Modalidades
, de anestesia
Conceptos generales de anestesiología
El térm ino "anestesia" significa insensibi lidad de un organismo o parálisis de
la sensibilidad. Es la anulación de las cualidades sensoriales periféricas como
tacto, temperatura y dolor.
La Anestesiología es la especial idad méd ica responsable del paciente en
el periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio; y, además, de
las técnicas anestésicas y ana lgésicas en procedimientos diagnósticos y
terapéuticos. Los anestesiólogos también se encargan del tratamiento de l
do lor, tanto agudo como crónico, así como de la med icina de urgencias, rea-
nimación y cuidados críticos. Son responsables de l mantenimiento de la
homeost asis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye
la monitorización y e l tratamiento de los cambios que puedan producirse
a nivel de la f unción cardiovascu lar, pulmonar, renal o neurológica, res-
tableciendo los parámetros a niveles fisiológicos, min imizando los riesgos
asociados a la intervención quirúrgica y contribuyendo a la ráp ida recupe-
rac ión del paciente.
Anestesia general
La anestesia general se puede definir como un est ado transitorio y reversi-
ble de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido farmacológi-
camente para la realizac ión de procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o
intervencionistas. En este estado hay una pérdida de consciencia (h ipnosis),
sensibilidad (analgesia), moti lidad y reflejos. En muchas ocasiones se acom-
paña de amnesia retrógrada y anterógrada. Debido a que produce grados
variables de depresión respiratoria, así como la abolición de los reflejos de
protección de la vía aérea (VA), precisa con frecuenc ia medidas de mante-
nimiento de la VA y/o sistemas mecánicos que apoyen o sustit uyan la respi-
ración.
Tipos de anestesia general
Para conseguir el estado de inconsciencia propio de una anestesia general se
adm inistran fármacos hipnóticos, cuyo lugar de acción es el SNC. Según la vía
de administración, se distinguen tres tipos de anestesia general: inha latoria,
intravenosa y balanceada. Además de los fármacos hipnóticos, se uti lizan
otros para conseguir ana lgesia y relajación muscular, como los opiáceos y los
relajantes musculares.
1
Tema poco importa ~te, Sin embargo, ofrece una I'i>ión global de la espe<:ialidad
y delos distintos tiros de an~t~ia. Es conveni ente~tud iar las características
propias decad amodalidad anestésica, sus indicaciones ~ las com ¡¡licadon~
más frecuentes.
Anestesia inhalatoria
Se rea liza mediante la administración de uno o varios anestésicos inhalato-
rios en forma de gas o vapor mezclados con un gas vector que es el oxí-
geno, el aire o ambos; generalmente, sevoflurano, desflurano o isoflurano
(derivados halogenados), a los que puede añad irse óxido nitroso. Durante la
inducción, se administra al paciente una mezcla gaseosa anestésica por vía
resp iratoria, dando lugar a la capt ación anestésica por parte de la sangre, de
la cual pasa a los tejidos, siendo el órgano diana el cerebro.
La inducción inhalatoria es fácil de admin istrar, rápida y segura, con posibi-
lidad de canalizar la vía venosa periférica con el paciente inconsciente, por
lo que es una técnica muy utilizada en anestesia ped iátrica y en pacientes
con discapacidad intelectual. Pa ra evit ar una reacción negativa al olor del
agente inhalado, se puede iniciar la inducción con flujo alto de óxido nitroso
y oxígeno, ya que este gas tiene un olor más agradable. Otra indicación de la
inducción inha latoria son los pacientes con dificultad de intubación, ya que
perm ite con mayor fac ilidad la pérd ida de conscienc ia con el mantenim iento
de la resp iración espontánea.
Es una contraindicación absoluta para la inducción inhalatoria con haloge-
nados la h ipertermia ma ligna. En el caso del óxido nitroso, está contra in-
dicado en sit uaciones en las que haya cavidades no fisiológicas llenas de
gas (Iaparoscopia, neumotórax, embolia gaseosa). Sevoflurano, isoflurano
y desflurano no est án recomendados en caso de hipovolemia grave. El des-
f1urano produce potencia lmente irritación de la VA, sobre todo en niños,
por lo que no está recomendado para la inducción anestésica, aunque sí
para e l mantenimiento.
Anestesia total intravenosa (TIVA)
Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos, junto con la
mezcla de oxígeno y aire. Para conseguir una anestesia general se emplea
una combinación de un hipnótico, un ana lgésico opiáceo y un relajante mus-
cu lar (en caso de precisarse).
Los fármacos más utilizados en la actualidad son:
• Hipnóticos: propofol, etom idato, tiopental, midazolam, ketam ina.
• Analgésicos opiáceos: remifentani lo, fentani lo.
• Relajantes musculares: rocuron io, cisatracurio, succinilcolina.
Tras la adm inistración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción anes-
tés ica), se procede a la administración continua del fármaco mediante el uso
de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos de fármaco
constantes. Dichos niveles pueden mod ificarse en función del grado de pro-
fundidad anestésica necesaria para el desarrollo de la intervención quirúr-
gica.

ANESTESIOlOGIA
Algunas ventajas de la TIVA son: mayor seguridad en pacientes con ante-
cedentes de hipertermia mal igna, menor incidencia de náuseas y vómitos
postoperatorios, menor alteración del reflejo de vasoconstricción pulmo-
nar hipóxica, protección cerebral, mayor ca lidad del periodo postoperatorio
inmediato y menor contam inación ambiental del quirófano.
Entre sus inconvenientes están un mayor riesgo de despertar intraoperatorio
si no se monitoriza la profundidad de la hipnosis y una menor sencil lez de
adm inistración.
Anestesia balanceada
En esta modalidad, se utiliza la combinación de fármacos inha lados (efecto
hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares). Es la
técnica más utilizada hoy en día; suele realizarse la inducción con fármacos
intravenosos (propo fol, etomidato) y un m antenimiento inha latorio o intra-
venoso.
RECUERDA
Las tres modal idades de anestesia general son: inhalatoria,
intravenosa (TIVA) y balanceada.
Fases de la anestesia general
En el desarrollo de una anestesia genera l pueden distinguirse tres fases:
inducción, manten imiento y despertar.
Preanestésico
En esta fase se adm inistran al paciente diversos fármacos para evit ar la
ansiedad preoperatoria, potenciar y facilitar la anestesia, antagon izar algu-
nos efectos adversos de los anestésicos y dism inu ir el malestar que puedan
generar algunos procedimientos. Para ello se utilizan:
• Benzodiacepinas. Producen hipnosis y ansiólisis (diazepam, midazo-
lam).
• Opioides. Producen ana lgesia (cloruro mórfico).
• Antimuscarínicos (anticolinérgicos). Disminuyen las secreciones bron-
quiales y los reflejos vagales (atropina).
• Anestésicos locales. Se aplica pomada anestésica en la zona de la piel
donde se va a canalizar una vía periférica. El inconven iente es que nece-
sita 4S-60 min para que produzca el efecto deseado. Es una técn ica muy
empleada en Ped iatría.
Esta fase no pertenece de form a exclusiva a la anestesia genera l, al contrario,
es importante que se realice de forma previa a la mayoría de proced imientos
anestésicos y quirúrgicos. En ella también se llevará a cabo la identificación
del paciente, la revisión de su preoperatorio, la re alización del cuestionario
de seguridad y la comprobación del consentimiento informado.
Inducción
Se debe mon itorizar al paciente antes de proceder a la inducción. La monito-
rizac ión estándar consta de electrocardiograma (ECG) continuo, tens ión arte-
rial no invasiva y pulsioximetría. El BIS (índice biespectral) sirve para medir
la profundidad hipnótica y se uti liza sobre todo cuando el mantenimiento se
rea liza con fármacos intrave nosos. La re lajación muscu lar y la presión inva-
siva (arterial, venosa central o catéter de arter ia pulmonar) se monitorizan
en caso de que la cirugía lo requ iera o sea compleja, el paciente tenga un
riesgo elevado o por requerimiento del anestesiólogo porque lo cons idere
oportuno.
2
,
En cuanto a la VA, antes de la inducc ión anestésica habrá de asegurarse
que e l resp ira dor está bien configurado, que no presenta fugas en e l
sistema, y que está preparado el dispositivo de VA elegido, así como los
sistemas de asp ir ación. Antes de inici ar la inducción anestésica es f un-
damental rea lizar una buena preoxigenac ión, administrando oxígeno al
100% a través de una mascarilla facial. Su propós ito es dotar al paciente
de una reserva de 0" y evitar con ello una hipoxia durante la apnea indu-
cida por anestés ico o re laj ante. En pacientes sanos, una buena preoxi -
genación puede prolongar hasta 10 min e l t iempo de apnea tolerable.
La inducción se rea li za generalmente mediante la adm inistración de fárm a-
cos por vía intravenosa, debido a la ráp ida narcosis que ofrecen. En ciertas
situaciones, especialmente en niños, puede re alizarse por medio de anestésicos
inhalados, aprovechando la pérd ida de consciencia del niño para la canalización
de vías periféricas. También se utiliza en pacientes con VA difíc il (VAD) prevista.
El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol. En
aquellas situaciones de inestabilidad hemod inám ica, suele sustituirse por
etomidato.
Junto con el hipnótico, suele administrarse analgesia, por ejemplo un opiá-
ceo como el fentani lo, para disminuir la respuesta al estímulo doloroso que
supone la intubación orotraqueal y, en menor medida, la colocac ión de dis-
positivos supraglóticos.
Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la VA
cobra un papel decisivo. La disminución del nivel de consciencia lleva aso-
ciada la pérdida del control de la VA y la abolición, en mayor o menor grado,
de los reflejos protectores de la m isma. La VA de los pacientes anestesiados
se puede manejar mediante el uso de mascarilla facial, mascaril la laríngea o
tubo endotraquea l (TET).
Cuando se va a real izar una intubación endotraquea l se adm inistran rela-
j antes musculares, que facil itan la laringoscopia y la intubación. En caso de
utilización de la mascari lla laríngea, no es necesario adm inistrar re lajantes,
aunque a veces se adm inistran pequeñas dosis para facilitar su colocación.
En el caso de pacientes con VAD prevista, se considera la opción de rea lizar
una intubación endotraqueal con el paciente despierto o sin ad ministrac ión
de relajantes.
Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de secuen-
cia rápida (ISR). Esta técn ica está indicada en aquellos pacientes con alto
riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción
intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales respecto a la induc-
ción en pacientes que cumplen ayuno son:
• Administración de hipnótico (propofol).
• Una vez dormido el paciente, no se rea liza ventilación previa con mas-
carilla fac ial (para evitar insuflación de aire en estómago). Se rea lizará
la maniobra de Sellick (presión cricoidea hacia dorsa l para impedir la
regu rgitac ión).
• Empleo de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la
aparición del ant agon ista específico del rocuronio (sugammadex), e l
uso de rocuronio en la ISR puede constit uir una alternativa.
• La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la VA que
minimiza el riesgo de broncoaspiración.
Mantenimiento
El mantenimiento se in icia cuando la profundidad de la anestesia es la ade-
cuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajac ión muscular sufi-
cientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse
al grado de estímulo qu irúrgico, a fin de evitar despertares intraope rato rios
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
o excesiva profundización anestésica. Durante esta fase también debe man-
tenerse el equilibrio ácido -base e hidroelectrolítico.
Puede optarse por el uso de agentes vo látiles o hipnóticos intravenosos, que
se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o tota l intra-
venosa, respectivamente).
El uso de re lajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se
reserva para aquel las sit uaciones en las que se precisa una relajación muscu lar
completa para el correcto desarrollo de la técn ica quirúrgica (cirugía abdomi-
nal, traumatológica ... ) o para cirugías en las que movimientos involuntarios
del paciente podrían ser muy peligrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica
en niños ... ). La presencia de un TET no es, por sí misma, una indicación de uso
continuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una
adecuada profund idad anestésica para que el paciente tolere el TET.
La venti lación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea
o controlada (ventilación mecánica), en función, principalmente, de la profundi-
dad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención programada.
La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del
paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno (FiO,)
que perm ita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada
oxigenación del paciente se realiza habitua lmente mediante pulsioximetría,
siendo considerados normales valores superiores al 95%.
En el caso de ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros del ventila-
dor para asegurar una adecuada ventilación. La moda lidad de ventilación mecá-
nica más habitual en adu ltos es la volumen control (ventilación controlada por
vo lumen [VCV)). En este modo venti latorio, los parámetros que deben fijarse son
la FiO,.. el vo lumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia resp iratoria (10-12 rpm),
regulando además la presión máxima que puede ejercer el resp irador, así como
el tiempo inspiratorio y espiratorio, a lo que puede añadirse presión positiva
te leespiratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada ventilación se rea li za
mediante la va loración de los niveles de CO, al final de la espiración (end tida/
CO, [EtCO,)) y de los flujos y presiones ventilatorias en el respirador.
Durante el mantenimiento anestésico se debe monitorizar el sistema card iovas-
cular (medidas invasivas o no invasivas), la hipnosis o profundidad anestésica
(para evitar un despertar intraoperatorio), la relajación muscular y la diuresis.
La administración de líqu idos intravenosos (crista loides o coloides) o, si
se precisa, de hemoderivados, es necesaria para el mantenim iento de la
homeostasis del paciente. La pérdida de líquidos depende de la duración
de la intervención, sangrado y área qu irúrg ica expuesta. Habrá que tener en
cuenta, además, el ayuno preoperatorio, la diuresis y los estados patológicos
que provoquen hipovolemia.
Se debe evitar la hipotermia midiendo la temperatura y aplicando med idas
como calentadores de fluidos y mantas térmicas.
Despertar
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de
un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los
reflejos de protección intactos.
Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiá-
ceo hasta su suspensión. Es importante asegurar que no existe relajación
muscular res idual, sobre todo para garantizar una ventilación espontánea
adecuada. La relajac ión muscular se puede monitorizar med iante el TOF y
3
al . Modalidades de anestesia
otros dispositivos. En el caso del rocuron io se puede utilizar sugammadex
para revertir la relajación. Debe asegurarse, igua lmente, que el paciente esté
caliente, mediante el uso de mantas térmicas.
En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas
al 100%. Típicamente, la recuperación de la respiración espontánea es más
rápida con el uso de agentes vo látiles, precediendo incluso a la recuperación
de l nivel de consciencia.
La extubación del paciente constituye el momento crítico de la fase del des-
pertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones
graves que comprometan la vida del paciente, tales como laringoespasmo y
broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, insufi-
ciencia respiratoria, hipotermia, VA comprometida o que han sido sometidos
a cirugías muy prolongadas pueden permanecer intubados tras la cirugía,
planeándose su extubación en condiciones óptimas durante su estancia en
la un idad de reanimac ión. La extubación puede real izarse con el paciente
despierto, o con el paciente todavía bajo anestesia profunda:
• Extubación con paciente despierto. Especialmente ind icada en pacien -
tes con alto riesgo de broncoaspiración o con VAD. El paciente debe
estar despierto, con recuperación de la resp iración espontánea, con
adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de protección de la VA y
sin bloqueo muscular residual. Una vez retirado el TET, debe vigilarse la
posible aparición de comp licaciones, hasta confirmar la capacidad del
paciente de ventilar; oxigenar y proteger la VA.
• Extubación con paciente dormido. Su objetivo es intentar evit ar los
riesgos de la estimulación de la VA por la presencia del TfT. Especial-
mente indicada en niños y pacientes asmáticos. También se prefiere en
algunos tipos de cirugías en los que la aparición de tos o esfuerzos res-
piratorios pueden comprometer el resu ltado de la cirugía (cirugías del
oído med io, ocular; de pared abdominal o hern ias inguinales ... ).
RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la inducción, el manteni-
miento y el despertar.
Anestesia regional
La anestesia regional consiste en el conjunto de técnicas anestésicas que
producen una disminución reversib le de la sensibil idad en un área concreta
del cuerpo. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la
proxim idad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de tron-
cos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica cons igue una exce-
lente ana lgesia y relajac ión muscular del área quirúrgica.
Anestesia regional neuroaxial
El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la
que llega por d ifusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a
continuación.
Anestesia intradural
También conocida como raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se
deposita en el espacio subaracnoideo, produciendo bloqueo de los nervios
raqu ídeos a nivel centra l (Figura 1).
 ,
ANESTESIOlOGIA

Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directamente

proporcional a la dosis de l anestésico loca l utilizada.
Volumen del fármaco. Cuanto mayor es e l volumen del anestés ico
loca l, mayor es la difusión de l m ismo en el LCR y, por tanto, pueden
alcan zarse niveles más a ltos de anestesia.
Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico loca l provo-
cará una mayo r tu rbulencia e n e l LCR, lo que aumentará la difusión
Ligamento del fármaco y e l nivel de anestes ia alcanzado. La rea lización de bar-
,~;"II botaje (aspiración y re inyección repetida de pequeñas cantidades
de LCR a través de la jeringa de inyección del anestésico local) tam-
bién aumenta la turbu lencia del LCR.
Opiáceos. La combinación del anestésico local con pequeñas dos is
de opiáceos (genera lmente 10-20 ~g de fentanilo) tiene un efecto
sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local.
Aumento de la presión intraabdominal. En aque llas sit uaciones
clínicas en las que se produce un aumento de la presión intraabdo-
minal (emba razo, obesidad, ascitis ...) se produce un a d isminución
del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen del LCR, lo que
Duramadre permite una mayor difusión del anestés ico local, alcanzando un
nive l anestésico más alto.
Esp<lcio subaramoideo

Vértebra
Hinl sensltlvo-dennatoma

Extremidades inferiores 012

Anatomía de La anestesia neuroalCiaL Cadera 010
Próstata, vejiga 010
Las características de la anestesia intradural son las siguientes:
• Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección Vagina, útero 010
de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas il íacas y la Extremidades inferiores con isquemia OS
línea que une las apófisis espinosas. Dicho punto suele cor responder al
espacio L3-L4. En general, para la anestesia raquídea suelen util izarse
Te5tkulos, ovarios OS
los espacios L2- L3, L3 - L4 o L4- LS, por el menor r iesgo de punción acci- Intraabdominal bajo OS
dental de la médula. La punción puede rea lizarse con el paciente en
Intraabdominales altas D4
decúbito lateral 0, si la sit uación clínica lo permite, en sedestación . Una
vez desinfectada una ampl ia superficie cutánea, se procede a la punción Nivel cutáneo necesario para algunos tipos de cirugias
raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar e l ligamento sup raespinoso,
el ligamento interespinoso, el ligamento amaril lo, e l espacio epidura l, la • Fármacos. Los anestésicos locales más util izados son bupivacaína, levo-
duramadre y la a racnoides. La sa lida espontánea de líquido cefalorraquí- bupivacaína y ropivacaína.
deo (LCR) claro confirma la posición adecuada de la ag uj a, pe rm itie ndo • Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anestésico
la introducción de la dos is de anestésico loca l deseada. es característica de l tipo de anestésico local uti lizado. La combinación
• Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción en con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la
la anestesia intradura l es fijo (entre L2-L3 y L4-LS). Sin embargo, diver- du rac ión de la anestes ia intradural.
sas características de los anestésicos locales o la re alización de ciertas • Complicaciones:
manio bras permiten alcanza r nive les más altos de anestesia (Tabla 1): Cefalea pospunción dural. Es la com plicación más frecuente de
Baricidad (peso específico del anestésico local respecto al LCR). Los la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 h después de la téc nica
anestés icos locales pueden clasificarse en: anestésica. Consiste en una cefalea occipital o frontopa rietal muy
> Hiperbáricos (mayor peso específico que e l LCR). Por e llo, una intensa que se irradia hacia la región cervical poste rior. Típica"
vez depositados en e l espacio subaracnoideo, por efecto de la mente empeora con la bipedestación o sedestación, mejorando
gravedad, se dir igen hac ia regiones declives del canal medu lar. con el decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas como
Se consiguen añadiendo dextrosa a l anestésico loca l. náuseas, vómitos, diplop ía, vis ión borrosa o acúfenos. Su etiolo-
, Isobáricos (peso específico simi lar a l LCR). Su distribución será gía radic a en la pérdida continua de LCR a través de l orificio de la
independ iente de la posición de l paciente. Aunque en rea lidad duramadre, lo que provoca una disminuc ión de la presión del LCR y
los anestés icos isobáricos son levemente hipobáricos. la tracción de nervios y vasos meníngeos (MIR 15-16, 128). Facto-
, Hipobáricos (menor peso específico que el LCR). En este caso, res que han de mostrado relac ión con mayor incidencia de cefa lea
los anestésicos locales se d irigen hac ia las regiones más eleva- pospunción son:
das del canal medular, en func ión de la posición del paciente. , Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
Se consiguen añadiendo agua destilada a l anestésico loca l. , Uso de agujas de mayor calibre.
, Uso de agujas de pu nta de tipo bisel más afi lada (Quincke),
Los cambios en la posición del paciente (Trendelenburg o anti-Tren- fre nte a menor incidencia con agujas con punta de lápiz (S pro-
de le nburg), determinarán el nivel de anestesia final. tte o Whit acre).

4
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
, Número de intentos de punción: a mayor número, mayor pro-
babilidad de aparición de cefalea.
El tratamiento inicial cons iste en la admin istración de líquidos (ora -
les o intravenosos), corticoides, cafeína, analgésicos y reposo en
cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su dura-
ción mayor de 48 h, puede optarse por la administración subarac-
noidea de suero sa li no fis io lógico o por la real ización de un parche
hemático epidural (para ello, se extraen 10-20 mi de sangre perifé-
rica del propio paciente y se inyecta en el espacio epidural).
Bloqueo simpático. Las neuronas del sistema nervioso simpático se
localizan, a nivel medular, entre C8 y l2.los anestésicos locales blo-
quean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y también las fibras
simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficientemente
extenso, la actividad simpática puede dism inu ir, apareciendo una
clínica característica:
, Bradicardia. Por predominio del tono vagal. Se trata mediante
la administración de atropina intravenosa en bolo (0,5 -1 mg).
Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario
el uso de efedrina o, incluso, adrenal ina.
, Hipotensión. la pérdida del tono simpático a nivel vascu lar
produce vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo
del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores).
Esta discrepancia entre el conten ido (volumen sanguíneo) y el
continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una
situación de hipovolemia relativa que se traduce en hipoten-
sión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolem ia o
deshidratación previas al bloqueo intradura l. La adm inistración
juiciosa de líquidos parentera les y fármacos vasoconstrictores
(efedrina en bolos intravenosa de S a 10 mg) constituye el tra -
tamiento de elección.
Retención urinaria. El bloqueo de las fibras parasimpáticas del
plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria que
precise de sondaje ves ica l descompresivo.
Náuseas V vómitos. Secundarios a hipotensión o al predom inio del
tono vaga l.
Punción hemática. la salida de sangre o una mezcla de sangre y
lCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la
punción de una vena epidural. Si el líquido no se vue lve claro rápi -
damente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro
punto de punción.
Prurito. Es característico de la administración de opiáceos a nivel
neuroaxial. Pueden ser útiles para su control el ondansetrón o la
pentazocina.
Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (0,05 -0,1%), si
bien constit uye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente
en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagu -
lante. la clínica cons iste en la aparición de lumbalgia aguda intensa
junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neu-
roaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia
intradural. El diagnóstico se real iza med iante resonancia magnética.
El tratamiento cons iste en la descompresión quirúrgica inmediata.
Parestesias. Por traumatismo directo o punción de los nervios
raquídeos.
Disnea. Suele aparecer en la anestesia raqu ídea alta. Se debe al
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdom ina l e
intercosta l. No suele comprometer la venti lación del paciente, ya
que no afecta la func ión del nervio frénico (C3-C5), por lo que los
movimientos del diafragma están preservados. El ascenso del blo-
queo rad icular hasta niveles superiores a C5 provoca compromiso
s
al . Modalidades de anestesia
ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventila-
ción mecánica.
Dolor radicular transitorio. Es un tipo de dolor neuropático de dis-
tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una
técnica intradura l y cuya duración suele ser inferior a una semana.
Infección. Pueden producirse men ingitis, aracnoid itis y abscesos
epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
Síndrome neurotóxico de cola de caballo. Consiste en incontinen-
cia urinaria y fecal, pérdida de la sensibilidad perinea l y parestesia
flácida arrefléxica.
• Contraindicaciones. las absolutas incluyen infección del lugar de punción,
coagulopatía, hipertensión intracraneal, shock hipovolémico, estenosis
aórtica o mitral grave y rechazo del paciente. las relativas, deformidades
de la columna, cardiopatías y patología neurológica.
Anestesia epidural
Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase Figura 1).
A través de dicho catéter, se administra el anestésico loca l en bolos o mediante
perfusión continua. El objetivo es conseguir un bloqueo neural selectivo de seg-
mentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Una dife-
rencia importante con la anestesia intradural es la posibilidad de utilizarla tanto
para analgesia (sin bloqueo motor) como para anestesia (con bloqueo motor);
así como la posibilidad de administrar dosis repetidas a través del catéter.
los anestésicos loca les alcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión
a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son infund idos. Por
ello, el inicio de acción es más lento (20-30 mini que la anestesia intradural
(5 -10 mini. las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas
que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros
de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos).
las principales indicaciones de la anestesia epidural son:
• Analgesia para el trabajo de parto.
• Cirugía de co lumna lumbar, abdomen, periné, cadera y miembros inferiores.
• Ana lgesia postoperatoria. Una de las ventajas del catéter epidural es
que se puede util izar de forma continuada durante la cirugía y como
analgesia postoperatoria.
Las características de la anestesia epidural son las siguientes:
• Técnica. El punto de punción más utilizado es el lumbar (similar al punto
de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse catéteres
epidura les a nivel cervical, dorsal y sacro. Utilizando una aguja epidura l,
se avanza lent amente y se introduce unos 2-3 cm dentro del ligamento
interespinoso, se retira el fiador de la aguja y se coloca una jeringa con
suero fisio lógico o aire. Se aplica entonces una presión constante al
émbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce la aguja lenta-
mente. Al atravesar con el bisel el ligamento amari llo, se llega al espacio
epidura l y se produce una marcada pérd ida de resistenc ia que perm ite
desplazar el émbolo de la jeringa. En ese momento, se retira la jeringa y
se introduce el catéter epidural a través de la aguja, cuyo bisel se dirige
en dirección cefálica. El catéter avanza 3-5 cm más allá de la punta de la
aguja. Una vez colocado el catéter, se aspira con una jeringa para com -
probar que hay presión negativa y que no refluye LCR ni sangre y se
administra una dosis de prueba para descartar la co locación intradural
o intravascular del catéter. Se denomina dosis test y se rea liza adminis-
trando un bolo de anestésico local junto con 10-20 118 de adrenalina. Si
el catéter está en el espacio subaracnoideo, se producirá un rápido blo-
queo intradural (5 mini; sin embargo, si está en posición intravascular,
se producirá un aumento de la frecuencia cardíaca (Fe) e hipertensión,
 ,
ANESTESIOlOGIA

secundaria a la infusión de adrenalina. La dosis test se considera positiva
si la Fe aumenta más del 10%.
Fármacos. Los anestésicos loca les más utilizados son bupivacaína, levQ-
bupivaca ína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos
o adrena lina para disminuir la concentrac ión de anestésico local a infun-
d ir vIo prolongar su acción.
Complicaciones. Son similares a las descr itas para la anestes ia intradural:
Cefalea pospunción tras perforación accidenta l de la duramadre. Se
denom ina punción húmeda.
Hi potensión arterial.
Administración errónea del anestésico loca l: intravascular e intoxi-
cación por anestésicos locales.
Anestesia epidural alta.
Sobredosis sistémica del anestésico loca l.
Traumatismo d irecto de la médula espinal: especialmente en caté -
teres colocados por encima de l2.
Absceso epidural.
Hematoma epidural.
Bloqueo subaracnoideo.
Dolor de espalda.
Contraindicaciones. Entre las absolutas están la infección de la piel en
el lugar de punción, coagulopatías, antícoagu lación terapéutica, hiper-
tensión intracraneal, hipovolemia, bact eriemia, alergia a anestésicos
loca les, tumo res de la médu la espina l y negativa por parte del paciente.
Entre las relativas, hernias discales, deformidades anatómicas, sepsis,
tatuajes y poca colaborac ión del paciente.
anestésicos locales, y así se alarga el tiempo de eliminación del anestésico
local y disminuyen los efectos sistémicos de los anestésicos. También pro-
duce un bloqueo nervioso más prolongado.
Complicaciones:
Toxicidad por anestésicos locales. La anestesia de nervios periféricos
permite evitar los riesgos asociados a una anestesia genera l a neuro-
axial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias
para el bloqueo nervioso pueden provocar toxicidad sistémica o del
SNC si se produce la inyección inadvertida en espacio intravascular.
Punción nerviosa. A pesar de la utilización de agujas atraumáticas,
pueden lesionarse estructuras nerviosas.
Punción vascular. Ta nto venosa como arter ial.
Infección.
Anestesia combinada
Esta técnica consiste en la rea lización de una anestesia general junto con
cua lqu ier tipo de anestesia regional.
Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los tipos de anestesia
que se han desarrollado en este capítulo.

Bloqueo nervioso periférico

General ~ Combinada __ Reg ional
Consiste en la interrupción de la transm isión nerviosa mediante la administra-
Inhalatoria Neuroaxial
ción de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos ner-
viosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio Intradural
inervado por dicho plexo o nervio y, particularmente, al terr itorio quirúrgico, Total
evitando así muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial. int,aveno~ Epidural

Bloqueos
la indicación más frecuente de esta técn ica anestésica es la cirugía de las Balanceada periféricos
extrem idades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son los de plexo braquia l, ner-
vio cubital, nerv io mediano, nervio femoral, y ciático, entre otros. Tipos de anestesia

las características de este procedim iento son las sigu ientes:

• Técnica. El objetivo cons iste en la administración perineura l de una canti-
dad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormente a los ner- PREGUNTAS . ,/ MIR 15·16, 128
vios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante:
Referencias anatómicas. MIR
Neuroestimulación. Se acopla un neuroestimulador a la aguja de
punción. Una vez consegu ida la respuesta motora esperable por
el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanías de
dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio), se infunde Ideasclave
la dosis de anestésico local.
,/ Se d istinguen tres modalidades de anestesia: anestesia general, anes-
Ultrasonidos. Constituye la mejor opción, pu es permite una vis ión
tesia regional (neuroaxial o periférica) y anestesia combinada (general
directa y en tiempo rea l del trayecto de la aguja de punción, dismi-
y regional simultáneas).
nuyendo el riesgo de punción accidental de estruct uras nerviosas
o vasculares. Además, perm ite dism inu ir el volumen de anestésico ,/ El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analge -
local a inf und ir, pues se asegura su depósito en la zona perineural. sia y re lajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una
intervención qu irúrgica.
l a técn ica idea l es la que combina neuroestimulación y ultrasonidos. Es la
más segura y eficaz. ,/ La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se
• Fármacos. l os anestésicos loca les más utilizados son lidocaína y mepiva- utilizan fármacos inhalados e intravenosos.
caína; y si se qu iere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropivacaína.
,/ la anestesia neuroaxial incluye las técn icas intradu ra l yepidural.
En muchas ocasiones se añaden vasoconstrictores como la adrenalina a los

6
 Visita preanestésica

Es el tt'rThl más ¡¡reguntldo lIastJ lo fedla. Se debe estudiar tIierl la v;¡lor.3óóo global
del nesgo afleslésio::o, la Voloracióo del riesgo c.lrdíilCO yel mo ~ de lomediGlcióo
hallitu.J1del pac:ientN'11 el ~ pe!ioperotorio.

La visita preanestésica basa su necesidad en e l d iagnóstico preoperatorio • Patología card iovascular: hipertens ión arter ial, diabetes mellitus, car-
de patologías desconoc idas por e l paciente o de d iversos factores que pue- diopatía isquémica, stent coronarios, arritm ias ...
dan aumentar el riesgo del acto anestésico y la intervención quirúrg ica, con • Patología respiratoria: asma, EPOC, síndrome de apnea-hipopnea del
objeto de minim iza rlos al máx imo mediante la adopción de medidas preve n- sueño ...
tivas y/o terapéuticas concretas. • Patología renal: enfermedad renal crónica, glomerulonefritis, monorreno ...
• Patología neurológica: epilepsia, AOI o AIT reciente, retraso mental. ..
Los objetivos principales de la vis ita preanestésica son: • Patología hemato lógica: coagu lopatías ...
• Inicio de la re lación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una • Patología tiroidea: hipertíroidismo o hipotiroid ismo.
re lación de confianza entre el paciente y el anestesiólogo, contribu- • Posibilidad de embarazo en mujeres en edad férti l.
yendo a dism inuir el m iedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir • Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: tipo de intervención, tipo
ante el acto anestésico. de anestes ia realizada, efectos adversos atr ibuibles al acto anestésico.
• Valoración objetiva, por parte de l anestesiólogo, de l estado de salud • Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestés icos.
físico y psíquico del paciente. Para e llo, se rea lizará una anamnes is y una • Trata miento completo actualizado de l paciente, con especia l atención
exploración física completas del paciente, además de la valorac ión de a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así como a las posibles
las pruebas complement ar ias necesarias. interacciones medicamentosas con los fármacos anestés icos.
• Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversi-
bles de órganos vitales con e l objetivo de que, en la fecha de la cirugía, En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles
el paciente se encuentre en la mejor situación posible. med iante la anamnes is, la variable que más se correlaciona de forma global
• Detección de riesgos específicos re lacionados con el acto anestés ico: vía con el riesgo perioperatorio es la capacidad o to lera ncia a l ejercicio físico,
aérea difícil (VAD), a lergias medicamentosas, coagulopatia ... med ida e n equ ivalentes metaból icos (MEl). En la Figura 3, se muestra una
• Revis ión de la med icación habitual del paciente, con especial atención forma sencilla de cuantificación.
a posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
• Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situa-
ción clínica del paciente y de la técn ica quirúrg ica. 1 ME T lPuedeu$t~
, Puede u; If'd ...
• Pauta de premedicac ión anestésica.
_ subirdo$ pisos
• Obtención del consentimiento informado para el acto anestésico. de es(~leIJJ o (~m¡n,1I
(util¡ ,1m b.!
La visita preanestésica debe real izarse preferentemente por el mismo anestes ió- _ comer, '1estirse .~ (OfIH un. disl ¡nc:i. (Oft¡~
lago que llevará a cabo la anestesia y, como muy tarde, e l día antes de la inter- o if . 1,.m lol ~. IN ;~'" II~b.ajo) en U)..I
vención qu irúrg ica, con excepción de las intervenciones quirúrgicas urgentes. como limpl~ et suelo
~. nmlnu en CUi! y ~nt., o mo~ muebles
pendos?
~~ nmin.lf 100m .... puctiaorde-portes como
en lino . l-S km/ h? n.at.acióf\, tenis, tutbo!.
4M( T > 10 MET b¡lonU'sto o esqu I?
Anamnesis
Estimación de energia necesaria para diversas actividades.
Basada en Hlatky et al. y Fletcher et al.
Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especia l
énfasis en detectar problemas que puedan afectar a l acto anestés ico.

Una anamnesis y explorac ión fís ica correctas constituyen las herramientas
más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarro- Exploración física
llar complicac iones perioperatorias.

La anamnesis debe prestar especial atenc ión a: La exploración física debe rea liza rse de forma sistemática por aparatos.
• Alergias medicamentosas y alimentarias. Deben recogerse, ade más, las constantes vitales (especialmente tensión
• Consumo de tóxicos (a lcohol, tabaco u otras drogas). arterial y FC), la tal la y peso del paciente.

7
 ,
ANESTESIOlOGIA

En la va loración preanestésica, cobra especial importancia:
• Exploración cardiovascular. Detección de arritmias, soplos card íacos y
edemas en extremidades inferiores.
• Exploración pulmonar. Hipoventilación, ruidos respiratorios, espiración
prolongada, acropaquias ...
• Exploración de la VA. Informa sobre la posible d ificultad en la venti la-
ción vIo intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de forma
prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico. Ninguna exploración
de forma aislada es suficiente por sí misma para detectar todos los casos
de VAD. En cambio, la comb inación de varias exploraciones puede ser
útil para alertar sobre la posibilidad de dificultad en la intubación, permi-
tiendo establecer un plan de abordaje de la VA.
La valoración y el abordaje de la VAD se describen más extensamente en
el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea.
• Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a reali-
zar el bloqueo anestésico en caso de anestesia regional.
• Calidad de los accesos venosos periféricos.
Valoración del riesgo anestésico
riesgo card iovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del tipo de
cirugía (riesgo qu irúrgico) o bien de resultados analíticos extraíbles de las
pruebas preoperatorias.
Sin embargo, la esca la más utilizada para la va loración del riesgo anestésico
es la de la American Society DI Anesthesiologists (ASA) (Tabla 2). Esta cla -
sificación sólo valora el estado fís ico del paciente previamente a la cirugía,
independ ientemente del tipo de cirugía y del result ado de las pruebas com -
plementarias. Por ello, constit uye una va loración cualit ativa aproximada del
riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la escala de la
ASA presenta una correlación estadísticamente sign ificativa con la mortali-
dad perioperatoria.
Las características más importantes de dicha esca la son:
• No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbil idades que éste
presenta.
• No tiene en cuenta el tipo de cirugía a la que va a ser sometido el
paciente.
• No tiene en cuenta ningún valor ana lítico ni de pruebas funcionales que
puedan realizarse al paciente en la valoración preoperatoria.
• Aporta una valoración cual itativa del riesgo anestésico, no una valora -
ción cuantitativa del riesgo qu irúrgico global.

RECUERDA
Se han desarrollado múltiples escalas de clasificación de riesgo periopera- La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA,
torio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimor- con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al
ta lidad de form a globa l, bien refiriéndose a un sistema concreto (escalas de donante de órganos.

Situad6n fundonal Ejemplos I Mortalidad

Paciente sano, salvo • Puede subir un piso de escaleras o caminar Paciente sano <0,03%
por el motivo de la cirugía dos manzanas sin disnea
• Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía

Enfermedad sistémica leve • Puede subir un pisode escalerasocaminar dos manzanas, Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión, 0,2%
" o moderada sin limitaciones pero tendrá que detenefSl' tras finalizar el ejercicio diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia
funcionales • ASA I con ansiei:lad importante o miedo moderada, insufidencia renal compensada ...
• Embarazadas en el tercer trimestre

111 Enfermedad sistémica grave
con limitaci6n funcional
Puei:le subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas,
pero deberá detenerse durante la realizaci6n del ejercicio
Hipertensi6n arterial mal controlada, diabetes mellitus mal 1,2%
controlada con complicaciones vasrulares, hipertiroidismo
no controlado, episodio de insuficiencia cardíaca> 6 meses,
cardiopatía isquémica crónica, A(V > 6 meses, EPOC grave,
insuficiencia renal en diálisis, obesidad mórbida .. .

IV Enfermei:lad sistémica grave • No puede subir un piso de escaleras Angina inestable, infarto de miocardio o A0I < 6 meses, 8%
que constituye una amenaza ni caminar dos manzanas insuficiencia cardíaca crónica grave, EPO( con oxígeno
constante para la vida • La disnea está presente incluso en reposo crónico domiciliario, cMoacidosis o coma hiperosmolar
del paciente diabético, crisis tirot6xica, politraumatizado ...

v Paciente moribundo que Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, 34%
no se espera que sobreviva traumatismo crane<lencefálico o ACV con aumento
más de 24 h sin intervención de la presión intraaaneal
quirúrgica

VI Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente

de donación de órganos

E Sufijo que indica cirugía Riesgo

urgente (fmergency) para aumentado
cualquiera de las categorías
anteriores
Clasificación de riesgo anestésico de la American Society al Anesthesialogists (ASA)

8
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica

Tabla 3
Varones
Pruebas complementarias < 45 años ECG • ECG
• Test de embarazo"
• Hb YHcto en periodo fértil
Mú ltiples estudios han demostrado la escasa util idad de la real ización ind is-
crim inada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección de patolo- 45-65 años ECG • ECG
gías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. En este • Hb YHcto
sentido, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica
• Test de embarazo"
del Dolor (SEDAR) ha publicado sus cinco recomendaciones de "no hacer" > 65 años • Hb o Hcto • Hb o Hcto
dentro del Progroma de Compromiso por la Colidad de las Sociedades Cien- • ECG • ECG
tíficos, coordinado por el M inisterio de Sanidad. Cuatro de ellas se refieren a • Creatinina • Creatinina
la valorac ión preanestésica (recomendaciones 2 aS): • Glucosa • Glucosa
1. No mantener niveles prof undos de sedación en pacientes críticos sin • Radiografía de tórax • Radiografía de tórax
una ind icación específica. • Obesos yfumadnres > 20 dg/día de cualquier edad: radiografía de tórax
2. No realizar radiografía de tórax en menores de 40 años con bajo riesgo • Bebedores> 500 mi/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagulación, plaquetas
anestésico (ASA I o ASA 11). yGGT
3. No realizar de manera sistemática pruebas preoperatorias en cirugía
• Si la paciente no puede des<artar embarazo
de cataratas, salvo indicación ba sada en historia clínica o exploración
física (MIR 14· 15, 80J. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I
4. No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con
anemia, hasta realizar estud io diagnóstico y tratamiento adecuado. Son múltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden soli-
5. No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquím ica y estudio citarse, prácticamente cualquier prueba diagnóstica puede ser necesaria en
de coagulación) en pacientes sin enfermedad sistém ica (ASA I Y 11) previo la valorac ión preoperatoria del paciente.
a cirugías de bajo riesgo, con pé rd ida estimada de sangre mínima.
Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:
En definitiva, una anamnesis y una exploración física correct as constit uyen • Hemograma completo. Incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hemato-
las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor crito (Hct o), recuento leucocit ario y plaquetario. Las cifras de Hb o Hcto
riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. y plaquetas son útiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugías en
las que se espera un sangrado importante.
Por ello, la necesidad de pruebas comp lementarias para una correcta valora- En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesarias
ción preoperatoria debe establecerse en func ión de distintas variables: las cifras de plaquetas en la va loración preoperatoria.
• Edad del paciente. • Bioquímica. Cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando se
• Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente (clasifi- sospecha disfunción hepática puede ser necesaria la determinación de
cación ASA). cifras de bilirrubina, GOT, GPTy GGT. Al igual que la de TSH en el caso de
• Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica. sospecha de disfunción tiroidea.
• Tipo de anestesia. • Coagulación. Indicada en sospecha de coagu lopatía, toma de anticoagu-
• Urgencia de la intervención quirúrgica. lantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroaxial...
• Electrocardiograma de 12 derivaciones. Ciertas alteraciones electrocar-
No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y diográficas son especialmente importantes desde el punto de vista anes-
número de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular tésico:
de paciente y cirugía, especialmente en pacientes distintos a ASA l. Por todo Alteraciones del segmento ST.
ello, la petición de pruebas complementarias preoperatorias suele estar Signos de isquemia, aguda o crónica.
sujeta a protocolos específicos de cada centro, aprobados por las corres- Arritm ias su praventricu lares: fibr ilación o flutter auricu lar.
pondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos ellos tienen en Síndromes de preexcitación.
común el aumento del número y complej idad de pruebas complementarias Bloqueos auriculoventriculares (BAV).
a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasificac ión ASA o Bloqueos de rama.
la complejidad de la cirugía. Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.
Marcapasos implantado.
En el caso de pacientes ASA I (sanos), la SEDAR recomienda la guía para la
real ización de pruebas preoperatorias que se muestra en la Tabla 3. Estas Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de un
recomendaciones tienen limitaciones añadidas: ECG son:
• Ún icamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El Edad superior a 45 años, incluso ASA 1.
tratamiento quirúrgico puede requer ir pruebas adicionales, aunque fre- Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
cuentemente suelen solaparse. Pacientes con hallazgos cl ínicos o exploratorios sugestivos de pato-
• Sólo se apl ican a la cirugía programada o electiva (no urgente). logía cardiovascular.
• NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4).
mayor.
• NO se aplican a aquel los pacientes que han desarrollado un proceso • Radiografía de tórax. No está indicada su realización preoperatoria sis-
agudo además de, o en relac ión con, el proceso quirúrgico que requ iere temática en los pacientes ASA " salvo en pacientes obesos y/o fumado-
intervención. res de más de 20 cig/día.

9

ANESTESIOlOGIA
Indicaciones aceptadas para su rea li zación son:
Edad superior a 65 años en pacientes ASA 1.
Patología cardiopu lmonar conocida o sospechada por la anamnesis
vIo exploración fís ica.
Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vascular
aórtica, cirugía abdominal o cirugía torácica.
Otras pruebas útiles en la valoración preoperatoria son:
• Pruebas de fundón respiratoria. En pacientes sanos, no están indicadas de
forma sistemática, debiendo reservarse para aquellos pacientes que pre-
sentan disnea sin causa conocida tras una correcta anamnesis Vexploración
física. Hallazgos clínicos ta les como sonidos respiratorios o alargamiento de la
espiración son más útiles que los parámetros espirométricosa la hora devalo-
rar el riesgo de complicac iones pulmonares postoperatorias. Sin embargo,
en pacientes con patología pulmonar conoc ida que van a ser sometidos a
cirugías de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su rea lización.
Una indicación clara la constituye la valorac ión preoperatoria de pacientes
con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exéresis quirúrgica.
• Pruebas de función cardíaca. Deben re alizarse en pacientes con sospe -
cha de patología cardíaca tras la rea li zación de anamnesis, exploración
físic a completa y valoración electrocardiográfíca. Asim ismo, pueden ser
necesarias pa ra la va loración del riesgo cardíaco asociado a una cirugía
en paciente con patología card íaca conoc ida, especialmente en cirugías
de riesgo moderado o alto. Entre el las destacan:
Ecocardiografía. Sospecha de disfunción valvular, miocardiopatía e
insufkiencia cardíaca.
Ergometría. Sospecha de cardiopatía isquémica inestable tras los
hal lazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente úti l pues valora,
además, la sit uación funcional del paciente.
Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco. Indicadas en pacien-
tes que no pueden realizar la ergometría por mala situación
funcional ylo que presentan alte raciones del ECG basal que inter-
fieren en la interpret ación correcta del trazado de la ergometría.
b'). ;;J:
~=======
Valoración del riesgo cardíaco
Las complicaciones ca rd iovasculares constituyen uno de los riesgos más
importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Aproxima-
damente en el 30% de los casos se presenta comorbilidad cardiovascular.
Además, la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser
sometidos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente.
Por el lo, la va loración del riesgo card íaco es especialmente importante den-
tro de la v isita preanestésica.
La valorac ión del r iesgo cardíaco en la vis ita preoperatoria debe integra r la
información obtenida mediante la anamnesis, la exploración física y el ECG.
Según las recomendaciones de la ACC/AHA (American College ofCordiology
ond American Heart Association) del 2014, tres son los elementos principa-
les en los que debe basarse el r iesgo de eventos cardíacos m ayores:
• Var iables clínicas del paciente.
• Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente.
• Riesgo asociado al tipo de cirugía.
Historia clínica del paciente
• Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas de l paciente, curso
clínico y to lerancia al ejercicio constituyen una importante información
10
,
para la valoración del riesgo cardíaco. Especia lmente debe interrogarse
sobre patología coronaria previa, clín ica anginosa o insuficiencia car-
d íaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad arterial periférica.
• Tolerancia al ejercicio. La valoración de l estado funcion al cardiaco tiene
va lor pronóstico, ya que los pacientes con buena situación funcional tie-
nen un menor riesgo de desarrollo de comp licaciones cardiovascu lares.
• Exploración física. Debe incluir la toma de la tens ión arterial en ambos
brazos, la exploración de los pulsos carotídeos en búsqueda de soplos, la
auscultación pulmonar; la palpación abdominal y el examen de las extre-
m idades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arter ial
perifér ica. El hal lazgo de signos exploratorios de insuficiencia cardíaca,
estenosis aórtica o enfermedad vascular periférica se re laciona con un
aumento del riesgo cardíaco perioperatorio.
• Electrocardiograma. Los ha llazgos más importantes se relacionan con
alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la pre-
sencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véase Tabla 4).
Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperatorio
La guía de 2014 de la ACC/AHA ha abordado aquellas situaciones clínicas con
un r iesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insufi-
ciencia card íaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 4). Dichos predict ores,
que son extra ídos por el cl ínico a través de la historia clín ica, la exploración
física y el ECG en reposo, ayudan al médico a elegir a aquellos pacientes que
se beneficiarán de una evaluación card iológica más comp leta e, incluso, de
la revascularización m iocárdica.
Tabla 4
Factores d! ri!sgo mayor qU! r!quieren man!jo int!nsivo
(revasrularizadón coronaria) y pued!n precisar !I retraso
o la cane!ladón de la drugfa, con exeepdón de la drugla urgl!nte
• Angina inestable
• Infarto agudo de miocardio reciente (< 1 mes)
• Insuficiencia cardíaca descompensada incluida clase funcional IVde la NYHA,
empeoramiento reciente o reciente diagnóstico
• Anitmias significativas induidas BAV avanzado, arritmias ventriculares
sintomáticas, arritmias supraventriculares con FC >
en reposo, bradicardia sintomática i
• induida la estenosis aórtica
• Historia de cardiopatía isquémica
• Historia de accidente cerebrovascular
• Historia de insuficiencia cardíaca compensada
• Diabetes mellitus
• Enfermedad renal crónica (creatinina basal> 2 mg/dl)
Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio
(muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca).
Guía de La ACC/AHA 2014
Los referidos predictores son los siguientes:
• Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el manejo
intensivo del m ismo es obligado, siendo necesario el retraso o la suspen-
sión de la cirugía prevista, sa lvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran:
Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define
como infarto rec iente aquel que se ha produ cido en el último mes.
Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es mayor {MIR 08-09,
133-CGI, por lo que, si bien no existen ensayos clínicos que susten-
ten la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías
no urgentes al menos 4-6 semanas tras el infarto de miocard io.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
La estratificación del riesgo card íaco en pacientes con angina ines-
table que no han sido revascularizados se basa en la rea lización
de pruebas de estrés miocárd ico. Si el resultado de l test no reve la
isquemia miocárdica, la posibil idad de infarto tras cirugía no car-
d íaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés positivo suele consti -
tuir indicación de revascular ización miocárd ica.
La estratificación del riesgo card íaco o reinfarto en pacientes que
han sido sometidos a revascul arización miocárdica con el implante
de stents metálicos, se basa en el riesgo de trombos is del stent aso -
ciado a la necesidad de suspensión del tratamiento antiagregante.
El riesgo de re infarto o muerte de origen cardíaco es particular-
mente elevado en aquel los pacientes a los que se les ha im plantado
un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a
una cirugía electiva . Dicha suspensión es particularmente delicada
en el caso de stents liberadores de fármacos.
La decisión de la suspensión de la cirugía o del tratamiento antiagre -
gante deberá realizarse en func ión de la Nurgencia relativaN de la ciru -
gía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado
si se mantiene la medicación antiagregante y el riesgo de trombos is
del stenten func ión del tipo de stent (metálico o li berador de fárma -
cos) ydel tiempo de implantación del mismo. En relación con el tipo
y tiempo de implantación de l stent, las recomendac iones de la guía
de 2014 de la ACC/AHA para cirugía programada son:
, Angioplastia con balón:
< 14 d ías: retrasar cirugía.
> 14 d ías: realizar cirugía con AAS (MIR 12-13, 137).
, Stent metál ico:
< 30-45 d ías: retrasar cirugía.
> 30-45 d ías: rea lizar cirugía con AAS.
, Stent liberador de fármacos:
< 12 meses: retrasar cirugía.
> 12 meses: rea liza r cirugía con AAS.
En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de m ayor riesgo
de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la probabili-
dad de trombos is junto con el aumento de riesgo vital asociado al
sangrado qu irúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado,
manten iendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS, con
excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la hemo-
rragia, t ales como neurocirugía, cirugía de médu la espinal y de
cámara posterior ocular. En estos casos, la antiagregación se sus -
pende, reiniciándola lo m ás precozmente posible tras la interven·
ción quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis de carga
de AAS (250-300 mg) y clopidogre l (200-300 mg).
Arritmias graves. Se incluyen BAV avanzado, taquicardia ventricu -
lar sostenida, episod ios de taquicard ia ventricular en presencia de
enfermedad cardíaca y arritmias supraventriculares con mal control
de la frecuencia ventricular.
Insuficiencia cardíaca. Inclu ida clase funcion al IV de la New York
Heart Association (NYHA), insuficiencia cardíaca descompensada,
empeoram iento de la clase funcion al o d iagnóstico reciente.
Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis
mitral sintomática.
La determ inación de los niveles de péptido auricular natriurético (BNP)
es útil en el diagnóstico y manejo de diversas enfermedades cardíacas.
Sin embargo, en la actua lidad no existe evidencia de que su determina-
ción sistemática en la valoración preoperatoria mejore la evolución de
los pacientes.
11
02 . Visita preanestésica
RECUERDA
Se cons idera que el infarto de miocard io en el último mes
obliga a demorar las intervenciones quirúrgicas, salvo las
urgentes.
• Otros predictores clínicos. Definen situaciones clínicas que requieren
una valoración de la situación cl ínica actua l del paciente, generalmente
mediante la rea lización de pruebas diagnósticas no invasivas (determ i-
naciones analíticas, ecocardiografía, etc):
Cardiopatía isquémica crónica. Angina estable, infarto agudo de
miocardio previo o presencia de ondas Q patológicas en el ECG.
Insuficiencia cardíaca. Episodio previo o insuficiencia card íaca
compensada (estado funcional diferente de grado IV).
Diabetes mellitus. Con especia l atención a la búsqueda de posibles
complicaciones vasculares.
Insuficiencia renal crónica. Cifras de creatinina > 2 mg/dl.
Enfermedad cerebrovascular. ACVo AIT previo.
• Predictores menores. Factores de riesgo conocidos para el desa-
rro llo de enfermedades cardiovascu lares, pero en los que no se ha
pod ido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente,
aumenten el riesgo card íaco perioperatorio. Por ello, no están
inclu idas en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se en -
cuentran:
Edad superior a 70 años.
Alt eraciones en el ECG: hipertrofia ventricu lar izqu ierda, bloqueo
de ram a izquierda o alteraciones de la onda T.
Ritmo cardíaco no sinus al (fibrilación o f1utter auricu lar con re s-
puesta ventricular controlada).
Hiperten sión sistólica no controlada.
Obesidad.
Riesgo asociado al tipo de cirugía
El t ipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos fac-
tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas
perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2014 estrati f ica el riesgo qui-
rúrg ico en f unción de cada procedimiento (Tabla S).
• Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular
• Cirugía arterial periférica
• Cirugía duodenopancréatica, esofaguectomía, resección adrenal
• Neumonectomía otrasplante de hígado
Riesgo Int!nnedlo (1-5% d! probabilidades d! mu!rte d! causa cardiaca o IAM no fataQ
• Endarterectomía carotídea
• Cirugía de cabeza ycuello
• Cirugía intraperitoneal otorácica
• Cirugía ortopédica
• Cirugía prmtática
Riesgo bajo« 1" d! probabifldadesde mu!rte de causa cardiaca o IAM nofatal)
• Cirugía ambulatoria
• Procedimientos endoscópicos
• Cirugía ortopédica menor (meniscectomía)
• Cirugía de cataratas
• Cirugía de mama yginecológica menor
Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no ca rdíaca.
Guía de la ACC/AHA 2014
 ,
ANESTESIOlOGIA

Se d istinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada
uno de el los la probab ilidad de sufrir un evento cardíaco grave es, res-
pectivamente, > 5%, 1~5% Y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo pueden
aumentar o dism inu ir en función de las características de cada centro y
de la e)(periencia de l equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones
urgentes, las tasas de riesgo se incrementan 2-5 veces respecto a cirugías
programadas.
En cuanto a las est rategias de reducción del riesgo, la guía de la ACC/AHA
2014 establece:
• El uso de ~ - b l oqueantes debe continuarse si el paciente los toma
crónicamente para la cardiopatía isquém ica o arritmias (recomen -
dac ión lb).
• El empleo de estatinas debe continuarse en los pacientes en preven-
ción secundaria, pero no hay evidencia que respalde su uso en cirugía
no vascu lar si no existe una indicación previa.
Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clínica
derivada de la anamnesis y la exploración física previas, o por la necesidad de
una eva luación objetiva de una patología pu lmonar conocida previamente.
Se debe real izar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser someti·
dos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología cardiopul·
monar tras la eva luación clín ica del paciente.
Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para pacientes con dis-
nea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes
con diagnóstico previo de EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los
que no puede determ inarse clínicamente si la obstrucción del flu jo aéreo
ha sido corregida adecuadamente con el uso de la med icación broncodila·
tadora.
Por último, la real ización de una gasometría arterial no ha demostrado uti-
lidad para la identificación de pacientes de alto riesgo de complicaciones
pulmonares postoperatorias.

La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembol ismo

pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la
Valoración del riesgo cirugía prevista (Tabla 7).

de complicaciones pulmonares Tabla 7

Bajo riesgo
Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo·
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa importante
de morbimorta lidad, por lo que la valoración pulmonar preoperatoria es un Riesgo moderado
elemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 6). • Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo
• Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo
Entre las más graves se encuentran: fallo respiratorio con necesidad de venti-
Alto riesgo
lación mecánica prolongada, atelectasias, infección (bronquitis y neumonía),
broncoespasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y tromboem- • Cirugía en pacientes> 60 años
bol ismo pulmonar. • Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de riesgo
Muy alto riesgo
Tabla 6
• Cirugía en pacientes> 40 años con múltiples factores de riesgo
Factores de riesgo probables
(sin evidenÓil significativa en la actualidad) • Cirugía de cadera o rodilla
• Politraumatizado grave o lesión de médula espinal
, Edad> SO años • Obesidad
, EPOC • Anestesia general (comparada con anestesia • Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada, (~ncer,
ETEV previa, obesidad, insuficiencia wdíaca, movilidad disminuida o presencia de estado
, Insufidencia cardíaca regional)
de hipercoagulabilidad (dHidt de proteína C, factorV leiden)
, Estratificación de riesgo ASA > 11 • Apnea obstructiva del sueño
, Niveles de albúmina < 3,5 g/di • Hipoventilación (p(Q¡ > 45 mmHg) Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos
, Cirugía abdominal, torácica, • Radiografía de tórax patológica
aórtica, cabeza ycuello, • Tabaquismo activo en las 8 semanas previas
neurocirugía ycirugía • Infección activa del tr.Kto respiratorio superior
de aneurisma de aorta abdominal
, Duradón de la cirugía> 3 h Manejo de la medicación habitual
, Bloqueo muscular residual
, Cirugía de urgencia del paciente en la visita preanestésica
Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares
postoperatorias
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una
Durante la anamnesis, se debe prestar especial atención a aquellos síntomas intervención quirúrgica toman algún tipo de fármaco de forma habitua l.
que pueden sugerir la presencia de patología pu lmonar desconocida, como
ma la tolerancia al ejercicio físico, tos crón ica o disnea de origen no explicado. Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha
La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de medicación debe ser suspendida o continuada durante el periodo periopera-
enfermedad pulmonar: ruidos respiratorios anormales, espiración prolon- torio. Para el lo, deben tenerse en cuenta diversos factores:
gada, facies congestiva, acropaquia, etc. La obesidad no se considera un fac- • Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco.
tor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidades asociadas • Efectos adversos de los fármacos.
frecuentemente a ella) para el desarro llo de complicaciones cardiopulmona- • Posibles interacciones med icamentosas con los fármacos anestésicos.
res, con excepción del tromboembol ismo pulmonar. • Tipo de cirugía.

12
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica

Como regla general, la mayor parte de la medicación que forma parte del Tabla 9
tratamiento habitual del paciente debe mantenerse sin mod ificac iones hasta Fámlaco Recomendadón
el m ismo día de la intervención qu irúrgica. Sin embargo, dicha indicación no
AAS SusJM'nder 7-10 días antes de la cirugía
se cump le para un reduc ido grupo de fármacos.
Dipiridamol Suspender 2 días antes de la cirugía
Fármacos del sistema cardiovascular Clopidogrel SusJM'nder 7-10 días antes de la ci rugía

Triflusa l SusJM'nder 7-10 días antes dI' la ci rugía

Tabla 8
Fámlaco Recomendadón
~-bl oq ul'antes Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Cak ioantagonistas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
lECA • Continuartl'rapia incluido 1'1día de la ci rugía
(MIR 08-09, 258-06)
si la indicación es como antihipl'rtensivo
• Suspendl'r el día de la cirugía
si la indicación es para insuficil'ncia cardíaca
ylos niveles basales dI' tensión arterial
son bajos
Inhibidorl's de receptores • Continuar terapia incluido el día de la cirugía
dI' angiotensina 11 si la indicación es como antihipertensivo
• Suspender el día de la cirugía si la indicación
es para insuficiencia cardíaca y los nivl'll's
basales de tensión arterial son bajos
Diuréticos Continuar terapia hasta el día dI' la cirugía,
(MIR 08-09, 258-06) pero no administrar la dosis de la mañana
Agon istas ~ -adrenérgicos (donidina) Continuar terapia incluido 1'1 día de la cirugía
Estatinas Continuar terapia incluido 1'1 día de la cirugía
Hipolipl'miantl'S no I'statinas Suspender un día previo a la ci rugía
(fibratos, ácido nicotínico .. . )
Fármacos det sistema cardiovascular
Acecumarol/ • Suspl'nder terapia S días antes de la cirugía
warfarina • Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender dosis
de heparina 24 h antesde la ci rugía, reiniciándose 24 h después
si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico
• Rl'iniciar anticoagulación oral una vez confi rmado bajo riesgo
dI' sangrado posquirúrgico, conjuntamente con HBPM hasta alcanzar
cifra de INR en rango
HBPM SusJM'nder dosis de hepari na 24 h antl's de la cirugía, reiniciándose 24 h
dl'spués si hay bajo riesgo dI' sangrado posquirúrgico
AINE Suspender te rapia 2-3 días antes de la cirugía
Fármacos antiagregantes y anticoagulantes
En el caso de pacientes con tratam iento anticoagu lante oral con inhibido-
res de la vitamina K (acenocumarol, warfarina), la opción de su sustitución
por HBPM, a dosis de anticoagulación, constituye la mejor opción posible en
pacientes con riesgo trombótico elevado. Debe tenerse en cuenta la nece-
sidad de suspender el anticoagu lante oral 5 días antes de la cirugía, inicián-
dose el trat amiento con heparina (terapia puente). Asimismo, la heparina
debe suspenderse 24 h antes de la cirugía, pudiéndose re iniciar 24 h tras la
intervención (retrasar inicio si la cirugía es de alto riesgo de sangrado posqui-
rúrgico). La anticoagulación oral debe reinic iarse lo más precozmente posible
(a partir de las 24 h tras la cirugía), manteniéndose la adm inistración de
heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapéutico deseado.

Fármacos relacionados con la hemostasia
Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso de AAS, dipirida-
mol y clopidroge l, se refieren al periodo de tiempo necesario para que la
retirada del fármaco sea eficaz respecto a la correcc ión de los efectos sobre
la agregación plaquet aria. Sin embargo, se debe recordar que la ind icación
de la retirada o no de la medicación antiagregante debe tomarse tras valorar
minuciosamente la ind icación de antiagregación y los riesgos vitales deri-
vados de su retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el fármaco,
durante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su conjunto,
para el paciente (véase en este mismo capítulo el apartado Valoración del
riesgo cardíaco).
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrol lo de compl icac io-
nes cardiovasculares, la evidencia disponible en la actua lidad parece ind i-
car la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS
para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, sa lvo aquéllas en
las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de
médu la espinal, neurocirugía y cámara posterior ocu lar. En el resto, el con-
tro l de la hemorragia debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesario,
med iante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamentalmente
plaquetas).
No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicación antia -
gregante por heparinas no fracc ionadas (HNF) o heparinas de bajo
peso molecular (HBPM) sea eficaz en aquellas pato logías en las que
claramente est á establecida la necesidad de terapia antiagregante
(MIR 12-13, 137).
Cua lqu ier tipo de cirugía electiva debería evitarse en el mes posterior de
cua lqu ier fenómeno emból ico arteria l (embolia arteria l periférica, AOI
agudo, accidente isquémico transitorio) o venoso (enfermedad tromboem-
ból ica venosa (ETEV]).
Las cirugías de bajo riesgo de sangrado, ta les como artrocentesis, cataratas
(sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronar iografía, entre otras, pue-
den realizarse sin suspensión de la anticoagu lación ora l, asegurando previa-
mente cifras de INR en rango terapéutico.
En el caso de la realizac ión de anestesia regional neuroaxial (intradura l o epi-
dura l), los tiempos de seguridad en relac ión con los distintos fármacos que
afect an la hemostasia se describen en la Tabla 10. Se debe recordar que,
de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del
catéter epidural y, especialmente, a su retirada.
En los últimos años, se han comercializado nuevos anticoagu lantes que no
precisan de la antitrombina para ejercer su efecto: los denominados anticoa-
gulantes de acción d irecta (ACDO). Son los inhibidores directos de la trombina
(anti-lIa), como dabigatrán; y los inh ibidores del factor X activado (anti -Xa),
entre los que se encuentrán rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Estos fárma-
cos presentan una farmacoc inética más previsible que los antagonistas de la
vitamina K, por lo que además de d isminu ir la necesidad de contro les analí-
ticos perm iten un manejo perioperatorio más sencillo. Las guías de práctica
clín ica recomiendan suspender los ACDO 1-4 d ías antes de la cirug ía progra-
mada, en función del aclaramiento de creatinina (más tiempo cuanto menor
sea la f unción renal). Su manejo ante una anestesia neuroaxial se explica en
la Tabla 10.

13
 ,
ANESTESIOlOGIA

Por último destaca la apa rición del idarucizumab, un an tic uerpo mono- RECUERDA
clo na l que revierte de fo rma específica V ráp ida la acc ión an ti coagulante En los pacientes tratados de forma crónica con clopidogrel se
del dabigatrán ante interve nciones quirú rgicas o procedim ientos invasivos recomienda su suspensión, al menos, 7 días antes de la cirugía.
urgentes.

Tabla 10
RKomendad6n
Fánnaco
Ane5te5ia intradural Anestesia epidural*
HBPM (dosis anticoagulantes) • Sus~nder 24 h antes de la técnica • Suspender 24 h antes de la retirada del catéterepidural
• Reiniciar al menos 6 h después de la té01ica • Reiniciar al menos 6 hdespués de la retirada
del catéter epidural
HBPM (dosis profilácticas de ETEV) , Sus~nder12hantesdelatécnica Reiniciar al menos 6 hdespués de la técnica
, Reiniciar al menos 6 h después de la té01ica
HNf , Sus~nder4 hantes de la té01ica (TPTA < 1,5 veces el control) Reiniciar al menos 6 hdespués de la té01ica
, Reiniciar al menos 1 h después de la té01ica
Acecumarol , Sus~nder 3-5 días antes de la técnica + INR < 1,5 Reiniciar al menos 24 h después de la técnica, con INR >1,5
, Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica
Anti-lIa (dabigatrán) Sus~nder 48 h antes de la té01ica El fabricante no re<omienda el mantenimiento
postoperatorio de un catéter epidural en pacientes
en tratamiento con dabigatrán
Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán) , Suspender 36 h antes de la técnica Reiniciar 24 h tras la técnica
, Reiniciar 24 htras la técnica
INR: relación normalizada internacional; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
-las re<omendaciones en el momento de la realización de la téc:nka son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. l<x tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de seguridad
necesario para la retirada del catMe!' epidural
Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

Fármacos en endocrinología
Tabla 11
Fánnaco Rec:omendaci6n
Hipoglucemiantes orales • Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana, sustituyéndolos por insulina intravenosa
(excepto metformina) • Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral
(MIR OS..(J9, 258-CG)

Metformina
Insulina
Glucocorticoides
Hormonas tiroideas
Anticonceptivos orales
Terapia hormonal sustitutiva
Moduladores
de receptores estrogénicos
(ta mox ifen 01fa loxifeno)
Fármacos utilizados en endocrinología
• En cirugía con riesgo aumentado de hipoperfusión renal, aumento de ácido láctico ylo hipoxia, suspender 48 h antes
• Sustituir por insulina rápida parenteral
• Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así como la ingesta oral
• Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la drugía, administrar insulina subcutánea (NPH, glargina odetemir)
o intravenosa (rápida) en función de las características del paciente ycirugía, junto con aporte de glucosa (soludones glucosadas o nutridón artificial)
• Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
• En caso de perfusión intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h después de la dosis de insulina su1Kutánea
• TratamientlM infenores a 3 semanas o terapias Nadías alternos' tienen bajo riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), ydeben
continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio
• Prednisona > 20 mg/día o dlMis equivalentes durante más de 3 semanas, debe asumi~e inhibición del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis
de glucocorticoide en el ~riodo perioperatorio
, Padentes con aspecto rushingoide, debe asumir5e inhibición del eje HHA, siendo ne<esano aumento de la dlMis de glucocortiroide en el ~riodo pefioperatolio
, Prednisona 5-20 mg!día odosis equivalente, durante más de 3semanas, debe realiza~e test de AGH oasumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal
, Continuar terapia hasta el día de la cirugía
, Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado nesgo para ElEV. Sin embargo, debe recomendarse la adopción de otras
medidas anticonceptivas por riesgo de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos. Ejemplo: sugammadex
, En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
, En cirugías de alto riesgo para ETEV, sus~nder4-6semanas antes del día de la intervención
, Continuar terapia para intervenciones con bajo nesgo para ElEV
, En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
, En el caso de indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo

14
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02. Visita preanestésica

Fármacos del aparato digestivo Fármacos del aparato respiratorio

Tabla 12
Fánnaco Recomendación Recomendadón
IBP Continuar terapia induido el día de la ciru gía Agonistas B-adrenérgicos Continuar terapia induido el día de la ciru gía
Antagonistas H¡ Continuar terapia incluido el día de la cirugía inhalados

Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo Anticolinérgicosinhalados Continuar terapia induido el día de la ciru gía

Teofilinas Continuar terapia hasta el día de la cirugía,

Fármacos del sistema nervioso pero no administrar dosis de la mañana

Inhibidoresde leucotrienos Continuar terapia incluido el día de la ciru gía

Tabla 13 Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio
Fánnaco Recomendación
Fármacos en reumatología
Levodopa/carbidopa Continuar terapia hasta la noche previaa la ciru gía
y suspender el día de la cirugía
Tabla 16
Agonistas dopaminérgicos Continuar terapia hasta la noche previaa la cirugía
y suspender hasta al menos 12 htras lacirugía
-
Fánnaco Recomendación

Anticomiciales Continuar terapia induido el día de la cirugía. Fármacos antirreumáticos • Suspender terapia 1·2 semanas antes de la cirugía
En pacientes con mal control de crisis, puede administrarse modificadores • Reiniciar terapia 1·2 semanas después de la cirugía
fenitoína ofenobarbital parenteral si se precisa de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
Ácido valproico Continuar terapia induido el día de la cirugía. infliximab .. .)
En pacientes con mal control de crisis puede
Metotrexato , Continuar terapia induido el día de la ciru gía
administrarse la solución parenteral
, En pacientes con insuficiencia renal,
en perfusión continua
suspender 2 semanas antes de la cirugía
Selegilina Suspender la terapia la noche previa a la cirugía
Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Fármacos utilizados en la patotogía del sistema nervioso
Azatioprina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

Fármacos en psiquiatría Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la ciru gía

Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día de la cirugía

Tabla 14 Co!eh ici nal alopu ri noI Continuar terapia incluido el día de la cirugía

Fánnaco I Recomendación
Fármacos utilizados en reumatología

Inhibidores
de la recaptación
de la serotonina
(MIR 08· 09, 258· 06)
IMAO
Antidepresivos tricíclicos
Suspender laterapia 3 semanas previas a cirugías de riesgo
catastrófico de sangrado {SN(j, por alteración plaquetaria
Suspender la tera pia 2 semanas previas a la cirugía
(riesgo de hipertensión grave ysíndrome serotoninérgico).
En caso de realizarse anestesia sin periodo de seguridad,
evitar administración de efedrina, meperidina
ydextrometorfano
• Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes
con tratamiento adosis elevadas
• Suspender terapia 7días antes de la cirugía en pacientes
en tratamiento con dosis bajas
Medicación natural/productos de herbolario
Son múltiples los productos de herbolario y/u homeopáticos que pueden pro-
vocar interacciones con fármacos anestésicos. La constatación del uso de pro-
ductos de herbolario puede hacer sospechar la presencia de enfermedades
no diagnosticadas que lleven al paciente a la automed icación, con los riesgos
inherentes a la misma ya que muchos de estos productos tienen efectos que
pueden resultar perjudiciales para el paciente en el periodo perioperatorio,
tales como aumento del riesgo de hemorragia, hipoglucemia o sedación. Son
ejemplos típicos el ajo, el ginkgo biloba o el ginseng, todos ellos inhibidores
plaquetarios. Por ello, en general se recom ienda la suspensión de este tipo de
productos al menos 2 semanas antes de la fecha de la intervención quirúrgica.

Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía Medicación preanestésica

Antipsicóticos Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes
de alto riesgo de crisis psicóticas
La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el térm ino genera l
de #premedicación", tiene como objetivo fund ament al la dism inución de la
Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y la intervención
Fármacos utilizados en psiquiatría quirúrgica (ansiólisis).

15

ANESTESIOlOGIA
Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperatorio de l
paciente tiene una marcada influencia sobre el sistema cardiovascular durante
la intervención qu irúrg ica e, incluso, sobre las necesidades ana lgésicas posto-
peratorias. Un grado de ansiólisis adecuado puede contribuir a disminuir de
forma sign ificativa respuestas vegetativas que pueden aparecer durante la
inducción anestésica, tales como hipertensión o hipotensión, reacciones vaga-
les o alteraciones del ritmo card íaco (principalmente taqu iarritmias).
La medicación que habitualmente se emplea para alcanzar este objetivo con-
siste en la administración de benzodiacepinas. Son múltiples las posibilida-
des de elección, t anto en tipo como en dosis de fármaco, siendo necesario
ind ividualizar la elección en función de las características del paciente (espe-
cialmente en ancianos) y el tipo de cirugía prevista.
Son muchas las benzodiacepinas que result an útiles como med icación
preanestésica; sin embargo, generalmente se pref ieren aquéllas de vida
media corta, especialmente el midazolam (en el mismo día de la cirugía).
Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam
y clorazepato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía).
Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes en las
que hay que evitar o disminuir la dosis de benzodiacepinas como med icación
pre anestésica:
• Embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
• Rec ién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida.
• Edad avanzada (valorar dism inución de dosis)
• Reacción paradójica prev ia a benzodiacepinas (valorar uso de clon id ina
[agon ista u -adrenérgico] o neurolépticos).
• Coma.
• Shock.
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
• Obesidad mórbida.
• Síndrome de apnea del sueño o insuficiencia respirator ia global.
• Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapn ia
agrava la lesión cerebra l).
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (puede usarse clon idina).
Otros tipos de fármacos pueden emplearse como medicación preanestésica
con distintos objetivos. Su uso está menos extendido, debiendo individua li-
zarse en función de las características del paciente:
• Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). los fármacos
de elección son ondansetrón, dexametasona y droperidol.
• Profilaxis de la broncoaspiración. El fármaco más extendido es la raniti-
dina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes de la
cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía.
• Uso de antisecretores. Especialmente útil en aquellas situaciones en
las que se va a realizar una exploración fibroscóp ica de la VA (intubación
con fibroscop io o video laringoscopio), en las que la presencia de secre-
ciones abundantes puede dificultar e, incluso, impedir una correcta
visualización. El fármaco más util izado en España es la atropina.
Ayuno preanestésico/ prequirúrgico
El ayuno preanestésico tiene como objetivo minim izar el riesgo de aspiración
pulmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la VA. Este riesgo
es particu larmente elevado si la técnic a elegida es la anestesia genera l (espe-
cialmente durante la inducción e intubación del paciente) o la sedación.
16
,
la aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente descrita
por Mendelson en relación con el parto; hoy el síndrome de Mendelson se
define como la aspiración pulmonar de conten ido gástrico relacionada con
cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes obstétricas.
Diversas características pueden retardar el vac iamiento gástrico, aumen -
tando el r iesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: emb arazo, obe-
sidad, d iabetes, hern ia de hiato, historia de reflujo gastroesofágico, íleo u
obstrucción intestinal, alimentación enteral o cirugía de urgencia.
El tipo de alimento también se relaciona con la rap idez de vaciamiento gás·
trico; de tal forma que se distinguen var ias categorías: líquidos claros, es decir,
aquellos que no contienen proteínas ni grasas (agua, zumo de frutas sin pulpa,
té claro o café), leche materna, fórmulas para lactantes, leche no humana y
sólidos. El volumen de líquido es menos importante que el tipo de líquido. la
ingesta de carne o fr itos tamb ién aumenta el tiempo de vaciam iento gástrico.
En el caso de leche no humana y sólidos, la cantidad de alimento ingerido tam -
bién debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario de ayuno.
En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (2011) para
pacientes sanos (ASA 1) que van a ser sometidos a cirugía programada bajo anes·
tesia general, regional o sedación/analgesia. En el caso de enfermedades coexis·
tentes, situaciones que disminuyan el r itmo de vaciam iento gástrico, embarazo
o ante la posibilidad de una VAD, dichas recomendaciones deberían ser reeva -
luadas, prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas
adicionales para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar.
Tabla 17
Recomendadones de ASA (20")
para padentes sanos ydrugla programada
líquidos daros 'h
leche materna 4h
Nírmula para lactantes 'h
leche no humana 'h
Comida ligera* 'h
Comida grasa 8h
Premedicadón con 150 mi de agua 1 h antes
(adultos)
Premedicadón con 75 mi de agua (niños) 1 h antes
• Comida ligera SI' define como tostada y líquidos claros
Recomendaciones de La ASA (2011) para el ayuno preoperatorio
El uso rutinario de fármacos para d isminuir el r iesgo de aspiración pulmonar
(antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anticolinérgicos o
fármacos que bloquean la secreción ácida), en pacientes sin riesgo aumen-
tado apa re nte de aspiración pulmonar, no está recomendado.
En cirug ía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración pulmo-
nar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo, ta les como:
• Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el caso
de anestesia general.
• Presión cricoidea (maniobra de Sell ick) durante la inducción de secuen-
cia rápida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubicación del
tubo endotraqueal.
• Vac iamiento gástrico con el paciente consc iente, mediante sonda naso-
gástrica y su retirada posterior, previo a la inducción de secuencia rápida.
• Posición del paciente en anti -Trendelenburg hasta la correcta co locación
del tubo endotraqueal.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
• Uso de ran itidina parenteral al menos 60 min antes de la inducción
anestésica, en un intento de disminuir el pH del contenido gástrico.
• Uso de procinéticos (metocl oprami da, eritrom icina, entre otros).
• Elección de una técnica reg ional si es posible.
Planificación del manejo
del dolor postoperatorio
Por último, una adecuada va loración perioperatoria comprende el estableci-
miento de un plan de manejo del dolor post operatorio, una f recuente preo-
cupac ión del paciente. Existen diversas técnicas (farmacológicas, regionales,
etc.) que pueden emplearse solas o en combin ación, y que constituyen una
razón ad icion al para la corrección de las alteraciones renales o hemostáticas
que podrían contraindicarlas. Además, se ha comprobado que la consulta
pre anestésica incrementa la aceptación del paciente de las técnicas regiona-
les, asociadas a un mejor control del dolor. Este tema se aborda en profundi-
dad en el Capítulo 7. Manejo del dolor agudo postoperatorio.
.1 MIR 14015, 80
PREGUNTAS . .1 MIR 12· 13, 137
MIR .1 MIR 08-09, 133-CG, 258-CG
Una muje r de 4 8 años va a ser som et ida a una hernio rrafi a inguinal
d ere cha d e fo rma programada pa ra el mes siguiente, motivo po r e l q ue
acud e a la consult a d e prean este sia . Tiene anteced ent es d e hiperten -
si ó n arte ria l; d iabetes m ell itu s t ipo 1 y car d iopatía isquém ica cró nica
co n IAM hace 6 meses, con col ocació n d e dos ste nts farma coac t ivos
e n dicha fec ha. Su trat amiento actua l incluye ena lap ril, insu li na, AAS y
cl o pidogrel. ¿Cu ál le pa rece la actit ud m ás co rrect a de las expuesta s a
continuació n?
17
02 . Visita preanestésica
Ideasclave
.1 La vis ita preanestésica es una medida f undamenta l para min imizar el
riesgo perioperatorio del paciente.
.1 Ninguna prueba diagnóstica ofre ce mayor sensibilidad d iagnóstica que
una an amnesis y una exploración física correctas .
.1 La cl asificación ASA sólo valo ra el estado físico del pacien te previamen -
te a la cirugía, sin incluir ca racterísticas de la cirugía o el re sultado de
pruebas complem entarias.
.1 El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascu -
lar (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evita rse las intervenciones no
urgentes durante d icho perio do .
.1 El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los pa -
cientes portadores de stents coron arios d ifiere depend iendo del tipo
de stent: liberador de fármacos o metálico.
.1 En general, la medicación habitu al del paciente debe mantenerse sin
modificaciones hasta el día de la intervención quirúrgica . Sin embargo,
se deben conocer las excepciones a dicha regla con fá rmacos habitua -
les (antiagregantes, antid iabéticos, inhibidores selectivos de la recap-
t ación de serotonina ... ).
.1 Las benzod iacepinas son el grupo de fá rmacos más importante como
med icación preanestésica .
.1 El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo d isminuir el ries-
go de broncoaspiración.
1) Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de la cirugía.
2) Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurr ido al menos 12 meses des-
de la colocación de los stents.
3) Mantener toda su med icación hasta el día de la cirugía.
4) Suspender clopidogrellO días antes de la cirugía, manteniendo AAS du-
rante todo el periodo perioperatorio.
RC: 2

El concepto de anestesia general impl ica la pérdida de la consc iencia obte-
nida con fármacos, inhibición de la ventilación espontánea, así como la pér-
d ida de los reflejos y del control de la vía aérea (VA) por parte del paciente.
Por ello, es de v ital im portancia el correcto manejo y control de la VA para
asegurar una adecuada ventilac ión alveolar V o)(igenación tisular durante el
acto anestésico. la dificultad en e l manejo de la VA es la causa más frecuente
de complicaciones graves relacionadas con la anestesia.
Valoración de la vía aérea.
Predicción de una vía aérea difícil
• Exploración física. Consiste e n la va loración, med iante test predictivos,
Se define como vía aérea difícil (VAD) aque lla situación clín ica e n la que un
médico con experiencia e n e l manejo de la VA tiene dificultad para ventilar
con mascar illa fac ial, para la intubac ión traquea l o para ambas. La VAD puede
clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o imp revista, si se
detecta tras la inducción anestés ica.
La evaluación de la VA debe realizarse sistemáticamente antes de la anes~
tesia, ya que es indispensable planificar las técnicas de e lección para su
manejo. La valoración de la VA se rea liza mediante:
• Historia clínica:
Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la VA.
Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como:
, Patología tiroidea. Puede ser causa de compresión, estrecha-
miento y desv iación de la VA.
, Rad ioterapia cervical previa.
Glldo o d<1llJe I Grado o cl ..e ti
'<1III<llldit bl<1llnc!"o, ÍMlI<1II, hl~ilf bl. ndo. (m,¡JiI
f.ucc. y pilffCO) vb iblco l y fl ucti vlslblti
Clasificación de Matlampati (inspección de la cavidad oral)
18
Manejo de la vía aérea
Tema ~ pre\luntado. Elreconocimiento de lovía affi>a difícil, previSta e imprevista,
y su manejoson los pu nt~ más importantes. Una Il'(tura (om prt'llsi~a
del resto del c.lpítu lo ~itir.l tonO<ef algunos de los di>pOSiti\'OS más útiles
en el manejo de la vía aérea.
, Patología maxi lofacia l: anquilosis temporomand ibu lar, retrog-
natia, micrognatia, paladar ojival, entre otras.
, Macrog losia: síndrome de Down, acromegalia, hipotiroidismo,
embarazo...
, Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad cervical,
espondilitis, artrosis, artritis reumato ide, entre otras.
, Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Determ inadas
características de los pacientes con esta enfermedad en re lación
con la VA pueden condicionar problemas en el manejo de la
misma: cuello corto, extensión cervica l li mitada y macrog los ia.
Clínica sugestiva de obstrucción de la VA: d isfonía, disfagia, estridor,
entre otras.
de parámetros antropométricos asociados a VAD. Los resu ltados de
estos test actúan como factores predictivos de intubac ión d ifíc il y de
venti lación difícil con mascari ll a facia l. Ninguno de e llos, por si solo, es
suficiente para detectar una VAD; sin e mb argo, la combinación de var ios
de d ichos facto res es de gran utilidad para alertar sobre la posibilidad de
VAD, y por tanto identificar una VAD prevista:
Test de Mallampati. Grado de visualización de las estru cturas fa rín -
geas, en sedestación, con la cabeza en posición neutra, apertura bucal
máx ima, sacando la lengua y sin fonación. (Figura 4). Estima el tamaño
relativo de la lengua con respecto a la cavidad oral, lo que se re laciona
con la facil idad con la que la lengua podría ser desplazada mediante la
lar ingoscopia directa, V por tanto, la capacidad para visualizar la glotis.
Se va loran cuatro grados o clases, según la visualización de las estruc-
turas faríngeas:
, Grado o clase l. Visión de pa ladar blando, úvula, pila res amig-
dal inas V pared posterior de la far inge.
Gfaclo o d a)e 111 Grado o due rv
,.1.0", bl.ndo y ~Je IÍnlumente
p<1lll~1f duro visible
de 1<11 ÍMlliI vlslbln
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
, Grado o clase 11 . Visión de paladar blando, úvula y sólo parte
de la pared posterior de la faringe.
, Grado o clase 111. Vis ión de paladar blando y base de la úvula.
, Grado o clase IV. Visión sólo de paladar duro.
En genera l, las clases I y II se asocian con una intubación orotra-
quea l fácil. La clase III predice dificultad para la intubación, m ien-
tras que la clase IV su pone elevada dificultad.
Test de Patil o distancia tiromentoniana. M ide el espacio laríngeo
anterior. Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada,
se mide la dist ancia entre la sínfisis mand ibu lar y la punta del cartí-
lago tiroideo. Si es menor de 6 cm o 3-4 traveses de dedo, se consi-
dera pred ictivo de VAD.
Distancia interdentaria. Una distancia interincisivos inferior a 3 cm
con la boca comp letamente abierta indica dificultad para la intuba-
ción orotraqueal mediante laringoscopia directa.
Test de la mordida del labio superior (Figura S). Valora la capaci-
dad de desl izar la mand íbu la por delante del maxi lar superior. Se
pide al paciente que muerda con los incisivos inferiores el labio
superior. Se distinguen tres grados:
> Grado l. Muerde completamente el labio superior.
, Grado 11. Muerde parcialmente el labio superior.
, Grado m. No puede morder el labio superior. Se asocia a VAD
(dificult ad especialmente para la ventilación con mascaril la
fac ial).
Grado I
Los inciSivos inferiores
muerden el labio
7 superior. ta¡><lndo
completamente
la mucoXl del labio
Grado 11
Los incisivos i nferiore~
muerden el labio
< > superior, pero permiten
la visión parcial
de la mucosa
Grado 111
Los incisivos i nferiore~
no pueden morder
el labio ~uperior
Test de la mordida
Distancia esternomentoniana. Mide la distancia entre el manubrio
esternal y el borde inferior del mentón, con la cabeza en hiperex-
tensión y la boca cerrada. Se considera cr iterio de VAD cuando es
inferior a 12,5 cm.
Movilidad cervical. Se explora con el paciente en sedestación,
cabeza en posición neutra y de perfil respecto al anestesiólogo,
y se valora la capacidad del paciente para rea li zar hiperextensión
cervical. La lim itación en la movilidad cervical y, especialmente, la
d isminución de la extensión atlantooccipita l es un factor asociado
a VAD (dificult ad princip almente para la intubación endotraqueal
mediante laringoscopia d irecta).
19
03 . Manejo de la vía aérea
• Predicción de ventilación dificil. Se recordará el acrónimo en inglés
OBESE- .
Las características clínicas asociadas a dificultad de venti lación con mas-
carilla facial son:
O. Obesidad (IMC > 30).
B. Barba.
E. Edad> SS años.
S. SAOS.
E. Edentu/ous (ausencia de dientes).
También son pred ictores de d ificu ltad:
Test de mord ida grado 11 1.
Test de Mal lampati grado 111.
• Predicción de intubación dificil. El acrón imo LEMON - constituye un
método de reconocimiento de predictores de intubación difícil. Com -
prende las sigu ientes características:
L. Look externo/y. Búsqueda de las características externas de la VA
que se asocian a VAD: an ormal idades fac iales, retrognatia, obesi-
dad, m acroglos ia y bocio, entre otras.
E. Evo/uate. Evaluar la relación entre los ejes de far inge, laringe y
boca y, por tanto, la posibi lidad de una intubación simple. Se rea liza
med iante la regla 3-3-2:
, Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
menos de 3 dedos de ancho.
, Distancia entre hueso hioides y mentón debe ser al menos de
3 dedos de ancho.
, Distancia entre escotadura tiroidea y piso de la boca debe ser
al menos de 2 dedos de ancho.
M . Mallampati score. Grados 111 y IV se asocian a VAD.
O. Obstruction 01 airwoy. Cualquier entidad cl ínica que provoque
obstrucción de la VA superior interfiere con la laringoscopia y la
intubación traqueal. Ejemplos: masas supraglóticas, infecciones en
territorio ORL ylo maxilofacia l, hematomas y traumatismos cervica -
les, radioterapia cervic al previa ...
N. Neck mobility. La movil idad cervica l constit uye un elemento
importante para conseguir una rápida intubación. Patologías que
lim itan la movilidad cervic al (artritis re umatoide, artrosis grave ... ) o
situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabil idad de
la columna cervical, politraumatizados ... ) se asocian a mayor riesgo
de VAD.
Clasificación de Cormack-Lehane
A diferencia de las anteriores, la clasificación de Cormack-Lehane precisa la
real ización de una laringoscopia d irecta. Valora la dificultad para la visua liza-
ción de la glotis durante la laringoscopia, y por tanto el grado de dificultad
para la intubación endotraqueal.
Se distinguen cuatro grados (Figura 6):
• Grado l. Visua lización completa de la glotis.
• Grado 11. Únicamente visible el te rcio posterior de la glotis y la comisura
posterior.
• Grado 111. Glotis comp let amente tapada, sólo se v isu aliza la epiglotis.
• Grado IV. Sólo se visual izan estructuras del suelo de la boca, no se
visual iza ni siquiera la epiglotis.
 ,
03 ANESTESIOlOGIA

• Fase de apnea previa a la intubación endotraquea l con el paciente en

ayunas.
• Inducción anestésica en niños (inducción inhalatoria).
• Mantenimiento de anestesia general, exclusivamente mediante el uso
de mascarilla. Indicado únicamente en cirugias o técnic as exploratorias
de muy corta duración.

Gr .do I

(j rido 111

CLasificación de Cormack-Lehane (inspección Laríngea directa)

Los grados I y 11 no ofrecen problema para la intubación. Los grados 111 y IV se

cons ideran VAD, siendo la intubación con laringoscopia direct a en el grado IV
prácticamente imposible, por lo que en estos casos son necesarios disposi-
tivos de ayuda, como videolaringoscopios o guías semirrígidas, V/o técnicas
fibroendoscóp icas para lograr la intubación.

La maniobra BURP consiste en el desplazamiento externo manual de la Ventilación manual con bolsa autoinflable y mascarilla facial
laringe hacia atrás (Bucle), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante
la presión (Pressure) sobre el cartíl ago tiroides para mejorar la vis ión larin-
goscópica de la glotis (de especial utilidad para lograr la intubación en grados
110 111 de Cormack-Lehane).

Dispositivos de manejo de la vía aérea

En la actua lidad se dispone de mú ltiples dispositivos de manejo de la VA:

• Mascari lla facial.
• Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.
• Dispositivos extraglóticos.
• Dispositivos transg lóticos.
• Laringoscopios.
• Tubos endotraqueales.
• Videolaringoscopios.
• Fibroendoscopio flexible.
• Vía aérea qu irúrgica.

Mascarilla facial
El objetivo de la venti lación con mascari lla facial (Figura 7 V Figura 8) es
mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y la ventilación alveolar
mediante el suministro de oxigeno a través de un sistema respiratorio y el
sel lado de la mascarilla con la cara del paciente.
La venti lación con presión positiva mediante mascari lla facial y bolsa reser-
vorio (circu itos de Mapleson, circu ito circular), o bolsa autoinflable (ambú),
est á indicada como método de oxigenación apneica, y es de utilidad en las
siguientes situaciones:
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
Son dispositivos que facilit an el mantenimiento de la permeabi lidad de la VA
superior durante la ventilación con m ascarilla facial. Evitan la obstrucción de
la VA superior causada por la pérdida del tono de los múscu los orofaringeos
en pacientes anestesiados o con d isminución del nivel de consciencia. Pue-
den ser de inse rción oral o cánul a de Guedel (Figura 9), o de inserción nasa l
o tubo de Wendl.

20
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Manejo de la vía aérea

Cánulas orofaríngeas o de Guedel

Dispositivos supraglóticos
Son dispositivos que, colocados por encima de las cuerdas voca les, permiten Mascarilla laríngea clásica
la adecuada ventilación V oxigenación del paciente. Los más empleados son las
mascari llas laríngeas.

Están indicados principalmente para el control de la ventilación y oxigenación,

y administración de gases anestésicos en determinadas cirugías bajo aneste-
sia general, así como método de rescate de VAD (manejo de situaciones de no
intubación y ventilación difícil con mascarilla facial). Ofrecen la ventaja de evitar
la intubación endotraqueal del paciente, así como los riesgos asociados a ésta.
Sin embargo, no proporcionan el aislam iento comp leto de la VA, por lo que
est án contraindicados (salvo emergencia) en aquellos casos en los que exista
alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, abdomen agudo, vóm itos,
reflujo gastroesofágico importante, obstrucción intestinal, hernia de hiato,
paciente poli traumatizado, entre otros).

Entre los d ispositivos supraglóticos se encuentran los siguientes:

• Mascarilla laríngea (ML). Consiste en un tubo orofaríngeo con un man-
guito dista l que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe per-
mitiendo la ventilación (Figura lO). Util izados para el manejo de la VA
intermedio entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal (TET). Exis-
ten múltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de sellado Mascarilla laríngea ProSeal-
de la hipofaringe, faci litar su inserción e, incluso, incorporar un canal
esofágico (perm ite la salida de secreciones gástricas, menor insuflación
gástrica y paso de una sonda nasogástrica), o permitir la introducción
de un TET a través de la mascarilla (ML de intubación o tipo Fastrach e )
(Figura 11, Figura 12, Figura 13 y Figura 14).

Colocación de mascarilla laringea Mascarilla laríngea Supreme-

21
 ,
03 ANESTESIOlOGIA

Fiador de tubo endotraqueal

MascariLlas laríngeas Fastrach-

• Combitubo o tubo esofágico multifenestrado. Dispositivo de VAD que
sólo se util iza para ventilar en situaciones de emergencia. la inserción
es muy fácil, incluso para personal con escasa e)(periencia. Consta de
un tubo de dob le luz, esofágica y traqueal, con dos balones de sellado,
orofaríngeo y traqueoesofágico.
• Tubo laríngeo. Dispositivo supraglótico de una sola luz con dos balo-
nes de sel lado, faríngeo y esofágico. Indicado en anestesias electivas de
corta duración y como d ispositivo de rescate en casos de VAD.
Guía de Eschmann
Laringoscopios
Son instrumentos de intubación diseñados para perm itir la visual ización
d irecta de la glotis y la colocación del TET a través de las cuerdas vocales.
Constan de un mango y de una hoja o pala (con una fuente lum inosa en
la punta). Al mango pueden acoplarse distintos tamaños de palas curvas
(Macintosh) o rectas (Mill er) (Figura 17).

Dispositivos transglóticos
Son gu ías semirrígidas que, introducidas en el interior de un TET, facil itan el
paso de éste a través de la glotis. Entre ellos se encuentran:
• Fiador o mandril (Figura 15). Dispositivo maleable que introducido en
el interior del TET permite que éste mantenga una forma determinada
que faci li te la intubación endotraqueal.
• Guía de Eschmann (Figura 16). Guia semirrigida de 60 cm de longitud,
con la punta con una lige ra curvatura anterior Nen palo de hockeyN. Su
uso está ind icado en aquellos casos en los que la lar ingoscop ia directa
demuestra un grado II o 111 de Cormack-Lehane. Una vez introducida la
punta de la guia a través de la glotis, se avanza el TET a través de gu ia
hasta dejarlo a la profundidad adecuada en la tráquea.
• Introductor de Frova. Guia similar a la de Eschmann, pero con una luz inte-
rior que contiene un fiador metálico maleable, que confiere mayor rigidez
al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxigeno y lograr un cierto
grado de ventilación durante la intubación en caso de ser necesario. Laringoscopio

22
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Manejo de la vía aérea

Tubos endotraqueales Un tipo especial de videolar ingoscopio ampliamente utilizado en la actualidad

es el Airtraq - (Figura 19), que cons iste en un laringoscopio óptico diseñado
Son tubos de plástico flexib le, generalmente de PVC, en cuya parte dista l se para fac ilitar la v isualización comp leta de la VA durante todo el proceso de
encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aislam iento de la trá- intubación endotraqueal, y que por tanto es útil en casos de intubación difícil .
quea (Figura 18). La inserción puede rea lizarse a través de la boca (intubación
orotraqueal) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos
tipos de TEr, como el Magill, los anillados, los preformados, entre otros.

Se define VA segura o aislada como la presencia de un TET con el balón hin-

chado en la luz traqueal (proxima l a la carina). Esta oclusión de la luz traqueal
impide el paso a la VA inferior de secreciones, sangre, contenido gástrico ...

La inserción de un TET es la maniobra de elección de manejo de la VA en situa-

ciones de emergencia (estómago lleno). Para minimizar el riesgo de broncoas-
piración, la intubación debe realizarse utilizando la técn ica de inducción de
secuencia rápida.

Tubo endotraqueal de plástico flexib le

Laringoscopio tipo Airtraq-

Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visuali-
zando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del TET.
Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el ba lón de neumotaponamiento Están indicados en situaciones de intubación d ifícil. Pueden ser úti les en la
con una jeringa, y comprobar la correcta colocación del TET en la VA mediante: intubación endotraquea l en grado IV de CormacK-Lehane (Figura 20).
• Auscu ltac ión pulmonar bilateral y epigastrio.
• Visua lización de elevación simétrica de ambos hemitórax.
• Detección de CO, exhalado a través del TET mediante capnografía. Esto
confirma la presencia del TET en VA, descartando la intubación esofágica.
..
Sin embargo, no descarta la intubación selectiva de un bronquio principal.

Una vez que se confirma la presencia del TET en la VA, se procede a la fijación
del tubo a la superficie de la cara y su conex ión a un sistema de ventilación
(para ventilación manual o mecánica).

RECUERDA

El método de elección para determinar que el tubo endotra -

quea l está posicionado en vía aérea es la detección de CO,
exhalado mediante capnografía.

Videolaringoscopios
Son dispositivos con un diseño sim ilar al laringoscopio tradic iona l, que
perm iten una visión mejorada y aumentada de la glotis, similar a la que se Fibroendoscopio
obtiene con el fibroendoscopio, pero de uso más sencillo. Tienen incorpo-
rado un sensor electrónico en la pala que transmite una imagen digit al a una La intubación con fibroscop io flex ible de fibra óptica tiene su indicación prin-
pantalla, lo que ofrece una visión panorám ica de la VA. cipal en la intubación endotraqueal en casos de VAD prevista con el paciente

23
 ,
ANESTESIOlOGIA

despierto en ventilación espontánea. También puede ser una opción ade-

cuada en VAD no prevista, si se sigue un algoritmo correcto y se real iza
por un profesional experto. La técnica cons iste en introducir el fibroscopio,
mediante v isión indirecta, a través de la glotis hasta situarse en el interior
de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordón flex ible como gu ía
para des lizar el TET hasta situar el extremo distal del m ismo a 3-4 cm de la
carina. La intubación puede realizarse por vía oral o nasal.
Vía aérea quirúrgica
El escenario de paciente "no ventilable, no intubable" describe situaciones
donde el manejo de la VA con mascarilla facial, dispositivos supraglóticos yTET
ha fracasado. La VA qu irúrg ica constituye la técnica de rescate de emergencia
en aquellos pacientes "no intubables" y "no ventilables" con otros dispositivos
de manejo de VA (principalmente la mascarilla laríngea como dispositivo de
rescate). Entre ellas se encuentran la cricotiroidotomía percutánea con aguja y
la cricotiroidotomía quirúrgica.
,/ No hay preguntas MIR representativas.
Ideasclave
,/ la imposibi lidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la causa
más frecuente de complicaciones graves en anestesia.
,/ Se define vía aérea difícil (VAD) como aquel la situación clínica en la
que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta
dificultades para ventilar al paciente con mascaril la facia l, para la intu-
bación endotraqueal, o para ambas.
,/ la va loración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en
la v isita preanestésica, perm itiendo identificar aquellos pacientes con
predictores de ventilación o intubación d ifíc il, y por tanto con r iesgo
de VAD.

,/ Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo,

Manejo de la vía aérea difícil no prevista como predictor único de VAD, ni por tanto para detectar a todos los
pacientes con r iesgo de VAD. Sin embargo, la comb inación de varios de
el los es úti l para alertar sobre la posibil idad de VAD.

Imposibil idad ,/ El test de Mal lampati es una de las e)(ploraciones más utilizadas en el
para la intubación cr ibado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua.
Pedir ayuda
,/ la clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia d irec-
Ventilación con mascarilla facial ta y proporciona información del grado de dificultad para la v isualiza -
ción directa de la glotis.

,/ la técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida

Ventilación posible Ventilación imposible
es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.
cirugia no urgente cirugía urgente

I
laringoscopios especiales
(Airtraq-)
1 ,/ El escenario de l paciente "no intubable" y "no ventilable" se cons idera
una emergencia. En esta situación hay que considerar como técnica de
rescate el acceso quirúrgico a la vía aérea med iante cricotiroidotomía.
Combitubo
Fibrobroncoscopia f1e)(ible Tubolaríng€O
Mascarilla laríngea Vía aérea quirúrgica
Despertar al paciente

Algoritmo de manejo de la via aérea dificil no prevista

Casosclínicos
Un paciente varón de 38 años va a ser sometido a una intervención
quirúrgica programa da de una hernia discal l4-lS . Acude a la visita
preanestésica para valo ración . Tiene como antecedentes personales:
Manejo de la vía aérea difícil prevista hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mórb ida con
IMe de 50. En la exploración de la vía aérea se detecta : pres encia de
barb a, ret rognatia, d istanc ia interincisiva menor de 2 traveses de dedo,
grado 111 de Mallampati V limitación a la extensión cervical por cirugía
Fibrobroncoscopia previa a dicho nivel. Ante estas ca racterísticas de exploración de la vía

Intubación del paciente I laringoscopia Airtraq-

aérea, usted recomendaría:

despierto 1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.

(ventilación espontánea) 2) Uso de dispositivos e)(traglóticos para la ventilación durante la inter-
\ Video laringoscopio vención quirúrgica.
VAD prevista 3) Intubación orotraqueal tras el uso de bloqueantes neuromusculares de
acción prolongada.
4) Intubación endotraqueal guiada por fibroendoscop io con el paciente
despierto.
Via aérea quirúrgica
Re: 4
Algoritmo de manejo de la via aérea dificil prevista

24
 t ármacos en anestesiología
....

Tema poco importa~te h.J'ilalaf('(ha. Algunos de los fármacos se han (()rnentldo

en otros c.lpílul os del Mdmul Sinem bargo, se rffom ienda una¡('(tura
comp rensiva de los fármacos especí!i(()S de anestesia, lall'S como ag entes
inhalados, I1'laJantes muS{ulares yanestésicos 10GI11"i.

En este capítulo se deta llan los fármacos más importantes necesarios para
el desarrollo de una anestesia general y/o regional (Figura 23). En la actua-
lidad es habitua l la combinación de varios fármacos, lo más selectivos posi- Hipnóticos
ble en su func ión, a fin de aumentar la eficacia de la técnica con menores
dosis, aprovechando sus efectos coadyuvantes, y d isminuir así la incidencia
de efectos adversos. Se pueden distinguir cuatro grupos principa les de fár- Fármacos uti lizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. Son los
macos: responsab les de la pérdida de consciencia y la amnesia anterógrada durante
• Hipnóticos: la anestesia general. Pueden distingu irse dos grupos principa les, los inhala-
Inhalados (anestesia inhalatoria). dos y los intravenosos.
Intravenosos (anestesia intravenosa).
Hipnóticos intravenosos
• Analgésicos (opiáceos).
• Relajantes musculares. Constituyen la opción más frecuentemente uti lizada para la inducción anes-
• Anestésicos locales. tés ica, excepto en el ámbito de la anestesiología ped iátrica, en el que la
inducción inha latoria es más habitua l. Todos los fármacos intravenosos que
se van a describir pueden usarse para inducción anestésica; sin embargo,
para el mantenim iento, sólo el propofol es aceptado (anestesia total intrave-
nosa [TI VA]). Tanto para la inducción como para el mantenimiento, se aso-
"MSlIt.iil p1tn","ill cian a un fármaco analgésico potente, ya que únicamente la ketamina tiene
• Hlpnotlco$ propiedades analgésicas.
• Anill9l!sicos
· Relajantes ntuton\uscut.tt S
Propofol

Contiene 2,6-diisopropilfenol, y se encuentra en solución acuosa al 1%

compuesta por ace ite de soja, lecitina de huevo (los alérgicos al huevo
lo suelen ser a la clara; como la lecitina se encuentra en la yema, estos
pacientes no tienen por qué ser necesariamente alérgicos al propofo l) y
AneJt"Jiillo<orl~¡onill
gl icerol.
. Aflt!, tt sicoJ kx.J1" ,
• Mecanismo acción. Facilit a la inhibición neurona l por GABA.
• Farmacocinética. Se administra sólo por vía intravenosa. Puede produ-
cir sensación de irritación con su administración. Es muy liposoluble: ini-
Fármacos en anestesia general y locorregional cio ráp ido de acción y recuperac ión ráp ida. Los ancianos necesitan dosis
menores por su menor volumen de d istribución. Eliminación 88% renal.
El transcurso de una anestesia general se puede dividir en tres momentos • Efectos:
clave, en los que será fundamental conocer el manejo de cada tipo de fár- Cardiovascular. Dism inuye las res istencias vasculares sistémicas
maco (Figura 24). (presión arteria l) y la contractilidad cardíaca, con la consiguiente
disminución del gasto cardíaco dosis-dependiente.
Respiratorio. Deprime la respiración y puede producir apnea, dismi-
, , nuye la frecuenc ia respirator ia y el volumen corriente. Deprime los
,
¡",ducCJO" • , Mal'ltt'\lmltnto • reflejos de VA superior.
Cerebral. La dosis de inducción produce pérdida de consciencia,
• Hipn6tkos • Anestt:si¡ Sltn.t:~1 • SusptlUl6n ipn6lkos m ientras que dosis inferiores son responsables de una sedación
• AnalglosKol Inlrawnosl lllVA} • P1 antu, rt:Vffst6n
consciente. Disminuye el flujo sangu íneo cerebral y la presión intra-
• RÑ]Jntf S • Aflt!stt:sia 9tne~1 dt: lo, rel ajant"
Mu,omu. cul.'d intwl. tOl'l1o fmlUul. rd
craneal. Tiene efecto antiemético. No es ana lgésico.
• Analgl!JKO S
• Interacciones. Puede aumentar las concentraciones de opioides en
Fases de la anestesia general y tipos de fármaco combinación con éstos.

2S

ANESTESIOlOGIA
• Posología:
Inducción anestésica: 2-4 mg/kg Lv.
Mantenimiento: 5-10 mgJkg/h.
Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos de 0,5 mgjkg cada 5 mino
• Síndrome de infusión de propafol . Entidad ra ra re lacionada con perfu-
siones prolongadas en un idades de cuidados críticos (> 48 h), especial -
mente en niños. Se caracteriza por el desarrollo de cuadro de disfunción
multiorgánica, rabdomió lisis, acidosis láctica, hiperpot asemia, arritmias
y muerte del paciente de origen cardíaco. Es secundario a alterac iones
en el metabolismo oxidativo mitocondrial de ácidos grasos de cadena
larga.
Etomidato
Se trata de un derivado imidaz61ico que proporc iona hidrosolubilidad en
solución y liposolubilidad al pH fisiológico .
• Mecanismo de acción. Aumenta la afinidad del GASA por su recep to r,
potenciando su efecto.
• Farmacocinética. La administración es únicamente intravenosa. Por su
alta liposolubilidad, permite un rápido inicio de acción a pesar de su
gran un ión a proteínas. Es ráp idamente metabolizado por el hígado y
por las esterasas plasmáticas. Excreción renal.
• Efectos:
Cardiovascular. Es el inductor intravenoso hemodinámicamente más
estable. Por ello, es el agente de inducción de elección en pacientes
con alteración hemodinámica.
Respiratorio. Deprime poco la respirac ión.
Cerebra l. Disminuye la presión intracraneal y la demanda de oxí-
geno por el cerebro. No está recomendado en pacientes epilépticos
(tras la dosis de inducción produce mioclonías, que no deben con-
fund irse con crisis comicia les).
Endocrino. Inhibe de fo rma transitoria y dosis-dependiente la
síntesis de cort isol a n ive l de la corteza suprarrenal (11 - h idroxi-
lasa).
• Posología: 0,3-0,6 mg/kg i.v. en inducción anestésica.
RECUERDA
El fármaco anestésico intravenoso más utilizado es el pro -
pofol, pudiéndose emplear el etomidato para la inducción
anestésica en los pacientes hipotensos.
Ketamina
Es aná logo de la fencicl idina y conserva bast antes de sus efectos alucinó-
genos. De los hipnóticos intravenosos, es el único que posee propiedades
analgésicas.
• Mecanismo de acción. No está claro, pero pa rece deprimir selectiva -
mente la función normal de asociación entre la corteza y el tálamo.
• Farmacocinética. Se adm inistra de forma intravenosa o intramuscular.
Alt a li posolubil idad, con rápido inicio de acción. Metabol ismo hepático
a metabolitos activos (norketamina). Rápida vida med ia de elimina -
ción (2 h).
• Efectos:
Cardiovascular. Como estimu lador simpático, aumenta tensión arterial,
frecuencia card íaca, presión pulmonar y gasto cardíaco. Tiene efecto
depresor miocárdico directo por inhibición del calcio.
Respiratorio. Permite mantener la ventilac ión espontánea y pre-
serva los reflejos de VA. Es broncodilatador por sus efect os simpa -
ticom iméticos.
26
,
Cerebral. Aumenta la presión intracranea l y la demanda de oxígeno
del cerebro. Puede producir efectos psicotomiméticos, como aluci-
naciones, delirio ...
• Posología:
Inducción anestésica: 1- 2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m.
Mantenimiento: 2-5 mg/kgjh i.v.
Sedación consciente: 0,5-1 mgjkg i.v. o 2,5-5 mgjkg i.m.
• Efectos adversos: sia lorrea, convulsiones y síndrome disociativo con
alucinaciones.
RECUERDA
De los fármacos hipnóticos intravenosos utilizados, el único
con propiedades analgésicas es la ketam ina, y produce am -
nesia d isociativa.
Benzodiacepinas
Están formad as por un anillo de benceno y uno de diacepina. Para inducción
anestésica intravenosa sólo está aprobado el uso de midazolam, el resto de ben-
zodiacepinas se utilizan para sedación, amnesia o como coadyuvantes de otros
fármacos. En perfusión continua intravenosa, utilizada para el mantenimiento
en unidades de cuidados críticos, tiene efecto acumulativo, que retrasa el des-
pertar, por este motivo no se utiliza para el mantenimiento intraoperatorio.
• Farmacocinética. Admin istración ora l, intravenosa e intramuscu lar.
Metabolismo hepático. Excreción renal.
• Efectos:
Cardiovascular. Mínima disminución de presión arterial y gasto car-
díaco.
Respiratorio. Disminución de la respu esta venti latoria a la hipercap-
nia, pueden producir apnea.
Cerebral. Hipnótico, amnésico, anticonvulsivo. No produce analgesia.
• Posología (midazolam):
Inducción anestésica: 0,2 mg/kg iv.
Sedación: 0,1-0,4 mg/kg/h i.v.
• Antídoto de las benzodiacepinas: flumazen ilo.
Hipnóticos inhalatorios
Los actuales anestésicos inhalatorios, junto con el óxido nitroso, son los
siguientes, en orden de aparición cronológico: halotano, isoflurano, desflu-
rano, sevoflurano.
Anestésicos halogenados
Son hidrocarburos, parte de cuyas moléculas han sido sustituidas por un
átomo halógeno (flúor, bromo, cloro ). A temperatura ambiente, se encuen-
tran en forma líqu ida, y para transformarse en gas necesitan y un vaporiza-
dor que se encuentra incorporado en la máquina de anestesia, a través del
cua l se administra junto con la mezcla de gas fresco.
Diversos factores (Tabla 18) determinan la acción de los gases anestésicos,
desde que se mezclan con el oxígeno y el aire, pasando por los alvéolos hasta
la sangre para llegar al cerebro, que constituye la diana determ inante de su
efecto clínico.
• Captación del anestésico inhalatorio. Paso del gas del alvéolo a la san-
gre. Cuanto mayor sea la presión parcial alveolar, tanto mayor será la
presión parcial del anestésico en el SNC.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Fármacos en anestesiología

La captación depende de: Tabla 18

Solubilidad del anestésico en sangre (coeficiente de partición). Factores detenninantM de la acci6n de los gasM anestésicos
Cuanto menor sea la solubilidad en sangre, menor será la capta-
• Alta concentración inspiraloria delgas
ción, más rápidamente aumentará la presión parcia l del gas en el
• Elevado flujo de gas fresco
alvéolo y más rápido será su efecto.
• Aumento de la venliladón alveolar
Gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa.
• Baja capacidad residual funcional
A mayor gradiente de pre sión, más rápida es la difusión y más rápido
• Baja solubilidad en sangre
será su efecto.
• Gaslo cardíaco bajo
Flujo de sangre alveolar. Cuanto mayor es el flujo, mayor captación
• Alta solubilidad cerebral
del anestésico inhalatorio. A mayor gasto card ía co, aumentará el
• Aumento del flujo cerebral
paso del gas a la sangre y la inducción será más lenta.
• Efecto ·segundo gas· (combinación con óxido nilroso)

o Concentración del inhalatorio. Al aumentar la concentración del gas, Factores que aumentan la velocidad de inducción de un anestésico
inhalado halogenado
aumenta la presión parcial del gas alveolar.
o Ventilación. El anestésico inha latorio absorbido desde el alvéolo a la san-
gre es reemplazado por la ventilación, de modo que cuanto mayor sea la Tabla 19
venti lación, mayor será la concentración del anestésico en el alvéolo.
Factores
o Concepto "efecto de segundo gas". El efecto de la concentración
es tanto más evidente cuanto mayores son las dosis de los anestési - Niños l'
cos. Este efecto se refiere al aumento de la absorción del anestésico
Ancianos
inhalatorio que se esté usando si se combina con otro (p. ej., óxido
Embarazadas '"
o
nitroso).
Eliminación. Se elim inan principalmente por exhalación de forma inal-
Alcoholismo '"
terada. La mayor parte de los factores que aumentan la velocidad de
inducción tamb ién aumentan la de el iminación (flujo de gas f resco, Intoxicación etmca '"
l'
menor solubilidad, mayor flujo cerebra l, mayor diferencia de concentra- Fiebre l'
ción, mayor ventilación).
Hipotennia
o Concentración alveolar mínima {CAMI (Tabla 19). Es la concentración
alveolar de un anestésico inhalatorio, que permite que no haya movi- Hipoxia (pO¡ < 40 mmHg) '"
miento en el 50% de los pacientes ante un estímulo determinado. Es
Hipercapnia (p(Q¡ > 95 mmHg) '"
una medida de la presión parcial del anestésico en el alvéolo y, por
ende, en el cerebro, lo que permite comparar los anestésicos inhalato- '"
rios según su potencia. La CAM disminuye un 6% por cada década de
Shock
Anemia '"
edad y no se modifica con el sexo. La CAM es aditiva entre anestésicos,
es decir, la adición de óxido nitroso a un anestésico halogenado reduce Fármacos depresores SN( '"
la CAM de ambos y suma sus efectos. La DE95 (dosis necesaria para que
aproximadamente el 95% de los pacientes no se mueva ante un estí-
Fármacos estimulanles SN( '"
l'
mu lo) es de 1,3 x CAM. La CAM despierto, o concentración alveolar en Fármacos simpaticomiméticos l'
la que el 50% de los pacientes se despierte tras una anestesia general es
Factores que afectan a la concentración alveolar míníma
de 0,3-0,4 x CAM.
o Farmacocinética. En la Tabla 20 se muestra la comparativa farmacoci-
nética de los hipnóticos inhalados.
o Efectos: DesfIurano Sevoflurano Isoflurano ÓXido nitroso
Toxicidad hepática. La incidencia de toxicidad hepática grave es
(Geficiente de partición 0,45 0,65 1.4 0,46
muy baja. Se relacionaba con el uso de halotano.
sangre/gas
Náuseas y vómitos. Todos los agentes ha logenados son emetógenos.
Cardiovasculares. Pueden producir bradicard ia, taqu icardia, depre- (AM (%) 6,35 2 1,2 105
sión miocárdica.
Respiratorio. Provoca relajación del músculo liso bronquia l. Están Farmacocínétíca de los hipnótícos ínhalados

especialmente indicados en pacientes asmáticos.

Neurológico. Es muy característica la agitación y el delirium. Es por
esto que la inducción inhalatoria no se util iza apenas en adu ltos (y
sí en anestesiología pediátrica).
o Uso clínico. Los anestésicos halogenados se utilizan para el manteni-
miento anestésico, y también para la inducción en niños. Tienen menor
efecto cardiodepresor que los anestésicos intravenosos, por lo que son
útiles en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por su menor solu-
bilidad, el desflurano es el agente halogenado que más rápidamente
ejerce su acción y produce el despertar más precoz. Está especialmente
ind icado en ancianos y en pacientes con obesidad.
Óxido nitroso
El óxido nitroso (NO, protóxido de nitrógeno) es incoloro, inodoro, no infla-
mable, no explosivo, barato y el único inha latorio inorgánico usado como
anestésico. A temperatura ambiente, se encuentra en estado gaseoso, por
lo que no necesita un vapor izador para su adm inistración. Es el único agente
inha latorio con propiedades ana lgésicas.
• Efectos:
Card iovascular. Provoca aumento ligero de presión arterial y fre-
cuencia cardíaca, debido a su efecto simpaticomimético. Aumenta
la presión arterial pulmonar.

27

ANESTESIOlOGIA
Respiratorio. Aument a la frecuenc ia resp iratoria. Deprime significa -
tivamente la respuesta ventilatoria a la hipoxia cerebral. La hipoxia
por difusión se produce al suspender la adm inistración de óxido
nitroso durante el despertar de la anestesia. Por una acumulación
de NO, d isminuye la pO, alveolar y arterial durante el acto anesté -
sico. Se puede evitar adm inistrando FiO, dell00% tras suspender la
adm inistración de NO durante algunos minutos.
Cerebral. Aumenta la presión intracranea l y el consumo de oxígeno
cerebral.
Difunde a cavidades cerradas con aire, aumentando la presión
(oído med io, neumotórax, asas intestinales). Es por esto que está
contra ind icado en cirugía laparoscópica.
Afectación del metabolismo de la vitamina B11 . La exposición prolon-
gada a óxido nitroso se re laciona con anemia megaloblástica y neu-
ropatía periférica.
RECUERDA
Relaciona el óxido nitroso con: anemia megaloblástica, difu·
sión a cavidades aéreas e hipoxia por difusión.
Analgésicos
Un opioide es cualqu ier sustancia que se une a un receptor opioide, situado
principalmente en el SNC y en el tracto gastrointestinal. Los opioides son los
analgésicos de elección durante el mantenimiento de la anestesia genera l
(MIR 07-08, 14D), tanto por su potencia como por sus características farma-
cocinéticas.
Se utilizan tanto en la inducción, para disminuir la respuesta simpática a la
laringoscopia, como durante el mantenim iento anestésico durante la agresión
quirúrgica. Otros ana lgésicos, como paracetamol, metamizol, AINE, pueden
utilizarse en el periodo postoperatorio o comp lementar el uso de opioides
mayores.
• Mecanismo de acción. Se une a diversos tipos de recep to res opioi-
des (11, 0, K), que actúan a través de la proteína G de membrana, inhi-
biendo la adenilato ciclasa y d isminuyendo los niveles de AMPc. De esta
manera, disminuye la excitabilidad neuronal y se producen cambios en
la expresión genética.
• Farmacocinética. Se adm inistran por vía oral, rectal, transcutánea, tra ns-
mucosa o buca l, intranasal, parenteral, inhalatoria, intradural yepidural.
La eliminación es principalmente hepática. Los opioides más utilizados en
la práctica anestésica son:
Remifentanilo. Opio ide agonista puro de los receptores 11. Es po-
tente, de acción ultracorta y no acumu lable. Su vida media es muy
corta (3-4 min) independientemente del tiempo de infusión, por ello
tiene muy poco efecto ana lgésico en el postoperatorio. Se metabo-
liza por esterasas plasmáticas no específicas en sangre y tejidos.
Los metabolit os se el iminan por orina, pero son tan poco potentes
que una insufic iencia renal no tendría un efecto clínico con éste.
Se uti liza en bolo de ll1g/kg y sobre todo en perfusión continua a
0,2-0,4lig/kg/min.
Fentanilo. Opioide por excelencia durante la inducción y manteni-
miento anestésicos. Presenta una adecuada redist ribución a nivel
muscu lar y tejido adiposo, y es muy liposoluble. A diferencia de l
remifentani lo, sí tiene efecto acu mulativo y proporc iona analgesia
28
,
postoperatoria. Se metabol iza en el hígado. Se uti liza en bolo en
inducción a 2-3 I1g/kg y para manten imiento anestésico en bolos
sucesivos de 2-3 I1g/kg/h.
Alfentanilo. Menos li posoluble que el fenta nilo, pero con un inicio
de acción más rápido y una duración aún más corta, por su gran
fracción no ionizada a pH fis io lógico y su menor volumen de dis-
tribución. Se util iza en bolo a 10-20 I1g/kg y en perfusión continua
entre 3-5 I1g/kg/min.
Morfina. Por su baja liposolubilidad, su inicio de acción es lento
y su duración prolongada, es por esto que no se utiliza durante el
periodo intraoperatorio y se rese rva para el control del dolor posto-
peratorio. Se glucoroniza en el hígado para form ar 3-glucorónido
de morfina y 6-glucorónido. Sólo el 10% de la morfina se uti liza de
manera ina lterada.
Efectos de los opioides:
Cardiovascu lar. Son hemodinám icamente muy estables. Dosis altas
podrían producir bradicardia. Morfina y meperidina li beran hista-
mina. No suelen producir depresión cardíaca.
Respiratorio. Deprimen la respuest a a la hipoxia y a la hipercapnia,
y pueden producir apnea. Morfina y meperidina pueden producir
broncoespasmo.
Cerebral. Dism inuyen la presión intracraneal y la demanda de oxí-
geno cerebral.
Gastrointestinal. Producen enlentec imiento del vaciado gástrico,
estreñimiento y contracción del esfínter de Oddi. También náuseas
y vómitos.
Prurito, incluso tras inyección intradu ral.
La dependencia a opioides tras su uso intraoperatorio o como trata -
miento del dolor agudo postoperatorio es insign ificante.
La naloxona, antagon ista de los receptores opioides, se emplea en la intoxi·
cación aguda.
Relajantes musculares
La re lajación del músculo esquelético durante el transcurso de una anestesia
general puede ser producido por una profunda anestesia inhalatoria, anes-
tes ia de nervio regio nal o fármacos bloqueantes neuromusculares, común-
mente conocidos como re lajantes muscula res .
No tienen propiedades h ipnóticas ni analgés icas, po r lo que siempre debe
admin istrarse antes un hipnótico y un ana lgésico. Su uso provoca parálisis
flácida de los músculos esqueléticos y, por tanto, de la musculatura re spira-
toria, por lo que es necesa ria la ventilación mecánica durante su uso. Faci-
lita la intubación orotraqueal al permitir la apertura de las cuerdas voca les
y la inmovi lización del paciente durante el acto quirúrgico.
Transmisión neuromuscular
El espacio que hay entre una neurona motora y la célula muscu lar es la unión
neuromuscular; compuesta por una estrecha hendidura (h endidura sináp-
tica), en donde se libera la aceti lco lina (ACh) tras la despolarización celular
(un influjo de iones de calcio permite que las vesículas de almacenam iento
se fusionen con la membrana term ina l y liberen su contenido de ACh). Las
moléculas de ACh se dif unden a través de la hendidura para unirse con los
receptores colinérgicos nicotin icos en la placa motora (Figura 25).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Mitocondria
Neurona
presináptica
CoA
Acetil-SCoA ;"
.1' Acetilcolina
Vesícu
/sináptica
Protuberancia
Colina ....... a sináptjc~
~lcolinester~s¡¡
Hendidura
Acetato .... . . . sináptica
1
Receptor ACh
Fisiologia de la unión neuromuscular
La acetilcol inesterasa, enzima responsable de la metabolización de la ACh es
sintetizada por la célula muscular, encontrándose en la membrana del ter-
minal postsináptico,junto a los receptores nicotín icos. La mit ad de las molé-
cu las de ACh son hidrol izadas antes de llegar a los receptores. Las moléculas
que alcanzan los receptores son meta bal izadas a los pocos microsegundos.
El met abolismo de la ACh genera acetato y colina. La co lina se re integra al
terminal presináptico para generar nuevas molécu las de ACh.
Tipos de bloqueantes musculares
Los bloqueantes musculares se d ividen en despolarizantes y no despolarizan-
tes. Se diferencian en los siguientes aspectos:
• Mecanismo de acción. Los bloqueantes neuromusculares interrumpen la
transmisión del potencial de acción a nivel de la placa motora, compiten
con las moléculas de ACh en el receptor nicotinico.
Relajantes musculares despolarizantes. Actúan como agonistas
del receptor de ACh. A diferencia de la ACh, estos fármacos no son
meta balizados por la acetilcolinesterasa, y su concentración en la
hendidura sináptica no cae tan rápidamente, lo que da lugar a una
despolarización prolongada de la placa terminal muscular.
Relajantes musculares no despolarizantes. Se unen a receptores
de ACh, pero son incapaces de inducir un camb io conformaciona l
necesario para la apertura de los cana les de iones, actúan como
antagon istas competitivos.
• Reversión del blo queo neuromuscular:
Relajantes musculares despo larizantes. Difunden fuera de la
unión neuromuscular y son hidrolizados rápidamente en el plasma
y el hígado por la pseudocol inesterasa. No hay ningún agente que
pueda revertir su bloqueo.
Relajantes musculares no despolarizantes. No son meta balizados
de manera importante por la acetilcolinesterasa ni por la pseudoco-
linesterasa. La reversión de su bloqueo depende de la redistribución,
metabolismo V excreción del re lajante, o de la administración de agen-
tes de reversión específicos (p. ej., inhibidores de la co li nesterasa).
Relajantes musculares despolarizantes
El representante clásico es la succinilcolina. Está formada por dos moléculas
de acetilcolina unidas. Crea condiciones de intubación a los 30 s de su admi-
nistración a 1 mg/kg Lv.
29
04 . Fármacos en anestesiología
• Efectos: taqu icardia, aumento de la contractilidad cardíaca y presión
arterial con dosis altas. Si se rep ite la dosis, produce brad icardia, por lo
que hay que atropinizar a todo paciente antes de una segunda dosis de
succinilcolina precoz. Tras su administración produce fasciculac iones muy
características e hiperpotasemia. Las fasciculaciones pueden producir
estimulación cerebral, aumento del flujo sangu íneo cerebra l y, por consi -
gu iente, un aumento de la PIe. La succinilcolina también puede producir
mialgias, en posible relación con las contracciones que produce. Es uno
de los fármacos desencadenantes de un cuadro de hipertermia ma ligna.
• Uso. En la actua lidad, el uso de la succini lco lina está prácticamente
reservado para la intubación de emergencia o para aquel los casos en los
que se prevea una VAD y dificultad para la intubación, porque su efecto
dura solo 10 minutos.
• Contraindicaciones (se derivan de sus efectos previamente comen -
tados): antecedentes personales o fam iliares de hipertermia ma ligna,
hipertensión intraeraneal o antecedente de ictus reciente, miopatías,
enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular, rab-
domiólisis, hiperpotasemia, pacientes politraumatizados, inmovilización
prolongada (pacientes UCI), infección productora de exotoxinas (botu -
lismo, tétanos), sepsis.
Relajantes musculares no despolarizantes
Compiten con la ACh, son antagonistas del receptor, provocando una parálisis
flácida sin fascicu laciones. Los relajantes no despolarizantes más utilizados son:
• Rocuronio. Se utiliza como re lajante de intubación en cirugía programada
(O,6 mg/kg), como relajante de mantenim iento en bolos sucesivos y tam-
bién para inducción de secuencia rápida a dosis mayores (1 mg/kg) en
aquellos casos en los que la succinilcolina está contraindicada. Se elimina
por metabolismo hepático (70%) y renal (30%). Los efectos adversos más
frecuentas son dolor en el lugar de administración del fármaco, taquicar-
dia, hipotensión y bloqueo muscular residua l.
• Cisatracurio. No tiene ind icación para inducción de secuencia ráp ida,
puesto que su inicio de acción es prolongado. Es muy útil en casos de
insuficiencia renal y hepática porque no depende de ellos para su meta-
bolismo. Se metaboliza mediante reacción de Hofmann (desdoblamiento
químico espontáneo). La dosis de intubación es 0,08-0, 16 mg/kg, consi-
guiendo una relajac ión adecuada en 2-3 minutos.
Otros relajantes no despolarizantes menos uti lizados son:
• M ivacurio.
• Atracurio.
• Pancuron io.
• Vecuron io.
Antagonistas de los relajantes musculares
En la práctica clínica anestésica se d ispone de var ios fármacos que antagoni-
zan el efecto de ciertos relajantes neuromusculares:
• Inhibidores de la colinesterasa. Provocan el bloqueo del metabol ismo
de la ACh, aumentando la concentración de ésta en la placa motora y, por
tanto, la ACh compite con la molécula de relajante neuromuscu lar por el
receptor sináptico. El más usado es la neostigm ina (Figura 26). Revierte
el bloqueo de los re lajantes no despolarizantes (todos excepto el miva-
curio). La neostigmina también actúa a nivel de los receptores nicotíni-
cos de los ganglios aut onóm icos y los receptores muscarínicos cardíacos,
produciendo bradicardia, aumento de secreciones bronquiales, miosis
(efectos parasimpaticomiméticos). Se utiliza a 0,04 mg/kg, junto con
atropina. Debe administrarse cuando se ha comenzado a recuperar parte
del bloqueo muscular, no siendo útil en el bloqueo prof undo. El bloqueo
muscular despolarizante no puede ser revertido por la neostigmina.
 ,
ANESTESIOlOGIA

Neo stigmina Sugammadex

Axón

..
Neurona
pre sináptica
Acetll·SCoA CoA
Acetil-CoA CoA
~
Acetikolina
~ ACE!til co lina
~nZima ..... A
V vesÍ(u la
Ch Ch , vesícula ...-sináptiCi!
sin.'ipt iciI

Prot uberancia
ACh sináptica
ACh
Colina ....-

ACh
Acetato~
,., Acetilcolinesterasa

Ac el i leol ¡nes! e rasa Célula postsináptica Receptor Ach-'" Múscul o

Mecanismo de acción de antagonistas de Los relajantes neuromusculares.

Sugammadex (Figura 26). Antagonista específico de l rocuronio y, en
menor medida, del vecuronio. Su mecanismo de acción consiste en la
formación de complejos sugammadex-rocuronio, ¡nactivando la acción
de éste. No tiene actividad sobre la ACh. La dosis necesaria depende de
la profundidad del bloqueo neuromuscular, variando entre 2-16 mgJkg
y cons iguiendo una reversión total de l bloqueo neuromuscular. Su
acción dura 24 h, por lo que en caso de necesidad de reintubación y
uso de relajante neuromuscular, debe usarse otro distinto de rocuro -
nio y vecuronlo.
La disponibil idad del sugammadex y la revers ión total del bloqueo
mediante su uso, hacen que el rocuronio se haya convertido recien·
temente en un relajante neuromuscular de primera línea en el caso
de VAD.
• Propiedades físicoquímícas: concepto de pKa. El pKa es el pH al que
Anestésicos locales
Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que impiden la trans-
misión de la conducción nerviosa de forma transitoria y reversible en mús-
cu los y nervios, lo que genera una pérdida de sensibilidad en la zona donde
se aplica.
Se dividen en dos tipos, en función de cuá l sea el tipo de enlace que une las
dos partes de las que se compone: ésteres o amidas. Cuantos más átomos
de carbono tenga su estructura, más liposoluble será el AL, mejor podrá
atravesar las membranas y mayor será su potencia.
Pueden actuar sobre la médu la espinal y ganglios espina les (bloqueo
intradural, epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia locorregional-
plexos nerviosos), nervios periféricos, o sobre las terminaciones nerviosas
(anestesia por infi ltración o tópica).
• Mecanismo de acción. Los AL impiden la propagación del impu lso ner-
vioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio de la membrana
neuronal, bloqueando la primera fase del potencial de acción. Para ello,
difunden a través de la membrana li pohl ica de la célula nerviosa en su
forma no ion izada (inactiva). Una vez atravesada la membrana, el pH
intracelular (más bajo) d isocia el AL y genera su fo rm a ionizada (activa),
que se unirá al canal de sodio para bloquearlo. Los AL bloquean inicial·
mente las fibras nerviosas amielínicas, A(5 V C, transmisoras del estimulo
doloroso. A medida que aumenta su concentración, empiezan a blo-
quearse fibras de mayor grosor, mielínicas, responsables del tacto, pre -
sión y fina lmente fibras motoras. La reversión del bloqueo se produce
en el orden inverso.
Estructura química. Todos los AL están formados por un componente
hidrófilo (generalmente una amina terc iaria) y otro lipófilo (general·
mente un grupo benceno). Son bases débiles, escasamente solubles en
agua.
el anestésico local tiene la misma cantidad de fármaco ionizado que no
ionizado. Los AL son bases débiles porque su pKa es básico. Por ejemplo,
el pKa de la bupivacaína es de 8.1; esto significa que si el pH del medio
donde se apl ica es de 8.1, habría la misma cantidad de bupivacaína ioni-
zada que no ionizada; si el pH fuera más ácido (p. ej., 7,4), habría más
cantidad de hidrogeniones y, por tanto, habría más forma ionizada que
no ionizada V su capacidad para atravesar la membrana {recuérdese que
atraviesa la membrana la forma no ionizada} sería menor, iniciándose su
efecto más lentamente.
Si se añade bicarbonato a un AL, se logrará que su pH se aproxime a su
pKa V, por tanto, se tendrá mayor cantidad de forma no ion izada y con
el lo empezará a hacer efecto antes.
Bloqueo diferencial. Algunos AL tienen capacidad para producir un
bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectación motora, y
se debe a su alto pKa. Pocas moléculas no ionizadas est án disponibles
para atravesar la membrana lipídica gruesa de las fibras motoras m ie-
linizadas, m ientras que sí son suficientes para atravesar la membrana
de las fibras delgadas amielínicas responsab les de la transmisión del
dolor.
Son ejemplos de este efecto bupivacaína, levobupivacaína y rop iva -
caí na.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Fármacos en anestesiología

Anestésicos locales tipo éster pacientes malnutridos o debilitados, con hipoproteinem ia, son más suscep-
tibles de presentar toxicidad.
• Cocaína.
• Benzocaína. Manejo de la toxicidad sistémica
• Tetracaína.
• Clorprocaína. Lo primero que se debe hacer es advertir la presencia de signos de toxicidad
grave, siendo conscientes de que la toxicidad de los AL puede ocurrir tiempo
Se metaboli zan por la pseudocolineste rasa, cuyos metabolitos se eliminan después de su uso:
por la orina. Son más alergén icos que las amidas, debido a un metabolito 1. Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal, acúfenos, alte-
característico de este grupo que es el ácido paraaminobenzoico (PABA). La raciones visua les.
cocaína constituye la excepción de este grupo, al ser metabolizada por el 2. Fase de excitación: agitación, pérd ida de consciencia, convu lsiones toni-
hígado y no producir PABA. coclón icas, fasc icu laciones.
3. Fase de colapso cardiovascu lar: bradicard ia, bloqueo cardíaco, t aquia-
Anestésicos locales tipo amida rr itmias ventriculares, asistolia.

• Lidocaína. El tratamiento inmediato será suspender la administración del AL si se con-

• Mepivaca ína. tinúa adm inistrando, administrar 0, al 100%, sueroterapia, hiperventilar al
• Bupivacaína. paciente, adm inistrar benzod iacepinas en pequeñas dosis crecientes si la sin -
• Ropivacaína. tomatología neurológica lo precisa e iniciar medidas de soporte según RCP
• Levobupivacaína. protocolizada si se ha inst aurado parada card iocirculatoria. Se han de pro -
• Prilocaína. porcionar emulsiones lipídicas intravenosas (Intra lipid e ) al 20%.

Son los anestésicos locales más utilizados para anestesia neuroaxial (raquí·
dea, epidural, paravertebra l), infiltraciones, bloqueos de plexos o de nervios
periféricos. Se metaboli zan en el hígado. Este metabolismo es más lento que
el de los ésteres. En la Tabla 21 se resumen sus características fisicoquímicas.
Tabla 21
La adición de adrenalina a una solución de AL es una medida que disminuye
la absorción sistémica del fármaco, al producir vasoconstricción del tejido
infiltrado.
Las dosis máximas de utilización de los anestésicos locales se recogen en la
Tabla 22.

pKa I latenda Uni6n

a proternas
Durad6n
del efecto
Bloqueo
diferencial Tabla 22
lidocaína1 7.8 5-10 min 64% 60-120 min Dosis máxima
Dosis máxima
con adrenalina
Mepivacaína 1 7.' 10-15min 78% 90-150 min
Ropivacaína J 5-10min 160-290 min lidocaína 4 mgJkg 7 mg/kg
8.1 95% +
Bupivacaínal 8.1 20-30 min 150% 180-36O min + Mepivacaína 5 mgJkg 7 mg/kg
levobupivacafna J 8.1 10-15min 150% 180-36Omin + Ropivacaína 2,5 rng/kg 2,5 mg/kg
1 Al de cortaduración Bupivacaína 2 mgJkg 2,5 mg/kg
1 Al de duración intermedia levobupivacaína 3 mgJkg 4mg/kg
'Al de larga duración Dosis má)(imas de utilización de los anestésicos locales
Características fisicoquímicas de los anestésicos locales tipo amida

Toxicidad sistémica por anestésicos locales

,/ MIR 13-14, 172
(MIR 13-14, 172) PREGUNTAS '. ,/ MIR 07-08,140
Las reacciones tóxicas sistém icas se deben a la absorción de altas dosis MIR
inapropiadas de AL, o a la admin istración intravascular inadvertida. Los

Ideasclave
,/ En la práctica act ual de la anestesia, se uti liza la comb inación de varios el movimiento en respuest a a un estímulo doloroso en el 50% de los
fármacos, lo más selectivos posible en su mecan ismo de acción, que van pacientes. Este parámetro permite una comparación aproximada de la
a tener efecto aditivo entre ellos, para minimizar los efectos adversos. potencia de los distintos agentes inhalados.

,/ El propofol es el hipnótico intravenoso más utilizado. Ningún hipnótico ,/ El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados más util izados
intravenoso tiene propiedades analgésicas excepto la ketamina, por lo en la práctica clínica habitual. El sevoflurano mantiene la estabilidad
que se util izarán junto con opio ides potentes para la realizac ión de una hemodinámica y el desflurano tiene un inicio y fin de acción muy rá -
anestesia genera l. pidos.

,/ La CAM (concentración alveolar mínima) de los agentes inha lados se ,/ La hipertermia maligna se puede producir por anestésicos inha lados ha-
refiere a la concentración alveolar del anestésico inhalado, que evita logenados V por succinilcolina.

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