de bloqueo igual de
rápido que succinilcolina según la dosis.
• Almacenamiento 2 a 4ºC (Pierde eficacia, mantener
cadena frío).
• ED95: 0.3 mg/kg.
• Onset: Depende de la dosis:
§ 0.6 mg/kg (2ED95) 90 segundos.
§ 0.9 mg/kg (3ED95) 70 segundos.
§ 1.2 mg/ kg (4ED95) 60 segundos.
• Pocos efectos adversos. Que encontraremos en nuestra bandeja básica para
• Sin riesgo de hipertermia maligna. intubar?
• Principal efecto adverso es liberación de histamina
• Propofol
(poco significativo).
• Lidocaína
INDICACIONES DE USO DE BNM: • Fentanilo
• Efedrina (droga vasoactiva)
NNT para la lesión de cuerdas vocales a la IOT sin relajante:
3.5. COMO Y QUE UTILIZO PARA LA SECUENCIA DE
INTUBACIÓN?
Indicaciones de BNM:
1. Ventilación y maniobras: según si estómago está
1. Intubación lleno o no.
2. Asincronías paciente ventilador. 2. Inductor depende del escenario clínico:
3. SDRA Severo (PaFi <150) § Disponibilidad.
4. Relajo quirúrgico (¿?). § Diagnóstico del paciente
§ Perfil hemodinámico.
OPIÁCEOS: § Estado neurológico.
§ Comorbilidades.
• Analgésicos potentes.
§ Alergias.
• Deprimen centro respiratorio generando grados de
hipoventilación hasta la apnea (dosis dependiente).
• Se utiliza en la inducción anestésica y SIR como
coadyuvante asociado a inductor.
• Fentanil, remifentanil, metadona, morfina (reduce la
precarga), alfentanil, sufentanil.
• Opiáceo en inducción EV: analgesia, sedación,
hipnosis, apnea.
• Inducción con Fentanil: 2 a 3 mcg/kg.
 Preguntas de la clase:

Uso de lidocaína en conjunto con el fentanilo:

Fentanilo genera apnea e inconsciencia y ahí se une la

lidocaína por endovenosa que actúa a nivel central generando
sedación, analgesia y disminuye la respuesta vasopresora a la
manipulación de la vía aérea. Agregamos un inductor y nos
faltaría un relajante muscular y ahí agregamos un buen
bloqueador neuromuscular.

Maniobra Sellick o presión cricoidea: consiste en aplicar

presión hacia atrás sobre el cartílago cricoides para oprimir y
ocluir el esófago superior contra las vértebras cervicales y así
prevenir la regurgitación de contenido gástrico.

SECUENCIA DE MANEJO DE VA:

• Secuencia de inducción convencional:

§ Posicionamiento.
§ Preoxigenación.
§ Fentanil 2-3 mcg/kg.
§ Lidocaína 1mg/kg.
§ Inductor de elección: Propofol 2-3 mg/kg.
§ BNM (Ej. Rocuronio 0.6 mg/kg).
§ Ventilación con manual.
§ Maniobras de manejo de vía aérea.
§ Intubación endotraqueal.
• Secuencia de inducción rápida:
§ Posicionamiento.
§ Preoxigenación en lo posible.
§ Sellick?
§ Fentanil 3 mcg/kg.
§ Lidocaína 1 mg/kg.
§ Elegir Inductor según condición
hemodinámica, disponibilidad y expertise:
o Propofol 2 – 3 mg/kg.
o Midazolam 0.05 – 0.15 mg/kg.
o Etomidato 0.2 – 0.6 mg/kg
o Ketamina 1 – 2 mg/kg.
§ Utilizar BNM con menos onset disponible:
o Rocuronio 1.2 mg/kg.
o Succinilcolina 1 – 1.5 mg/kg.
§ NO SE VENTILA.
§ Maniobras de manejo de Vía aérea.
§ Intubación endotraqueal.
CLASE 10: ANESTÉSICOS LOCALES,  El enlace éster es el que se relaciona con las alergias a
los AL en un 5%. Prácticamente no se utiliza en forma
PROTECCIÓN AUTONÓMICA Y REVERSIÓN
clínica, así que la probabilidad de alergia a los AL es baja.
FARMACOLÓGICA
CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
(pregunta de prueba)
FÁRMACOS FRECUENTES EN ANESTESIA
Anestésicos locales (AL): Dentro de sus propiedades farmacológicas se encuentra el
pKa. PKa corresponde al pH de la solución donde existe 50%
 Lidocaína.
forma ionizada y 50% no ionizada. Esto determina el tiempo de
 Bupivacaina.
latencia, o sea en cuanto tiempo funciona y se metaboliza.
Protección autonómica:
 PKa mas bajo  menor tiempo de latencia.
 Atropina.
 PKa mas alto  mayor tiempo de latencia.
Reversores:
En general se ocupan anestésicos locales de tipo amida, por ej
 Neostigmina.
la lidocaína que es la mas rápida, tiene un pKa de 7,8 por ende
 Sugammadex.
tiene un pH cercano al normal del cuerpo, por tanto su latencia
 Flumazenil. es baja, de 1-3 minutos hace efecto.
 Naloxona.
Drogas vasoactivas (DVA). Si por ejemplo, utilizamos bupivacaina en el caso de la
anestesia espinal tiene un pKa 8,1 por tanto la latencia es un
ANESTÉSICOS LOCALES: poco mas tardía, entre 3 a 5 minutos deben hacer efecto. El
efecto máximo es a los 10 minutos.
Los anestésicos locales (AL) bloquean la producción y
propagación del impulso eléctrico en tejidos del sistema
nervioso: interrupción reversible de la conducción nerviosa de
un determinado territorio.

 Mecanismo de acción: disminución de la permeabilidad

del canal de sodio en fibras nerviosas, bloqueando la
fase inicial del potencial de acción.
 Usos variados: inyección directa, tópico y endovenoso.
 Si se emplea:
- Tópicamente: anestesia tópica.
- Alrededor de un nervio: bloqueo nervioso (bloqueo
periférico).
- Grupo de nervios: bloqueo de plexo
- Medula espinal: anestesia espinal o peridural.
LIDOCAÍNA
CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES:
 Anestésico de uso local como también
Se clasifican según composición química según el enlace de sistémico tipo amida (poca probabilidad de
unión entre un anillo de benzeno y un grupo amina en: esteres reacción alérgica).
y amidas.  Uso como anti arrítmico, anestésico regional
EV y otros.
 Esteres se
En la cirugía del túnel carpiano, se hace
metabolizan en el
isquemia al brazo con un maguito de presión,
hígado y por
y en la vena mas distal en el dorso de la mano se coloca
estereasas
una dosis de lidocaína que por lo general son 3-4 mg/kg
plasmáticas.
diluido, todo el catéter venoso se llena con la lidocaína y
 Amidas se metabolizan en el hígado.
como el brazo esta con isquemia no pasa sangre venosa
 hacia el resto del cuerpo. El manguito se mantiene por una ATROPINA
hora y así anestesia todo el brazo. Se denomina anestesia
regional endovenosa, y es bastante mala, pero es una Antagonista R-muscarínico de Ach
opción.
Dosis:
 Uso EV para disminuir reflejo laríngeo a la intubación:
- Disminuye riesgo de laringoespasmo (en inducción  Ampolla de 1 mg/ml.
anestésica y antes de la extubación pediátrica ya que  Dilución estándar en adulto 1
hacen muchos espasmos) ampolla en 10 ml de SF (=0.1 mg/ml).
- Disminuye reflejo de aumento de la PIC en la IOT.  Dosis estándar adulto 0.3 mg (administrar por ejemplo
 Dosis de uso en inducción EV: 1 a 1.5 mg/kg. en una bradicardia por mucho Propofol, se espera el
*Por lo general el doctor coloca 1 mg/kg, entonces si el efecto y si es necesario se repite a los dos minutos)
paciente pesa 70 kilos le coloca entre 60 a 80 mg de  Dosis niños 0.02 mg/kg (mínimo 0.1 mg).
lidocaína, ya que ésta viene al 2% en 5 ml, esto significa  Dosis menores a las dosis mínimas mencionadas, puede
que vienen 20 mg por cada 1 ml, o sea 100 mg por aparecer: Ritmo cardiaco paradojal (especie de flutter,
ampolla, por lo tanto se coloca lo que se aproxime al peso se pasa solo, pero en pacientes con compromiso
del paciente durante la secuencia de inducción. hemodinámico puede ser grave).
 Dosis máxima: 4-5 mg/kg.
Indicaciones de uso
BUPIVACAÍNA
 Bradicardia (estimulo vagal)
 Anestésico local tipo amida.  Antisialagogo  para optimizar la extubación ya que los
 SOLO UTILIZAR EN ANESTESIA NEUROAXIAL o regional. pacientes que están en despertar empiezan a salivar
 Sin indicación de uso sistémico. mucho, entonces se les coloca una dosis de 0.3 mg de
 Dosis máxima toxica EV: O (cero). No colocar EV o atropina, y así disminuye la salivación.
matarán al paciente.  Intoxicación por insecticidas órgano-fosforados u otros
 Si inyección inadvertida o incidental sistémica  ISAL anticolinesterásicos: dosis elevadas sumatorias 
(intoxicación sistémica por anestésico local). Comienza con una dosis inicial de 1mg/kg y se va
- Depresión cardiovascular refractaria. doblando cada 5-10 minutos , llegando incluso hasta
- Arritmias malignas. dosis de 48-60 mg de atropina en forma inicial, y
- Paro cardiaco. después se deja una bomba de 24-48 horas con 60 a120
- Muerte. mg de atropina en 24 horas, dependiendo de la
intoxicación del paciente.
*Al administrar anestesia regional,
por ejemplo para bloquear un plexo,
DROGAS VASOACTIVAS
siempre aspirar antes de inyectar la
dosis de AL, por riesgo de haber EFEDRINA
puncionado un vaso sanguíneo.
DVA de rápido efecto y corta duración.
PROTECCIÓN AUTONÓMICA
 Acción directa: R-alfa (vasoconstricción,
Concepto dentro de la aumentando la PA Y FC y R-beta
anestesia general adrenergicos. (broncodilatación)
balanceada.  Acción indirecta sobre reservorios de
Norepinefrina en terminaciones
 Universal. noradrenérgicas donde aumenta su
 Mantenimiento liberación. Efecto indirecto saturable.
de constantes  Vasoconstricción periférica y estimulación cardiaca.
cardiovasculares y respiratorias.  ↑Contractibilidad, ↑ Frecuencia cardiaca.
 Fármacos con su correcta utilización y dosificación  Acción B adrenérgica en pulmón y vejiga
disminuye/evita efectos no deseados/adversos.
 Dosis:. 250 cc y así lograr 40 mcg o en 100 ml para tener 100
mcg. O sea, de una ampolla, salen muchas dosis.
 Dosis EV 0.2 a 0.6 mg/kg. Usualmente 6 a 12 mg ev en
bolos. Farmacodinámica
Ej: al realizar una inducción en la que tenía que poner
2 mg/kilo de peso en el paciente de Propofol y le puse  Inicio de acción: EV inmediato. IM o SC 10 a 15 min. Oral
más, por ej 3 mg, uno de los efectos adversos sería tiene escasa biodisponibilidad.
que le va a bajar un poco la presión, llegando a una  Vida media: 5 minutos.
PAM de 50. Ahí habría que pasar 6 mg de efedrina y el  Duración de acción: EV corto (15 min).
efecto va a ser super rápido, en 30 segundos a un  Metabolismo: metabolización hepática.
minuto va a aumentar la presión, pero dura poco por  Excreción: Renal 80% sin cambios. No hay evidencia de
tanto hay que estar pendiente si requiere más. que se excrete vía leche materna.
 Ampolla de 60 mg/ml, diluir en 10 ml de SF (6 mg/ml)
Contraindicaciones:
para dosificar.
 Hipersensibilidad a fármacos adrenérgicos.
Farmacocinética:
 Glaucoma de ángulo agudo.
 Inicio de acción: EV inmediato. IM 10 a 20 min. SC mucho  Uso concomitante con IMAO o Antidepresivos triciclicos.
más lento. (Amitriptilina, Imipramina, entre otros).
 Vida media B: depende del pH. 6 hrs con pH 6.3
Dosis en el adulto:
 Duración de acción: EV corto (5 - 8 min). IM 1 a 2 hrs.
 Metabolismo: metabolización hepática rápida.  Intramuscular 2 a 5 mg (repetir cada 15 a 20 minutos).
 Excreción: Vía renal depende de pH urinario (más bajo  EV: 50 a 500 mcg según necesidad. En infusión 10 a 50
más excreción). mcg minuto.
 Contraindicación: Uso de Halotano, Alergia a Efedrina.
Dosis en el niño:
Es una muy buena droga, de fácil uso, fácil manipulación y está
disponible en todos los pabellones.  5 mcg/kg en caso de rescate.
 0.1 a 0.3 mcg/kg/min
FENILEFRINA  Ampolla de 10mg/ml se debe diluir para lograr 40 mcg –
100 mcg/ml o en BIC.
 Acción directa potente sobre los R- alfa
adrenérgicos postsinaptico.
 Si la efedrina o fenilefrina la he pasado varias veces en
- Vasoconstricción periférica por efecto
bolo, más de seis veces por ej y no hay efecto en la PA,
alfa.
lo más probable es que el paciente necesite algo más 
- ↑ Presión de perfusión renal, cerebral y
partir con alguna droga vasoactiva de infusión, pudiendo
corazón.
ser la fenilefrina o NA.
- ↓ Perfusión renal en dosis elevadas y
mantenidas.
 Entre feni y efedrina, con un paciente hipotenso, se
- Sube la PA más que la FC.
prefiere la droga que más sirva para esa hipotensión, por
 Puede disminuir el FSUP con dosis elevadas sobre 2.5
ejemplo paciente con una PAM de 50 pero con una FC
mcg/kg/min (para 70 kg 175 mcc por minuto).
120, no le voy a administrar efedrina, ya que le va a subir
Hay controversias como droga en el caso de la
la presión pero también le va a subir más la FC, entonces
hipotensión durante la anestesia espinal en cesárea,
lo recomendado seria administrarle fenilefrina para que
porque hay estudios que dicen que puede disminuir el
suba así la PA y se mantenga la FC que incluso podría
flujo sanguíneo útero placentario al usarlo en altas
disminuir por un efecto de reflejo.
dosis.
En el caso contrario, si tengo a mi paciente muy
 Escasa tolerancia o taquifilaxia.
hipotenso y con una FC muy baja de 45 por ej., se le
 No viene en ampollas de fácil titulación, sino en ampolla
administrará un bolo de efedrina. Por eso siempre mirar
de 10 mg por ml y en realidad se ocupan gamas de esta
ambas variables.
droga, por ende, hay que diluirla en SG 5% O SF 0,9% de
NORADRENALINA estas son las bombas de
infusión, se configura para ir
 DVA simpaticomimético. pasándole el medicamento.
 Por excelencia Alfa 1
(vasoconstricción), en menor medida
B1 y casi no tiene efecto B2.
Farmacocinética.
 Ampolla de 4mg/4ml.
 Uso SOLO en BIC.  Vida media 3 minutos.
 DEBE ser administrada por via central  Eliminación rápida por recaptación.
(CVC).
 Puede ser administrada por via periférica en dilución ADRENALINA
elevada y VV de calibre grueso #18-16 en dilución 4
mg/250 ml (ej en un paciente shockeado con una  Potente agonista A1 A2 Y B1(broncoconstricción),
presión muy baja). actividad moderada B2.
 Efecto Alfa vasoconstrictor que aumenta la PA y Push dose: se le pasa un bolo de adrenalina a un
tiene mejor efecto sobre la PAM que adrenalina. paciente que esta con crisis asmática, broncostricción
 Disminuye el flujo cutáneo (necrosis de pulpejos), muy intensa o pacientes que hacen anafilaxia.
renal, hepático y muscular  precaución con las dosis  Efectos dependen de las dosis administradas.
altas..  Aumenta la presión arterial
 Efecto B inotropo positivo.  Aumenta la frecuencia cardiaca.
 Droga de elección en shock inicial.
Presentación de adrenalina.
Indicaciones de uso de noradrenalina:
 Ampollas de 1 mg/ml (1:1000). Se utiliza el
 Shock distributivo con resistencia vascular baja: Shock mismo esquema de dosis de la NA, de 0.01 a 0 2
séptico en adultos (1era línea en shock séptico) microgramos kilo minuto.
 Hipotensión severa refractaria por vasodilatación. *Si necesitan pasar bolos de adrenalina por
urgencia donde la PAM esta muy baja y la
 Sube mucho la presión arterial
enfermera tiene poca experiencia armando la
 No afecta mucho la presión arterial pulmonar.
bomba, se puede diluir la adrenalina y pasar
 Siempre utilizar bajo BIC.
bolitos de 50 hasta 100 mcg. Sacar el liquido de la
 Síndrome vasoplejico luego de la circulación
ampolla y llevarlo a una jeringa de 20 hasta 20 cc,
extracorpórea es ideal su uso.
quedando 50 mcg y se va valorando la respuesta, le
Dosis de uso en infusión: va a subir la presion y tambien la FC.
 Jeringas de 0,01mg/ml (1:100.000), 0,1mg/ml
 Puede prepararse 4 mg u 8 mg (1 o 2 ampollas) en 250 (1:10.000),0,5mg/ml (1:2.000), 1mg/ml (1:1000).
mg de SG 5% (16 o 32 mcg por ml)  Solución para aerosol, 1% adrenalina, 1,25% adrenalina
 0.001 a 0.5 mcg/kg/min (profe lo corrigió) racémica, 2,25% adrenalina racémica.
si ya se llegó sobre 0.2 o 0.25 mcg/kg/min, por lo general  Para infusión se debe utilizar 8 mg (8 ampollas) en 250ml
adicionar una segunda DAV ya que no está haciendo de SG al 5%.
efecto o le falta como tiene efecto alfa solamente, y
principalmente se le administra adrenalina que tiene Indicaciones de uso de adrenalina.
efecto tanto alfa como beta, entonces así voy sumando
 Soporte inotrópico. Hipotensión, shock (2da – 3era línea
los efectos para lograr subir la PA.
en shock séptico).
 No sirve en bolos por que tiene una vida media muy
 Broncodilatador.
corta de 3 minutos y se elimina rápidamente por
 Prolongación del efecto de los anestésicos locales si se
recaptación.
combina.
 Si lo van a a partir en un shock, partir en dosis bajas de
 Reacciones alérgicas. Anafilaxia. - IM/push dose
0.05, este es un muy buen número de partida para
endovenosa (salvataje).
manejar una hipotensión en el paciente independiente
del origen, ya luego se puede ir subiendo hasta 0,1 – 0,2  Laringospasmo, broncospasmo.
o ir titulando hacia abajo.  Paro cardíaco, reanimación cardiopulmonar.
  Corazón denervado post trasplante  Antagonista competitivo del receptor que genera un
antagonismo reversible y superable ( 1:1, o sea, si cololo
Dosis. 1 de flumazenil y 2 de benzodiacepina , el flumazenil va
a revertir solo uno y va a quedar un resto de BDZ
 A dosis bajas 0.01 a 0.03 mcg/kg/min predomina el
circulando generando efectos adversos, entonces hay
efecto B2.
que estar pendiente y si es necesario volver a repetir la
 Si se aumenta la dosis de 0.02 a 0.10 mcg/kg/min los
dosis.
efectos son B1 y B2 con inotropismo.
 Aclaramiento metabólico rápido, entonces puede
 A dosis altas se suman los efectos. 0.10 mcg/kg/min se
quedar espacio si hay agonista para que se genere una
ve efecto Alfa 1 con vasoconstricción generalizada y
sedación y depresión respiratoria de rebote,
aumenta el GC.
especialmente con diazepam que tiene vida media de
 Principal medicamento manejo de Shock anafiláctico.
40 horas, se demora mucho salir en cuerpo.
 Se utiliza por lo general como 2da DVA (Noradrenalina
 Esta situación no ocurre con midazolam por que su
mas Adrenalina en BIC).
aclaramiento es el más rápido de todas las
 Recordar que en dosis de 1 mg (ampolla completa) se
benzodiacepinas.
usa en paro en 20 cc de SF.
 Nora  vasopresina  adrenalina Presentación y dosis

Farmacocinética.  Ampolla 1 mg/ 10 ml o 0,5 mg en 5 ml.

 Dosis de 0.2 a 3 mg ev hasta lograr máx 3 mg.
 Inicio de acción: IV 30-60seg, SC 6-15min, intratraqueal
 Infusión de 0.5 a 1 mcg/kg/min
5-15 seg, inh 3-5 min.
 Efecto máximo: IV 3 min. Farmacocinética
 Duración: IV 5-10min, intratraqueal 15-25min, inh/SC 1-
3h.  Inicio de acción corta 1 a 3 minutos.
 Duración de acción entre 1 a 3.5 hrs. (hasta 2 horas si no
ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS existen efectos depresores) y luego volver a repetir dosis
si el paciente cae en intoxicación.
 Disponibles siempre que exista riesgo al utilizar ciertos  Eliminación vía renal
fármacos.
 Útiles en protocolos de reanimación iniciales: También se ha utilizado para revertir además de
Inconsciencia. (posible ingesta de opiáceos) benzodiacepinas efectos de cannabis en niños, sobredosis de
 Se utiliza para “revertir” o afecto adverso o no deseado alcohol y antihistamínicos.
frente al uso de medicamentos en técnicas de anestesia,
Sin contraindicación de uso, puede generar abstinencia en
sedación, manejo de la vía aérea, etc...
personas con uso crónico en dosis altas de benzodiacepinas, e
 Medicamentos debidamente rotulados y almacenados.
incluso convulsiones.
Generalmente en carro de paro.
Para efectos clínicos, 1 ampolla de 0,5 mg es lo que se va a usar
- Flumazenil = Reversor de las Benzodiacepinas. (por ej para una intoxicación por BZD. O por ejemplo, si le puse 2 mg
paciente en apnea por sobredosis de midazolam) de midazolam a una abuelita, se deprimió y hubo que
- Naloxona = Antagonista puro de opiáceos. ventilarla, le pongo una ampolla de flumazenil en bolo y con
- Neostigmina = Inhibidor reversible de la colinesterasa eso va a ser suficiente para mantener.
plasmática (revierte el bloqueo neuromuscular)
- Sugammadex = Reversor específico del Rocuronio
(BNM).

FLUMAZENIL

Antagonista especifico de benzodiacepinas, el primero de uso

clínico. Es un ligando del receptor de benzodiacepinas de alta
afinidad y especificidad con efecto intrínseco mínimo (genera
escaso agonismo).
NALOXONA  Ampolla 0.5mg/ 1 ml.
 Dosis 0.01 a 0.04 mg/kg.
Reversor de opiáceos. Genera reversión completa *generalmente se les pasa
o parcial de la depresión inducida por opioides media o 1 ampolla.
(principalmente fentanil), incluyendo depresión  Efectos adversos:
respiratoria grave inducida por narcóticos. bradicardia, sialorrea,
Antagonista puro de receptores opioides. Bloquea aumento de la temperatura, etc.
el receptor.
SUGAMMADEX
Dosis
Reversor especifico BNMND (no despolarizante) tipo
 Ampolla 0.4 mg/ 1 ml (400 mcg / ml)
aminoesteroides: Rocuronio principalmente. Es una
 Diluir 1 ampolla en 10 ml (40 mcg/ml). maltodextrosa, es una molécula que tiene una forma de
 Dosis 0.01 – 0.04 mg/kg dosis cada 2 a 3 minutos. dona, agarra en el centro y bloquea todos los epítopes para
 BIC variable se calcula en base a la respuesta a las que no se puedan unir a los receptores, entonces así lo
primeras dosis. 0.25 a 6.25 mg/hr. BIC si se cree que la inactiva. Arrastra molecula
intoxicación es muy grande. de rocuronio quelado e
 Evitar dosis sobre 10 mg. inactivando en forma
irreversible por 24 hrs su
 Principal uso = Apnea/Inconsciencia por opiáceos. efecto.
 Principal efecto adverso= Hiperalgesia reversa.
Por ejemplo, se coloca fentanil a un paciente para el  Pocos efectos colaterales.
dolor, posteriormente hace apnea como efecto adverso  1 dosis de Sugammadex revierte 2 a 4 ED92
y al extubar no despierta por la alta cantidad de opiáceo, de rocuronio.
se procede a colocar naloxona para que empiece a  Sugammadex 16 mg/kg revierte 4 ED95 1.2
respirar y despierte pero si se pasa de la dosis, el efecto mg/kg de rocuronio.
de analgesia se elimina y la paciente despierta gritando Ej: en una secuencia de inducción rápida en
de dolor. Por eso se trata de no usarlo o usar la menor una paciente de urgencia, se le administró
dosis de fentanil para evitar la 1,2 mg/kg de rocuronio porque se
reversión y este efecto adverso. necesitaba intubarla en el tiempo más corto,
pero después se dan cuenta que tiene VAD y no la
En EE.UU está el Narcan Nasal Spray por pueden intubar  solución: colocar 16 mg/kilo de
el alza de muertes por sobredosis de sugammadex y volver a ventilación espontanea.
fentanilo.  Se utiliza según profundidad de bloqueo y dosis de
rocuronio.
REVERSORES DE BNM
 Se logra un desbloqueo del BNM 2 a 3 minutos.
NEOSTIGMINA  Ampolla 200 mg/ 2 ml. Cada frasco $54.000.

Inhibidor reversible de la enzima colinesterasa plasmática. Estar seguro de que el paciente no va a necesitar BNM dentro
Aumenta en forma indirecta la acetilcolina en la placa de las 24 horas posteriores, porque el rocuronio no va a
neuromuscular. Acetilcolina compite con el receptor funcionar por más que le coloque.
nicotínico desplazando al bloqueador neuromuscular no *Si revertí a mi paciente con sugammadex porque estaba con
despolarizante del receptor dejándolo utilizable. rocuronio, y después tengo que entrarlo en una hora más a
pabellón ¿Qué BNM usar? R: Succinil-colina porque tiene un
No es tan especifico, porque va a estimular el receptor efecto distinto.
nicotínico a nivel de la placa neuromuscular, pero también *Dependiendo de la dosis de rocuronio que le hayan puesto al
actúa a nivel del corazón y eso genera bradicardia, por eso se paciente se colocan dosis diferentes de sugamamdex.
le suma dosis de atropina para evitarla.
 CLASE 11 ANESTESIA En caso de que todas las maniobras fallen, se usa un dispositivo
como una máscara laríngea y si no lo puedo ventilar, intubar
VIA AÉREA QUIRÚRGICA. se pasa a vía aérea invasiva de forma urgente.

El manejo emergente de la vía aérea en un paciente en CRICOTIROTOMIA PERCUTÁNEA .

situación de NPONPI (No puedo oxigenar – no puedo intubar)
es una situación dramática. Si no logro intubar ni oxigenar  Una vez indicada en adulto: no hay contraindicaciones
tendremos consecuencias graves: hipoxemia -> paro hipóxico absolutas.
-> muerte.  Prima la necesidad de ventilar y salvar al paciente.
 En niños menores de 5 años se debe evitar absolutamente
Por lo tanto, si NPONPI la ASA recomienda el manejo porque puede generar daño a nivel arterial y en el
quirúrgico de la VA (decisión importante porque se hace un procedimiento puede haber complicaciones.
agujero en el cuello del paciente y puede que no funcione).
Indicaciones: Contraindicaciones relativas:
Es poco frecuente NPONPI, su incidencia es de 0.04% a 8.5% - Hemorragia de la VA - Edad <10 años.
VAD según el centro. superior. - Patología preexistente
- Fracturas faciales. laríngea.
- Alteraciones anatómicas - Barreras anatómicas
Las técnicas se realizan en escasas situaciones y siempre de
faciales: congénitas o (heridas incisas,
emergencia por lo que es difícil lograr la habilidad necesaria. adquiridas. hematomas).
- Trauma de la VA: - Coagulopatía.
La teoría, formación y experiencia previa son fundamentales Térmica o inhalatoria.
para poder acceder a vía aérea quirúrgica (no es como en las Cuerpo extraño. - Contraindicación
Disrupción laríngea. absoluta: edad <5 años.
películas que al no poder intubar quieren hacer una traqueo - Edema de la vía aérea.
altiro porque en realidad se demora 35 minutos preparar todo - Masa (tumor,
para este procedimiento, a diferencia de las técnicas de hematoma, absceso).
rescate que se pueden realizar en 1-2 minutos). - Supraglotis.

Técnicas de rescate en paciente no intubable: Recordatorio anatómico:

1. Cricotiroidotomia percutánea (con aguja).  Cuerdas vocales a solo 0.7 cm del resalte tiroideo.
2. Cricotiroidotomia quirúrgica percutánea o por  Cartílago cricoides es el único cartílago completo.
incisión.  Membrana cricotiroidea une cartílago cricoides con
3. Intubación retrograda. tiroides. Tamaño entre 9 a 19 mm de largo y 9-19 mm
4. Ventilación en Jet. de ancho.
 Arteria laringe perfora membrana en el 1/3 superior.
Si no se logra rescate con estas técnicas -> Traqueostomía
Venas de gran calibre discurren a 1 cm hacia lateral
clásica.
de la línea media.
ALGORITMO ASA MANEJO VAD  Incisión o punción: 1/3 inferior en línea media de la
membrana cricotiroidea. Se puede palpar, está el
cartílago hioides y abajo está el cartílago cricoides y
un poco más arriba de este el 1/3 inferior ¿por qué
aquí? Porque pasa una arteria por lo que debe ser lo
más abajo posible.

La exploración laríngea.
 (A) Los dedos índice y pulgar palpan la parte superior de la laringe (el cuerno
CRICOTIROTOMIA QUIRÚRGICA POR INCISIÓN.
mayor del hueso hioides) y la desplazan de lado a lado. La caja ósea y
cartilaginosa de la laringe es cónica, y se conecta con la tráquea. (B) Los dedos
 Similar objetivo.
y el pulgar se deslizan hacia abajo sobre la lámina del cartílago tiroides. (C) Los
dedos índice y medio palpan el cartílago cricoides, mientras el dedo índice  Identificar el espacio cricotiroideo.
palpa la membrana cricotiroidea.  Corte horizontal con bisturí hasta luz laríngea.
 Dilatar orificio con pinza de Kocher o mango de bisturí.
CRICOTIROTOMIA PERCUTÁNEA CON AGUJA.  Introducir un TOT #5-6 con balón. Se puede introducir un
bougie para guiar paso de TOT.
 Se introduce una aguja con teflón 14g conectada a una
jeringa.  Inflar cuff y conectar a ventilación por el diámetro del tubo
utilizado pero mayor riesgo de lesiones de vasos tiroideos.
 1/3 inferior de membrana cricotiroidea en línea media.
 Ángulo 45° hacia caudal. (mirando hacia pulmón) La gracia de esta técnica es que al poder usarse un bougie para
 Se punciona y se va aspirando hasta aspirar aire, esto nos guiar el paso del tubo por la boca, esto se llama intubación
indica que estamos dentro de la tráquea por lo que una retrograda, es decir, puedo meter un tubo, pero no en
vez adentro, se avanza el teflón. dirección al pulmón, sino hacia la boca, que salga por aquí y así
 Luego se conecta mediante sistema de ventilación jet o a puedo ventilar al paciente.
ambu con adaptador de un TOT 3.0 debido al calibre
establecido es pequeño, para así poder ventilar al
paciente.
*Profe ha visto pero nunca ha hecho: a una jeringa de 20
se le saca el embolo y se mete un tubo chico de guagua de
3-3.5, se infla el cuff y la jeringa se conecta al teflón,
entonces arriba tenemos el tubo neumotaponado adentro
de la jeringa y eso lo conectamos al ambu y así
ambuceamos al paciente.

INTUBACIÓN RETR ÓGRADA

CRICOTIROTOMIA QUIRÚRGICA PERCUTÁNEA.  Consiste en la inserción de una guía a través de la
 Más sencilla de realizar menos invasiva que el bisturí membrana cricotiroidea que de manera retrógrada sale
porque uno punciona y conecta directamente. por la cavidad oral. Hacia cefálico.
 Menor probabilidad de lesionar vasos tiroideos.  Por esta guía se introduce un TOT orotraqueal específica
 Existen numerosos sets de cricotirotomía percutánea en para el paciente, se avanza el tubo sobre la guía hasta
el mercado. Es necesario conocerlos. pasar por las cuerdas vocales, lográndose la intubación.
 Utilizan técnica de seldinger una vez puncionado e  Diferentes indicaciones: trauma facial o cervical,
identificado el lumen laríngeo. limitación apertura bucal, como el trismus por absceso
amigdaliano.
VENTILACIÓN EN JET.

 Se utiliza la técnica de cricotirotomía percutánea, pero se

inserta un catéter de ventilación jet trans traqueal (VJTT).
 Una vez lograda la oxigenación y estabilización del
paciente se puede intentar una nueva IOT o el paso de una
guía metálica flexible la cual sirve para avanzar en la
cricotirotomía percutánea, intubación retrográda o servir
de guía para un fibrobroncoscopio.
 VJTT 100% de éxito en manos entrenadas y 79% en legos
siempre y cuando no existan tumores cervicales y se palpe
la membrana. TRAQUEOSTOMIA

 Técnica clásica para fines terapéuticos o electivos.

 De urgencias es una técnica compleja.
 Quirúrgica en pabellón, en cama del paciente, percutánea.
 Incisión piel 1 a 3 cm bajo cartílago cricoides, con una
 Algunas de las patologías especificas que esta indicada la incisión vertical entre el 2do y 4to anillo traqueal.
VJTT son: *paciente obeso puede ser entre 1º y 2do.
Cáncer obstructivo de laringe.  Se utiliza set con guía, dilatadores y posterior colocación
Edema laríngeo post extubación o por anafilaxia. de cánula de traqueostomía.
Obstrucción de glotis por cuerpo extraño.
 Se puede mejorar la seguridad del procedimiento
Hipertrofia obstructiva de la amígdala lingual.
mediante verificación en vivo con video broncoscopia
Epiglotitis.
directa.
Cirugía de laringe.

 Para su uso es necesario el catéter VJTT y un equipo de

ventilación jet llamado: Manujet III o Modulador de flujo
de O2 ENK (Cook)
.
Manujet necesita que se conecte a fuente oxígeno con alta
presión, se conecta al catéter y el manguito que tiene se va
presionado para simular la ventilación, se le mete 10 a 15 psi
por cada ventilación, es una situación de emergencia así que
uno no puede medir volumen corriente, se supone que uno le
puede meter variable entre 200 ml hasta 1000 ml por cada jet
que haga el Manujet así que se utiliza con precaución.