DR. RODRIGO FUENTES G.

ANESTESIOLOGÍA

KATHIA FERRADA LÓPEZ

JAVIERA GONZÁLEZ TORO
IVÁN GUTIÉRREZ PACHECO
JAVIERA PASTORINI PEÑA
SEBASTIAN ROBLES ESPINOZA
JAVIERA VALENZUELA OTAROLA
Dr. Rodrigo fuentes g. Kathia ferrada, Javiera González, Iván Gutiérrez, Javiera Pastorini, Sebastián Robles, Javiera Valenzuela.

Especialidades Cirugía: Anestesiología

ANESTESIA GENERAL, NEUROAXIAL Y REGIONAL

• El inicio de la anestesia como tal data del año 1846, un dentista,
William Thomas Green Morton, demostró́ públicamente la utilidad
del éter durante una cirugía.
¿QUE ES LA ANESTESIA?:
• La anestesia la podemos dividir en 3 grandes puntos:
- Anestesia general.
- Anestesia regional à anestesia neuroaxial (neuroeje, médula) y
el bloqueo de nervio periférico.
- Anestesia mixta à combina las dos técnicas anteriores.

ANESTESIA GENERAL:
• La anestesia general puede ser entendida como una intervención farmacológica usada para producir un estado
reversible de la acNvidad neuronal central, generando inconciencia y la inhabilidad del organismo para responder
ante esOmulos nocicepNvos.
• El objeNvo es permiDr que los pacientes pueden ser someNdos a cirugía de forma segura y sin dolor.
• Se logra al combinar disDntos fármacos con diferentes acciones para suprimir la conciencia, entregar analgesia,
supresión de reflejos a esOmulos dolorosos y la inmovilidad. Una vez terminada la cirugía, reNro los fármacos y todo
este estado se revierte y el paciente vuelve a estar consciente, tener respuesta a esNmulo y se puede mover.
• Se genera un estado de inconciencia (paciente no responde a esOmulos), amnesia (el px no se acuerda), inmovilidad
(px no se mueve cuando lo operan), supresión de reflejos dolorosos y por úlNmo, Nene que ser un estado que sea
REVERSIBLE.
**Diferencia con un paciente comatoso en la UCI à px en coma está inconsciente, no responde a es9mulos, esta inmóvil
PERO no fue provocado por fármacos, podría ser una enfermedad, por lo que es podría ser una situación que no es
potencialmente reversible.
• SON 4 LOS OBJETIVOS/PILARES DE LA ANESTESIA GENERAL: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

§ AMNESIA/INCONSCIENCIA. § RELAJACIÓN MUSCULAR.

§ INMOVILIDAD. § SUPRESIÓN DE REFLEJOS SIMPÁTICOS.

• Estos pilares u objeNvos que se quieren lograr en la

anestesia general, se logra a través de disNntos
fármacos. No hay ningún fármaco que por sí solo me
dé todos estos objeDvos.
• En la tabla, el primero que aparece son los gases
anestésicos, donde podemos ver su acción de
acuerdo a los pilares de la anestesia. Es el único
fármaco que puede cumplir los 4 puntos.
• En el caso de los relajantes/paralizantes y los
opioides (suprimen el reflejo simpáDco) no son tan
potentes, por lo tanto, no podemos basar la
anestesia solamente en gases anestésicos, tenemos
que asociarlos a otras cosas y esos otros fármacos son los que están abajo.
• Los anestésicos endovenosos generan inconsciencia (inductores) igual que los gases. Generalmente no se usan en
conjunto, es uno de los dos, pero si se usan en conjunto con los úlNmos dos.

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MECANISMOS DE LA ANESTESIA GENERAL:

• Todos estos fármacos que se usan actúan a disNntos niveles del SNC. Esa
es la gran interrogante de la anestesia, se usan muchos fármacos y no se
sabe donde actúan.
• Es imposible hablar de un mecanismo único de la anestesia. En la parte
roja, son los receptores donde actúan todos estos fármacos. Hay
algunos fármacos que actúan solo en un receptor y otros que actúan en
varios receptores. Por lo tanto, la combinación de estos fcos va a generar
que, a nivel del SNC y en los sistemas de estado de alerta y sueño, vayan
actuando estos y generen el estado de amnesia e inconsciencia del
paciente.
• Producen alteración de la transmisión sinápDca.
• Los siNos primarios de acción de los anestésicos generales son las
proteínas (receptores de membrana, canales iónicos y sistemas
enzimáNcos intracelulares).

CONSIDERACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA ANESTESIA:

• Cuando se Nene un paciente que ira a pabellón con anestesia se deben considerar varias cosas.
• Se pueden dar 2 escenarios: si es un paciente de urgencia o no. Si es un px con apendiciNs de urgencia porque
posiblemente puede generar una peritoniNs, uno Nene un Nempo reducido para evaluarlo, que es disNnto a un
paciente que entrará a pabellón de manera programada y ambulatoria.
• En estos puntos, hablaremos de un paciente que está programado para una cirugía:
- Evaluación preoperatoria.
- ConsenDmiento informado.
- Monitorización à dentro del pabellón, siempre. La monitorización básica son ECG, oxímetro y presión arterial no
invasiva, si es que es una anestesia neuroaxial o periférica.
- Inducción de la anestesia.
- Mantención del estado de anestesia.
- Despertar anestésico à reverNr los efectos de fármacos.
- Analgesia intra y postoperatoria à planes de la indicación médica que se dará.
- DesDno postoperatorio à UTI, UCI u otro lado.
- Otros à reserva de hemoderivados, posición quirúrgica.

MÁQUINA DE ANESTESIA GENERAL:

• No es más que un venNlador mecánico, que Nene disNntos módulos y que
permite a través de varias estructuras y componentes, como los dos frascos
amarillo y morado que llevan en su interior los gases anestésicos, inducir al
paciente en un estado de inconsciencia para una eventual cirugía o intervención.
• 4 OBJETIVOS:
1. VenNlación mecánica.
2. Fuente de O2.
3. Entregar anestésicos voláNles.
4. Monitor.
• Las mangueras o tubos se conectan a la máscara que va a la cara del paciente.
• COMPONENTES:
- A través de esta máquina, nos permite mezclar los gases anestésicos con
otros gases (O2 y aire) à Sistema que origina un gas (aire/oxigeno) à
sistema reductores de presión à vaporizador anestésico à salida de gas
fresco à venDlador à circuito circular.
- Absorbente de CO2.
- Sistema de evacuación.

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ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL:

•Inhalatoria. DESPERTAR
•Inhalatoria.
INDUCCIÓN •Endovenosa. MANTENCIÓN DE LA
•Endovenosa. ANESTESIA
•Mixta.

• Para generar el estado de anestesia general se realiza la primera etapa de inducción. Consiste en administrar esta
canNdad de fármacos mencionados antes en una secuencia para generar el estado de inconciencia del paciente. Hay
que ver si se hará de forma endovenosa o a través de gases.
- La vía de inducción inhalatoria se usa solo en niños.
- La vía de inducción endovenosa se usa en niños más grandes y adultos.
• Luego viene la fase de mantención de la anestesia, que también puede ser inhalatoria o endovenosa.
• Una vez que se acaba la cirugía, pensamos en como despertar a este paciente. Para esto hay que hacer una lista de
objeNvos mentales y preguntas:
- Si la cirugía o el problema quirúrgico está resuelto o no à si el paciente necesita varias cirugías después de
terminar la que se realizaba, no parece lógico despertar al paciente en ese caso. No se despierta al paciente y se
lleva intubado, anestesiado y venNlado a la UCI para monitorización y cada vez que requiera pabellón, se lleva de
esa forma.

Inducción anestésica:
¿QUÉ ES LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA?: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
• Proceso a través del cual se logra dar inicio a la anestesia general à inconsciencia, amnesia, supresión de reflejos e
inmovilidad.
• Se uDlizan fármacos (combinados) que permiten lograr estado de anestesia general y entregar las condiciones para
un adecuado manejo de la venDlación-manejo de la vía aérea y entregar las condiciones para que el paciente pueda
ser operado.
• La secuencia de fármacos que se usa es à opioides, anestésicos locales, inductores y paralizantes.

FARMACOS MAS COMUNMENTE USADOS PARA LA INDUCCION ANÉSTESICA:

a) OPIOIDES: derivados de la morfina, son analgésicos. Se usan en la etapa de inducción para suprimir el reflejo laríngeo.
El reflejo laríngeo ocurre cuando se analiza con el laringoscopio las cuerdas vocales del px y se introduce un tubo a
través de la tráquea. Este esNmulo genera un estado adrenérgico importante à sube la presión, frecuencia cardiaca e
inclusive el paciente se puede mover si es que esta en un estado superficial.
Es por eso que se usan los opioides, para suprimir este reflejo y para generar una analgesia potente y que el paciente
no sea capaz de moverse cuando se pasa el ubo por la tráquea.
Manejan el dolor y la respuesta a cualquier esNmulo doloroso durante la cirugía. Escasos efectos hemodinámicos.
Dependiendo de la vida media del fármaco que se usa, esa analgesia que genera el opioide sirve para el intraoperatorio
o no (es un efecto secundario), pero lo que realmente se busca con los opioides es SUPRIMIR EL REFLEJO LARINGEO.

FENTANYL REMIFENTANYL
MAS OCUPADO. Inicio de acción à 90 segundos.
2-3 mcg/kg. Duración muy corta à 3 minutos pero es muy potente.
Inicio de acción à 3-5 min. Sirve para la mantención de la anestesia por vía
Duración à 30-45 min. Vida media de app 1 hora, por lo endovenosa. Se ocupa en infusión/TCI-TIVA.
que me sirve como analgesia intraoperatoria. Como Nene vida media muy corta, se puede aumentar las
Se puede acumular si se administran dosis repeNdas. Si dosis hasta un rango alto, para calmar el esOmulo quirúrgico
le da dosis muy grandes, el opioide es depresor del SNC durante la cirugía.
por lo que me costará despertar al paciente. No se acumula. Se metaboliza por esterasas plasmáNcas.

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b) HIPNÓTICO: es el que genera la amnesia e inconsciencia (y en apnea) del paciente.

***Cuando se Nene un paciente que se sabe que entrará en paro y se puede intubar y reanimar antes, se usaba
bastante el midazolam. Pero este fármaco Nene sus contras à hay personas que se pueden dormir con 1 mg se puede
dormir, pero hay otras personas puede dormirse con 5-6 mg. Su respuesta es muy erráDca dependiendo de cada
persona, no lo hace un buen agente para hacer la inducción.
Los otros 3 fármacos funcionan muy bien, son confiables, son muy eficientes y hacen efecto en 30-40 segundos y el
paciente se encuentra inconsciente y en apnea, SALVO LA KETAMINA.
☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆ ***La ketamina genera un estado disociaNvo de la consciencia, el paciente esta
inconsciente pero queda con los ojos abiertos y pupilas dilatadas y sigue respirando. Si la dosis no fue lo suficiente,
tendrá alucinaciones, hablará de cualquier cosa, se encontrará perdido, etc. Es el único fármaco que produce esto.

PROPOFOL ETOMIDATO MIDAZOLAM KETAMINA

Se usa más ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆ 0.1 mg/kg. Se usa para procedimientos
frecuentemente. Es un gran inductor ya que Dene Menos efecto cortos y donde queremos que
☆ PREGUNTA DE PRUEBA: gran estabilidad hemodinámica hemodinámico. el paciente este inconsciente
Es un muy buen inductor, y cardiovascular. Disminuye el CMRO2, pero siga respirando.
pero Dene mucho 0,15 mg/kg. FSC y PIC. 2 mg/kg.
compromiso Dolor a la inyección. Tiene antagonista à ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
hemodinámico à genera Movimientos mioclónicos y FLUMAZENIL. EsDmula el sistema nervioso
una vasodilatación trismus. simpáDco (hipertensión y
importante, por lo que Disminuye el CMRO2, FSC y PIC. taquicardia).
produce hipotensión, NO SE USA ya que hay algunos Depresión respiratoria
depresión miocárdica, por estudios que indican que mínima y broncodilatación,
lo que si llega un px con lábil produce à supresión del eje pero aumenta las
hemodinámicamente no es adrenal y que puede aumentar secreciones.
una buena opción. la tasa de infección Vasodilatador cerebral,
1-2 mg/kg. postoperatorias. aumenta FSC, PIC y CMRO2.
Color blanco. Se prefiere en pacientes en UCI Anestesia disociaNva.
Duele al inyectar. por el compromiso Efecto analgésico
Disminuye el CMRO2, FSC y hemodinámico en el px. importante.
PIC.

c) RELAJANTE MUSCULAR: se enfocara en los primeros dos, que son de disNntas familias.
SUCCINILCOLINA ROCURONIO OTROS:
1-1,5 mg/kg (SRI). Inicio de acción rápido à 45 segundos. 0.6 mg/kg; 1,2 mg/kg (SRI). Vecuronio.
Duración corta à vida media de 10 minutos. Se demora 3 minutos en actuar Atracurio/Mivacurio.
En ciertas dosis, generan una relajación muscular entre 30 a en dosis estándar. Vidas medias más
60 segundos. Puede ser ocupado para largas.
Ideal para secuencias de intubación rápidas à paciente secuencias de intubación Se usaron más en
criDco que pasa de urgencias a pabellón, no Dene ayuno rápida si se aumenta la dosis (4 pandemia.
suficiente y para asegurar que no vomite en la inducción, se DE95).
debe hacer todo en menos de 3 minutos. Se usan todos los En ciertas dosis, generan una
fármacos en bolo al mismo Dempo, con inicio de acción cortos. relajación muscular entre 30 a
Efectos colaterales importantes à es muy similar a la 60 segundos.
molécula aceDlcolina, por lo tanto, al unirse a su receptor Puede ser reverDdo con
muscular va a haber una acNvación de receptores musculares NEOSTIGMINA O
y el paciente tendrá fasciculación muscular (contracción SUGAMMADEX à se une a la
breve). molécula y la inacNva.
Se puede usar en neuroquirúrgica donde necesitan ver la Problema à si a este px hay que
respuesta eléctrica del axón de un nervio. Si el paciente no operarlo en 3 horas, no se puede
está relajado no habrá respuesta muscular por lo que en estos usar rocuronio otra vez por la
casos se puede usar el fármaco. duración del sugammadex.

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Mantención de la anestesia:
• Se puede haber por dos vías: inhalatoria (GASES) y endovenosa (TIVA) à Propofol
conNnuo que está en una bomba de infusión conNnua.

1) VÍA INHALATORIA:

GASES ANESTÉSICOS O HALOGENADOS:

• Son gases que vienen en una fase liquida en el recipiente y que al abrir el circuito de anestesia y al someterlos a un
alto flujo se transforman en un gas. Son solubles en lípidos que se unen a receptores en el SNC que producen anestesia.
• No hay certeza absoluta del lugar y el mecanismo de acción, pero alteran la transmisión neuronal en varios siNos del
SNC.
• Hay evidencia de acción a nivel de la medula espinal que podría explicar el efecto de inmovilidad, pero que no se
relaciona con el efecto hipnóNco.
• La popularidad de los anestésicos inhalados se basa en su facilidad de administración (venNlación) y la capacidad de
vigilar sus efectos clínicos y concentración.
• El objeDvo es producir un estado anestésico mediante el establecimiento de una concentración especifica en el SNC
(presión parcial pulmón-cerebro-medula espinal).
• Representantes: SEVOFLURANO Y DESFLURANO.

¿COMO LLEGA EL EFECTO DEL GAS AL SNC? ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆ à anestésico

en gas pasa desde vaporizador a vía aérea à vía aérea al alvéolo à intercambio gaseoso
por diferencias de presión à alveolo a la sangre à sangre a los tejidos à siDo de acción
del gas es el cerebro, el receptor no se sabe con exacNtud à proceso inverso (el gas entro
por la venNlación del paciente y se va por la venNlación del paciente). Si se quiere
despertar al px sigue este proceso inverso.

• El efecto de un halogenado en el cerebro depende de la presión parcial que el

anestésico alcanza en dicho órgano. Dicha presión es aproximadamente igual a la de
la sangre arterial, que a su vez debe equilibrarse con la entrega por el alveolo.
• Los factores más importantes que regulan la captación desde el alveolo por la sangre son:
1. La SOLUBILIDAD de la sangre/gas (o coeficiente de
parNcipación), especifico para cada agente anestésico.
2. El débito cardiaco.
3. La venNlación alveolar.
4. La concentración inspirada.
• Desde el punto de vista clínico, mientras menor es la solubilidad, la molécula se manDene más en la sangre y va a ser
transportada al resto del cuerpo y llegará al cerebro, por lo tanto, más rápida será tanto la inducción como la
recuperación anestésica. En forma inversa, mientras mayor el débito cardiaco, más lenta la inducción.
• Otra caracterísDca química importante del fármaco es su afinidad con los lípidos. Entre más atraído a las grasas, más
se depositará en el cuerpo y menos efecto tendrá en el cerebro. Además el tejido graso, actuará como reservorio
una vez que se corte la administración del fármaco. Esto va a provocar que el despertar del paciente sea más lento,
ya que el medicamento comienza a soltarse de a poco de las grasas.
• La potencia de un agente inhalatorio se expresa mediante el concepto
de MAC (concentración mínima alveolar). 1 MAC representa la
concentración alveolar de un agente anestésico inhalatorio capaz de
prevenir movimientos en respuesta a esNmulo quirúrgico en el 50% de
los sujetos. Un fármaco a un MAC menor a 0,8 puede generar una
complicación en la que el paciente escuche o sienta algo.

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EFECTOS SISTÉMICOS DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES:

☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆: cuadrado rojo que está en la tabla.

• Se observan todos los gases anestésicos que existen. Los más frecuentes son los úlNmos dos y generan ciertos efectos
hemodinámicos à TODOS DEPRESORES. El desflurano genera una disminución de la PA un poco más marcada.

EFECTOS DE ANESTÉSICOS INHALATORIOS:

- Hipnosis-sedación. - Analgesia.
- Amnesia. - Protección neurovegetaDva.
- Inmovilidad.

2) ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA):

• Técnica de anestesia general que usa una combinación de fármacos administrados
exclusivamente por vía intravenosa sin usar fármacos por vía inhalatoria.
• Mezcla de un hipnóDco y un opioide de acción corta à PROPOFOL de forma conDnua +
REMIFENTANYL.
**La máquina genera un modelo farmacológico que va adecuado a la edad del px, peso y
talla, y en base a esto, determina un modelo matemáOco de administración del fármaco,
donde se indica que concentración se quiere y la maquina decide el bolo del fármaco que se
da para mantener ese estado o nivel de concentración.
• El MAC en los gases (>0,8, ideal 1) indica que tan dormido está el paciente. Con el Propofol,
como es endovenoso, no puedo saber que tan dormido está el paciente.
• Requiere un monitor de profundidad anestésica (BIS, CONOX, ETC) à Se usa un cinNllo en
la frente del paciente y mide la acNvidad de las ondas cerebrales y las ondas musculares de la frente. Si el px está
paralizado, no tendrá movimiento muscular, solo tendrá el registro de ondas cerebrales.

VENTAJAS DESVENTAJAS
Se prefiere en cirugías en los que es muy probable pasar a
desconectar el circuito à si el px está en una cirugía de vía
aérea (otorrino o de cuello), cirujano pasa a desconectar el
ANESTESIA tubo endotraqueal con la máquina, el px que está en apnea à
ENDOVENOSA no tendrá venNlación à no va a pasar anestésico à por lo que
comenzará a despertar.
También se prefiere en cirugías neuroquirúrgicas, por el perfil
hemodinámico cerebral que es mejor que los gases.
Perfil eméNco mejor à menor incidencia de náuseas y vómitos.
INDICADA SI HAY ANTECEDENTES DE HIPERTERMIA MALIGNA.
ANESTESIA Recomendado en niños. Contraindicada genéDca absoluta
INHALATORIA de estos gases à hipertermia
maligna.

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**HIPERTERMIA MALIGNA à condición genéNca. Enfermedad que a pesar de tener penetrancia de genes, la expresión
es variable. Se da con la exposición a gases y a succinilcolina. Más frecuente en niños debido a que se uNliza más los gases
en ellos. Genera un estado de contracción muscular intensa y casi irreversible à Abren un canal de calcio en el musculo
y no lo cierran, se libera calcio constantemente y el músculo se contrae, las células con el calcio liberan vesículas con
neurotransmisores, se genera un aumento de la frecuencia cardiaca y de la temperatura por el esOmulo, se destruye la
fibra muscular, se produce acidosis y puede terminar en muerte.

Despertar de la anestesia:
☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
• CHECK LIST PARA LA EXTUBACIÓN:
- MoDvo de la intubación ya no exista (cirugía).
- Estabilidad hemodinámica à signos vitales normales/estables.
- Condiciones venDlatorias à venNlación espontánea, volumen corriente, FR, EtCO2. Para extubar a un paciente se
necesita que su venNlación sea cercano a lo normal à depende de la contextura del px: puede venNlar más o
menos dependiendo de su peso y talla à lo normal estándar es 5 a 7 ml/kg.
- Recuperación de la conciencia.
- Que no exista efecto residual de drogas (opioides, gases, relajantes musculares, etc), sobre todo relajante
muscular. Si se quiere despertar a un px, se cortó la anestesia (gases), el MAC para que esté dormido lo mínimo es
1. Con un MAC de 0,3 el px puede abrir los ojos y responder a esOmulos. El px está con un MAC de 0,3 pero 10
minutos antes se le administró un refuerzo de rocuronio, el px está paralizado pero consciente. Eso se sabe
clínicamente por el aumento de la frecuencia cardiaca (esta despierto pero no se puede mover), aumento PA,
descarga adrenérgica (puede llorar), etc. Hasta que no se reviertan todos los efectos de los fármacos, no se puede
despertar al paciente.
Si se pasa con la dosis del opioide, se ve una hipovenDlación. El px sigue venNlando en frecuencias muy bajas (6
a 7 por minuto) y volumen corriente muy alto.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL:

• Las complicaciones pueden ser leves o severas:
1) RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA VÍA AÉREA Y LA VENTILACIÓN:
- Daño dental o de lengua o mucosa de la boca por mala manipulación del laringoscopio.
- Intubación inadecuada à por muchos intentos se puede edemaDzar la vía aérea, se cierra y px deja de respirar.
- Laringoespasmo (se esDmula por no ser tan precavido con las dosis de opioides y se genera el reflejo laríngeo)
/broncoespasmo (Dpo crisis asmáDca) à sobre todo en niños. Se da mayores dosis de opioides.
**En pacientes que sufren de infecciones respiratorias frecuentes, genera que sus vías aéreas estén más irritadas y
frente a cualquier esDmulo, Denen una sobrerreacción.
2) COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES:
- Hipotensión/hipertensión à cae el GC y ocurre un paro por una vasodilatación producida por el fármaco.
- Arritmias à se pueden generar por ciertos fármacos.
3) RELACIONADOS A LA ADMINISTRACION DE DROGAS:
- Sobredosis o dosis insuficiente.
- Reacciones alérgicas à la primera causa de reacción alérgica es con los ATB. La segunda causa es con los
paralizantes, específicamente el rocuronio.
- Error de droga à con una pequeña dosis podría generar efectos deletéreos en el paciente.
- Reacciones a drogas genéOcamente determinadas à succinilcolina y halogenados con hipertermia maligna.
** Condición genéDca que contradice de manera absoluta el uso de gases anestésicos y la succinilcolinaà hipertermia
maligna.
4) RELACIONADOS CON LA POSICIÓN DEL PACIENTE à ejemplo, para cirugías de riñón, el px debe estar de lado o cirugías
traumatológicas con brazos muy extendidos. Estas situaciones generan que los plexos estén muy esNrados y los px
pueden quedar con lesión en el plexo y con parestesias.
5) INCIDENTES ASOCIADOS A EQUIPOS O INSTRUMENTOS.

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ANESTESIA REGIONAL:
• La anestesia regional se divide en 2: anestesia neuroaxial y
bloqueo del nervio periférico.
• La anestesia neuroaxial se divide en la anestesia
raquídea/espinal que es la Opica que se usa en las
embarazadas, la anestesia peridural que también se usa en
embarazadas y la anestesia combinada que es una mezcla de
las dos.
• El bloqueo de nervio periférico consiste en que se va directamente a bloquear un nervio o plexo.

ANATOMÍA DE LA COLUMNA:
• La medula espinal termina en su extremo distal en el cono medular (extensión fibrosa) y
la cola de caballo (extensión neuronal).
• ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆: La medula llega hasta el segmento L1-L2/L2-L3, por lo que
la cauda equina llega más abajo (sacro). Que la medula llegue hasta estos segmentos,
anatómicamente nos permite que bajo estos segmentos (L2-L3/L4-L5/L5-S1) con una
aguja especial, pinchar esta zona y administrar un fármaco (anestésico local) en el
espacio subaracnoideo à ANESTESIA SUBARACNOIDEA/RAQUIDEA/ESPINAL.
• HASTA DÓNDE LLEGA LA COLA DE CABALLO: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
- RN hasta L3.
- L4 en prematuros.
- Adultos 50% hasta L1, 30% T12 y un 12% hasta L3.

• REPAROS ANATÓMICOS: podemos sentar o acostar al px:

- Línea intercrestal o de Tuffier à proceso espinoso de L4.
- Borde inferior de la escapula à T7-T8.
- Protuberancia osea a nivel del cuello à C7.
- A nivel de espinas iliacas posteriores à S2.

• Desde afuera hacia dentro, existen un orden de planos que debe atravesar la aguja: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
1. PIEL.
2. SUBCUTÁNEO.
3. LIGAMENTO SUPRAESPINOSO.
4. LIGAMENTO INTERESPINOSO.
5. LIGAMENTO AMARILLO à son más duros que los anteriores.
6. ESPACIO PERIDURAL/EPIDURAL à es importante ya que se puede hacer la ANESTESIA PERIDURAL. Es el lugar
donde podemos dejar un catéter y a través de este hacer la anestesia. Esta anestesia permite que a través de este
catéter me permite dar una dosis y volumen de anestesia de forma constante o en bolos horarios, de manera que
ese volumen de anestesia que se encuentra por fuera de la médula, debe ser mayor en volumen y concentración
para que tenga efecto en la columna y genere el bloqueo anestésico o analgesia posoperatoria. Difusión lateral y
circunferencial, afectará todo el segmento y las raíces nerviosas que salen a través de los forámenes. Hay muchos
vasos sanguíneos, por lo que si paso a llevar uno
puede salir sangre.
7. DURAMADRE.
8. ESPACIO SUBDURAL.
9. ARACNOIDES.
10. ESPACIO SUBARACNOIDEO à ANESTESIA ESPINAL-
RAQUÍDEA. Directamente coloco el volumen de
anestesia en este espacio, por lo que genera que el
anestésico actúe directamente en la medula y genera
el bloqueo motor-sensiNvo.

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DIFERENCIAS ENTRE ANESTESIA ESPINAL Y PERIDURAL: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

ANESTESIA ESPINAL ANESTESIA PERIDURAL
• Inyectada directamente en el LCR. • Inyectada en el espacio peridural.
• Produce un bloqueo intenso, rápido y predecible. • Bloqueo menos intenso, más lento, segmentario y
• Requiere menos dosis de AL (menos volumen y menos menos predecible.
anestesia). • Requiere más dosis de AL.

ANESTÉSICOS LOCALES:
• El anestésico de preferencia no es la lidocaína, este se usa para generar bloqueo en
la piel, para suturas, ya que genera anestesia tópica de la piel.
• La lidocaína si bien se puede administrar en el espacio subaracnoideo pero no se
hace porque es tóxica, puede producir una NEURITIS.
• Medicamentos que inhiben de forma transitoria y reversible la conducción de
impulsos neurales sensiNvos, motores y autonómicos.
• ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆: MECANISMO DE ACCIÓN à bloquean los canales de
sodio voltaje dependientes. Al bloquear este canal, el potencial de acción del axón
de la neurona se hiperpolariza y con esto no se descarga la señal eléctrica y no se
transmite, por eso se corta la señal eléctrica o la transmisión nerviosa de esa fibra.
• Los más ocupadas en AL à BUPIVACAÍNA / LEVOBUPIVACAÍNA.
• En anestesia neuroaxial se produce un BLOQUEO DIFERENCIAL ya que los AL “bloquearán” con más afinidad fibras
más delgadas y mielínicas. El bloqueo diferencial se relaciona con lo que siente el paciente una vez puesta la anestesia
espinal, ya que hay un bloqueo sensiDvo-motor y este bloqueo es en fases, cumple una secuencia y a esto se le
denomina bloqueo diferencial.

SECUENCIA DEL BLOQUEO DE LA ANESTESIA REGIONAL: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

1era FIBRAS SIMPÁTICAS (fibras Npo b) 1-3 micras Vasodilatación cutánea y sensación de calor al poner la
mínimamente mielinizadas anestesia à disminuye la pre y poscarga, GC, PA à cambios
hemodinámicos.
2da FIBRAS “C” NO MIELINIZADAS Conducen la sensación de temperatura fría. PRIMERAS EN
BLOQUEARSE DE LAS FIBRAS SENSITIVAS.
3era FIBRAS “A” DELTA (1-4 micras) mielinizadas Conducen la sensación de punción (dolor).
4ta FIBRAS “A” BETA (5-12 micras) mielinizadas Conducen sensación tácNl.
5ta Motoras. Los px aluden a que todavía pueden mover las
FIBRAS “A” ALFA (12-20 micras) mielinizadas piernas, ya que es lo ulNmo que se va a bloquear. Se demora
app 10 minutos.

• El patrón de recuperación es INVERSO.

• BLOQUEO DIFERENCIAL: el bloqueo a la discriminación térmica y simpáDca es 1-2 niveles superior a la altura
anestésica (dolor) que a su vez es 1-2 segmentos más alta que la tácNl.
Lo primero que se bloquea desde el punto de vista sensiOvo es la sensación al frio, es por eso que el paciente siente
calor en las piernas. Al decir esto, uno ya se puede relajar porque la anestesia está haciendo efecto. Después de eso,
vemos hasta que nivel llegó la anestesia.
Para una cesárea, se necesita llegar a T4, ya que hay manipulación de intesNnos y la paciente senNrá eso si es que
Nene muy baja la anestesia. Siempre el plan B es dormir a al paciente.
• Entre más dosis, más sube la anestesia. Hay una dosis tope, entre más dosis, más nivel y hay más riesgo de tener una
complicación llamada anestesia espinal total à la anestesia llega a todo el cuerpo à llega al cerebro à se bloquean
las fibras cardio aceleradoras del corazón, deja de responder à se pierde la capacidad de inspirar ya que se bloquean
los músculos à el paciente comienza a decaer y a desesperar, pierde el conocimiento y pueden pasar de 2 a 3 horas.

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FACTORES DETERMINANTES DE LA ALTURA DE BLOQUEO:

ESPINAL EPIDURAL
Volumen de LCR. Edad avanzada.
Edad avanzada. Embarazo.
FACTORES DEL Embarazo por el útero grávido que comprime la medula, hay mayor Talla y peso.
PACIENTE presión. Presión cavidades
Anatomía de la columna. adyacentes.
Presión intraabdominal.
Altura y peso à extremos.
Dosis. Volumen.
FACTORES DE LA Baricidad à peso molecular de lo que se administra. Dosis.
DROGA **Para la anestesia espinal se usa la BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA, se Concentración.
relaciona a que Nene mayor peso que el LCR, por lo que va a bajar. Si se
Nene un px acostado que le bajo la cabeza, la Baricidad de esa anestesia
se irá a la cabeza.
Volumen.
Temperatura.
FACTORES DEL Posición del paciente à si bajo la cabeza, gano más niveles de anestesia. Nivel de la inyección:
PROCEDIMIENTO Nivel del bloqueo. SE PUEDE PONER
Top up epidural. DESDE T4-L4.
• En rojo, los principales determinantes para cada /po de anestesia.
ADITIVOS PARA POTENCIAR EL ANESTÉSICO LOCAL: SINERGISMO
• OPIOIDES (fentanyl, morfina) à potencian el efecto analgésico. No generan bloqueo motor y en general no alteran
distribución ni duración del AL.
• VASOCONSTRICTORES (adrenalina) à prolongan la duración de la anestesia por disminución de la absorción del AL.
Podría generar efecto analgésico directo por su acción alfa-2.
• AGONISTAS ALFA 2 (clonidina) à potencian tanto la duración como la calidad del bloqueo. Provoca mayor bloqueo
sensiNvo y motor.

Anestesia neuroaxial:
ANESTESIA ESPINAL: ANESTESIA PERIDURAL: ANESTESIA COMBINADA ESPINAL-
OMBLIGO HACIA ABAJO. PERIDURAL:

**Se pueden hacer 2 punciones

separadas o solo 1 punción con la
técnica “aguja sobre aguja”.

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USOS: CONTRAINDICACIONES: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

• Cirugía de extremidades inferiores. • Rechazo de anestesia por parte del paciente.
• Cirugía de cadera. • Sepsis.
• Cirugía urológica. • Infección en el siDo de punción.
• Cirugía ginecológica. • Hipertensión endocraneana.
• Cirugía abdominal baja. • Coagulopaxa (riesgo de hematoma peridural).

EFECTOS ANESTESIA NEUROAXIAL:

CARDIOVASCULAR • Vasodilatación venosa y arterial disminuyendo la pre y postcarga.

☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆ • Bradicardia (más frecuente).
• Disminuye el GC.
• Efectos mínimos.
RESPIRATORIO • Parálisis de músculos abdominales e intercostales podría afectar a pacientes con
enfermedad pulmonar grave, obsesos o embarazadas.
SNC • La hipotensión podría disminuir FSC à náuseas y vómitos.
• Puede disminuir el nivel de conciencia à desaferentación?
OTROS • Relajación de esrnteres, aumento de peristalNsmo.
• Retención urinaria, perdida de calor.

COMPLICACIONES ANESTESIA NEUROAXIAL:

• Hipotensión – Bradicardia à lo más frecuente.
• Dolor lumbar.
• Anestesia espinal total.
• Cefalea post-punción dura-aracnoides.
• Complicaciones neurológicas (raro) à 1/10.000.
- Lesión de raíces nerviosas.
- Síndrome de la cauda equina.
- Síntomas neurológicos transitorios.
- Hematoma peridural.
• Otras à prurito (opioides), retención urinaria,
náuseas y vómitos.

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Bloqueo de nervio periférico:

• El bloqueo de nervio periférico (BP) consiste en la interrupción
transitoria de la conducción neuronal fuera del neuroeje a través de
la inyección de anestésicos locales (AL) en la proximidad de los
nervios que conducen la información desde y hacia un territorio
determinado.

1) PLEXO BRAQUIAL:
• Directamente a un plexo, en el caso más gráfico, en
el brazo se pone en el plexo braquial. Se hace
gracias a la tecnología, a través de la ecograra.
• Se pone la sonda del ecógrafo en la zona axilar,
alrededor de las arterias y venas se ven estructuras
más brillantes à esos son los nervios del plexo
braquial.
• A través de una aguja y ver como pasa, se puede
poner el AL alrededor del nervio (YA QUE NO SE
PINCHA EL NERVIO) y después de unos 15 minutos
se Nene el brazo dormido.
• Solo se usa AL que se usa es lidocaína (rápida
acción y corta duración) o la bupivacaina (acción
intermedia pero puede durar hasta 18 horas). Se
combinan ambos à bloqueo rápido y prolongado
para analgesia postoperatoria.
• Se puede bloquear plexo braquial a nivel de la
axila, por bajo o sobre la clavícula.
• También se puede hacer en la pierna.
• ¿EN QUIENES SE USAN? à px lábiles
hemodinámicamente que no quiero ponerles
anestesia espinal ni general, solo necesito que sea una extremidad.

2) BLOQUEOS INTERFASCIALES:
• Bloqueo transverso del abdomen (TAP).
• Bloqueo interpectoral (PECS).
• Bloqueo erector de la espina (ESP).
• Bloqueo cuadrado lumbar.

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REPASO CLASE ANTERIOR:

1. ¿Cuáles son los 5 pilares de la anestesia general? 4. Para despertar al paciente se deben cumplir ciertos
- Amnesia requisitos:
- Inconciencia - Signos estables.
- Inmovilidad - ObjeNvo cirugía completa.
- Supresión de reflejos. - Que respire por sí solo.
- Comprobar que ya no haya efecto residual del
2. Describa el efecto hemodinámico de los anestésicos bloqueo neuromuscular o el paciente no podrá
inhalatorios e inductores endovenosos: respirar adecuadamente.
Vasodilatación → disminuye GC à disminuye PA → 5. ¿Hasta qué nivel se puede encontrar la médula
aumenta FC por compensación, pero generalmente espinal en el adulto?.
disminuye. 6. ¿Cuál es la secuencia de planos para realizar una
anestesia local?.
3. ¿Qué beneficios Dene la anestesia endovenosa sobre Piel → Subcutáneo → Ligamento supraespinoso →
la anestesia inhalatoria?. Ligamento infraespinoso → Ligamento amarillo →
El perfil nauseoso es mucho mejor y se puede usar en Espacio peridural → Duramadre → Espacio subdural →
paciente con antecedentes de hipertermia maligna. Aracnoides → Espacio subaracnoideo.
7. ¿Cuál es la secuencia de bloqueo de fibras en el
bloqueo diferencial?.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
• Corresponde a la anamnesis que hace el anestesiólogo para hacer un plan pre/intra y postoperatorio.
• El objeDvo es obtener información sobre la historia clínica médica, quirúrgica y anestésica del paciente y realizar una
exploración rsica enfocada que ayudará a determinar si el paciente se encuentra en condición médica opNma para
llevar a cabo el procedimiento planificado.
• Hay ciertas cirugías y condiciones del paciente que obliga hacer esto incluso una semana antes de la cirugía,
sobretodo en pacientes descompensados. Nos ayuda a planificar que Npo de anestesia usar, que medicamentos
administrar y a donde se va a ir en el postoperatorio.

• ELEMENTOS CLAVES:
® Información sobre el procedimiento quirúrgico y ® Antecedentes sociales (alcohol / tabaco /
su indicación. drogas).
® Historia clínica actual y previa del paciente. ® Antecedentes quirúrgicos y respuesta a
® Medicamentos actuales. anestesias previas.
® Alergias (medicamentos / alimentos / látex). ® Examen rsico dirigido.

¿QUÉ DEBE CONSIDERAR UNA VPA? (valoración preanestesia):

1. IdenDficación del paciente. 6. Periodo de ayuno.
2. Fecha de evaluación. 7. Examen zsico dirigido.
3. DiagnósDco y procedimiento a realizar. 8. Resultados de exámenes de laboratorio
4. Anamnesis remota (incluyendo alergias, hábitos, relevantes.
fármacos, antecedentes médicos, quirúrgicos y 9. Evaluación ASA.
anestésicos). 10. Plan anestésico sugerido al paciente.
5. Revisión por sistemas.

10 a 20 Min
¿CUÁNDO REALIZAR LA VPA?:
• La mayoría de las veces se realiza 5 minutos antes de entrar al paciente al pabellón porque la en general son cirugías
-

elecNvas siendo generalmente pacientes sanos o levemente enfermos y con patologías clásicas como HTA y diabetes.
Es raro que un paciente descompensado vaya a una cirugía elecNva.

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• Cuando ocurren en urgencias la VPA igual se hace 5-10 minutos antes y se

asume el riesgo quirúrgico y anestésico de esa intervención.
• En caso de procedimientos de alta invasividad o en pacientes con
enfermedades sistémicas severas se realiza el día antes de la cirugía. En
procedimientos de baja o moderada invasividad y con patologías sistémicas
de bajo riesgo se realiza el mismo día de la cirugía.
• En general el examen rsico no es algo que se haga habitualmente, se hace
dirigido a lo que se necesita como lo es la evaluación de la vía aérea. También
debe haber un examen cardiopulmonar (ruidos cardiacos y murmullo
pulmonar) y un registro de signos vitales.
• Tasa de complicaciones en el postoperatorio, se debe conocer la frecuencia,
la mayor tasa de complicaciones va cambiando año tras año pero en general
son complicaciones respiratorias, cardiovasculares (hipotensión) y
gastrointesDnales (náuseas y vómitos).

RIESGO PERIOPERATORIO:
• Todo esto va enfocado en establecer un plan y este plan es para evaluar cual es el riesgo perioperatorio del paciente,
esto involucra factores de la cirugía, del paciente y del centro quirurgico.
• Las caracterisNcas del paciente Nene que ver con lo que se encuentra en la anamnesis y en el riesgo quirurgico se
mezcla la técnica quirurgica con datos anestésicos.
• El riesgo quirurgico va determinado según el Dpo de intervención que se va a hacer. Este Npo de intervencion genera
un concepto fisiológico de estrés quirurgico → significa que dependiendo del Npo de
incision, por ejemplo, si se hace una laparotomia se va a generar un gran estrés
inflamatorio y esto va a producir cambios en el paciente desde el punto de vista
carviovascular y las citoquinas proinflamatorias tambien alteraran otras cosas como
inmunidad, etc.
• Hay 3 conceptos que dan el riesgo quirurgico:
1. Tipo de cirugía.
2. Invasividad de la cirugía.
3. Cirugía elecDva o de urgencia.

RIESGO DE LA CIRUGÍA:
• La mayoria de las sociedades anestesicas han dividido
el Npo de invtervenciones en cirugías de riesgo bajo,
intermedio y alto.
• Las de riesgo bajo Nenen un porcentaje asociado <1%
de presentar complicaciones o una muerte a los 30
días de la cirugía.
• Llama la atencion que la cirugía Nroidea sea de riesgo
bajo porque está ubicado en el cuello junto a grandes
vasos.
• El riesgo intemedio es entre 1-5%, aquí llama la
atencion la cirugía caroNdea sintomáNca.

Cirugía tiroides es de bajo riesgo

en buenas manos por que igual
hay un riesgo de Sangrado post
operatorio e debido a la zona

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FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE:

• Por convensión los antestesiologos uNlizan el
sistema de clasificación para estado rsico de la
Amercian Society of Anesthesiologist (ASA) para
resumir el estado de salud del paciente. Dice el
estado funcional o fisiologico del paciente y se
divide en 6 puntos.
• Generalmente se operan los pacientes ASA I y ASA II, que son los pacientes sin patologías o con patologías que generan
un daño leve en el organismo (HTA o diabetes bien controlada).
• Un ASA III es un paciente que Nene una enfermedad con un daño moderado o severo, por ejemplo, un paciente que
se dializa de forma regular o un paciente que haya tenido antecedentes de infarto o cirugía de revascularización.
• Un paciente ASA IV son los pacientes que llegan a la urgencia en mal estado y que la patología está generando un
riesgo letal. El ASA V son pacientes moribundos y ASA VI es un paciente muerto.

AYUNO:
• Es el Nempo que se debe pasar sin comer, pero está enfocado en disminuir el riesgo de aspiración.
• Cuando se genera la inconciencia y parálisis se puede generar reflujo y generará una aspiración de contenido gástrico
hacia el pulmón lo que dará lugar a una neumonía química por alimento.
• La incidencia de aspiración pulmonar es baja (1 en 7000) con morbilidad y muertes mucho más bajas (1 en 1700 y 1
en 100.000 respecNvamente).
• El pH gástrico, así como el volumen del contenido, es importante para determinar la gravedad de cualquier neumoniNs.
Para que ocurra un daño pulmonar clínicamente significaNvo, se debe aspirar un volumen y una acidez críNcos del
ácido gástrico (25-50 ml o 1.5 ml-7kg y pH 2.5). Si bien es un riesgo bajo, se elige no correrlo. El ayuno excesivo no
solo es innecesario sino también perjudicial.
• La cirugía mayor provoca una respuesta caracterísNca de la glándula pituitaria y la acNvación del sistema nervioso
simpáNco, generando resistencia a la insulina lo que provoca una absorción deficiente de la glucosa e hiperglicemia.
También una reducción del almacenamiento de glucógeno, parNcularmente en el músculo y el hígado, lo que provocará
la degradación muscular y la debilidad postoperatoria.

PAUTAS DE AYUNO:
• En pacientes adultos, ayuno de comidas grasas >8 horas,
comidas livianes >6 horas y líquidos claros (agua) >2 horas
(a mediados del año pasado esto cambio y se pueden tomar
líquidos claros hasta 1 hora antes de la cirugía).
• Hay un grupo de pacientes que se requiere ser quisquillosos
con el ayuno y son los niños, sobretodo menores de 10 años,
porque si se deja a un niño pequeño en ayuno y no se le
aporta glucosa vía EV, el paciente al día siguiente estará
irritable porque no ha comido nada.
• Si no se le aporta volumen las venas estarán vasocontraídas
y serán dirciles de encontrar. Por lo tanto, los niños se
hospitalizan la noche previa, se hace la suspensión de
alimentos y se les deja una vía venosa con solución glucosalina de mantención para que llegue en buenas condiciones
y con una buena volemia. Cuando son cirugías ambulatorias y los pacientes son bebés se les puede dar pecho o
formulas y hacen un ayuno corto de 3-4 horas.
• Los liquidos claros se definen como agua, jugo sin pulpa, bebidas diluidas, bebidas deporOvas no gaseosas, liquidos
no espesados, te o café. (con un volumen maximo recomendado de 3ml/kg). ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆.
• Hay que tener precaución con pacientes que tengan historia de reflujo documentada (ya sea en tratamiento o bajo
invesNgación) porque tendrán mayor riesgo de aspiracion por lo tanto en ellos si se deben cumplir las horas de ayuno
a cabalidad, insuficiencia renal, algunas enteropaOas, estenosis esofagicas, acalasia, DM con gastroparesia.

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NUEVAS RECOMENDACIONES DE AYUNO EN PEDIATRIA:

• Sólidos: 6 horas. • Hay estudios que han documentado que el
• Fórmula infanDl: 4 horas. vaciamento gastrico en niños es mucho más rapido
• Leche materna: 3 horas. por esto se puede ser un poco más permisivo.
• Liquidos claros: 1 hora.

ALERGIAS:
• Preguntar dirigidamente:

• 5-10% de la poblacion es alergico a la penicilina. 2% de los alergicos a la Penicilina serán

MEDICAMENTOS alergicos a las cefalosporinas por reaccion cruzada.
• Alergicos a las Sulfas pueden ser alergicos al Parecoxib.
• Huevo → uso controversial de Propofol (formulado en una sustancia que Nene derivados del
ALIMENTOS huevo).
• Frutas tropicales → como la palta está asociado a alergias al látex.
LÁTEX • La mayoria de los guantes que se ocupan en pabellon conNenen látex.
• Si un paciente es alérgico al látex se debe preparar un pabellon libre de látex.

• Las reacciones alergicas y sobretodo las anafilácDcas Nenen un peak de expresión pero después Nenen un peak tardío
que puede ser 4-6 horas despues, relacionado a la liberación de histamina de los mastocitos (si bien esta liberación es
instantanea viene después una fase de rebote). En estas reacciones anafilácDcas se manejan con adrenalina y
corDcoides, la gracia del coirtcoide es tratar de disminuir el rebote posterior.
• Entonces, en cuanto a la frecuencia de alergias en primer lugar van las penicilinas, en segundo látex y el tercer lugar el
rocuronio (bloqueador neuromuscular, la forma quimica se asemeja mucho a productos como Nnturas de pelo).

EXÁMENES PREOPERATORIOS:
• Actualmente siguen siendo escasos los estudios de buena calidad disponibles sobre el tema, y la mayor parte de las
recomendaciones y guías clinicas internacionles se basan en opiniones de experto, las que posteriormente son
adaptadas a los sistemas de salud de cada país.

¿SON NECESARIOS PARA TODOS LOS PACIENTES?:

• No Nene mucho senNdo pedir examenes porque sí, existen tablas que determinan qué examenes pedir de acuerdo al
rango de edad, condición del paciente y enfermedades.

RECOMENDACIONES SOBRE EXÁMENES PREOPERATORIOS:

• Se recomienda si existen condiciones que aumenten la probabilidad de anemia.
• Paciente adulto mayor que tenga muchas patologías cronicas porque hay anemias asociadas
a HTA, diabetes, enfermedad renal crónica.
• Puede que el paciente haya sido operado del corazon y vaya a una cirugía grande se nEcesita
HEMOGRAMA saber el limite de su Hb → en un paciente cardiovascular (como un infarto previo que haya
sido revascularizado) el valor mínimo es 9-10 de Hb.
• Tambien se recomienda en pacientes ASA 3-4 o con enfermedad CV o renal que serán
someNdos a cirugías de riesgo intermedio.
• A todos los pacientes que serán someNdos a cirugías de alto riesgo quirúrgico.
• Recomendamos evaluar la función renal en aquellos pacientes que tengan antecedentes de
FUNCIÓN RENAL Y DM, arteriosclerosis, enfermedad hepáDca, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria.
ELECTROLITOS (NO • En pacientes sépDcos o en contexto de hipovolemia cuando sea posible. Mayores de 65
DE RUTINA) años. En aquellos pacientes en que se prevea el uso potencial de drogas nefrotóxicas en el
perioperatorio.

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• Sugerimos la determinación de electrolitos en pacientes que tengan una historia que

aumente la probabilidad de encontrar alteraciones.
• Paciente que se dializa → el electrolito que interesa es el K+ por las arritmias.
• De los enfermos renales crónicos nos interesa también el peso seco del paciente, el cual
corresponde al peso en el que quedan después de la dialisis.
• A un paciente ERC, que están con una insuficiencia renal aguda no hay que administrarle
ringer lactato porque Nene potasio.
• Recomendamos solicitar recuento de plaquetas, Oempo de protrombina y Oempo paracial
de tromboplasOna acOvidad en pacientes con comorbilidades asociadas a alteración de la
PRUEBAS DE hemostasia (enfermedad hepáNca, enfermedad renal), usuarios de anOcoagulantes,
COAGULACIÓN alteraciones de la hematopoyesis y en aquellos cuyos antecedentes o hallazgos en la historia
(NO DE RUTINA) o examen rsico sugieran un trastorno de la coagulación subyacente (ej: historia de sangrado
excesivo, antecedentes familiares de coagulopaOa hereditaria conocida).
• Lo que interesa es el Dempo de protrombina e INR.
• Recomendamos la obtención de niveles de glicemia en pacientes con mayor incidencia de
GLICEMIA infección de herida operatoria y complicaciones cardiovasculares en relación a la
hiperglicemia.
• Recomendamos la realización de un test de embarazo a todas aquellas mujeres en edad
TEST DE férDl en las que exista la duda sobre si pudiera o no estar embarazada, y en aquellas en las
EMBARAZO cuales un embarazo podría resultar en cambios en el manejo, tanto anestésico como
quirúrgico.
• Recomendamos la realización de un ECG de reposo de 12 derivadas en pacientes con
enfermedad coronaria conocida, enfermedades pulmonares, arritmias, enfermedad arterial
periférica, enfermedad cerebrovascular y otras enfermedades cardíacas estructurales, como
también en pacientes diabéNcos insulino-requirientes o aquellos con enfermedad renal
(creaNnina > 2 mg/dl o clearence de creaNnina < 60 ml/min/1,73 m2), así como en aquellos
con signos o síntomas cardiovasculares acNvos.
• No recomendamos la realización de un ECG de reposo en pacientes sin factores de riesgo
que serán someOdos a cirugías de bajo riesgo.
• En pacientes mayores de 65 años, sin factores de riesgo, que serán someNdos a cirugías de
ELECTRO
riesgo intermedio y alto.
CARDIOGRAMA
• El ECG Nene una validez de 6 meses, siempre que no se produzcan cambios clínicos
importantes en la condición del paciente durante este intervalo de Nempo.
• Si llega un paciente de 40 años sano y en el ECG aparecen ondas Q en pared inferior, ¿le creo
al paciente o al ECG? → se le cree al paciente, porque hay alteraciones en el ECG que no
significan nada si no está la clínica.
• En un ECG de 3 derivadas se usa DII porque la probabilidad de ver una arrNmia es más alta.
En un paciente con mucha carga cardiovascular se usan 5 derivadas, por lo tanto se
puedehacer una combinacion de derivadas y ver en el monitor una probabilidad de que el
paciente haga un evento cardiovascular con mayor certeza.
• Este grupo de trabajo recomienda solicitar un ecocardiograma en pacientes con signos o
síntomas de insuficiencia cardiaca, como soplo y síntomas cardíacos como disnea, síncope,
dolor torácico.
• Se pide en paciente que por antecedentes de patologías se crea que está descompensao. El
ECO
paciente que tenga una angina estable o inestable (de reciente inicio) se Nene que ir al
CARDIOGRAMA
cardiologo y él decide.
• En cirugías de traumato a los abuelitos que se fracturan las caderas (>70 años) se les pide
ecocardiograma para ver la fraccion de eyeccion del corazon y descartar alguna valvulopaOa
importante.
RADIOGRAFÍA DE • Sugerimos considerar radiograra de tórax frente a pacientes con signos o síntomas de
TÓRAX condiciones cardiopulmonares nuevas o inestables.

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• Recomendamos solicitar exámenes de orina (culNvo y/o microscopía) si se sospecha infección

urinaria y si la realización de este examen puede cambiar alguna decisión de la cirugía. Si el
paciente está sintomáNco.
EXAMEN DE ORINA
• Sugerimos solicitar uroculNvo en pacientes que serán someNdos a procedimientos urológicos
específicos o a la instalación de prótesis con material foráneo (prótesis de arNculaciones,
válvulas cardíacas).

• Pacientes ASA-I → no se pide examenes

• Paciente ASA-II → se pueden pedir examenes según las
condiciones del paciente.

Tabla para saber cuando pedir

examen y que examen pedir

CUÁNDO Y QUÉ MEDICAMENTOS SUSPENDER:

• Hay pocos estudios controlados en relación con la suspensión y reanudación de los tratamientos medicamentosos en
el preoperatorio, por lo que habitualmente las decisiones se toman en base a las recomendaciones del fabricante, a
algunos consensos muchas veces empíricos o sencillamente a anécdotas.
• En términos generales, la mayor parte de los medicamentos no interfieren ni con la cirugía ni con la administración de
anestesia, por lo que la mayoría de ellos debe mantenerse hasta el mismo día de la cirugía a menos que sean
absolutamente innecesarios (vitaminas, minerales) o estén contraindicados.
• En términos parNculares, los agentes anNhipertensivos, anNconvulsivantes y psicofármacos se deben administrar a
menos que exista contraindicación específica.

BETA-BLOQUEADORES Mantener si los usa crónicamente.

Mantener. La anestesia baja la presión entonces hay que tener cuidado con los
IECA-ARA-II anNhipertensivos. Se manNenen IECA y ARA-II y generalmente se los toman la mañana antes
de la cirugía.
Controversial/Dihidropiridínicos se suspenden / No Dihidropiridínicos se podrían mantener
BCC
dependiendo de la indicación. Según el doctor los BCC se suspenden.
Suspender día anterior o mantener si hay ICC. Los diuréNcos se suspenden porque el paciente
DIURÉTICOS estará en ayuno desde la noche, se forzará la orina y llegará hipovolémico, además bajará la
presión.
ESTATINAS Mantener.
GLUCOCORTICOIDES Mantener.
HIPOGLICEMIANTES Suspender 24-48 horas antes (Meyormina asociada a acidosis lácNca en contexto de
ORALES deshidratación grave/shock/falla renal).
Mantener esquema habitual hasta la tarde anterior a la cirugía. En la mañana de la cirugía
INSULINA administrar 1/3 0 2/3 de esquema habitual. Medir siempre glicemia cada 1-2 horas durante
la cirugía.

Anestesiología, medicina uss, 2023. pag. 18

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En general con la insulina hay harto conflicto, depende del Npo de insulina que use el paciente.
Si usa de liberación prolongada depende del momento del día en que se está administrando.
Si es en la noche puede generar una hipoglicemia en la mañana, sobre todo si estará en ayuno
y también durante el intra o postoperatorio inmediato, por lo tanto, se recomienda bajar la
dosis a 2/3 para también evitar que no haya un hiperglicemia de rebote. Si el paciente llega
con una hiperglicemia se puede manejar en el intraoperatorio con insulina, etc. Si la insulina
se administra en la mañana se suspende.
PSICOTRÓPICOS Mantener.
ESTABILIZADORES DEL Mantener.
ÁNIMO, ANSIOLÍTICOS
Y
ANTICONVULSIVANTES
ANTIAGREGANTES Evaluar riesgo/beneficio → aspirina suspender 7 días antes, Clopidrogrel 5 días, AINES 3-5 días
PLAQUETARIOS antes.
Evaluar riesgo / beneficio → Warfarina 5 días antes, Neosintrón 3 días, HBPM 24 horas (si se
ANTICOAGULANTES
usa en dosis anNcoagulante). Rivaroxabán y Apixabán 48 antes. Cada anNcoagulante Nene su
ORALES
indicación de suspensión.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA CARDIOVASCULAR PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA:

• El objeDvo de la evaluación cardiovascular preoperatoria (ECVP) es idenNficar una eventual enfermedad
cardiovascular subyacente, evaluar su severidad y determinar la necesidad de tratamiento y/o procedimientos que
disminuyan las complicaciones cardiacas perioperatoria, es decir, muerte, infarto del miocardio (IDM), angina
inestable, insuficiencia cardiaca (IC) y arritmias graves.
• Para lograr este objeNvo es necesario evaluar primero el estado clínico del paciente (historia y exámenes de
laboratorio), determinar si es necesario realizar estudios complementarios, opNmizar y/o estabilizar al máximo su
condición médica y planificar cuidadosamente el manejo perioperatorio.
• Los exámenes preoperatorios más sofisNcados (generalmente de mayor costo y/o grado de invasión) deben indicarse
sólo cuando se piensa que su resultado modificará el manejo y pronósNco de la enfermedad.
• Toda esta evaluación que se hace concluye en la evaluación cardiovascular del paciente que va a una cirugía no
cardiaca. Se debe evaluar de forma detallada cuál es el estado CV del paciente, ya se sabe cuáles son sus
enfermedades, pero acá se debe averiguar qué tan capaz es el paciente de realizar acNvidades → cuál es su capacidad
CV. Para esto se uNliza el concepto de capacidad funcional.
• CAPACIDAD FUNCIONAL: puede ser expresada en niveles metabólicos equivalentes (MET) → es el consumo de oxígeno
del paciente, 1 MET = 3,5 ml de consumo de oxígeno. Es una unidad que indica el consumo de oxigeno
Los requerimientos energéNcos necesarios para realizar diversas acNvidades específicas pueden expresarse como
múlNplos del MET basal.
• Una capacidad funcional menor a 4 METs durante la acNvidad habitual se asocia a un riesgo cardíaco perioperatorio
y a lardo plazo aumentado. Se pide como mínimo que el paciente pueda hacer 4 METs → 4x3 = 15-18 ml de consumo
de oxígeno para ir a una anestesia general en una cirugía elecDva. Esto es porque se ha visto que el consumo de
oxígeno es un marcador para establecer cuál es el riesgo de tener complicaciones CV en el paciente como: muerte
súbita, infartos, arritmias de alto
grado, bloqueos postoperatorios.
Pueden ocurrir hasta 30 días
postoperatorios.

Se puede calcular el MET en la anamnesis El limite es hasta 4

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 !
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entendi FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES CARDIACAS PERIOPERATORIAS:

· • También se puede establecer un riesgo CV
con la entrevista del paciente.
***LOS 6 FACTORES DE RIESGO SON ☆
* PREGUNTA DE PRUEBA ☆. Cada factor le
suma riesgo de mortalidad.
Si tiene por lo menos 3 tiene mas riesgo cardiovascular

No se opera si tiene:
1) insuf cardiaca descompensada
2)arritmia de alto grado
3) valvulopatia de alto grado
4) IAM reciente
5) ACV reciente (acc cardiovascular)

TODO LO QUE SE HA COMENTADO, LAS GUÍAS LO HAN LLEVADO A UN ORGANIGRAMA:

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PASO 6: si Nene >2 o 3 factores de riesgo es un paciente que se debe derivar al cardiólogo para que evalúe su capacidad
CV y resolver. Porque si el paciente Nene una valvulopaOa aorNca severa no se puede realizar la cirugía hasta que se
resuelva la patología cardiaca.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA RESPIRATORIA:

• Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) Nenen una incidencia de un 10-30% e incluyen: neumonía,
falla respiratoria, venOlación mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasias y exacerbación de enfermedad
pulmonar crónica preexistente.
• La parte respiratoria es importante porque en el orden de frecuencia de complicaciones son las primeras. Las CPP son
tanto o más frecuentes que las complicaciones cardiacas y prolongan la estadía hospitalaria en 1-2 semanas.
• En general estas complicaciones se pueden disminuir en base a la evaluación → si hay un paciente obeso, por el exceso
de peso en la cama quirúrgica van a haber complicaciones como atelectasia solo por estar acostado si además se le
genera una parálisis muscular y se venNla con presión posiNva la posibilidad de generar complicaciones respiratorias
es mucho más alta. Por lo tanto en estos pacientes se debe hacer una prehabilitación respiratoria derivando a
kinesiólogo, opNmizando su capacidad respiratoria prequirúrgica.
• Evaluación: historia clínica, examen rsico, clasificación ASA y capacidad funcional. Es la que más información nos
entrega. Ningún test o examen de laboratorio ha demostrado tener mejor sensibilidad o especificidad que un buen
examen clínico.
• FACTORES DE RIESGO PARA CPP: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
1. Tabaquismo → factor de riesgo significaNvo. La
suspensión del cigarrillo por 48 horas previo a la 2. Edad >70 años.
cirugía produce normalización de niveles de 3. EPOC.
carboxihemoglobina, desaparición del efecto 4. Duración de la cirugía → >3 horas.
esNmulante de la nicoNna sobre el sistema 5. SiDos de la cirugía → > abdominales altas y
cardiovascular y mejoría de la función ciliar. Son torácicas.
necesarias 1 a 2 semanas para disminuir la tos y 6. Cirugía de urgencia.
expectoración y 4-6 semanas para mejor los 7. Infecciones de la vía respiratoria.
síntomas y la función pulmonar. Después de 8 8. SAHOS.
semanas hay una clara disminución de la tasa de
CPP.
• Como conclusión, la EPA es una anamnesis en la que se buscan los antecedentes mórbidos del paciente, su manejo,
antecedentes quirúrgicos anestésicos, para establecer un plan pre/intra/postoperatorio que vaya de acuerdo al estado
CV del paciente.

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MONITORIZACIÓN:
• Se enNende por monitorización el disponer en forma permanente información cuanDtaDva respecto de una o varias
variables de interés clínico o fisiológico.
• Permite conocer el comportamiento o función de determinados órganos frente a la patología y al procedimiento
anestésico quirúrgico. Tiene como objeNvo poder diagnosNcar y manejar precozmente las posibles alteraciones,
otorgar el máximo grado de seguridad al paciente y, así mismo, disminuir el riesgo quirúrgico y anestésico.
• MONITORIZACIÓN MÍNIMA (ASA): presencia conNnua de personal anestesiológico en pabellón, vigilancia de la
oxigenación, venNlación, circulación y temperatura del paciente.

ü Ven%lación. ü Cuando se
ü CO2 espirada (EtCO2): pronos%ca
en todas las anestesias alteración.
VENTILACIÓN TEMPERATURA ü Gas
generales ü Durante toda la
inspirado.
ü Presión de vía aéreas. anestesia OXIGENACIÓN
ü Oxigenación
ü Alarmas del ven%lador. general.
sanguínea.
ü ECG con%nuo. ü Es%mulador del
RELAJACIÓN
CIRCULACIÓN ü PA y FC cada 5 min. nervio
MUSCULAR
ü Pulso. periférico.
• La elección del Dpo de monitorización depende de:
- Tipo de paciente y sus comorbilidades. - Experiencia del anestesiólogo.
- Tipo de cirugía. - Riesgos y costos inherentes a cada técnica de
- Condiciones ambientales o propias del hospital. monitorización.
• Si bien la monitorización aumenta la seguridad, no reemplaza la vigilancia clínica realizada por un anestesiólogo que
conoce la uNlidad y limitaciones de cada uno de los elementos de monitorización uNlizados.

¿Cómo se registra todo esto? Mediante una hoja de registro temporal de los parámetros medidos durante la
administración de anestesia, así como de los medicamentos uNlizado y las vías de administración. Esta hoja de registro
debe incorporarse a la ficha clínica del paciente.

ELECTROCARDIOGRAFÍA CONTINUA:
• Registra la acDvidad eléctrica del corazón a través de electrodos externos ubicados en disNntos puntos de la pared
torácica, buscando detectar lo que sucede en disNntas áreas del corazón.
• OBJETIVOS ECG ✰:
- Frecuencia cardiaca (FC). - Alteraciones hidroelectrolíNcas y función de
- Alteraciones del ritmo y conducción AV. marcapaso.
- Detección de isquemia miocárdica.
• En pabellón resulta poco prácOco usar un ECG de 12 derivaciones pues el objeNvo principal es detectar arritmias e
isquemia:
® Arritmias: se da en el 15 – 85% de las anestesias
o La derivación en que mejor se observan es DII.
® Isquemias: en la población general se da en < 1% de IM y en la población de alto riesgo llega hasta 50% IM.
o Las derivaciones precordiales (V3 – V6) han demostrado ser muchas más sensibles que (DI, DII, DII) y (aVR,
aVL, aVF) para el diagnósNco o de isquemia miocárdica.

SISTEMA DE 3 ELECTRODOS

• Más uNlizado en pabellón.

• Permite ver derivadas bipolares clásicas (DI, DII, DIII) y
derivadas bipolares modificada (CB5, CM5 o CS5), que
permiten ver V5.

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SISTEMA DE 5 ELECTRODOS
• UNlizado en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
• Permite ver derivadas bipolares y precordiales,
monitoriza I, II, III, aVR, aVL, aVF y además una
derivación precordial.
• DII + V4 + V5 nos da un 95% de detección de IAM (de
100, pesquiso 95) (tabla para comparación).

OXIMETRÍA DE PULSO:
• Proporciona un método no invasivo y conDnuo para media la saturación de O2 (SpO2). Funciona a través de 2
principios:
- Espectrofomatría: permite esNmar la saturación de oxígeno de la hemoglobina;
o Oxihemoglobina (“hemoglobina funcionante”) absorbe más luz infrarroja.
o Desoxihemoglobina absorbe más luz roja.
- PlesDsmograza: separa elementos Nsulares no pulsáNles de los pulsáNles.
o Permite idenNficar sangre oxigenada pulsáNl (arteria).
• Además, nos informa la frecuencia cardiaca y nos da una amplitud de pulso. Existe un retraso entre el valor marcada
en el monitor y la saturación del paciente que puede ser de algunos segundos.
¿CÓMO FUNCIONA?:
• Mide las concentraciones relaDvas de
oxihemoglobina (HbO2) y hemoglobina reducida (Hb)
a través de la medición de la absorción de luz de dos
longitudes de onda, 660 nm (roja), y 940 nm
(infrarroja).
• La luz con estas dos longitudes es emiNda como una luz
monocromáNca, sin emisión de calor, y es absorbida
por los tejidos, sangre venosa y arterial, y finalmente es
captada por un captor fotoeléctrico.
• La diferenciación entre Hb arterial, capilar y venosa la
hace el oxímetro al detectar un aumento de la absorción asociado a la pulsación arterial.
• La determinación final de la saturación la hace el oxímetro a través de la determinación para las dos longitudes de
onda de la relación de la absorción pulsáNl y no pulsáNl, la
cual está relacionada con la SaO2 a través de una curva de
calibración determinada experimentalmente.

¿QUE MODIFICA LA MEDICIÓN DE SPO2? ☆ PREGUNTA DE

PRUEBA ☆.

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CAPNOGRAFÍA:
• Es la representación visual de la concentración
relaNva o absoluta de CO2 en una muestra de gas
durante el ciclo respiratorio.
• Me interesa medir este valor si el px. se
encuentra con anestesia general pues está es la
única forma de asegurarme que el paciente está
venDlando.

La forma más habitual de hacer la medición es a través de la espectrograza infrarroja: consiste en hacer pasar un rayo
de luz infrarroja a través del gas a analizar. El CO2 absorbe selecNvamente longitudes de onda específicas (4,3um) de la
luz infrarroja; la canNdad absorbida es proporcional a la concentración de moléculas.

¿QUÉ SIGNIFICAN LAS ALTERACIONES EN LA CURVA?:

REINHALACIÓN C/ LÍNEA BASAL ELEVADA MOVIMIENTO DIAFRAGMÁTICO

Esta curva no parte desde el cero. Esta elevación se da
Esta curva “hundida” al centro revela falta de relajación
porque el paciente re-inhala CO2 ya que la maquina está
muscular en el px.
con el filtro lleno.

OSCILACIONES CARDÍACAS BRONCOESPASMO U OBSTRUCCIÓN PULMONAR

Refleja las contracciones en la pleura.

¿QUE MODIFICA EL CO2 ESPIRATORIO FINAL (ETCO2)? ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆.

El AUMENTO DE LA ETCO2 se da por:

• Aumento de la producción de CO2 y
aporte a los pulmones.
• Disminución de la venNlación alveolar.
• Un mal funcionamiento del equipo.

La DISMINUCIÓN DE LA ETCO2 se por:

• Disminución de la producción de CO2 y
aporte a los pulmones.
• Aumento de la venNlación alveolar.
• Un mal funcionamiento del equipo.

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PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI):

• Refleja indirectamente la perfusión y el gasto cardiaco.
• ESFINGOMANÓMETRO DE RIVAROCCI (1896): manguito
neumáNco posicionado sobre una arteria periférica, se infla
hasta ocluir el flujo sanguíneo para percibir la secuencia de
cambios rsicos mientras se disminuye la presión aplicada. Estos
cambios pueden ser percibidos como “ruidos de Korotkoff” o
ser medidos a través de la oscilometría.
© RUIDOS DE KOROTKOFF: miden presión sistólica y diastólica;
la presión arterial media se calcula como (PAS – 2PAD)/3.
o Primer ruido: sístole.
o Segundo ruido: diástole.

© OSCILOMETRÍA: permite obtener solo el valor de la presión arterial media y a

través de cálculos se obNenen la presión arterial sistólica y diastólica.
o Es el método más comúnmente uNlizado en los sistemas de medición
automáNca de la PA.
o La amplitud máxima de las pulsaciones es más o menos igual al valor de
la presión arterial media (PAM).
• Debe ciclar cada 3 – 5 minutos y cada 1 minuto en momentos críNcos, como, por
ejemplo, la inducción anestésica.
• ¿CÓMO POSICIONAR EL MANGUITO? ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆ à La parte
inflable del manguito para medir la presión sanguínea debe cubrir aproximadamente
un 40 % de la circunferencia del brazo. El manguito debe cubrir el 80 % del área que
va del codo al hombro.
☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
VENTAJAS DESVENTAJAS
ü Es fácil de usar y Dene un bajo costo. × Lectura falseada à se puede dar en contexto de ateromatosis,
ü Mediciones confiables. arritmias, escalofríos, hipotermia, shock, valores extremos de
ü Ciclo automáDco. hipo o hipertensión y tamaño del manguito inadecuado.
ü Sin riesgo de infección. × Riesgo de isquemia o daño nervioso.

• Como COMPLICACIONES se puede presentar dolor, petequias, edema de la extremidad, estasis venosas, neuropaia
periférica y síndrome comparOmental.

PRESION ARTERIAL INVASIVA (LÍNEA ARTERIAL)(PAI):

• La obtención de valores de PA directa y el análisis de su
curva es actualmente la manera más confiables de
obtener el parámetro de la PA.
• Es un método invasivo; se obNene mediante la
canulación de una arteria, por lo que no es para todos.
Las indicaciones son:
o Monitorización hemodinámica estricta:
inestabilidad hemodinámica preoperatoria y/o
pacientes con el alto riesgo cardiovascular.
o Cirugía con cambios importantes de volumen.
o Dificultad de medir PA con métodos indirectos.
o Uso de drogas vasoacDvas.
o Extracción repeDda de muestras de sangre.
• La línea de monitorización invasiva de PA se puede
instalar en cualquier arteria, con esto se logra la
conNnuidad del flujo sanguíneo con un traductor de presión, el que convierte la señal hidrostáNca en eléctrica.

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• La curva de la línea arterial nos da información da la presión de la arterial y

además permite suponer otras cosas tales como:
© Contracción cardiaca.
© Volumen sistólico.
© Resistencia vascular periférica.
© Volumen circulante.
© Con monitores más avanzados se puede ver gasto cardiaco solo con la línea
arterial.
*La curva bajo 1 (sístole) me permite medir el GC, del 2 para abajo es diástole.

Las caracterísDcas de la PAI y su relación con el ciclo cardiorrespiratorio

(en VM a presión posiNva), informa sobre el volumen sistólico y los
determinantes del gasto cardiaco.
Al poder hacer esta relación en el Nempo con el ciclo respiratorio
(relación cardiopulmonar), se predicen respuestas a cambios de
volumen.

Ø Infección: por técnica inadecuada, colonización por vía hematógena, o por gérmenes de la
piel.
Ø Hemorragia por desconexión de la línea.
Ø Trombosis e isquemia distal.
COMPLICACIONES: Ø Necrosis de piel (burbujas de aire en la línea) probablemente debido a trombosis de la arteria
radial con propagación proximal de la trombosis que involucran vasos cutáneos de la arteria
radial.
Ø Embolización de sustancias parDculadas o aire que se libera de la línea.
Ø Hematoma e injuria neurológica, directa al realizar la punción, o indirecta por compresión.
Ø Complicaciones vasculares tardías: pseudoaneurisma, fistula arteriovenosa.

PROFUNDIDAD ANESTÉSICA:
• CinNllo que se coloca en frente del paciente y permite la monitorización de la acDvidad eléctrica
del cerebro mediante un electroencefalograma procesado.
• La mayoría miden la acDvidad eléctrica del lóbulo frontal unilateral o bilateral. Se extrae
información de ondas de luz, las cuales son codificadas en un número del 0 – 100.
- Más cercano a 0 = paciente está dormido.
- Más cercano a 100 = paciente está despierto.
• Existen disDntos Dpos de marcas: BIS (Índice Biespectral), SEDLINE, CONOX, etc. Esta
monitorización resulta úNl ya que permite Dtular la anestesia, es decir, permite saber si el paciente
esta dormido con la dosis recomendada estándar; lo ideal es que no esté ni muy dormido ni muy despierto

TIPOS DE ONDAS CEREBRALES:

• Ondas Beta: Están presentes cuando el px. está despierto. Son de alta
frecuencia y baja amplitud.
• Ondas Alfa: Px. despierto, pero descansando.
• Ondas Theta: Px. dormido.
• Ondas Delta: Px. dormido profundamente.

• Durante la anestesia, lo ideal es tener ondas alfa, quizás theta, pero

no delta o beta ya que paciente está despierto o dormido
respecNvamente.

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ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS):

ü 0 = Silencio EEG (no hay acNvidad eléctrica).
ü 1 – 40 = Anestesia profunda (no se quiere tanto).
ü 41 – 60 = Intervalo deseado para anestesia general.
ü 61 – 90 = Anestesia ligera.
ü 91 – 100 = Despierto.

INDICACIONES PARA MONITOR DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA:

☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
ü Uso de TIVA (anestesia total intravenosa) + BNM (bloqueo neuromuscular).
ü Anestesia mixta → general + regional.
ü Pacientes graves → para Ntular de forma más precisa la anestesia, ej. paciente en shock (cardio deprimidos).
ü Adultos mayores → disminuir riesgo de delirium postoperatorio.
ü Paciente con un riesgo alto de awareness (despertar intraoperatorio).

ESTIMULACIÓN DEL NERVIO PERIFÉRICO:

• El esNmulador de nervio periférico es un disposiDvo tecnológico uDlizado para la localización de nervios periféricos;
desata la despolarización de una fibra nerviosa que conduce un potencial de acción transmembrana (PAT).
• Es indispensable para el uso correcto de los bloqueadores
neuromusculares. Además, es úNl para:
ü Determinar el Dempo ópDmo de intubación.
ü Ajustar la profundidad del relajo según las necesidades
quirúrgicas.
ü EsDmar necesidad de reversión y diagnosDcar bloqueo
residual.
• Como lugares de monitorización se uDlizan el nervio ulnar (nervio aductor del pulgar) o facial (orbicular). La
esNmulación eléctrica (50 – 70 mA) provoca un potencial de acción y se re registra la magnitud de la respuesta muscular
al esOmulo; esta se puede medir de 3 formas:

Ø Tétanos de 50 Hz por 5 segundos seguidos por esOmulos simples de 1 Hz.

CONTEO POSTTETANICO (PTC) Ø Según el número de respuestas contabilizadas se puede esNmar el Nempo que
falta para la aparición de TOF
Ø Sirve para evaluar bloqueo profundo.
Ø 4 esOmulos cada 0.5 seg.
Ø Determinar el cociente T4/T1.
TREN DE CUATRO (TOF) Ø Ausencia de Bloqueo residual si T4= T1 (100%), mientras más lejano a 100% hay
más efecto residual.
Ø Bloqueo residual → disminución progresiva de la relación.
DOBLE RÁFAGA (DBS) Ø 2 ráfagas: cada una compuesta de 3 esOmulos cada 0.2 seg.
Ø Se perciben 2 contracciones; bloqueo residual si la segunda contracción es menor.

• La medición puede ser cualitaDva y/o cuanDtaDva (aceleromiograra). Esta úlNma se interpreta de la siguiente
manera:
- Si la relación es menor al 90% hay bloqueo residual:
o No extubar al paciente, primero se debe reverNr el BNM.
o El bloqueo residual se asocia a aspiración bronquial e hipovenNlación.
- Si la relación es mayor a 90% el paciente NO TIENE BLOQUEO RESIDUAL y se puede extubar con seguridad.

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA:

INTRODUCCIÓN
● El control y manejo de la vía aérea consNtuye un punto de gran importancia en pacientes que requieren anestesia o
reanimación respiratoria o hemodinámica.
● La mantención de una vía aérea saNsfactoria puede obtenerse de diversas maneras, que incluyen desde el reDro de
elementos extraños o secreciones, hasta la intubación endotraqueal (IET).
● La IET es la manera más segura y efecNva de proteger la vía aérea y de obtener una adecuada venNlación alveolar.
● Hasta un 30% de la mortalidad por anestesia es debida a un manejo inadecuado de la vía aérea.
● Los problemas relacionados con un mal manejo de la vía aérea han sido idenNficados como causales en más de un
85% de los juicios por daño cerebral hipóxico o muerte del paciente.

ü Nuestro principal objeNvo es MANTENER LA OXIGENACIÓN DEL PACIENTE. Este concepto se mezcla con la vía aérea
dizcil, situaciones en las que nos vemos enfrentados a pacientes con cambios anatómicos importantes o alguna
malformación facial por una genopaOa o por algún accidente, que hacen poco probable que podamos lograr ver la vía
aérea en buenas condiciones. Debemos lograr el INTERCAMBIO GASEOSO del paciente, manteniendo una buena
saturación.
ü Para poder lograr nuestro objeNvo, tenemos la forma clásica que es con el tubo endotraqueal (IET), el que puede ir
por la nariz y llegar a la tráquea → INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL. También, podemos uNlizar disposiNvos que quedan
por encima de la gloNs, sin invadir la vía aérea → DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS. En úlNma instancia, se puede
venNlar con la MÁSCARA FACIAL, como si fuese un ambú.
ü ¿Por qué esto es importante? Se ha visto y se han hecho estudios de pacientes que fallecen en pabellón o por alguna
causa anestésica, de los cuales el 30% de estos fallecimientos es por mal manejo de la vía aérea, ya sea porque no se
toman en consideración caracterísNcas anatómicas del paciente o no se hizo una adecuada evaluación preanestésica
y no se consideró lo que había que considerar.

REPASO DE LA ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA

• Tenemos una vía aérea alta y una vía aérea baja:
➔ ALTA: Desde la laringe hacia arriba.
➔ BAJA: Desde la laringe hacia los pulmones.

En algunas oportunidades, sobre todo en niños, cuando se deben operar

las amígdalas, los cirujanos piden que se intuben por la nariz. Muchas
veces en los adultos también se pide. En otras ocasiones en las que el
paciente no puede abrir la boca, no hay otra opción más que intubarlos
por la nariz. Por lo tanto, es importante recordar la anatomía de la nariz.

CAVIDAD NASAL:
• ConsNtuye el segmento inicial de la vía aérea y en ocasiones, sirve de vía
para introducir el tubo hacia la faringe y posteriormente hacia la tráquea.
• En general, se cree que, por la forma de la nariz, el tubo va hacia arriba, pero
si seguimos esta dirección chocaremos con el etmoides y con la hipófisis.
Entonces, cuando el paciente está en la camilla con la cabeza extendida, el
tubo se coloca recto hacia abajo, no siguiendo la forma del tabique. Muchas
veces, podemos pasar a llevar los cornetes del paciente, se puede tapar el
tubo y sangra el paciente. Esto es parte de las complicaciones de una
intubación nasal.
• A diferencia de la intubación traqueal, un tubo en la nariz es mucho mejor
tolerado a que un paciente tenga un tubo por la boca. La tolerancia de los
tubos nasales es mucho mejor.

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CAVIDAD ORAL:
● Es la vía por la que con mayor frecuencia se pracNca la intubación traqueal.
● Lo importante del examen rsico es ver algunas relaciones.
● Generalmente, se ve:
○ APERTURA BUCAL:
■ El tamaño y cuantos cenOmetros logra abrir la boca el
paciente.
■ Depende del accionar de la arNculación temporomandibular
que puede estar muy limitada en algunas patologías y puede
dificultar la intubación.
○ DISPOSICIÓN DE LOS DIENTES:
■ En relación a la boca, si son prominentes, si están rotos o
sueltos.
○ LENGUA:
■ Si es grande o no.
■ Debido a su tamaño, movilidad, inserción en mandíbula, hioides y epigloNs juega un rol fundamental
en la mantención de una vía aérea permeable.
○ Si se ven, al pedirle al paciente que abra la boca y saque la lengua, algunas estructuras de la pared posterior
de la faringe. Si se ven los pilares amigdalinos, el paladar blando y la úvula, es bueno. Cada vez que se pierde
visión y se pierden estas estructuras, es malo, ya que es un MallampaO IV, que es un criterio de vía aérea
dizcil.

FARINGE:
• Tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud y que se exNende desde la base del
cráneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (correspondiente al nivel del carOlago
cricoides) donde se conNnúa con el esófago.
• Está formada por 3 músculos constrictores (superior, medio e inferior).
• La parte baja del constrictor inferior se inserta en el carOlago cricoides y origina
el músculo cricofaríngeo, que actúa como esznter a la entrada del esófago,
siendo considerado como la úlNma barrera a la regurgitación de contenido
gástrico.
• Con la anestesia y el inicio de la inconsciencia, este músculo pierde su tonicidad
y cualquier contenido regurgitado puede ser aspirado.
• Se relaja el músculo cricofaríngeo, se abre el esrnter y hay riesgo de aspiración.
Una forma fácil de aumentar la tensión sobre este músculo es lograr la posición de olfateo, extendiendo un poco la
cabeza. Al hacer esto, aumentamos la distancia entre el mentón y el carOlago Nroides, lo que esNra este músculo,
haciendo que el esrnter se pegue un poco.

LARINGE:
• Órgano de la fonación dispuesto al inicio de la tráquea y en la porción anterior del
cuello.
• Se proyecta en el adulto entre la 4ta y la 6ta vértebras cervicales.
- EpigloNs, carOlagos Nroides, cricoides, aritenoides y corniculados,
membrana Nrohioidea y cricoNroidea.

Podemos ver el carOlago Nroides y el carOlago cricoides, y entre ambos, la MEMBRANA

CRICOTIROIDEA. Esta membrana sirve de abordaje de emergencia en caso de que no
se pueda intubar a un paciente → INTUBACIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIA.
Se pincha con una aguja o un catéter y se pueden hacer varias cosas: VENTILACIÓN
JET, con una bránula 18 o lo más gruesa posible, se conecta a una salida de oxígeno de
15 l/min y se venNla.

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TRÁQUEA Y BRONQUIOS:
• La tráquea empieza a nivel del carOlago cricoides y se exNende hasta la Carina.
• Consta de 16 - 20 anillos carNlaginosos en forma de C.
• El bronquio principal derecho se ramifica en una ángulo más verNcal que el
bronquio principal izquierdo, lo que da lugar a una mayor probabilidad de que los
cuerpos extraños y los tubos endotraqueales (TET) entren en la luz del bronquio
derecho.

Esto es lo que se ve cada vez que se intuba a

un paciente. El videolaringoscopio es una
estructura o forma laringoscopia conectada a un
video, que permite al usuario poder ver la imagen
de lo que se está haciendo.
En la imagen, se ve la anatomía normal de la vía
aérea. Si logramos ver esto al momento de hacer la
laringoscopia, se describe como Cormark 1, que es
lo que todo anestesista espera encontrar al hacer
una anestesia general.

VÍA AÉREA DE ADULTO VS PEDIÁTRICA:

• RN y lactantes hasta los 6 meses son respiradores • Laringe más pequeña, cefálica (C4) y en forma
nasales. cónica.
• La faringe Dene una pared más colapsable. • Zona subglóDca es la más estrecha → a nivel del
• Macroglosia relaNva. carOlago cricoides.
• Hipertrofia adenoamigdalina (2 - 8 años). • Cuello corto y occipucio prominente.
• EpigloNs en forma de omega, más corta, estrecha y
horizontal.

Clásicamente, se describe la vía aérea infanDl como un cono, donde las estructuras
superiores son más anchas y se van angostando hacia el carOlago cricoides, que es la zona
más estrecha de la vía aérea.
En general, la vía aérea infanDl es un poco más alta. En los adultos, el carOlago cricoides
termina aproximadamente a nivel de C6, en cambio, en los niños termina más arriba de
C4. Además, es un poco más estrecha, por lo que el tubo que escojamos puede tener
alguna dificultad al pasar por las cuerdas vocales.

ALGUNAS CONSIDERACIONES:
1) PREOXIGENACIÓN: .
● La preoxigenación es el proceso de susDtución del nitrógeno en los pulmones por oxígeno → prolonga el Nempo que
transcurre hasta que se desatura la hemoglobina en un paciente con apnea.
● Se le coloca la máscara facial al paciente, se le da oxígeno al 100% y se le pide que respire a volumen corriente de 2 a
3 minutos. De esta manera, logrando un buen sello de la máscara (sin que entre aire ambiental por los bordes)
logramos que, poco a poco, el nitrógeno del aire ambiental vaya siendo reemplazado por oxígeno al 100%.
○ ¿Para qué queremos una reserva de oxígeno al 100% antes de generar la inconsciencia? Para tener más
Nempo de intubación o más Nempo de apnea.
○ ¿Por qué necesitamos más Dempo de apnea? Porque podemos tener complicaciones al momento de la
intubación. Veremos que a pesar de evaluar las consideraciones anatómicas, no siempre son correctas → en
cualquier momento estaremos frente a una vía aérea dircil.
● Debe realizarse en todos los casos siempre que el Nempo lo permita.

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● Este Dempo de apnea alargado ofrece un mayor margen de seguridad mientras el anestesiólogo asegura la vía
respiratoria y reanuda la venNlación.
● Debe proporcionarse oxígeno al 100% a un flujo que sea lo suficientemente alto para evitar la reinhalación (10 - 12
l/min) y no debe haber fugas alrededor de la mascarilla.
● Se puede hacer de dos formas:
○ El primer método uNliza la venDlación a volumen corriente a través de una
mascarilla durante 3 minutos.
○ El segundo método uNliza las respiraciones a capacidad vital para
conseguir una preoxigenación adecuada con mayor rapidez → 4
respiraciones en 30 segundos u 8 respiraciones en 60 segundos. Se le pide
al paciente que bote todo el aire y que inspire rápidamente.
● En el monitor podemos ver la fracción inspirada y espirada de oxígeno del
paciente. El objeNvo es llegar a un 90% de oxígeno espirado → podemos ver en cuánto Nempo se alcanza este nivel.

*El Oempo de apnea disminuye en pacientes obesos, embarazadas, pacientes con patología pulmonar crónica,
pacientes pediátricos y cualquier paciente con un metabolismo aumentado (aumento del consumo de oxígeno).

2) ASPIRACIÓN PULMONAR DE CONTENIDO GÁSTRICO:

● Mendelson fue el primero en describir la neumoniDs por aspiración atribuible a la aspiración pulmonar de secreciones
ácidas gástricas en mujeres embarazadas someNdas a una anestesia.
● Todo paciente de urgencia y embarazadas Nenen un riesgo de aspiración de contenido gástrico. Esto significa que un
paciente que viene de urgencias, inconsciente en el pabellón, puede que haya comido hace 15 minutos o hace 3 horas,
por lo que tendrá contenido gástrico. Al generar la inconsciencia, se relaja el esrnter esofágico superior, por lo que hay
riesgo de que el contenido abdominal suba y se vaya a la tráquea, generando una neumonía por aspiración.
● La prevención de la aspiración puede lograrse con:
○ Ayuno adecuado.
■ Ser criteriosos cuando son cirugías elecDvas o pseudourgencias. Ej. Si llega alguien con apendiciNs
diagnosNcada pero comió hace 2 horas, lo podemos hacer esperar hasta que cumpla las 8 horas, al
menos que tenga una peritoniNs.
■ Si es necesario/urgente operar, realizamos la MANIOBRA DE SELLICK, que consiste en aplicar presión
con el dedo pulgar e índice sobre el carOlago cricoides, comprimiendo el esófago entre este carOlago
y la columna vertebral impidiendo la regurgitación gástrica. En los úlNmos estudios se ha visto que
esta maniobra no es muy úNl.
○ Premedicación en algunos casos.
● ¿Qué sucede si tengo que manejar vía aérea en un paciente que no Dene ayuno? Intubación con secuencia rápida.
○ Se administran todos los medicamentos de forma secuencial o solapada para evitar el Nempo de espera por
cada fármaco por separado. Recordemos que el opioide (fentanilo) se demora 3 minutos en actuar, el inductor
30 a 60 segundos y el relajo muscular entre 2 a 3 minutos más. Para acortar este Nempo y disminuir el riesgo
de aspiración se administran fármacos de inicio rápido de forma simultánea.
○ Lo ideal es que el paciente en 30 a 60 segundos quede inconsciente y relajado para poder intubarlo enseguida.

3) REFLEJOS DE LA VÍA RESPIRATORIA: .

• Cuando se hace el abordaje de la vía aérea, hay dos complicaciones que se temen:

Una de las funciones de la laringe es proteger la vía respiratoria que ejerce sobre todo el reflejo del
cierre glóDco → aducción de las cuerdas vocales.
Una manifestación exagerada y mal adaptada de este reflejo, referido como laringoespasmo es una
posible complicación del control de la vía respiratoria.
LARINGOESPASMO Suele ser provocado por la esDmulación glosofaríngea o vagal atribuible a la introducción de
instrumentos en la vía respiratoria o la irritación de las cuerdas vocales (ej. por sangre o vómito)
en el marco de un plano ligero de anestesia.
Si no logramos abrir las cuerdas vocales no tenemos cómo venNlar al paciente cuando estamos con
la máscara facial → MUERTE.

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¿CÓMO EVITARLO? Antes de intubar al paciente, debe estar muy inconsciente, con sus reflejos
laríngeos lo más suprimidos posible. Se le administra Propofol (anestésico), se espera a que el
paciente esté inconsciente, y se espera el efecto del opioide. Si no se ocupa un opioide, se debe
hacer algo para que esa vía aérea no reaccione, no basta solo con la inducción (pilares de la
anestesia).
La irritación de la vía respiratoria inferior por una sustancia extraña acNva una constricción mediada
por un reflejo vagal del músculo liso bronquial → provocando un broncoespasmo.
BRONCOESPASMO Es una broncoconstricción severa por esxmulo (secreción, saliva, paso por la tráquea). Se debe
pasar broncodilatador → salbutamol o ketamina EV.
El broncoespasmo no tratado puede dar lugar a una incapacidad para venNlar debido a una
resistencia en la vía respiratoria sumamente alta.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA:

• El objeNvo fundamental del control de la vía aérea es venNlar adecuadamente al paciente para mantener la
oxigenación Dsular.
• Existen diversas otras formas de manejo adecuado de la vía aérea sin tener necesariamente que llegar a la intubación.
• Es un ERROR pensar que solo intubando lograremos venNlar a un determinado paciente.

MANIOBRAS NO INSTRUMENTALES:
• La pérdida del tono muscular en sujetos anestesiados o compromeNdos de conciencia
hace que la lengua, la epigloNs e hioides caigan hacia atrás contra la pared posterior de
la faringe obstruyendo la vía aérea → el objeDvo es PERMEABILIZARLA.
• ¿QUÉ HACEMOS? Eliminar cuerpos extraños bucales.
- Se puede tomar la lengua con la mano o con una pinza y traccionar hacia
adelante.

EXTENSIÓN DE LA CABEZA Y ELEVACIÓN DEL MENTÓN (POSICIÓN DE OLFATEO):

• Se hiperexDende la cabeza sobre la unión
atlantooccipital elevando la mandíbula y
manteniendo la boca cerrada.
• Con esta maniobra se aumenta la distancia
entre el mentón y el carOlago Nroides,
tensando el ligamento hioepiglóDco y
elevando el hioides alejándolo de la faringe. Además, aleja la lengua de la pared
posterior de orofaringe.
• En los niños, lo importante es que Nenen el occipucio grande, lo que hace que al
colocarlos en decúbito, el cuello les queda flectado. Por esto, se colocan varias
sábanas bajo los hombros para que queden en la posición.
• Se busca lograr una alineación de 3 ejes → orofaríngeo, faríngeo-laríngeo y
laringo-traqueal, para que, al momento de hacer la laringoscopia, haya una mejor
visión de la gloNs.

SUBLUXACIÓN DE LA MANDÍBULA:
• Los pulgares de ambas manos del operador abren y deprimen la mandíbula, mientras el
resto de los dedos engancha el ángulo y la rama mandibular llevando la mandíbula hacia
arriba y adelante, posicionando los dientes mandibulares frente a los dientes maxilares.
• Con esto, el hioides y lengua se separan aún más de la pared posterior de la faringe.

*Habitualmente, se hacen ambas maniobras, posición de olfateo + subluxación mandibular.

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USO DE DISPOSITIVOS PARA PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA:

CÁNULA NASOFARÍNGEA:
● Se trata de un tubo de goma o plásDco blando de forma cóncava
para seguir la curvatura del piso de la nariz hacia la retrofaringe.
● Mucho menos esNmulante de la faringe. Se prefiere su uso en
pacientes despiertos con problemas para mantener permeable la vía
aérea.
● Está contraindicada en casos en que existe sospecha de fracturas
nasales o de base de cráneo.
● No se uNliza mucho en pabellón, sino que en situaciones de combate.
● Son muy bien tolerados, el paciente puede estar despierto sin problema.

CÁNULA OROFARÍNGEA/CÁNULA MAYO:

• Permite desplazar la lengua y permite que, a través del lumen de la cánula,
podamos venNlar al paciente.
• A diferencia de las cánulas nasales, estas cánulas NO se pueden ocupar en
pacientes despiertos o conscientes, porque genera náuseas y vómitos.

Ventilación con mascarilla facial:

● La asistencia venNlatoria puede lograrse saNsfactoriamente con el uso correcto de una mascarilla facial.
● Es lo más básico y lo más importante que todo médico debe manejar. Se le coloca al paciente cubriendo mentón y
nariz, se venNla, administrando oxígeno al 100% a través de presión posiNva.
● Para esto, se requiere de una interfase bien sellada entre el paciente y el sistema que entrega los gases a administrar
y que además dicha interfase pueda ser presurizada.
● En ausencia de intubación, este sello puede lograrse a dos niveles: Uno es a nivel de la piel de la cara del paciente
(mascarilla facial) y otro a nivel de la faringe (máscara laríngea).
● Las mascarillas faciales disponibles en el mercado Nenen diferentes formas, tamaños, diferentes grados de
transparencia y las hay desechables y reuNlizables. Están formadas por tres partes:
○ CUERPO que da soporte a la mascarilla y es donde se apoyará nuestra mano
durante el proceso de venNlación.
○ CONECTOR que nace del cuerpo y que corresponde a un adaptador que permiNrá
conectar la mascarilla a un circuito o a un ambú. Suelen ser universales, es decir,
se conectan a cualquier sistema de administración de aire.
○ SELLO que es una extensión flexible del cuerpo que contacta la cara del paciente.

El uso exitoso de la máscara facial depende de lograr un sello efecOvo entre ésta y la cara del paciente. La máscara
debe ser cómoda para la cara del paciente cubriendo la nariz y la boca, como también para la mano del operador.

TÉCNICA DE VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL:

• La venNlación efecNva requiere de una vía aérea permeable y una mascarilla facial que
se adapte bien al paciente permiNendo un sello adecuado.
• La mascarilla se toma con la mano izquierda, reservando la mano derecha para manejar
la bolsa de venNlación.
• Esta se coloca sobre la cara del paciente asegurándose que incluya nariz y boca.
• Se sosDene contra la cara ejerciendo leve presión sobre la mascarilla, uNlizando el
pulgar, la eminencia tenar y el dedo índice de la mano izquierda (C).
• El resto de los dedos se distribuyen uniformemente sobre la rama y ángulo mandibular
del paciente traccionándola hacia arriba, facilitando la posición de olfateo (E).
• Al venNlar al paciente se debe intentar no superar los 20 cmH2O de presión sobre la
vía aérea para evitar insuflar el estómago.

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• Todos podemos hacerlo, es un tema de técnica, no

del tamaño de la mano. Con los dedos medio,
anular y meñique se toma el ángulo de la
mandíbula del paciente (rama mandibular), del
hueso, NO del tejido blando (se genera presión y
se obstruye). Con esos dedos se intenta subluxar la
mandíbula (llevarla hacia adelante y hacia arriba),
y con los dedos índice y pulgar se hace presión hacia abajo, son con los que sellamos la máscara. Entonces, son dos
fuerzas, una que va hacia arriba y otra que va hacia abajo, para hacer el sello.

DIFERENCIA PABELLÓN-URGENCIAS: En pabellón, esto está conectado a la máquina de anestesia, la que nos permite ir
graduando la presión con la que se quiere administrar el aire, podemos ajustar la presión. En cambio, en un escenario de
urgencias, nosotros somos el venNlador y ajustamos la presión de acuerdo a la fuerza con la que apretamos la bolsa. Lo
ideal es venDlar acorde al volumen corriente del paciente. Ej. a un paciente pequeño (1.50 mts/50 kg) no se le va a insuflar
con 700 ml porque probablemente es mucho.

¿NO SE VENTILA CORRECTAMENTE?:

• Hay algunas situaciones en las que se hace muy dircil venNlar al paciente
(paciente con barba, edentado, máscara grande, etc), en las que es necesaria la
venNlación a 4 manos → con 2 operadores. Generalmente, es el anestesista el que
está a la cabeza del paciente, hace el sello con ambas manos para lograr la
hermeNcidad del circuito, y otro operador aprieta la bolsa.
• Se debe opDmizar el sello y chequear la permeabilidad de la vía aérea.
o Secreciones, cuerpo extraño, subluxar mandíbula, usar cánula
orofaríngea.

Dispositivos Supraglóticos:
• Son elementos que nos permiten venNlar al paciente sin tener que intubar. Son supraglóNcos porque quedan por
sobre la gloNs, no llegan a la tráquea.
• Es un método que sirve de salvataje en una situación de urgencia. Si no se logra intubar, podemos colocar un disposiNvo
supraglóNco y si se logra venNlar al paciente con esto, está bien.
• El problema en pabellón es que cuando las condiciones quirúrgicas no permiten colocar esto y era la única opción, hay
que ver si seguir o parar la cirugía, porque a pesar de poder venNlar al paciente, Nene algunas parNcularidades que
no permiten todo Npo de cirugía.

MÁSCARA LARÍNGEA:
• La máscara laríngea consiste en un tubo ancho con extremo proximal que puede
conectarse a un circuito anestésico mediante un conector estándar/universal.
• En su extremo distal termina en un manguito elípDco inflable diseñado para ser contenido
por la faringe y en contacto con la laringe.
• Actualmente, es ampliamente usada siendo una alternaNva al tubo endotraqueal.
• Para ser colocada se requiere de un paciente anestesiado con un nivel de profundidad
anestésica importante para evitar el laringoespasmo.
• Sin embargo, son menos esNmulantes que los TET y provocan menos broncoespasmo.
• Numerosas ML modernas incorporan un segundo lumen que permite aspirar contenido
gástrico y venNlar con presiones > a 20 cmH2O.

Si por alguna condición quirúrgica se necesita venDlar con mucha presión, por ejemplo, en una cirugía laparoscópica,
donde la presión del abdomen se suma a la presión del tórax, ejercerá presión sobre la máscara y esta no aguantará y
fugará, por lo que no podremos venNlar al paciente. Tampoco es úNl en condiciones en las que el riesgo de aspiración es
muy alto, ya que esta máscara no permite un sello seguro de la vía aérea. En situación de urgencia es úDl, se puede incluso
no intubar y dejar una máscara laríngea al paciente.

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ü Con esta máscara nos evitamos el laringoespasmo. En el laringoespasmo,

se cierra la gloNs como respuesta refleja al paso del tubo por la estructura
glóNca. Al no introducir nada dentro de la gloNs, no hay reflejo glóNco.
ü Se toma como un lápiz, se introduce a la boca y se sigue la forma del
paladar (como una “C”), luego se infla, se adapta a la pared posterior de
la faringe del paciente y se venNla.
ü No requieren relajo neuromuscular, se deja al paciente inconsciente y se
coloca la máscara. Hay de disNntas marcas y tamaños, la mayoría se
clasifican de acuerdo a números, que van en relación al peso del paciente
(80 kg → máscara 4/ > 90 kg → máscara 5).
ü Hay tres generaciones de disposiNvos supraglóNcos (en esta imagen se
muestra uno de 1° generación):
- 1° GENERACIÓN: Es solo un tubo con la máscara elípNca.
- 2° GENERACIÓN: Tienen dos tubos, uno para aspirar el estómago, y Nenen un bloqueador de mordida, por lo
que si el paciente muerde, no ocluye la luz del tubo, por lo que lo podemos seguir venNlando.
- 3° GENERACIÓN: Son máscaras de gel que vienen “desinfladas”, se colocan y solo por la humedad y la
temperatura de la faringe se expanden y se adaptan a la anatomía propia de cada paciente.

Hay algunas máscaras laríngeas que nos permiten intubar a través de ellas. Es un disposiNvo
llamado FASTRACH, que viene con un tubo traqueal incluido que permite, a través del lumen de
la máscara, poder pasar un tubo e intubar al paciente.

En general, LAS MÁSCARAS LARÍNGEAS NO SE RECOMIENDAN POR MÁS DE 3 HORAS.

CONTRAINDICACIONES – CONSIDERACIONES:
• En estos casos se prefiere el tubo:
ü Pacientes con riesgo de aspiración. ü Obstrucción intesNnal.
ü Estómago lleno. ü Gastroparesia.
ü Hernia al hiato. ü Limitación de la apertura bucal.

Intubación endotraqueal (iet):

LARINGOSCOPIA DIRECTA:
• El objeNvo es producir una línea directa de visualización de la laringe por el ojo
del operador.
• Para esto se requiere una adecuada apertura bucal y que los ejes orofaríngeo,
faringolaríngeo y laringotraqueal estén alineados.
• La alineación de ejes se consigue a través de una ligera flexión de 25 - 35° del
cuello sobre el tórax → esto se logra colocando una pequeña almohada.
• Posteriormente, la extensión de la arDculación atlantooccipital permite crear la
distancia más corta y más recta entre los dientes y la gloNs.
• En estas condiciones se introduce el laringoscopio hasta la base de la lengua, y
desde allí traccionando hacia los pies del paciente.

En la IET, se coloca un tubo, ya sea por boca o por nariz, en la tráquea. Este tubo va
con una especie de globo que al insuflar, se infla haciendo un sello herméNco de la vía
aérea.
Para hacer esto, necesitamos alinear 3 ejes → LARÍNGEO, ORAL Y TRAQUEAL. Para
lograr esto se hace una extensión de la cabeza y una flexión leve del cuello. Si no
hacemos estas cosas, puede ser que veamos la gloNs pero de mala forma.

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HOJAS PARA LARINGOSCOPIA:

HOJA CURVA (MACINTOSH) HOJA RECTA (MILLER)

Se uNliza para desplazar la epigloNs Revela la gloNs al comprimir la epigloDs
fuera de la línea de visión mediante la contra la base de la lengua.
colocación en la vallecula y la tensión Preferibles en pacientes con menos
del ligamento gloso epiglóDco. espacio mandibular, incisivos largos o
Se engancha en la vallecula y al epigloDs grandes.
levantar, traccionamos la epigloNs, Se toma directamente la epigloNs y se
permiNéndonos ver las estructuras de levanta.
la gloNs.

VIDEOLARINGOSCOPIO:
• La videolaringoscopia mejora la capacidad de visualizar la laringe y el éxito de la intubación. Además, requiere menos
movimiento cervical en comparación con la laringoscopia directa. Es la misma hoja Macintosh o Miller, pero al final
Nene una cámara y una luz digital.
• ¿De qué nos sirve?
➔ La principal ventaja es que el operador ya no debe
agacharse, solo mira por la cámara.
➔ La segunda gran ventaja es que con las hojas
tradicionales, es decir, con el laringoscopio directo, los
ángulos de visión que generamos son de 0° a 15°. Con
el videolaringoscopio cambia de 15° a 30° y hasta 60°
de visión. Al mejorar el campo de visión, tenemos más
facilidades para intubar al paciente.
• Hay una hoja especial que es la hoja hiperangulada, que nos permite lograr hasta ángulos de 90°. Al ser más angulada,
se debe adaptar el tubo endotraqueal para lograr esa angulación y llegar a la tráquea.

TUBOS ENDOTRAQUEALES:

ADULTO NIÑO
MUJER: N° 6,5 - 7,5. Introducirlo hasta 20 - 21 cm.
HOMBRE: N° 7,5 - 9. Introducirlo hasta 22 - 23 cm.
No depende de la talla ni de la estatura de la/el paciente, al
menos que anatómicamente haya algún problema.

• Los tubos van en números de acuerdo al diámetro interno. Un tubo N°7 significa
que Nene 7 mm de diámetro interno.
• Generalmente, la elección del tubo va en consideración al Dpo de cirugía y si es
que tendrán problemas de venDlación. Entre más grande el diámetro del tubo,
menos resistencia se tendrá al flujo del aire. Ej. En una laparoscopia en Posición de
Trendelenburg se necesita un tubo grande para que no haya problemas de
resistencia al flujo de aire.

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• Hay disNntos tubos endotraqueales:

© PREFORMADO NASAL: Se colocan por la nariz, presentan
una forma disNnta, lo que nos permite colocar la máquina
de anestesia por detrás de la cabeza del paciente.
© PREFORMADO ORAL: Es un tubo que presenta un anillado,
que permite que el tubo sea un poco más rígido.
© ANILLADO/REFORZADO: También es un tubo reforzado,
Nene por dentro del tubo una especie de alambre, que
permite que el tubo sea mucho más flexible. El problema de esto es que se necesita poner algo dentro del tubo
(un conductor) que permita guiarlo, porque es tan blando que no se logra intubar con el tubo a solas.
© DOBLE LUMEN: Son dos tubos endotraqueales juntos, es muy traumáNca la colocación de este tubo.
Generalmente, se usan para cirugías torácicas, en las que se necesita venNlar un solo pulmón. Esto le sirve al
cirujano, por ejemplo, si sacara un lóbulo pulmonar, que este no se esté inflando. De esta manera, puede ver y
sacar el lóbulo sin problema. Después, reiniciamos la venNlación.

PREPARÁNDONOS PARA LA INTUBACIÓN - ¿QUÉ NECESITO?

ü MONITORIZACIÓN: ECG, oxímetro de pulso, PANI, EtCO2 si está disponible.
ü Equipo de aspiración funcionando.
ü Fuente de oxígeno.
ü DisposiNvo para venNlar (mascarilla facial, bolsa-autoinflable (ambú), venNlador mecánico).
ü DisposiNvos para permeabilizar vía aérea (cánula orofaríngea y/o máscara laríngea).
ü Tubos endotraqueales (7, 7.5, 8, 8.5).
ü Jeringa para inflar el cuff.
ü Laringoscopios con sus hojas (hoja 3 - 4 para un adulto) → puede que se necesite un videolaringoscopio o algunos
adyuvantes (conductor → tubo bougie).
ü **CARRO DE PARO O CARO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

1) PREOXIGENACIÓN: Cada vez que se intuba a alguien, hay que preoxigenar, para aumentar el Nempo de apnea.
2) INDUCCIÓN (opioide, hipnóDco, relajante muscular): Administración del inductor y del bloqueador neuromuscular.
3) POSICIONAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE: Altura de la camilla, alinear los ejes.
4) LARINGOSCOPIA: Es el procedimiento a través del cual se coloca el laringoscopio en la boca y se logran ver las cuerdas
vocales. Aquí podemos ver los pasos a seguir: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
o Abrir la boca del paciente, tomar el laringoscopio con la mano izquierda e introducirlo muy cuidadosamente
en la boca del paciente.
o Se debe avanzar por la comisura labial derecha hacia la izquierda procurando desplazar la lengua para
despejar la línea media.
o Se centra y avanza buscando la epigloNs.
o Se introduce la hoja en la vallecula y se tracciona el laringoscopio hacia los pies del paciente descubriendo la
apertura glóNca.
o Al visualizar la gloNs se toma el TET con la mano derecha y se introduce por la comisura derecha (zona
despejada) hacia la gloNs.
o Una vez pasado el TET por la gloNs se infla en cuff y se conecta al circuito o ambú.
*Son los mismos pasos para la videolaringoscopia.

CLASIFICACIÓN LARINGOSCOPIA CORMACK:

• Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la
laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

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GRADOS DE CORMACK-LEHANE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Abertura total de Solo parte Sólo la epigloNs. Sólo paladar
la laringe. posterior de la blando.
abertura
laríngea.

• No hay ningún predictor que nos dé una probabilidad de que nos podamos encontrar con esto. Si previamente un
paciente se operó y sabemos que es una vía aérea dircil, podemos uNlizar adyuvantes.
ADYUVANTES:

ESTILETE (BOUGIE) CONDUCTOR

ü Tiene alto rendimiento en laringoscopias grado II o III. ü Intenta dar la forma de palo de golf
ü Diferentes Npos diámetros y largos. rigidizando el TET flexible desde el
ü Semiflexibles. interior.
ü Tienen un ángulo de 30° en el segmento distal. ü No debe sobrepasar la punta del
ü Luego de introducirlo en la gloNs se canula el TET sobre éste TET por riesgo a dañar faringe o
y se avanza hacia la tráquea. laringe.
ü Este tubo se puede colocar solo o ü Es un tubo de aluminio que
a través del TET. Nos permite, a permite dar forma al tubo de
través de la Técnica de Seldinger, acuerdo a la anatomía del
llegar a la gloNs y una vez que se paciente.
sabe que se está allí, se puede
poner el TET a través de él y hacer así la intubación.

TÉCNICA DE SELDINGER: Consiste en la introducción de una

guía metálica flexible por la luz de la cánula con la que se ha
realizado la punción del vaso.

CONFIRMACIÓN DE INTUBACIÓN EXITOSA

1) Ver pasar el TET por la gloDs. 4) Detección de CO2 exhalado en la capnograra.
2) Auscultación de tórax y abdomen. 5) Observación de la condensación del TET.
3) Visualización de la excursión torácica. 6) Radiograza de tórax.

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI):

• Es un método especializado de inducción IV usado con frecuencia cuando hay un riesgo de regurgitación gástrica y de
aspiración pulmonar del contenido gástrico.
• El objeNvo es conseguir rápidamente condiciones de intubación ópNmas con el fin de minimizar la duración entre la
pérdida de consciencia y el aseguramiento de la vía respiratoria con un TET.
• Se intuba la tráquea sin hacer intentos de VPP (venNlación a presión posiNva).
• La presión cricoídea, denominada por el epónimo maniobra de Sellick es controversial en SRI → se recomienda a no
ser que dificulte la visualización de la gloNs.

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• INDICACIONES → CUALQUIER PACIENTE EN QUE SOSPECHAMOS RIESGO DE ASPIRACIÓN BRONQUIAL:

ü Que no tenga ayuno suficiente. ü Reflujo GE importante.
ü Pacientes con abdomen agudo (obstrucción ü Gastroparesia.
intesNnal, isquemia mesentérica, rotura de ü Embarazadas (desde el segundo trimestre de
víscera hueca, trauma abdominal, etc). gestación).

DROGAS USADAS → DE INICIO DE ACCIÓN CORTO PARA ASEGURAR RÁPIDAMENTE VÍA AÉREA:
1) OPIOIDE: Fentanilo/Remifentanilo.
2) HIPNÓTICO: Propofol/Etomidato/Ketamina → Fármacos que generan la hipnosis del paciente en 30 a 60 segundos.
3) RELAJANTE MUSCULAR:
➔ Succinilcolina 1 - 1.5 mg/kg: De elección.
◆ Es un fármaco que, al asemejarse a la aceNlcolina, acNva al receptor muscular y genera
fasciculaciones. Excita al receptor y no se suelta fácilmente, por lo que el paciente queda
inmovilizado por una hiperexcitación.
◆ Dura menos de 15 minutos.
➔ Rocuronio 1.2 mg/kg.
◆ Se usa el doble de la dosis de intubación. Al usarlo en estas dosis, la relajación muscular se obNene
más o menos en 30 - 60 segundos.
◆ Dura 35 - 45 minutos → en las dosis anteriores dura más de una hora.
◆ En una apendiciNs (cirugía corta), se debe usar anOdoto.

En estas dosis tendremos al paciente relajado en menos de 30 segundos.

MANIOBRA DE SELLICK MANIOBRA BURP

La presión sobre el carOlago cricoides Algunos expertos recomiendan la
(maniobra de Sellick) reduce la MANIOBRA BURP (acrónimo de backward,
aspiración de la regurgitación pasiva upward, rightward) “dirigida por el
(no la que sobreviene como intubador” para mejorar la visualización de
consecuencia del vómito) y puede la gloNs.
mejorar la visión de la gloNs. Permite mejorar la exposición de la
La presión no debe cesar hasta que se infla el balón de estructura glóDca cuando se hace la
neumotaponamiento del tubo. videolaringoscopia.
Según la literatura, ya no se debe hacer, por más presión que Hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha.
se haga, no sella completamente el esrnter e incluso, se
puede generar daño en el carOlago traqueal.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL:

• No se ha diseñado ninguna prueba aislada que pueda predecir con una precisión del 100% una vía respiratoria dircil,
salvo la historia previa. ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆.
• Lo que se hace es tomar varias cosas del examen rsico y con eso, hacerse una idea de si será una vía aérea dircil o no.
La mayoría de las veces sobreactuamos → Nene un valor predicNvo posiNvo muy bajo.
• INCLUYE:
- HISTORIA:
○ Evaluar factores médicos, quirúrgicos, anestésicos.
○ Revisar la ficha → Buscar o preguntar dirigidamente si existe dificultad en el manejo de la vía aérea o cirugías
anteriores o ciertas condiciones/patologías que se asocian a vía aérea dircil.
- EXAMEN FÍSICO:
○ Evaluar caracterísNcas que indiquen dificultad con la vía aérea.
○ Evaluar predictores de venNlación o intubación dircil.

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PREDICTORES DE VENTILACIÓN DIFÍCIL: OBESE.

➔ Obesidad.
➔ Barba.
➔ Edad > 55 años.
➔ Saos, roncador.
➔ Edentulous, desdentado.

CLASIFICACIÓN MALLAMPATI MODIFICADA DE SAMSOON Y YOUNG ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

• Se asocia con lo que logramos ver al pedirle al paciente que abra la boca y saque la lengua.
• Es sin fonación (si le decimos diga “aaaah” esta malo).

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Se visualiza toda Se visualiza el Se visualiza el No permite la
la orofaringe, paladar blando y paladar blando y visualización de la
desde la base de la úvula. solo la base de la orofaringe, la lengua
la lengua, paladar úvula. obstruye
blando, úvula y completamente la
los pilares amigdalinos. visualización de la úvula.

MallampaD III y MallampaD IV son criterios de vía aérea dizcil. Se ha visto que
pacientes con estas caracterísNcas pudiesen ser Cormack grado III o IV.

RELACIÓN INCISIVOS SUPERIORES E INFERIORES DURANTE LA PROTRUSIÓN VOLUNTARIA DE LA MANDÍBULA:

CLASE I CLASE II CLASE III

Incisivos delante de la Incisivos a nivel de la No se proyectan a
arcada dental. dentadura superior. anterior.

• La incapacidad para extender los incisivos inferiores más allá de los incisivos superiores puede indicar una
laringoscopia dizcil.

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DISTANCIA TIROMENTONIANA:
• Es la distancia entre el mentón y el carOlago Nroides.
➔ CLASE I: > 6,5 cms.
➔ CLASE II: 6,0 - 6,5 cms.
➔ CLASE III: < 6,0 cms.

Una distancia Dromentoniana menor de 6,5 cm (tres dedos). medida desde la escotadura Nroidea
hasta el borde inferior del mentón, es indicaNva de un espacio mandibular reducido y puede predecir
una dificultad en la intubación. No hay nada que hacer con esto, es propio de cada paciente.

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA (largo del cuello):

• No se toma mucho en consideración.
➔ CLASE I: > 13 cms.
➔ CLASE II: 12 - 13 cms.
➔ CLASE III: 11 - 12 cms.
➔ CLASE IV: < 11 cms.

DISTANCIA INTERINCISIVA:
• Se suele hacer en conjunto con la medición del MallampaN. Se hace para ver si la pala del
laringoscopio entrará bien en la boca del paciente.
➔ CLASE I: > 3 cms.
➔ CLASE II: 2,6 - 3 cms.
➔ CLASE III: 2 - 2,5 cms.
➔ CLASE IV: < 2 cms → Se piensa en intubación vigil/nasotraqueal, porque el paciente no
puede abrir más la boca, por lo que no podremos meter el laringoscopio ni el TET. Puede
ser por disfunción de la arNculación, crisis por absceso amigdalino, etc. Si se cree que es
por algo que se pueda mejorar (ej. dolor) se puede intentar hacer la TET, se seda al
paciente para ver si logra abrir más la boca, si no lo es → intubación vigil.

EXTENSIÓN CERVICAL:
• Básicamente es pedirle a los pacientes si pueden flectar o extender la cabeza. En
adultos mayores esto se ve reducido por un tema de rigidez de la columna
cervical.
➔ NORMAL: Al menos 35°.
➔ GRADO I: Ninguna limitante.
➔ GRADO II: ⅓ de limitación.
➔ GRADO III: ⅔ de limitación.
➔ GRADO IV: Completa limitante.

Lo que está marcado en rojo es lo que generalmente se evalúa en forma rápida en el

examen rsico de los pacientes. Si vemos, Nenen una especificidad alta pero un valor
predicNvo muy bajo. Entonces, ninguno de por sí es mandatorio de una vía aérea
dizcil.

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PATOLOGÍAS ASOCIADAS A VÍA AÉREA DIFÍCIL:

• Intubar a este Npo de pacientes es muy dircil. Los anestesistas que se dedican a la anestesia infanNl se topan con esto
frecuentemente. En general, los anestesistas pediátricos Nenen un manejo de la vía aérea dircil un poco más elevado
que el resto de los anestesistas que no se dedican a pediatría.
• Los niños con Síndrome de Down también son una vía aérea dircil, su puente
nasal es más ancho, la lengua es más grande, son más laxos a nivel de las
arNculaciones cervicales, entonces, solo al hacer la posición de olfateo se
puede generar una subluxación de la columna.
• Además, Denen una vía aérea más alta, Nenen estructuras más grandes y
más tejidos edematosos o más colágeno, por lo que cuesta mucho más
intubar a un paciente con Down.
• Hay muchas condiciones o genopaOas que se asocian a malformaciones de
la cara y a vía aérea dircil. Lo más clásico en los niños es la Secuencia de
Pierre Robin → Facies de “parajito”, cara alargada, retrognaNa, macizo facial medio prolongado. Los pacientes que
nacen con esta malformación Nenen problemas de deglución severos, no se pueden alimentar, por lo que en menos
de un mes se están operando.

PATOLOGÍAS ADQUIRIDAS ASOCIADAS A VÍA AÉREA DIFÍCIL:

• Con respectos a las patologías adquiridas, también se pueden asociar a vía aérea dircil. Por ejemplo, el Síndrome de
Cushing tendrá mayor tejido, edema y cambios que generan alteraciones. NO ES PREGUNTA DE PRUEBA.

VÍA AÉREA DIFÍCIL (VAD):

• La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como VAD a la situación clínica en la cual un anestesiólogo
convencionalmente entrenado (> 5 años de experiencia) Dene dificultad para venDlar con mascarilla facial, dificultad
para intubar, o ambas.
• 5 SITUACIONES CLÍNICAS: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆
ü Dificultad en la venDlación con mascarilla. ü Dificultad para la colocación de un elemento
ü Dificultad en la laringoscopia. supraglóDco.
ü Dificultad para la intubación. ü Dificultad para realizar una vía aérea
quirúrgica.
● Existen varias formas de definir/diagnosDcar la intubación dizcil:
a) Según el Dempo para alcanzar la intubación: El ASA original da un Nempo límite de 10 minutos (el cual debe
incluir venNlaciones con máscara facial).
b) Según el número de intentos de laringoscopia directa: El ASA original define la dificultad por requerir más de
3 intentos (o más de 10 minutos).
c) Según visión a la laringoscopía directa: Para esto se uNlizan los 4 grados de Cormack-Lehane. Si se encuentra
un Cormack 4.
● Afortunadamente, la incidencia es muy baja (1:1.500).

La situación CICO (no venDlo, no intubo) resulta extremadamente

grave ya que de no exisNr los medios para solucionar la situación
rápidamente, el resultado SERÁ UN PACIENTE MUERTO O CON
DAÑO HIPÓXICO SEVERO. Tiene una incidencia de 1:5.000.

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• La dificultad para la intubación es la dificultad para la VENTILACIÓN CON MÁSCARA FACIAL.

➔ Si tenemos que usar 2 operadores, uno que hace el sello y otro que venNle, si tenemos que hacerlo con mucha
presión, si fuga constantemente o debemos usar flujos altos para lograr venNlar al paciente, esto es una
VENTILACIÓN DIFÍCIL.
➔ Si se necesitan más de 3 intentos para colocar un disposiNvo supraglóNco es VÍA AÉREA DIFÍCIL.
➔ Si el paciente Nene caracterísNcas anatómicas, cuello corto, gordo, con alteraciones quirúrgicas en el cuello que
dificultan poder llegar a la membrana cricoNroidea es una VÍA AÉREA QUIRÚRGICA DIFÍCIL.
VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA:
® ¿Es necesario el manejo de la vía aérea? ® ¿Será dircil la laringoscopia y la intubación?
® ¿Qué instrumento de vía aérea necesito para dar ® ¿Hay riesgo de aspiración?
una adecuada protección y mantención de la vía ® ¿Puedo hacer una cricoNroidectomía?
aérea? ® ¿Tolerará el paciente la apnea?
® ¿Podré venNlar con máscara facial o laríngea ® **SIEMPRE PEDIR AYUDA.
luego de la inducción?
• Si tenemos alguna de estas preguntas en NEGATIVO (es decir, hay riesgo), debemos hacer una venDlación vigil.

ASA 2022 - ALGORITMO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL: PACIENTES ADULTOS

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¿CUÁL ES EL MANEJO DE LA INTUBACIÓN VIGIL?:

• Para la intubación vigil, se necesita cumplir varios objeDvos:
➔ Paciente capaz de cooperar: Si el paciente está con algún grado de inconsciencia, desorientado o delirioso, no se
puede hacer una intubación vigil, ya que se necesita que esté tranquilo, que pueda seguir venNlando y que pueda
seguir órdenes.
➔ Se necesita anestesiar la nariz y la boca, a tal grado de que el paciente tolere la laringoscopia y el paso del tubo
por la gloNs.
➔ Se necesita un fibrobroncoscopio o un videolaringoscopio.

Lo que más se hace es una INTUBACIÓN NASAL, ya que es muy bien tolerado. Entonces, se va pasando spray de lidocaína
al paciente, para anestesiar la boca (lengua y cavidad oral). Además, se seda con remifentanilo, que es un opioide de vida
media muy corta y de acción muy rápida, y se suben las dosis hasta lograr un plano de sedación en que el paciente siga
respondiendo órdenes, pero con una analgesia muy potente. Cuando tenemos ambas cosas, se hace una PRUEBA DE
TOLERANCIA → se toma una pinza con un algodón y se toca la pared posterior de la faringe, esNmulando esta y la úvula
→ si el paciente no Oene reflejo de arcada, significa que Oene la cavidad oral anestesiada.

Si se opta por la fibrobroncoscopia, a través del tubo que Nene una fibra ópNca, una cámara y una luz, se pasa por la nariz,
llega a la nasofaringe, la orofaringe y se ve la estructura glóNca. Antes de meterse, hay que pasar el tubo traqueal que se
va a usar, y una vez que se llega a la gloNs, se pasa más anestesia local directamente a las cuerdas vocales. Una vez que el
paciente está totalmente anestesiado, se puede pasar el tubo a través de la gloNs, el paciente no senNrá nada y una vez
confirmada la capnograra y vimos que el tubo pasó por las cuerdas vocales, se hace la inducción del paciente →
inconsciencia y relajo neuromuscular, se saca el fibrobroncoscopio y se deja el tubo. La ventaja es que el paciente está
despierto, está venNlando por su cuenta, y si hay algún problema y no se logra hacer la intubación vigil, el paciente también
está despierto y venNlando por su cuenta, se declara el fracaso de la técnica y se pospone el caso. En cambio, si se está por
hacer la inducción normal y se encuentra con un Cormack 4 y no se logra intubar al paciente, hay que optar por un
mecanismo de oxigenación de urgencia → máscara supraglóNca, máscara laríngea → no es exitoso → máscara facial → no
es exitoso → SITUACIÓN CICO → vía aérea de emergencia quirúrgica. Los anestesistas no acostumbran hacer vías aéreas
quirúrgicas. Entonces, el objeNvo de esto es que si diagnosNcamos una vía aérea dircil, debemos tener a alguien al lado
que sepa hacer esto.

DETERIORO DE LA VENTILACIÓN: Cada vez que se intenta intubar al paciente, se intenta pasar el tubo a través de la gloNs,
generando daño, ya que pasa a llevar los carOlagos, por lo que se puede edemaNzar o sangrar. Por esto, las guías limitan
la canNdad de intentos a 3. Cada intento Nene un riesgo de edemaNzar la vía, y se puede edemaNzar a tal punto de que ya
no pase el tubo.

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PARO CARDIORESPIRATORIO y reanimación CARDIOPULMONAR:

DEFINICIONES:
• El PCR es una condición en donde el gasto cardiaco (GC) cae a tal nivel que es imposible el mantenimiento de las
funciones vitales básicas de todos los órganos vitales, sobre todo corazón y cerebro, y que de no ser reverNdo lleva
rápidamente a la muerte del paciente.
• La definición del paro Nene cuatro conceptos importantes: detención del gasto cardiaco, que sea súbito, inesperado
y potencialmente reversible.
• El PCR es un síndrome, o sea se debe entender como la consecuencia de muchas patologías y no como una
enfermedad en sí.
• La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una serie de acciones vitales que mejoran la probabilidad de que un paciente
sobreviva a un paro cardiaco. La finalidad es mantener la perfusión del corazón y el cerebro que son los órganos que
más sufren en este contexto.
• La RCP se desarrolla de acuerdo a guías elaboradas por un Comité CienOfico y es deber de todo profesional de la salud
conocerlas.
- Guías AHA 2020 (Asociación Americana de Anestesiología).
- ACLS (soporte vital cardiovascular avanzado) - PALS (soporte vital avanzado pediátrico) – NALS (soporte vital
avanzado neonatal).
• Es fundamental conocer la epidemiología y la fisiopatología del PCR para poder aplicar las recomendaciones de RCP
en forma elecNva
• El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define por su inicio súbito e inesperado y su potencial reversibilidad.
• Que el PCR sea reversible depende directamente de la instauración oportuna y efecNva de las maniobras de RCP.
• Estas maniobras Nenen por objeto conseguir un mínimo de gasto cardiaco para persuadir el cerebro y el corazón
como medida puente, mientras se logra restablecer un ritmo propio y la circulación espontánea definiNva.

EPIDEMIOLOGÍA:
• Por cada minuto que pasa entre el colapso y desfibrilación, las probabilidades de supervivencia de un paro cardiaco
súbito con FV presenciado disminuyen del 7% al 10% por minuto.
• Cuando los tesNgos presenciales realizan la RCP, la disminución es más gradual y oscila del 3% a 4% por minuto.
• Menos del 40% de los adultos reciben RCP iniciada por personas sin experiencia médica y en menos del 12% se uNliza
un desfibrilador externo automáNco.
PCR EXTRAHOSPITALARIO:
• Se correlaciona con un buen pronósDco si se logran instaurar medidas oportunas y efecNvas de RCP y desfibrilación
precoz.
Ø Es una de las principales causas de muerte en países desarrollados.
Ø Más frecuente en hombres, en su domicilio, alrededor de los 70 años.
Ø En el adulto el 80-90% de los PCR no traumáNcos es por FV.
Ø La eNología es principalmente PATOLOGÍA CARDIACA:
o Enfermedad coronaria y MiocardiopaOa dilatada.
o MiocardiopaOa hipertrófica, causas arritmogénicas, causas mecánicas.
o Se presenta habitualmente como Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP).
PCR INTRAHOSPITALARIO:
• Ocurre en pacientes graves, portadores de condiciones sistémicas complejas.
• Cerca del 80% de los pacientes hospitalizados con paro cardiorrespiratorio IH presentan signos vitales anormales
incluso hasta 8 horas antes de producirse el paro.
• Se asocia a una Asistolia o a una AcDvidad Eléctrica Sin Pulso (AESP).
• Los resultados clínicos de los PCIH son significaNvamente mejores que los de los PCEH y conNnúan mejorando, ya que
en pacientes intrahospitalarios hay personal constantemente monitorizando.

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FISIOPATOLOGÍA DEL PCR:

a) El corazón deja de bombear. > no hay eyeccion
-
Nempo aproximado de 4 a 5 minutos antes de
b) Pérdida repenDna de la circulación. comenzar a fallar los órganos.
c) Falla en la perfusión de órganos (Principalmente d) SNC muy sensible a hipoxia: pérdida de conciencia,
corazón y cerebro): hay un cambio de metabolismo confusión, convulsiones.
aeróbico a un metabolismo anaeróbico, lo que da un e) Inicio de acDvidad respiratoria patológica: GASPING.
A NIVEL CELULAR:
a) Reducción dramáDca del aporte de O2 a la c) Agotamiento de ATP celular a los 5 minutos del
célula. PCR.
b) Cambio a metabolismo Anaerobio. d) Al disminuir ATP à Falla de Bombas ATP
dependientes.
o Pérdida celular de Potasio y Magnesio.
o InacDvación de Canales de Na+, InacDvación de Canales Lentos de Ca++.
o Acumulación de Ca++ en la mitocondria que altera la producción de ATP y acNva la respuesta inflamatoria celular.

FISIOPATOLOGÍA DEL PCR: RITMOS DE PARO

• El agotamiento energéNco puede presentarse de dos formas: como ritmos
desfibrilables y no desfibrilables.
• En los desfibrilables encontramos dos: Fibrilación Ventricular (FV) y Taquicardia
Ventricular sin pulso (TVSP).
• En los ritmos no desfibrilables encontramos: Asistolia y AcDvidad eléctrica sin pulso
(AESP).

RITMOS DE PARO DESFIBRILABLES:

• TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TVSP): Son complejos anchos e
iguales. Hay de Npo monomorfas y polimorfas.
• FIBRILACIÓN VENTRICULAR: Es la primera causa de paro extrahospitalario.
Consiste en una acNvidad eléctrica ventricular rápida y desorganizada. Se
presentan múlNples focos de excitación en el ventrículo por lo que hay un ritmo
desorganizado y no se produce una buena contracción disminuyendo del
bombeo de sangre. Disminuye el GC, cae el aporte de O2 y finalmente ocurre
la muerte.
Es importante siempre pensar en una FV en un paciente que cae en paro extrahospitalario.

PCR DE CAUSAS DESFIBRILABLES:

• Aparición súbita de una arritmia que genera la detención del gasto cardiaco al presentar el corazón un ritmo
desorganizado que no genera contracción ventricular efecDva.
• Se asocia a la presencia de FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV) o TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TVSP).
• Generalmente es un paciente que pierde súbitamente su GC con lo que entra en PCR.
• Habitualmente estos pacientes se encuentran fisiológicamente compensados.
• Fisiológicamente las arritmias como la FV, atraviesan 3 fases:
è FASE ELECTRICA (0 A 4 minutos):
o Al momento de entrar en PCR el paciente se encuentra fisiológicamente compensado.
o La única razón por la que no late es por desorden en la contracDlidad que no genera GC.
o Existe circulación residual à no desaturará inmediatamente.
o Necesita DESFIBRILACIÓN para que el corazón lata de forma ordenada. Ya que las células en este punto
aún Nenen ATP y sus mecanismos de membrana se encuentran intactos o moderadamente dañados, por
lo que solo es necesario reiniciar la acNvidad eléctrica del corazón con la descarga.

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è FASE CIRCULATORIA (5 A 10 minutos):

o Comienza el deterioro celular.
o La saturación de oxígeno baja y las células cardiacas se depletan de ATP, por lo que no Nene energía para
poder generar un laNdo incluso ante la presencia de un desfibrilador.
o ES VITAL EL MASAJE CARDIACO. Se busca generar un flujo en el corazón para movilizar O2 y nutrientes.
Importancia del masaje cardiaco y posterior descarga si es posible.
è FASE METABÓLICA (posterior a los 10 minutos):
o En esta fase la isquemia global y focal comienza a generar estragos à Acidosis, entrada de calcio al
intracelular, hiperkalemia y una serie de alteraciones muy dirciles de reverNr
o La posibilidad de sobrevida con buenos resultados es muy baja en este estado.

En la imagen se muestra la evolución de las fases de paro en los ritmos desfibrilables.

Nótese lo importante que es una reanimación efecNva al lograr cambiar de una fase
circulatoria a una fase eléctrica (punto donde la desfibrilación es MÁS EXITOSA), pero no
así para sacar al paciente de una fase metabólica hacia la circulatoria.

RITMOS DE PARO NO DESFIBRILABLES:

• Se ven por patologías coronarias, respiratorias, metabólicas que alteran la
precarga, postcarga y contracNlidad del corazón.
• Se manifiestan principalmente en ASISTOLIA Y ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN
PULSO.
• El manejo es directamente con RCP.

PCR DE CAUSAS NO DESFIBRILABLES:

• Se generan por disDntos Dpos de patologías en la cual se ven afectados los elementos determinantes del GC
(precarga, postcarga y contracNlidad).
• Se manifiestan en el paciente como ASISTOLÍA y ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP).
• Los elementos más específicos que determinan la sobrevida de los pacientes son el ritmo de paro (mejor AESP) y la
capacidad que tenga el proveedor de encontrar y reverNr la causa de base que llevó al paciente al PCR.

ROL DE LAS COMPRESIONES Y VENTILACIONES:

FISIOLOGÍA DE LAS COMPRESIONES:
• Durante las CT el reanimador uNlizando sus manos presiona de manera perpendicular el esternón.
• Esta técnica Nene eficacia para generar flujo sanguíneo tanto al cerebro y al corazón.
• La frecuencia ópNma es entre 100-120 COMPRESIONES POR MINUTO.
• Consta de 2 fases:
1) COMPRESIÓN:
a. Aumento de la presión intratorácica à aumento del flujo de la raíz aórNca à arterias coronarias,
cerebro y resto de los órganos.
b. En adultos debe ser entre 4-6cm.
c. En el tercio inferior del tórax (en el eje representado por una línea que cruza por ambas mamilas).
2) DESCOMPRESIÓN:
a. Fase en la cual el tórax se re-expande.
b. Durante esta fase se realiza el llenado ventricular al generarse presión negaDva intratorácica.

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MASAJE CARDIACO EXITOSO:

1. Comprima el tórax 5 cm (2 pulgadas) como
mínimo.
2. Comprima el tórax a una frecuencia de
entre 100 y 120 cpm.
3. Permita una elevación torácica completa
después de cada compresión.
4. No hacer interrupciones de más de 10
segundos.
• En niños la maniobra se puede realizar solo con una palma y en lactantes con dos dedos (índice y medio).

ROL DE LAS VENTILACIONES:

• Permiten oxigenar y disminuir la resistencia del territorio vascular pulmonar, mejorando el flujo y permiNendo así
la oxigenación y el flujo pulmonar. Las venNlaciones: Se insufla durante 1 segundo, con una frecuencia de 2
venNlaciones cada 30 compresiones o 1 venNlación cada 6 segundos en adulto.
• Tiene 2 determinantes:
1) PRESIÓN Y VOLUMEN:
a. Una VPP muy baja genera volumen insuficiente y por tanto oxigenación ineficaz.
b. Una VPP excesiva genera aumento de la presión intratorácica disminuyendo el retorno venoso y
aumentando la presión intracraneana
2) FRECUENCIA:
a. La frecuencia correcta de las venNlaciones es aquella que permite oxigenar y barrer CO2 de manera
efecNva.
b. Relación 30:2 con las compresiones si el paciente no Dene VA definiDva
c. 1 venDlación cada 6 segundos adulto o cada 3 segundos si es pediátrico.

SECUENCIA DE LA REANIMACIÓN C-A-B:

• C (compresiones torácicas) – A (Apertura vía Aérea) – B (Buena venNlación arNficial).

CAUSAS DEL PCR EN ADULTOS Y NIÑOS:

ADULTO:
• En adulto casi siempre las causas son más respiratorias o H T
cardiacas. Hipovolemia Neumotórax a Tensión
• En adulto las causas del Paro Cardiorrespiratorio se pueden Hipoxia Taponamiento (cardíaco)
encontrar las 5 “H” y las 5 “T” ☆ PREGUNTA DE PRUEBA Hidrogenión (acidosis) Toxinas
☆. Hipo-/hiperpotasemia Trombosis (pulmonar)
Hipotermia Trombosis (coronaria)

LAS 5 “H”:
• HIPOVOLEMIA: La disminución del volumen intravascular conduce a trastorno de la difusión y entrega de oxígeno à
Hipoperfusión Nsular.
- Causas: Sangrado, pérdidas GI, urinarias, tercer espacio, etc.
• HIPOXIA: causas à hipovenNlación, trastornos de la difusión, alteración V/Q y shunt.

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• HIDROGENIONES (ACIDOSIS):
- Anión GAP aumentado: cetoacidosis diabéNca, acidosis urémica, acidosis lácNca, tóxicos.
- Anión GAP normal: acidosis hiperclorémica.
• HIPO/HIPERKALEMIA:
- El potasio corporal total es mayoritariamente intracelular, su homeostasis se manNene principalmente por la
bomba de NA/K/ATPasa.
- Hipokalemia: altas dosis de insulina, acNvidad betaadrenérgica, alcalosis metabólica, vómitos, diarrea, diuréNcos.
- Hiperkalemia: falla renal, acidosis metabólica, hiperglicemia, hiperosmolaridad, catabolismo Nsular elevado y uso
de beta bloqueadores.
• HIPOTERMIA:
- T° < a 35°.
- Cuadro clínico à confusión, taquicardia, temblor (hipotermia leve), letargo, bradicardia, arritmias, ausencia de
reflejos pupilares y disminución del temblor (hipotermia moderada) hasta coma, hipotensión, arritmias, edema
pulmonar y rigidez (hipotermia severa).
LAS 5 “T”:
• NEUMOTORAX A TENSIÓN:
- La mayoría de las veces es de origen traumáDco.
- Puede asociarse a EPOC, fibrosis quísDca, cáncer pulmonar, neumonía necroDzante, tuberculosis y también a
procedimientos como instalación de catéteres venosos centrales.
- Dependiendo de la canDdad de aire acumulado, el neumotórax puede ser simple o a tensión, siendo este ulDmo
la causa que puede desencadenar un paro cardiorrespiratorio previa presentación de shock obstrucDvo.
• TAPONAMIENTO CARDIACO:
- La canNdad de líquido normal en el espacio pericárdico es de 20 a 50 ml.
- Depende de la relación entre volumen, velocidad de acumulación y distensibilidad del pericardio.
- Las causas de taponamiento cardiaco pueden ser infecciosas (viral, bacteriana, fúngica, etc), metabólicas (uremia,
mixedema), autoinmunes (lupus, artriNs reumatoide, fiebre reumáNca), neoplásicas (primarias y metastásicas),
sobrecarga de volumen (Insuficiencia cardiaca crónica), radioterapia, reacciones adversas a medicamentos,
disección aórOca, post infarto agudo al miocardio y traumaOsmo.
• TROMBOSIS PULMONAR (TEP MASIVO):
- Puede desencadenar un shock obstrucDvo que, de no recibir tratamiento oportuno, puede generar un colapso
cardiovascular à PCR.
- Causa más frecuente à Trombosis venosa profunda.
• TROMBOSIS CORONARIA:
- El infarto agudo al miocardio se considera una de las primeras causas de muerte súbita.
• TOXICOS.

NIÑOS:
• En niños las causas más frecuentes son respiratorias. Causas cardiacas son poco
frecuentes, a no ser que exista un antecedente familiar.
- La eDología del paro cardiorrespiratorio en pediatría, a diferencia de los adultos, es con
más frecuencia el resultado de una progresión de una FALLA VENTILARIA o SHOCK.
- La asfixia inicia con un periodo variable de hipotermia sistémica, hipercapnia y acidosis,
que progresa a bradicardia e hipotensión y culmina en colapso cardiaco.

• Una arritmia es una causa menos común

de paro.

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DROGAS:
ADRENALINA:
• Fármaco comúnmente más uNlizado.
• Alfa y beta adrenérgico.
• Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario durante la RCP.
• DOSIS: 1 mg IV/IO (repeNr cada 3 a 5 minutos). Idealmente IV en brazo.
• Acompañe cada dosis administrada mediante inyección periférica con 20 ml de solución
de lavado o líquido IV y eleve la extremidad por encima del nivel del corazón durante 10 a 20 segundos.

AMIODARONA:
• Fármaco anDarrítmico de clase III, cuando no funciona la primera descarga en ritmos
desfibrilables.
• La amiodarona es un fármaco complejo que afecta a los canales de sodio, potasio y
calcio. También Nene propiedades bloqueantes alfa-adrenérgicas y beta-adrenérgicas.
• Bloquea los canales de sodio a frecuencias de esDmulación rápidas (efecto de clase I) y
ejerce una acción anD simpáDca no compeDDva (efecto de clase II) y produce
prolongación del potencial de acción cardíaco (efecto clase III).
• DOSIS: bolo IV/IO de 300 mg, después se puede administrar una dosis adicional de 150 mg IV/IO.

LIDOCAÍNA:
• Se agregó como reemplazante de Amiodarona cuando no hay.
• La lidocaína suprime la automaDcidad del tejido de conducción del corazón, aumentando el umbral de
esNmulación eléctrica.
• Bloquea la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones de sodio, lo que propicia la inhibición de la
despolarización y el bloqueo de la conducción.
• DOSIS: primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO, a conNnuación de 0,5 a0,75 mg/kg IV/IO a intervalos de 5 a 10
minutos hasta una dosis máxima de 3mg/kg.
• SE UTILIZA SÓLO SI NO ESTÁ DISPONIBLE AMIODARONA.

DESFIBRILACIÓN:
• La desfibrilación aturde al corazón y termina brevemente con toda la acDvidad eléctrica, como la FV y la TV sin pulso.
(NO REINICIA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA).
• Si el corazón sigue siendo viable, su nódulo sinusal normal puede reanudar finalmente la acDvidad eléctrica
(restablecimiento del ritmo espontáneo) que, en úlNma instancia, da lugar a un ritmo de perfusión (RCE).
• Sin embargo, en los primeros minutos después de una desfibrilación con éxito, cualquier ritmo espontáneo es
normalmente lento y no crea pulso ni perfusión.
• El paciente necesita RCP (empezando las compresiones torácicas) durante varios minutos hasta que se reanude una
función cardíaca adecuada.

DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMATICO (DEA):

• Un desfibrilador externo automáNco (DEA) es un disposiNvo electrónico uNlizado
durante la reanimación cardiopulmonar, que es capaz de examinar el ritmo cardíaco
para determinar la necesidad de una descarga eléctrica en personas en paro cardíaco
y devolverlos a ritmo sinusal.
• Son fáciles de usar y permiten, tanto a personas sin experiencia como a profesionales
de la salud y realizar desfibrilación con seguridad.
• Los DEA de adulto, con parches de adultos, se uDlizan a parDr de los 8 años.
• Los DEA pediátricos o los parches pediátricos en DEA con atenuación de descarga, se uNlizan para lactantes y niños
hasta 8 años.
• Si no se disponen de parches pediátricos, es posible uNlizar parches adultos en los niños, cuidando que los parches no
se toquen entre sí.

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DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) – CÓMO SE MANEJA:

1) Encienda el DEA.
2) El DEA solicita al operador que coloque los electrodos
autoadhesivos al tórax del paciente y al equipo.
a. Parche 1: bajo la clavícula derecha
b. Parche 2: costado izquierdo del tórax, a nivel de
la axila, bajo el nivel del pezón
3) Ordenar que todos quienes estén parDcipando de la
RCP se aparten para analizar el ritmo del corazón.
4) Si el DEA recomienda una descarga, va a adverNr a todos quienes parNcipen, que se alejen de la vícNma.
** Si el DEA no recomienda descarga, reinicie inmediatamente maniobras de RCP **.

DESFIBRILADOR MANUAL:
• Uso en la situación de paro cardiorrespiratorio con ritmo de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV)
sin pulso.
• La descarga de la corriente no se coordina con el QRS (no sincronizada).
• La canNdad de energía uNlizada corresponde a 120 - 200 J de energía bifásica o 360 J de monofásica.
• Su uso es estandarizado:
§ Equipo à 3 “E”.
§ Procedimiento à 4 “P”.
EQUIPO - 3 “E” PROCEDIMIENTO – 4 “P”
1) Encendido. 1) Palas (siempre con gel).
2) Energía. 2) Precarga.
3) Electrodos o Derivadas. 3) Posición.
• DI II o III o modo palas. 4) Presión.
• Si se decide programar en derivadas I, II o III, se deben instalar
los electrodos y conectar los cables al desfibrilador; si se
decide programar el modo palas, estas Nenen que ser puestas
en la superficie corporal del paciente durante la pausa del RCP
para lograr reconocer el ritmo.

• Se debe solicitar a viva voz que “no toquen al paciente”, cerDficar visualmente que la orden ha sido recepcionada,
realizar la descarga de energía y conDnuar con la reanimación hasta la próxima pausa. **

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SOPORTE VITAL BÁSICO:

1. COMPROBAR SI RESPONDE:
Evaluación: Técnica de evaluación y acción: Golpéele ligeramente y pregunte
Compruebe si en voz alta: “¿Está bien?”.
responde.

2. PEDIR AYUDA Y ACTIVAR EL SISTEMA DE RESPUESTA A EMERGENCIA Y SOLICITAR DEA:

Evaluación: Pida Técnica de evaluación y acción:
ayuda en voz • Pida ayuda en voz muy alta a las personas que se
alta/AcNve el encuentran cerca.
sistema de • AcNve el sistema de respuesta de emergencias.
respuesta a • AcNve el sistema de respuesta a emergencias y consiga un
emergencias y DEA si hay alguno disponible que acNve el sistema y
traiga el obtenga el DEA. Pida ayuda en voz
DEA/desfibrilador. alta/AcDve el sistema de
respuesta a
emergencias/Busque un
DEA.
3. COMPROBAR RESPIRACIÓN Y PULSO:
Evaluación: Técnica de evaluación y acción:
Compruebe la • Confirme si hay respiración y si es normal (no respira o
respiración y el solo jadea/bloquea) observando o examinando el pecho
pulso. para detectar movimiento (entre 5 a 10 segundos).
Si es posible, la comprobación del pulso se realiza al
mismo Nempo que comprobación de la respiración para
reducir el retraso en la detección del paro cardíaco y el
inicio de la RCP. Comprobar la respiración y
• Compruebe el pulso caroDdeo durante 5 a 10 segundos. el pulso simultáneamente.
• Si no hay pulso a los 10 segundos, inicie la RCP
empezando con las compresiones torácicas.
• Si hay pulso, inicie la venNlación de recate con 1
respiración cada 5 a 6 segundos. Compruebe el pulso
aproximadamente cada 2 minutos.

Comprobar el pulso
caroxdeo.
4. DESFIBRILACIÓN (SI CORRESPONDE):
Evaluación: Técnica de evaluación y acción:
Desfibrilación • Si no detecta pulso, compruebe si el ritmo es suscepNble
de descarga con un DEA/desfibrilador tan pronto como
disponga de uno.
• Administre descargas según lo indicado.
• Cada descarga debe ir acompañada de inmediato por una
Desfibrilación.
RCP, empezando con compresiones.

è PACIENTE CON LIVIDECES, FRÍO O MUERTO, NO SE REANIMA.

è PACIENTE PEDIÁTRICO ENCONTRADO EN PARO, IMPORTANTE PRIMERO REALIZAR RCP Y LUEGO PEDIR AYUDA.
è Si el paciente Nene pulso pero está quejumbroso (venNla poco) es importante primero el soporte venDlatorio ya
que caerá en paro pero por causa respiratoria (principal causa es obstrucción vía aérea).

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MANEJO DEL PARO RESPIRATARIO:

PARO RESPIRATORIO:
• El paro respiratorio es una condición en la que una persona deja de respirar o respira de manera ineficaz, pero
manteniendo pulso.
• Su importancia radica en que el cese de intercambio gaseoso a nivel pulmonar puede dañar irreversiblemente
órganos vitales, en especial tejido cerebral.
• CAUSAS:
1) Obstrucción de la vía superior o inferior.
2) Disminución del esfuerzo venDlatorio:
a. Compromiso del SNC (ACV, encefaliNs, tumores, etc).
b. Drogas/medicamentos. (Opioides, Benzodiazepinas, etc).
3) Disminución de la acDvidad muscular respiratoria.
a. Neuromuscular: Enfermedad neuromusculares, lesiones medula espinal, BNM).
b. Metabólicas: Acidosis metabólica, hipoxemia.
MANEJO PARO RESPIRATORIO:
1) Confirmar que la escena será segura.
2) Verificar capacidad de respuesta.
3) Reconocer paro respiratorio /Cardiorrespiratorio:
a. Comprobar si el paciente venDla y si Dene pulso (en menos
de 10 segundos)
b. Si existe duda de pulso – tratar como PCR.
4) Iniciar venDlaciones:
a. ADULTO à 1 VenNlación cada 5-6 segundos (10-12 x min).
i. Solicitar ayuda si es que no se pidió antes.
ii. Reevaluar cada 2 minutos el pulso à PCR
b. NIÑOS à 1 venNlación cada 2-3 segundos (20-30 x min).
i. Añadir compresiones si el pulso se manNene < a 60
laNdos por minuto.
ii. Reevaluar cada 2 minutos el pulso à PCR.

MANEJO DEL PCR AVANZADO: MANEJO PCR ADULTO-NIÑO Y LACTANTE:

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• ES IMPORTANTE RESCATAR DE LOS CUADROS ES QUE:

ü Primero siempre asegurar escena.
ü En un paro extrahospitalario de adulto, si el reanimador está solo es importante ir por ayuda y luego iniciar
compresiones, a diferencia de niños donde es importante iniciar compresiones y luego buscar ayuda (si son
dos reanimadores, uno inicia compresiones y el otro busca ayuda).
ü Relación compresión/venDlación en adulto es 30/2 y en niños puede ser 15/2.
ü VenNlación es cada 5 a 6 segundos para una frecuencia de 10 a 12 por minuto. En niños y lactantes puede ser
cada 2 a 3 segundos para aumentar la frecuencia venNlatoria a 20 – 30 por minuto.
ü Compresiones son 100 – 120 por minuto.
ü 5 cm de profundidad.
ü PermiNr descompresión torácica completa.

EQUIPO DE MANEJO DE PARO:

• Líder: Ideal que no toque al paciente, ya que debe estar atento a todo lo
que ocurre y asociarse con la persona que llevará el registro.
• A cargo de Compresiones: Personal que comprime idealmente deben
estar a cada lado del paciente.
• A cargo de Vía aérea: Personal con más experiencia en manejo vía aérea
(paciente intubado, las compresiones son conNnuas)
• A cargo de Registro
• A cargo de Accesos
• A cargo de Desfibrilados

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Algoritmos AhA 2020:

PCR EN ADULTO:

• Después de cada ciclo de masaje se evalúa. Si es un ritmo desfibrilable, se realiza la descarga y se conNnúa con
masaje (en ese momento hay que pasar una droga como por ejemplo adrenalina).
• Si ya van 20 – 25 minutos de masaje y no pasa nada, se declara la muerte del paciente.

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RCP DE ALTA CALIDAD:

☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆.
• Comprima fuerte (al menos 5 cm [2 pulgadas]) y rápido (entre 100 y 120 c.p.m.), y permita una expansión torácica
completa.
• Minimice las interrupciones entre compresiones (10 segundos o menos).
• Evite una venDlación excesiva.
• Cambie de compresor cada 2 minutos, o antes si está cansado.
• Si no hay un disposiNvo de manejo avanzado de la vía aérea, considere una relación de compresión- venDlación debe
ser de 30:2.
• Capnograza cuanDtaDva:
o Si la PETCO2 es baja o está en disminución, vuelva a evaluar la calidad de la RCP.

RETORNO DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA (RCE):

• Se define que el paciente salió del paro cuando el paciente Nene un retorno de la circulación venosa. Se define
como:
a) Pulso y presión arterial: palpable y fuerte.
b) Aumento repenDno y sostenido de la PETCO2 (normalmente de ≥40 mmHg).
c) Ondas espontáneas de presión arterial con monitoreo intraarterial.
• A conNnuación de esto viene una fase de estabilización:

EFICACIA DEL MASAJE CARDIORRESPIRATORIO:

• CAPNOGRAFÍA: Es la medición del CO2 espirado. Las nuevas guías de PCR dicen que si se Nene una capnograra >15 el
masaje cardiaco es con la fuerza adecuada, y si son <15 las compresiones son débiles. Si la capnograra empieza a subir
rápidamente, probablemente el paciente esté saliendo del paro.
• PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA: Si la presión diastólica es >40 es porque se está realizando un buen masaje cardiaco.

MANEJO POSTERIOR A PARO:

• Paciente es derivado a UCI, para control y estudio de posibles causas.

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EVALUACIÓN PRIMARIA:
• ABCDE: A (Aérea) – B (Respiración) – C (Circulación) – D y E (Disfunción Neurológica / Exposición).

1) VÍA AÉREA:

EVALUACIÓN ACCIÓN ADECUADA:

VÍA AÉREA: • Mantenga permeable la vía de aérea en pacientes
• ¿Está la vía aérea permeable?. inconscientes; Para ello, utilice la maniobra de extensión de
• ¿Está indicado el uso de un dispositivo avanzado la cabeza y elevación del mentón, una cánula orofaríngea o
para la vía aérea?. una cánula nasofaríngea.
• ¿Se ha confirmado la colocación correcta del • En caso necesario, recurra al manejo de un dispositivo
dispositivo para la vía aérea?. avanzado para la vía aérea (p, ej. vía aérea con mascarilla
• ¿Se ha fijado el tubo y se comprueba con laríngea, tubo laríngeo, Combitube, tubo endotraqueal).
frecuencia su colocación?. Los profesionales de la salud deben ponderar los beneficios de la
colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea frente a
los efectos adversos de interrumpir las compresiones
torácicas. Si la ventilación con bolsa mascarilla es adecuada, la
inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea puede
aplazarse Hasta que el paciente deje de responder a la RCP inicial
y la desfibrilación, o hasta que vuelva la circulación espontánea.
Mientras se continúa con las compresiones torácicas, se puede
colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea, como una
mascarilla laríngea, un tubo laríngeo o un Combitube.
Si utiliza un dispositivo avanzado para la vía aérea:
• Confirme que existe una sincronización correcta entre la
RCP y la ventilación.
• Confirme que la colocación de los dispositivos avanzados
para la vía aérea es correcta mediante:
o Examen físico.
o Capnografía cuantitativa.
• Fije correctamente el dispositivo para evitar que se mueva.
• Supervise la colocación del dispositivo para la vía aérea con
capnografía.

2) RESPIRACIÓN:

RESPIRACIÓN ACCIÓN ADECUADA:

• ¿Son adecuadas la ventilación y la oxigenación?. • Administre oxígeno adicional cuando resulte indicado:
• ¿Tomando se están controlando la saturación de - Para pacientes con paro cardíaco, administre oxígeno
oxihemoglobina y la capnografía?. al 100%.
- Para otros pacientes, mediante oxímetro de pulso,
titule la administración de oxígeno para alcanzar
valores de saturación de oxígeno de ≥ 94%.
• Supervise que la ventilación y la oxigenación sean
adecuadas mediante:
- Criterios clínicos (elevación torácica y cianosis).
- Capnografía cuantitativa.
- Saturación de oxígeno.
• Evitar una ventilación excesiva.

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3) CIRCULACIÓN:

CIRCULACIÓN ACCIÓN ADECUADA:

• ¿Son eficaces las compresiones torácicas? • Monitorización de la calidad de RCP:
• ¿Cuál es el ritmo cardíaco? - Capnografía cuantitativa (si PETCO2 < 10 mm Hg,
• ¿Está indicada la desfibrilación o intente mejorar la calidad de la RCP).
cardioversión? - Presión intraarterial (Si la presión de la fase de
• ¿Se ha establecido un acceso IV/IO? relajación [diastólica] es <20 mm Hg, intentar mejorar
• ¿RCE presente? la calidad de RCP)
• ¿Presenta el paciente un pulso inestable? • Conecte el Monitor/Desfibrilador para detectar arritmias
• ¿Es necesario administrar medicamentos para o ritmos de paro cardíaco (p, ej. fibrilación ventricular [FV],
el ritmo o la presión arterial? taquicardia ventricular sin pulso [TV sin pulso], asistolia,
• ¿Necesita el paciente volumen (líquidos) para actividad eléctrica sin pulso [AESP]).
su reanimación? • Administrar desfibrilación/cardioversión.
• Preparar un acceso IV/IO à Vías 14, 16, 18 cortas. Si no
hay accesos venosos, usar vías intraóseas.
• Administrar los fármacos apropiados para tratar la presión
arterial y el ritmo.
• Administre líquidos por vía IV/IO si es necesario.
• Compruebe el nivel de glucosa y la temperatura.
• Compruebe si hay problema de perfusión.

4) DISCAPACIDAD / EXPOSICIÓN:

• Compruebe la función neurológica

DISCAPACIDAD • Evalúe rápidamente la capacidad de respuesta, los niveles de consciencia y la dilatación de las
pupilas
• AVDI: Alerta, respuesta de Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente.
EXPOSICIÓN • Quiete la ropa de la vícNma para realizar un examen rsico, buscar signos obvios de traumaNsmos,
hemorragias, quemaduras, marcas inusuales o pulseras de avisos médicos.

EVALUACIÓN SECUNDARIA:
SAMPLE:
S Signos y síntomas
A Alergias
M Medicamentos (incluida la úlNma dosis)
P Previa historia clínica (sobre todo, lo que guarde relación con la enfermedad actual)
L La úlNma comida consumida
E Eventos

LAS “H” Y LAS “T”

La hipovolemia y la hipoxia son las 2 causas más frecuentes y fácilmente reversibles de AESP.
Las causas más comunes de paro cardiorrespiratorio:
H T
Hipovolemia Neumotórax a Tensión
Hipoxia Taponamiento (cardíaco)
Hidrogenión (acidosis) Toxinas
Hipo-/hiperpotasemia Trombosis (pulmonar)
Hipotermia Trombosis (coronaria)

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RECOMENDACIONES AHA 2020:

RECOMENDACIONES:
• Énfasis en la administración temprana de adrenalina en pacientes con ritmos no desfibrilables
o La adrenalina aumentó el RCE y la supervivencia.
• Implementación de Lidocaína como reemplazo de Amiodarona cuando no hay disponibilidad de esta.
• En el caso de los pacientes con un ritmo desfibrilable à priorizar la desfibrilación y la RCP
o Adrenalina si los intentos iniciales con RCP y desfibrilación no son exitosos.
• El acceso intravenoso (IV) es la vía preferida para la administración del medicamento durante la reanimación avanzada.
o El acceso intraóseo (IO) es aceptable si el acceso IV no está disponible.
• Medir conNnuamente la presión arterial y el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) durante la
reanimación avanzada à puede ser úNl para mejorar la calidad de la RCP. (Capnograra y PA diastólica)
• No se recomienda el uso ruNnario de la desfibrilación secuencial doble.
• Siempre buscar un manejo avanzado de vía aérea y realizar compresiones de forma conNnua.

¿POR CUÁNTO TIEMPO REANIMAR? ¿CUÁNDO NO REANIMAR?:

• No se deben iniciar maniobras de reanimación si existen signos evidentes de muerte biológica:
o Rigor morDs. o Destrucción craneal y cerebral masiva.
o Livideces fijas o en áreas de declive. o Descomposición o putrefacción.
o Decapitación. o Incineración.
• No se deben iniciar maniobras de reanimación si el paciente lleva más de 10 minutos en paro sin que hayan iniciado
maniobras de reanimación (excepto en casos de asfixia por inmersión, hipotermia e intoxicación por barbitúricos).
• La RCP debe conDnuar tanto Dempo como el ritmo persista en FV. Porque hay un problema eléctrico que puede ser
reverNdo.
• La asistolia por más de 20 minutos durante RCP básica en ausencia de una causa reversible, generalmente se acepta
para detener maniobras. Puede provocar daño neurológico si se saca del paro.
• Si el inicio de maniobras de reanimación supone un peligro para el reanimador, esta no debe ser iniciada.
• Si el paciente ya está muerto no se deben realizar maniobras de reanimación ya que se puede alterar situaciones de
estudio del Servicio Médico Legal.
• No subesNmar el Nempo de traslado del paciente. Por ejemplo, un traslado mayor a 20 minutos.
• Precaución en reanimación en niños: No hay Nempo determinado en niños pero se prefiere tratar como en adultos
à 20 minutos de RCP aproximados.

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Dolor:
DEFINICIONES:
1. Dolor: Experiencia sensiDva (subjeDva) y emocional desagradable relacionada con daño actual o potencial de los
tejidos o descrita en términos de dicha lesión.
à Podemos decir que es una respuesta subjeNva ante un daño real o potencial (por ejemplo dolor miembro
fantasma) y que va a evocar una respuesta.
2. Dolor agudo:
à Respuesta fisiológica normal a la lesión, enfermedad o cirugía.
à Generalmente autolimitado y temporal, generalmente bien definido.
à Síntoma de una enfermedad subyacente.
à < 3 meses.
3. Dolor crónico:
à > 3 meses.
à Se debe a una lesión en proceso o lesión Nsular o bien puede persisNr después de la resolución o en ausencia
de lesión.
à Se relaciona a cambios neuroplásNcos en el SNC y periférico/ Concepto mulNfactorial. La neuroplasDcidad
hace que el dolor se vaya trasformando en un dolor crónico y de mayor envergadura.
à En estos casos el dolor por sí es un estado patológico.

CONCEPTOS:
• Es una percepción individual subjeDva relacionada con alteraciones mecánicas o químicas de los tejidos corporales.
• Es percibido en las porciones corNcales del SNC y no depende de la canNdad absoluta de destrucción Nsular.
- El dolor se percibe en el cerebro. Ocurre que en el miembro fantasma, las corNcales de esa parte del cerebro se
van ampliando y puede pasar que al esNmular el hombro la persona sienta la mano amputada à por proceso de
neuroplasNcidad.
• Esta separación entre la destrucción y la percepción del dolor enfaNza el hecho de que los mensajes nocicepNvos
pueden ser modificados en el SNC.

TERMINOLOGÍA:
ü Alodinia: Dolor provocado por un esOmulo que, ü Neuralgia: Dolor en la zona de distribución de
en condiciones normales, no lo provoca. uno o varios nervios.
ü Analgesia: Ausencia de dolor ante un esOmulo ü Neuropaxa: Alteración patológica de un nervio
normalmente doloroso. (mononeuropaOa, neuropaOa múlNple,
ü Disestesia: Sensación desagradable, espontánea polineuropaOa).
o evocada. ü Nociceptor: Receptor sensible a un esOmulo
ü Dolor fisiológico: En el que hay una relación nocicepNvo (doloroso) o a un esOmulo que se
entre el esOmulo y la respuesta. volverá nocicepNvo si persiste. Los esOmulos que
ü Dolor patológico: Respuestas anormales a la acNvan el nociceptor son: distensión, lesión
esNmulación dolorosa. cortante, quemadura, corriente, etc. Algo debe
ü Hiperalgesia: Respuesta exagerada a un esOmulo ocurrir en el nociceptor para idenNficar el
doloroso. esOmulo.
ü Hiperestesia: Sensibilidad aumentada al ü Parestesia: Sensación anormal de Npo
esOmulo sensorial. «calambre» u «hormigueo» espontánea o
ü Hipoalgesia: Sensibilidad disminuida al esOmulo evocada.
nocicepNvo. ü Umbral doloroso: La mínima sensación dolorosa
ü Hipoestesia: Sensibilidad disminuida a la que una persona puede reconocer.
esNmulación sensorial.

Anestesiología, medicina uss, 2023. pag. 60

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Agudo
Duración
Crónico

Clasificación
Somático
del dolor
Nociceptivo
Visceral
Etiología
Central
Neuropático
(nervios)
Periférico

Dolor NOCICEPTIVO:
ü También denominado dolor normal → aparece en todos los individuos y se produce por un daño somáNco o visceral.
ü Es el Npo de dolor provocado por incremento en la intensidad de la esDmulación nocicepDva.
ü Es el Opico dolor generado por inflamación.
ü SE CLASIFICA EN DOLOR SOMÁTICO Y VISCERAL: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL

à Se origina por una lesión a nivel de piel, à Afecta a órganos internos.
músculo, ligamentos, arNculaciones o à Se caracteriza por ser un dolor mal localizado que se
huesos. exNende más allá del órgano lesionado.
à Bien localizado, cutáneo o profundo, à Se localiza en una superficie del organismo distante de
circunscrito a la zona dañada. la víscera que lo origina → Dolor referido.
à Suele acompañarse con frecuencia de reacciones
vegetaNvas

DOLOR NEUROPÁTICO:
ü Dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial
(2008).
ü De localización bien definida (El dolor sigue el recorrido del nervio periférico, dermatoma, área de representación
corNcal en caso de dolor central) y que además presenta caracterísNcas variables (generalmente de Npo quemante,
descargas eléctricas u hormigueo, conNnuo o paroxísNco). Generalmente dependiendo de la lesión se puede
recuperar en meses o si hay lesión completa de la fibra, no se recupera.
ü Tiene alteraciones sensoriales en el territorio afectado y/o área adyacente que se expresan como una respuesta
exagerada o disminuida frente a un esxmulo determinado.
ü Se caracteriza por ser conDnuo, con sensación de quemazón, torsión o prurito dizcil de soportar. Sobre eso
generalmente vienen paroxismos fulgurantes similares a descargas eléctricas.
ü SUELE HABER ALODINIA.

Anestesiología, medicina uss, 2023. pag. 61

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ü Ejemplos de dolor neuropáOco: las monoradiculopaOas, la neuralgia del trigémino, la neuralgia post-herpéNca, el
dolor de miembro fantasma, el síndrome de dolor regional complejo y disNntas neuropaOas periféricas.
ü Mala respuesta a analgesia xpica AINES o PCT, Dene un origen diferente.

ETAPAS DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR:

Transducción Transmisión

Modulación Percepción

1. TRANSDUCCIÓN:
• Proceso por el cual el esxmulo nocicepDvo es converDdo en señal eléctrica en los nociceptores.
• El dolor fisiológico se inicia en las fibras sensoriales nociceptoras especializadas en los tejidos periféricos, acNvadas
solo por esOmulos nocivos.
Nociceptores: Tipos de nociceptores:
à Grupo especial de receptores sensoriales que
transforman factores ambientales (esOmulos Nociceptores A delta Nociceptores C
químicos, térmicos, presión) en potenciales de ü Terminaciones sensoriales ü Fibras aferentes
acción que se transmiten hacia el SNC. de fibras mielínicas de amielínicas.
à Tienen la capacidad de diferenciar esimulos pequeño diámetro. ü Polimodales (sensibles
inocuos de esimulos nocivos. ü Generalmente responden a múlNples esOmulos).
à Se caracterizan por tener un umbral alto y a esOmulos mecánicos. ü Velocidad 1.5 mt/seg.
aumentar progresivamente la respuesta ante un ü Velocidad 5-30 mt/seg.
esOmulo repeNNvo (sensibilización).
à Se localizan en la piel, mucosa, músculo, fascia,
capsula arDcular, duramadre, vísceras y vasos
sanguíneos.

Anestesiología, medicina uss, 2023. pag. 62

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• Nociceptores son las terminaciones libres de la 1°

neurona, que responde a esOmulos como PGs, sustancia
P, histamina y bradiquinina que se generan por la injuria.
Permiten que se acNven canales de Sodio y Calcio
sensibles a voltaje → potencial de acción.
• Lidocaína (anestésico local) actúa en canales de sodio
voltaje dependiente.
• Se acDvan también por serotonina y protones.
• Se sensibilizan por Prostaglandinas, leucotrienos,
citoquinas.
• Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la
periferia a través de la liberación de neurotransmisores
específicos que están asociados con el dolor.

2. TRANSMISIÓN:
• Los impulsos dolorosos después de los nociceptores viajan a través de los axones de las fibras aferentes primarias
hasta la médula espinal.
• La vía nocicepNva Nene un sistema ascendente de 3 neuronas.

NEURONAS DE PRIMER ORDEN NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN NEURONAS DE TERCER ORDEN

• Tiene su extremo distal en la• Su cuerpo está en el asta dorsal. Puede llegar • Su cuerpo está en el tálamo
periferia, el cuerpo en el directamente a la corteza o hacer sinapsis. y termina en la corteza
ganglio raquídeo y el • Pueden ser nociceptores específicos o de sensiDva.
extremo proximal en el asta rango dinámico amplio (RDA). • Hacen sinapsis con la
posterior de la médula • En el asta dorsal también se encuentran las neurona de segundo orden
espinal. interneuronas; células limitantes de Cajal en el tálamo (cuando se
• Son principalmente las (excitatorias) o células centrales de Cajal involucran respuestas
fibras A-delta y C. (inhibitorias). emocionales).
• En el asta dorsal hacen • Los axones que transmiten información
sinapsis con las neuronas de somáNca decusan y ascienden por el tracto
segundo orden. espinotalámico contralateral.
• Los axones que transmiten información visceral
FIBRAS A-DELTA: suben por el lemnisco medial ipsilateral.
☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆ NEURONAS NOCICEPTIVAS ESPECIFICAS (NE):
à Mielinizadas delgadas. à Responden exclusivamente a la acDvación de
à “Mecanorreceptores de aferencias nocicepDvas.
umbral alto”. à Papel importante en la señalización del
à Algunas responden a carácter nocivo de un esOmulo.
esOmulos térmicos. à Permiten la localización fina del dolor.
à Primer dolor
NEURONAS DE RANGO DINAMICO AMPLIO (RDA):
FIBRAS C: à Reciben aferencias excitatorias de
☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆ numerosos Dpos de receptores, tanto
à No mielinizadas, más sensoriales, cutáneos, musculares y
lentas. viscerales. Generalmente de las fibras C.
à Representan el 80% de à Son incapaces de disNnguir entre esOmulos
todos los nociceptores inocuos de esOmulos nocivos. Carecen de la
periféricos que transmiten capacidad de localización precisa.
información nocicepNva à Pueden sensibilizarse frente a esOmulos
térmica, mecánica y repeNNvos, producen dolor crónico. Uno
química (polimodales). desea evitar su acNvación.
à Segundo dolor.

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3. MODULACIÓN:
• Consiste en la alteración de la transmisión del dolor.
• Puede ocurrir a varios niveles (periférico, espinal y
supraespinal) siendo el más importante en el asta
dorsal de la médula espinal. (ADME).
• Los sistemas moduladores de la nocicepción están
formados por transmisores y receptores capaces de
disminuir la liberación de transmisores excitatorios
y la excitabilidad neuronal. Los mejor
caracterizados hasta el momento en el ADME son el
opioide, el α2-adrenérgico, el colinérgico, y el
gabaérgico.
• Puede ser inhibitorio o excitatorio (glutamato).
• AcNvación de receptores NMDA Nenen que ver con
el dolor crónico y su sensibilización (hiperestesia e
hiperalgesia), px siente dolor cada vez más intenso.
KETAMINA: es un fármaco inductor, pero también Nene rol
analgésico.

NEUROTRANSMISORES RECEPTORES DEL ASTA

DEL ASTA DORSAL DORSAL
Glutamato (aa) NMDA
ATP NK-1 (sustancia P).
NeuropépNdos como No NMDA: AMPA,
sustancia P y el pépNdo kainato, metabotrópicos
relacionado con el gen de (ACPD).
la calcitonina (CGRP)

4. RECEPCIÓN DEL DOLOR:

• Está mediado por múlNples estructuras.
• Accede a centros superiores, donde pone en marcha respuestas
vegetaNvas, motoras y emocionales, haciéndose consciente.
• Aprendizaje, memoria y emocionalidad del dolor son variables de persona
a persona. Por ejemplo: en un estrés traumáNco, al recodar el trauma uno
puede senNr dolor + respuesta fisiológica.
DISCRIMINACIÓN SENSITIVA DEL DOLOR: Corteza somatosensorial
primaria y secundaria
APRENDIZAJE Y MEMORIA DEL DOLOR: Corteza frontal e ínsula
EMOCIONALIDAD DEL DOLOR: Corteza cingulada anterior
REFLEJOS AUTOPROTECTORES DEL DOLOR: Núcleo lenNforme y cerebelo

VÍA DEL DOLOR ASCENDENTE: soma de la 1era neurona en ganglio dorsal,

hace sinapsis con la 2° N que decusa y asciende por el fascículo anterolateral,
puede llegar a centro intermedio (hipocampo) o directamente a la corteza.

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VÍAS DESCENDENTES:
• Es una vía fuertemente inhibitoria que permite modular la
intensidad del dolor.
• Normalmente se acDva cuando la información de un esxmulo
nocicepDvo llega a los centros superiores, y sería un mecanismo
analgésico endógeno muy potente y eficiente.
• Mientras no haya un esOmulo nocicepNvo esNmulando los centros
superiores, esta vía descendente se encontrará fuertemente inhibida.
• Por lo tanto existe un mecanismo analgésico endógeno natural que
es acNvado por esOmulos nocicepNvos periféricos y que desde los
centros superiores va a disminuir la conducción de dicha nocicepción
en el asta dorsal medular → SISTEMA INHIBITORIO DESCENDENTE.
• El sistema de control inhibitorio descendente mejor caracterizado es
el de la sustancia gris periacueductal (SGPA), la formación reDcular
encefálica, el bulbo rostral ventromedial (BRVM) y el tegmento
ponDno dorsolateral, proyecta hacia las láminas superficiales del asta
dorsal de la médula.
• Las neuronas moduladoras descendentes del dolor Nenen las
siguientes funciones:
o Liberan neurotransmisores en la medula espinal: serotonina,
norepinefrina. ANTIDEPRESIVOS por la serotonina, ayudan
o AcNvan interneuronas que liberan opioides en el asta dorsal al manejo del dolor neuropáNco y somáNco
espinal. con respuesta emocional.
• Neurotransmisores involucrados en la modulación inhibitoria:
serotonina, noradrenalina, pépDdos opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas y endorfina), aceNlcolina y ácido
gamma aminobuOrico (GABA).

- APRENDERSE BIEN LA IMAGEN: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

ü Transducción: se liberan sustancias proinflamatorias, por lo tanto los fármacos que nos sirven son AINES,
opioides, inhibidores bradicinina y serotonina, y anestésico local (actúa en canales).
ü Transmisión: anestésico local.
ü Paracetamol y dipirona bloquean COX 3 (SNC).

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CASO CLÍNICO:
Amputación debajo de la rodilla de 30 min à se define como dolor somáDco y neuropáDco. Se requiere anestesia espinal
y fármacos para disminuir respuesta infamatoria local y dolor posterior, como AINES, opioides, corNcoides (respuesta
anNinflamatoria potenciada, ojo en diabéNcos), ketamina (inhibe acNvación de receptores del dolor crónico), paracetamol,
dipirona, pregabalina (prevención dolor neuropáNco), también podría ser un anNdepresivo.
Bloqueo periférico: puede durar fácilmente 12-16 horas à bloqueo de la transmisión nerviosa de la extremidad.
Mediante bloqueo periférico y anestesia espinal se bloquea la transmisión del dolor, pero si queremos atacar
completamente la fisiología del dolor se deben ocupar todos los fcos.

NEUROPLASTICIDAD:
• Es cuando la persistencia de un dolor patológico, después de curar una lesión Nsular produce cambios en el SNC. Hay
una mayor respuesta a esxmulos no dolorosos y aumento del campo sensiDvo.
• La plasNcidad neuronal consiste en la capacidad de las neuronas para cambiar su fx, estructura y perfil químico.
• Ocurre tanto a nivel de neuronas primarias como secundarias
• Consta de 3 fases: AcDvación – Modulación - Modificación.

ACTIVACIÓN MODULACIÓN MODIFICACIÓN

Esta primera fase se manifiesta por un Proceso de sensibilización que puede ser Implica cambios estructurales
aumento progresivo de la respuesta periférico o central. Se producen cambios irreversibles. Hay cambios en la
frente a esOmulos repeNdos. reversibles en la excitabilidad neuronal. expresión genéNca

EVALUACIÓN DEL DOLOR:

INTERROGATORIO: ESCALAS DE AUTOEVALUACION:
1. Modo de Inicio. 1. ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA):
2. Antecedentes patológicos.
3. Evolución inicial.
4. CaracterísDcas clínicas.
à Topográficas (localización, punto de inicio,
irradiación).
à CualitaDvas (Intensidad, modo de inicio,
evolución, ritmo horario). 2. ESCALA FACIAL DE WONG:
à Signos asociados (reacciones vegetaNvas,
modificaciones circulatorias, respiratorias o
digesNvas).
à Factores o circunstancias que lo modifican.
5. Tratamientos anteriores.
6. Consecuencias funcionales-socioprofesionales.
7. Examen zsico.

3. ESCALA FLACC (1 mes-3 años y no colaboradores).

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DOLOR QUIRÚRGICO “RESPUESTA AL ESTRÉS POR LA CIRUGÍA Y ANALGESIA PREVENTIVA”:

RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO:
ü Se liberan citoquinas (Il 1- Il-6 FNT) que promueven la inflamación que
a su vez generan más dolor en inflamación → dolor descontrolado.
ü Liberación importante de catecolaminas que a su vez genera cambios
hormonales ( mayor secreción de corNsol y glucagón)
ü Estado Catabólico

CONCEPTOS: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

• ANALGESIA PREVENTIVA: Estrategias perioperatorias para reducir la
sensibilización a largo plazo del sistema nervioso con el objeNvo de
reducir el dolor a largo plazo. Es como prevenir la cronificación del
dolor. No se debe confundir con analgesia previo al pabellón.
• ANALGESIA MULTIMODAL: Empleo simultáneo de disNntas clases o
modalidades de analgésicos que modulan diferentes vías de trasmisión
y receptores con el objeNvo de proporcionar un mejor control del dolor. Se ocupan varios y diferentes para reducir
dosis. Actúan con sinergia y potencia, evitando efectos adversos de cada uno por separado.

MANEJO DEL DOLOR:

Manejo farmacológico:
1) OPIOIDES:
ü Se unen a los receptores de opioides tanto a nivel periférico como central.
ü Se uNlizan para tratamiento de dolor moderado- severo. Son fármacos de rescate.
ü Morfina, Fentanyl, Metadona // Tramadol Tapentadol //Buprenorfina en parche. Tramadol Nene potencia
relaNvamente leve con respecto a la morfina y metadona, se uNliza más en dolores moderados.
ü Efectos adversos: prurito, náuseas, consNpación y depresión respiratoria.
2) PARACETAMOL:
ü Mecanismo de acción no muy claro.
ü Se piensan que inhiben COX 3 a nivel principalmente central.
ü Causa analgesia y anNpirexia, pero no es anNinflamatorio.
3) AINES:
ü Inhiben las enzimas ciclooxigenasas (COX 1 y2).
ü Existen COX selecDvos (Coxib) y no selecDvos.
ü Efectos adversos: disfunción plaquetaria, nefrotoxicidad, úlceras gástricas.

Adyuvantes en la terapia multimodal:

• No se piensan como analgésicos como tal, pero si actúan en la
modulación del dolor.
1) ANTICONVULSIVANTES:
ü GabapenNna- Pregabalina (Bloquean canales de calcio).
ü Se uNlizan principalmente en dolor neuropáNco.
ü Se uNlizan en amputaciones.
2) ANTIDEPRESIVOS:
ü Tricíclicos → úNles pero gran canNdad de efectos adversos.
ü SNRI (Inhibidores recaptura S y NA) → DuloxeNna.
ü Solo se dan cuando el paciente está cursando con dolor
crónico y poco manejable.

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3) ANTAGONISTAS NMDA:
ü Ketamina/ Metadona.
ü Ketamina se uNliza bastante en cirugías grandes de 3-4 horas. Para evitar respuesta crónica del dolor.
4) ALFAADRENÉRGICOS:
ü Clonidina- Dexmedetomidina.
5) GLUCOCORTICOIDES: anNinflamatorios y disminuye liberación de sustancias proinflamatorias.
6) ANESTÉSICOS LOCALES.
ü Bloqueo periférico: se corta transmisión del esOmulo doloroso de un segmento a otro. Al pasarse el efecto el dolor
vuelve, se requiere manejo completo del dolor.
7) ANALGESIA NEUROAXIAL Y REGIONAL:
ü Dosis única, bloqueo conNnuo o PCA (analgesia controlada por el paciente).

***CARBAMAZEPINA: puede actuar en la percepción y modulación del dolor.

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DROGAS:
OPIOIDES:
• Son agonistas en los receptores específicos de opioides en los siDos pre
sinápDcos y post sinápDcos en el SNC (tronco encefálico y medula espinal) y
periférico.
• Desde el punto de vista analgésico, son los fármacos más potentes que se
pueden administrar para brindar analgesia.
• Hay disNntos RECEPTORES OPIOIDES à MU, KAPPA Y DELTA. Estos fármacos
actuaran sobre todos estos receptores de forma indiferenciada, por lo tanto,
el efecto de analgesia que se quiere (bloqueo receptor MU, analgésico) no se
tendrá por sí solo, sino que se tendrán los efectos adversos del uso de
opioides.
• NO HAY NINGÚN OPIOIDE QUE ACTUE SOLO EN EL RECEPTOR MU, todos los
opioides actúan en todos los receptores, algunos con mayor potencia que otros y según eso, ocurren ciertos efectos
adversos.
• Los efectos que uno espera por sistemas son:
Depresión respiratoria dosis dependientes (mu2) à en dosis pequeñas es probable generar un poco
de hipovenNlación.
Efectos en ü Se alargará la frecuencia respiratoria, por lo que se hará más lenta (disminuye), por lo que los px
sistema harán una gran venNlación como mecanismo compensatorio.
respiratorio ü Se pasa de una venNlación corriente normal (500 ml) a una venDlación de 1,5 o 2 litros
dependiendo de la capacidad del px PERO con frecuencias muy bajas.
ü Por lo tanto, si subimos dosis à cae en depresión respiratoria y en apnea.
Disminuye la capacidad de respuesta a la hipercapnia.
AnDtusígeno.
Efecto en En general, generan una simpaDcolisis, por lo tanto tendremos:
sistema cV ü Depresión miocárdica.
ü Hipotensión (por la vasodilatación, disminuye PA).
ü Bradicardia.
ü Disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) àpor una disminución en el metabolismo cerebral.
ü Sedación.
Efectos snc ü Miosis.
ü Analgesia.
ü Náuseas y vómitos.
ü ConsDpación.
Otros ü Prurito.
efectos ü Retención urinaria.
ü Rigidez muscular.
ü Tolerancia-hiperalgesia por opioides.
Antagonista NALOXONA.

REPRESENTANTES:
Es el fármaco que se uDliza siempre, tanto en anestesias generales como espinales.
Agonista opioide sintéNco. 100 veces más potente que la morfina.
Se encuentra en ampollas de 0,1 mg/2ml y de 0,5 mg/10ml.
FENTANYL FARMACO ü Efecto peak à cuando se usa de forma EV se demora app 3-4 minutos en
CINÉTICA actuar.
ü Duración clínica à 1 hora aprox.
ü Metabolismo hepáNco y eliminación renal.
DOSIS ü Intubación à 2-3 mcg/kg EV. // Analgesia à 0,5-1 mcg/kg EV.

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CONSIDERACIONES No produce liberación de histamina, sinergia con benzodiacepinas.

Solo se usa cuando en casos de anestesia endovenosa.
Agonista opioide Mu selecDvo con una potencia analgésica similar a la de fentanilo.
Efecto muy breve y no se acumula en los tejidos.
Se encuentra en frascos de 1mg (el que se usa con más frecuencia), 2 mg y 5 mg.
Al ser un opioide potente, Nene un Nempo de acción y duración cortos.
ü Inicio de acción rápido à <60 segundos.
ü Metabolizado por esterasas plasmáDcas, constante à Puedo estar en una
REMIFENTANYL FARMACOCINÉTICA cirugía de 6 horas y este medicamento se puede eliminar en 10 minutos
app, rápido y constante.
ü NO SE VE AFECTADA POR INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA.
ü Vida media de 3-4 minutos y generalmente se elimina en 7 minutos.
DOSIS ü Se uDliza en infusión conDnua por vida media muy corta.
- Infusión de 0,1-0,5 ug/kg o en TCI.
PROBLEMA: con su efecto es muy corto, en el posoperatorio si se corta su
CONSIDERACIONES administración, no quedará anestesia residual y por lo tanto, producirá mayor
hiperalgesia que otros opioides.
Agonista opioide. Produce analgesia, sedación, genera muchas náuseas y prurito (cuerpo, tórax, cara).
Se encuentra en ampollas de 10mg/1ml.
ü Peak de administración EV à 15-30 minutos. Duración clínica 4 horas
aprox.
ü Vida media muy larga de app 18 horas.
ü PROBLEMA: se metaboliza de dos formas: acNvo e inacNvo.
MORFINA • Metabolismo hepáNco y extrahepáNco (renal).
FARMACOCINÉTICA • METABOLITO ACTIVO ¡!!! à morfina-6-glucurónido à es de
eliminación renal, por lo tanto, en px con Insuf. Renal no se recomienda
su uso. OJO CON FALLA RENAL.
*Este metabolito Dene una potencia incluso mayor al de la morfina, y
también una mayor duración, por lo tanto, al administrarlo en px con
Insuf. Renal, tendrá el efecto de la morfina prolongado y el efecto
analgésico que se busca estará acompañado de todos los otros EA.
Su administración puede ser de dos formas:
ü COMO RESCATE EN DOLOR AGUDO à dosis pequeñas de analgesia 1-2 mg
(máx. 3 mg) EV repiDendo la dosis cada 15 minutos, dependiendo de la
respuesta del paciente. (CONCEPTO DE CARGA).
CONCEPTO DE CARGA à el opioide se puede usar de dos forma:
© Se da una gran dosis al comienzo de la cirugía o
DOSIS © Doy una dosis de respuesta al dolor y parto con 1-2 mg y en 10-15
minutos se ve si pasa el dolor o no. Si no pasa, administrar 2 mg y revisar
cada 10-15 min. llegando a un máximo tope 8 mg.
ü ADMINISTRANDOLO JUSTO CON ANESTESIA EV EN EL INTRAOPERATORIO:
se parte la anestesia con remifentanyl y además se necesita un opioide que
ayude en el posoperatorio y la morfina Nene una vida media muy larga de
más o menos 18 horas (dosis de analgesia adicional), por lo que puedo
iniciar inmediatamente la dosis de morfina con una dosis alta à 0,1
mg/kilo. **px de 80 kilos à 8 mg.
La ampolla es de 10 mg, por lo que casi se pasa la ampolla de morfina
completa al inicio de la cirugía.
ü MAXIMA DOSIS SEGÚN PESO, caracterísNcas y aparición de EA.
ü Se puede usar en PCA (analgesia controlada por el paciente).
CONSIDERACIONES Libera histamina.

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Opioide sintéDco de vida media larga. Es tan buena como la morfina.

Se encuentra en ampollas de 10mg/2ml.
ü Inicio de acción à 15 minutos.
FARMACO ü Duración clínica (depende de la dosis) à hasta 24 horas.
CINÉTICA ü Vida media de eliminación hasta 35 horas.
ü No Nene metabolitos acNvos ni eliminación renalà SE USA EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL.
METADONA
ü Adultos: analgesia 1-3 mg EV cada 15 minutos.
ü Se uDliza en dosis de carga o en dosis altas desde el inicio del
DOSIS intraoperatorio.
ü Máxima dosis según peso, caracterísNcas y aparición de EA.
ü Se puede usar en PCA (analgesia controlada por el paciente).
ü 0,1 mg/kg SUBCUTÁNEO cada 12 o 24 horas.
ü Anestesia: 0,1-0,2 mg/kg.
Además de ser agonista opioide bloquea NMDA. No libera histamina.
CONSIDERACIONES ÚNl en supresión de los síntomas de absNnencia a drogas y en manejo de dolor
crónico.

HIPNÓTICOS:
Alkifenol. ConNene aceite de soya, glicerol y leciNna de huevo.
Es el hipnóDco usado por excelencia en pabellón.
Facilita la neurotransmisión en receptores GABA (receptores inhibitorios).
Actúan de dos formas à potencian la acción del receptor o actúan directamente en el receptor.
EFECTOS EN Respiratorio: depresión respiratoria dosis dependiente.
DISTINTOS CV: cardio depresor, disminución del GC, RVS Y VS, hipotensión.
SISTEMAS SNC: disminución del FSC, presión intracraneana, CMRO2, PIO à autorregulación,
anNeméNco, sensación de bien estar, amnesia, anNconvulsivante.
PROPOFOL La dosis depende de si es niño o adulto: van entre el 1 a 3 mg/kg.
PRESENTACIÓN ü Ampolla de 200 mg/20ml à 10 mg/MI.
ü Frasco al 1 o 2% de 50 o 100 ml.
Efecto peak (inicio de acción rápido)à a los 30-60 segundos el paciente ya está
inconsciente y en apnea.
FARMACOCINETICA ü Vida media de distribución 1-8 minutos.
ü Vida media de eliminación à 4-23 horas.
Metabolismo hepáNco y extrahepáNco (pulmón y riñón). Excreción renal.
DOSIS Intubación-inducción à 1-3 mg/kg EV (menos en ancianos y más en niños).
Sedación à 0,5 mg/kg bolo EV // infusión 1-3 mg/kg/hora EV.
NO SE PRODUCE ANALGESIA, NO POTENCIA BNM. Mioclonías.
CONSIDERACIONES Produce dolor en siDo de inyección (administrar antes lidocaína).
PRIS (Sd. Infusión de Propofol) à ojo en pacientes UPC.
Se usa en pacientes inestables (paciente en pre-paro). Desde el punto de vista de acción, es lo mismo
que el Propofol pero desde el punto de vista CV, no produce nada por lo que es muy estable
cardiovascularmente.
Respiratorio: mínimo efecto en la venNlación (hipervenNlación à apnea).
EFECTOS CV: mínimo efecto. Gran estabilidad hemodinámica (ya que no afecta el SNS).
ETOMIDATO SNC: hipnosis, ¯ FSC, ¯ PIC, ¯ CMRo2, ¯ PIO à autorregulación, anNeméNco,
sensación de bienestar, amnesia, anNconvulsivante.
PRESENTACIÓN Ampolla (20 mg/10 ml) à 2mg/ml.
FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: rápido, 10 segundos. Acción corta de 5 minutos.
Metabolismo hepáNco y por hidrolisis éster. Excreción renal y bilis.
DOSIS Intubación: 0,2 – 0,3 mg/kg EV.

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ü Puede producir inhibición temporal de síntesis de esteroides

(depresión/supresión del eje suprarrenal) à esto puede aumentar la tasa de
infecciones, puede ocurrir cuando uno lo uDliza en dosis repeDdas, en dosis
única no se ha demostrado que Dene este efecto.
CONSIDERACIONES ü Mioclonías – acNvidad epileptogénica.
ü No produce liberación de histamina.
ü Dolor en siNo de inyección.
ü Potencia el bloqueo neuromuscular.
ü No produce analgesia.
ü Aumenta la incidencia de náuseas y vómitos.
BENZODIACEPINA, también actúa en receptores GABA.
Mal inductor, dosis son variables persona a persona, por lo tanto, para tener la certeza de que el paciente
está inconsciente no es tan úNl.
Es el medicamento que se puede encontrar con más frecuencia en urgencias.
MIDAZOLAM Respiratorio: depresión respiratoria dosis dependiente à apnea, ¯ respuesta a
EFECTOS hipercapnia.
CV: no generan tanta depresión, son bastante buenos.
SNC: depresión del SNC à sedación, inconsciencia, anNconvulsivante, ¯ CMRo2
Inicio de acción: 2-3 minutos.
FARMACOCINÉTICA Metabolismo hepáNco y excreción renal. Metabolitos acNvos pero poco potentes.
En infusiones prolongadas puede acumularse.
Vida media de eliminación: 2 horas.
DOSIS Intubación: 0,1-0,2 mg/kg EV.
Sedación: 1-2 mg EV y repeNr hasta conseguir sedación adecuada.
ü No produce analgesia.
ü Produce relajación muscular.
CONSIDERACIONES ü Efecto sinérgico con opioide.
ü Efecto anNeméNco.
ü Antagonista: FLUMAZENIL.
Tiene un perfil hemodinámico estable y seguro y en vez de deprimir, esNmula un poco el sistema CV ya
que Dende a liberar noradrenalina, por lo que sube un poco más la PA y FC.
Se puede usar en pacientes inestables o en pre-paro.
Respiratorio: NO produce depresión respiratoria o es mínima. Broncodilatación.
KETAMINA Laringoespasmo.
EFECTOS CV: produce liberación de adrenalina y NA à hipertensión, taquicardia, aumento
de O2 miocárdico.
SNC: inconsciencia analgesia. ­ FSC, CMRO2, PIC. Respuesta a la hipercapnia
conservada. Puede acNvar focos epileptogénicos.
PRESENTACIÓN Frasco (500 mg/10 ml) à 50 mg/ml.
FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 30 segundos a 2 min.
Duración clínica: 15-20 minutos. Vida media de eliminación: 2-3 horas.
Metabolismo hepáNco y excreción renal.
Intubación: 2 mg/kg EV.
DOSIS Pseudoanalgesia: Estado que permite tolerar al paciente dolor o procedimientos
dolorosos manteniendo de forma adecuada la función cardiorrespiratoria y la
capacidad de respuesta a esOmulos verbales o tácNles. 0,25 – 0,5 mg/kg EV.
Potente efecto analgésico.
Anestesia disociaDva (entre sistema tálamocorNcal y límbico): genera una
excitación del SNC, sus efectos adversos producen como un estado
CONSIDERACIONES disociaNvo/pesadillas. Paciente despierto con dificultad para moverse, pupilas
dilatadas, no deprime el sistema respiratorio (respira espontáneamente), y Nene
sus reflejos.
Efecto anN NMDA.

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RELAJANTES MUSCULARES:
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR:
• La unión neuromuscular es el lugar donde ocurre la sinapsis entre el sistema
nervioso y el músculo, y está consNtuida por: La motoneurona inferior cuyo
axón recorre un nervio periférico y finaliza en la terminal presinápNca de la
placa neuronal.
• Es el lugar donde la terminación nerviosa se encuentra con el tejido del
músculo esqueléDco.
• La transmisión neuromuscular depende predominantemente de la
aceDlcolina como transmisor natural.

IMPORTANTE CONSIDERAR:
• En la placa neuromuscular hay 2 receptores de aceDlcolina à maduros e
inmaduros. Los receptores de Ach inmaduros predominan en RN y en
infancia y luego con el desarrollo, va disminuyendo al canNdad de receptores
inmaduros y aumentando la canDdad de receptores maduros.
• En pacientes RN o adultos mayores postrados en cama o en UCI por mucho
Nempo, hay un cambio en la configuración de los receptores y Nende a haber
más canNdad de receptores inmaduros y más cerca de la sinapsis.
• El problema es que cuando estos receptores inmaduros se unen a la Ach, Denden a estar más Dempo unidos y a
liberar más potasio. Es por esto que, en pacientes que estén en UCI, encamados de forma prolongada, hay que pedir
el potasio, por lo que sí está alto, no se debe usar succinilcolina ya que generaría una hiperkalemia.

BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR (BNM) DESPOLARIZANTE à simula la acción de la AceDlcolina

despolarizando la membrana y luego bloquea la transmisión.
Son dos moléculas de Ach y al unirse al receptor y Nene una acción muscular bifásica à contracción
inicial (dura 30-45 segundos, fasciculaciones) y luego relajación muscular.
Se usa en secuencias de intubación rápida, en caso de pacientes que vienen con el estómago lleno
(mucho riesgo de aspiración pulmonar) à px que llega inconsciente de la calle, embarazada,
abdomen agudo, afección intesNnal, etc.
Respiratorio: apnea.
EFECTOS CV: variedad de disritmias (esNmulación receptores colinérgicos
autonómicos), bradicardia, ritmos nodales.
SNC: aumenta la PIO y la PIC.
Inicio de acción: 30-45 segundos. Px ya está en condiciones de ser intubado.
FARMACOCINÉTICA Duración corta: 5-8 minutos.
SUCCINILCOLINA Metabolismo por hidrolisis de esterasas plasmáNcas.
PRESENTACIÓN Ampolla 100 mg/5 ml à 20 mg/ml.
DOSIS Intubación SR à 1-1,5 mg/kg EV.
Produce hiperkalemia à por la contracción muscular inicial, aumenta 0,5
mEq/Lt (no usar si K>5,5 mEq/Lt). OJO EN PACIENTES CON HIPERKALEMIA,
sobre todo en pacientes con Insuf. Renal o diálisis, el potasio Nende a estar
más alto. No está recomendado, pero no es una contraindicación (depende
CONSIDERACIONES de las concentraciones de potasio del px). El riesgo es que puede producir
fibrilación ventricular.
Fasciculaciones, mialgias, espasmo del masetero, puede desencadenar
hipertermia maligna en pacientes suscepDbles à si el px empieza a retener
CO2, aumentar su T y no Nene antecedentes, el fármaco es la causa.
NO USAR en pacientes quemados, enfermedades neuromusculares y
denervación muscular à se destruye la fibra muscular, por lo que el potasio
estará elevado.

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Bloqueador compeDDvo del receptor de aceNlcolina. A diferencia de la Ach, no se une al receptor

de aceNlcolina de forma directa, no genera la despolarización de la célula, por lo tanto, no genera
contracción muscular à BNM NO DESPOLARIZANTE. Evitan la unión de la aceDlcolina a la
subunidad a1 del receptor.
Bloqueador neuromuscular uDlizado con mucha frecuencia.
Función neuromuscular se normaliza cuando la Ach alcanza concentraciones suficientes para
esNmular los receptores no bloqueados o cuando los BNMND son eliminados.
EFECTOS Respiratorio: depresión respiratoria- Apnea.
CV: efectos vagolíNcos mínimos.
Inicio de acción dosis dependiente à 0,6 mg/kg 3 minutos // 1,2 mg/kg 1
min.
Duración dosis dependiente à 30 minutos. Para un TOF (monitorización
FARMACOCINÉTICA neuromuscular) > 90%, 80-120 minutos.
ROCURONIO Eliminación hepáDca y renal à por lo que en pacientes con Insuf. Renal que
usan diálisis, se demorará más en eliminar el fármaco del organismo.
Actúan en receptores de Ach nicoxnicos y muscarínicos à bloqueo vagal à
aumenta efecto simpáNco.
PRESENTACIÓN Frasco (50 mg/5 ml) à 10 mg/ml.
Intubación normal à 0,6 mg/kg EV.
Intubación por secuencia de intubación rápida à doble de la dosis: 1.2
DOSIS mg/kg EV. Se ha demostrado que los Nempos de intubación se asemejan a los
Nempos de intubación con la succinilcolina. El paciente esta relajado más o
menos al minuto.
No libera potasio ni produce hiperkalemia, por lo que no tengo que tener
preocupación con pacientes con insuficiencia renal, gran quemados, pacientes
CONSIDERACIONES postrados, etc.
No libera histamina.
Puede ser reverNdo por un anOdoto directo à SUGAMMADEX.

REVERTIR BNM:
• Recordemos que uno de los check list para poder despertar al paciente era solucionar y reverNr el BNM. Existen 2
medicamentos:
NEOSTIGMINA SUGAMMADEX
ANTICOLINESTERÁSICO à Actúa como un fármaco Oligosacárido cíclico en forma de rosca en cuyo
compeNNvo al efecto del relajo neuromuscular, bloqueando la orificio interno “atrapa” BNM.
enzima que degrada la Ach y esto genera que haya más Reversor específico para Rocuronio y Vecuronio.
disponibilidad de esta en la sinapsis.
Sirve para reverDr todo los RNM (excepto succinilcolina).
El problema es que necesito tener la monitorización del
bloqueo neuromuscular (TOF).
Si no tengo este monitor, no me sirve de mucho la neosNgmina.
EFECTOS Debilidad muscular (si ya no había bloqueo EFECTOS Anafilaxia.
ADVERSOS residual), náuseas y vómitos, aumento de las ADVERSOS
secreciones, bradicardia, ritmos de unión,
bloqueos, asistolia.
30 mcg – 70 mcg / kg. 2 mg/kg (si tengo TOF).
***Generalmente se administra junto con **Si es un bloqueo profundo à 4-16
DOSIS atropina para disminuir EA. DOSIS mg/kg.
En un px de 80 kg, se necesitan 1280 mg,
debería darle app 6 ampollas.
AMPOLLA 0.5 mg/ 1 ml. Se debe administrar con mínimo AMPOLLA 200 mg/2ml.
TOF 2/4 (evitar en bloqueos profundos).

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EJEMPLOS DE INTUBACIÓN:
• Hay dos pasos que son idénNcos para la secuencia de intubación rápida y la secuencia de intubación normal:
- SIEMPRE PREOXIGENAR AL PACIENTE à si tengo alguna complicación en el proceso de la intubación, tengo un
Nempo seguro de apnea y oxigenación.
- La dosis del fentanyl, lidocaína e hipnóDco es aproximadamente la misma.
ü La diferencia está en que cuando hago secuencia de intubación rápida, se pasan los medicamentos uno tras
otro en bolo, ya que se necesita minimizar el Nempo entre el Nempo que el px está consciente y en el momento
que está intubado, hay que tratar de hacer todo en el menor Oempo posible y eso se logra solapando los
Oempos de inicio de acción de un fármaco tras otro para que esté inconsciente y relajado lo más rápido
posible.

SECUENCIA DE INTUBACIÓN NORMAL SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

ü Preparar material. Cualquier paciente con abdomen agudo (vómitos,
ü Preoxigenación. obstrucción intesNnal con vómitos fecaloideos, etc) puede
ü Fentanyl 2-3 mcg/kg. provocar aspiración si aplicamos venDlación con presión
ü Lidocaína 1-1,5 mg/kg. posiDva (VPP).
ü Inductor – hipnóDco (Propofol). ü Preparar material.
**en este momento el paciente deja de respirar y debo ü Preoxigenación.
apoyar la venDlación con VPP. ü Fentanyl 2-3 mcg/kg.
ü Relajante muscular: ü Lidocaína 1-1,5 mg/kg.
- Rocuronio 0,6 mg/kg. ü Inductor – hipnóDco (Propofol).
ü VPP por 2-3 minutos (espero el Nempo de acción del ü Relajante muscular:
relajante muscular). - Succinilcolina 1 mg/kg.
ü Intubación. - Rocuronio 1.2 mg/kg.
ü Intubación.
***idealmente debo intubar sin VPP para no insuflar el
estómago, ya que podría abrir el esnnter esofágico y
producir broncoaspiración.

ANESTÉSICOS LOCALES:
• Son fármacos capaces de bloquear de manera reversible la conducción del impulso nervioso en cualquier parte del
sistema nervioso a la que se apliquen à BLOQUEAN CANALES DE NA VOLTAJE DEPENDIENTES (NO HAY IMPULSO).
• Se clasifica en amino amidas (lidocaína/Bupivacaína) y amino ésteres (benzocaína).
• Todos producen el mismo efecto, solo se diferencian en su inicio de acción: rápida, intermedia, corta y larga.
• Potencia/toxicidad à BUPIVACAÍNA > LEVOBUPIVACAÍNA > LIDOCAÍNA.
• REPRESENTANTES: lidocaína – bupivacaina – levobupivacaína.

Inicio de acción más rápido y duración menor.

Menos cardiotóxica.
Si se necesita suturar una gran herida, ¿qué se puede hacer para no sobrepasar la dosis
máxima?
DILUIR LA ANESTESIA, bajar desde el 2% al 1% para evitar intoxicación. Bajará la potencia a la
mitad pero funcionará para un Nempo prolongado de sutura y así infiltrar más veces la herida.
EFECTOS Disminuye el reflejo de la tos y arritmias en la intubación.
LIDOCAÍNA Podría disminuir reflejos autonómicos.
(Esta es la que
interesa) FARMACOCINÉTICA Dura 2 horas aprox.
PRESENTACIÓN Ampollas de 5 y 10 ml al 2% à 20 mg/ml.
1-1.5 mg/kg previo a laringoscopia.
DOSIS Max. 4-5 mg/kg sin adrenalina (vasoconstrictor) y 6-7 mg/kg con
adrenalina.
CONSIDERACIONES Su uNlización tópica está muy extendida para tratar el picor y dolor
asociado a heridas, quemaduras, picaduras y hemorroides.

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Inicio de acción más lento y duración mayor.

Mas cardiotóxica.
Muy uNlizada en anestesia neuroaxial y bloqueos de nervios periféricos.
FARMACOCINÉTICA Dura 4-8 horas aprox.
BUPIVACAÍNA PRESENTACIÓN Frascos (50mg/10ml) à 5 mg/ml.
DOSIS Max. 2 mg/kg sin adrenalina y 2.5 mg/kg con adrenalina.
CONSIDERACIONES ***Levobupivacaína (chirocaína) es la forma enanDómera (S) de la
Bupivacaína y es menor cardiotóxica.

INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES: ☆ PREGUNTA DE PRUEBA ☆

• Incidencia à 1,8 / 1000 pacientes.
• Es propio de la anestesia, se podría ver en los servicios de urgencias cuando se Nenen que suturar grandes heridas, ya
que se uNliza lidocaína.
**Si llega un px con un corte en el antebrazo, de gran longitud y hay que suturarlo ¿Cuántas ampollas debo uDlizar?
Depende del peso del paciente. Existe una dosis máxima que hay que evaluar.
• FACTORES DE RIESGO:
- Paciente: edad extrema, poca masa muscular, enfermedad cardiaca, renal, hepáNca, embarazo.
- Droga: BUPIVACAÍNA > LEVOBUPIVACAÍNA > LIDOCAÍNA.
• CLINICA:
Es lo que uno ve primero desde el punto de vista neurológico y luego CV.
SÍNTOMAS SNC: agitación, sabor metálico en la boca, Nnnitus, convulsiones. Ocurre todo esto y luego comienzan
EXCITATORIOS los síntomas inhibitorios.
CV: hipertensión/taquicardia.
SÍNTOMAS SNC: coma, depresión respiratoria.
INHIBITORIOS CV: cae el gasto cardíaco, hipotensión, bradicardia, arritmias ventriculares à paro cardiaco, asistolia.

En la imagen se ve que va ocurriendo con la administración de lidocaína. Esto se

hace de forma controlada (la inducción de paro) en pabellón con la administración
de lidocaína EV. Se ven rápidamente estos síntomas ya que llega rápidamente al SNC
(se le duerme la boca, sabor metálico), como es controlado, se sabe que dosis se
pasó.
El problema está cuando se hacen bloqueos periféricos a nivel axilar. En la zona
axilar, se Nene la arteria axilar y 2 grandes venas, y al pasar un volumen de
anestésico y se es descuidado, no veo por donde está pasando y se puede infiltrar
directamente a la vena en vez de la zona alrededor del nervio y el paciente se puede
intoxicar de a poco à se agita, convulsiona, etc. se ocupa rápidamente el anOdoto, sino se llega al paro cardiorrespiratorio.

TRATAMIENTO:
1.- Suspender la administración de AL, una vez mostrada las convulsiones que evidencia la intoxicación.
2.- Declarar emergencia médica y pedir ayuda. Solicitar kit de toxicidad de lípidos (lo Nenen los pabellones) con todos los
medicamentos e insumos y guías de ayuda de memoria. Solicitar apoyo posible de equipo bypass cardiopulmonar.
3.- Manejo rápido y efecDvo de la vía aérea: es crucial para prevenir la hipoxia, la hipercapnia, la acidosis, elementos que
perpetúan la ISAL.
4.- TERAPIA DE EMULSIÓN LIPÍDICA:
ü Emulsión lipídica à va a tomar la
molécula del anestésico local que está
dando vuelta por el sistema
cardiovascular y la va a englobar y
emulsionar y va a evitar que actúe en los
receptores de sodio voltaje
dependiente. Luego estos pacientes se
van a la UCI.

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5.- Control de convulsiones: BZP.

6.- Si se produce un paro cardiaco: causa por medicamento administrado, hay que eliminarlo para que el paciente salga
del paro.
- Si se usa adrenalina/epinefrina, se prefieren pequeñas dosis iniciales (≤ 1 ug/kg).
- NO SE RECOMIENDA LA VASOPRESINA.
- Evite los bloqueadores de canales de calcio y bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos.
- Si se desarrollan arritmias ventriculares, se prefiere AMIODARONA.
Ø Los pacientes con un evento CV significaNvo deben controlarse durante al menos 4-6 horas. Si el evento se limita a los
síntomas del SNC que se resuelven rápidamente, deben controlarse durante al menos 2 horas.

DROGAS VASOACTIVAS:
EFEDRINA: FENILEFRINA:
Efecto a, b1 y b2 directo y libera NA de forma indirecta, por lo que Efecto a 1 selecDvo. Genera solo
también Nene efecto vasoconstrictor. vasoconstricción arterial y venosa (aumenta
Se usa como vasoconstrictor en pabellón. la pre y postcarga).
Aumenta el RVS, PA, GC, FC y la contracDbilidad. Se usa como vasoconstrictor en pabellón.
DOSIS: 6-12 mg EV. Aumenta la RVS, PA y disminuye la FC.
PRESENTACIÓN: ampolla 60 mg/1ml. DOSIS: bolo de 1 mcg/kg.
Este efecto indirecto de liberación de NA produce taquifilaxia à si yo - Infusión 0,1-1 mcg/kg/min.
repito mucho las dosis, después no tendré el efecto vasoconstrictor **No se usa en px hipotensos, con
(llegará a un punto en que dejará de aumentar la PA). bradicardia.
Agonista a1, a2, b1 y b2. A dosis más alta el efecto es más en a.
AUMENTA: RVS, PA, FC, CONTRACTIBILIDAD, GC. Broncodilatación en dosis bajas.
USOS PCR, anafilaxia, broncoespasmo, ISAL, shock, etc.
EFECTOS ADVERSOS Hiperglicemia, hipokalemia, arritmias, HTA, aumento del consumo de O2.
ADRENALINA PRESENTACIÓN Ampolla 1 mg/1ml.
PCR: 1mg cada 3-5 min.
DOSIS Anafilaxia: 1 mcg/kg.
ISAL: intoxicación sistémica por anestésicos locales à <1 mcg/kg.
Infusión: 0,01-1 mcg/kg/min.
Agonista a1 (y a2) >>>>> b1. NO TIENE EFECTO b2.
VASOCONSTRICTOR MUY POTENTE.
AUMENTA: El doble de RVS, la contracNbilidad, gasto cardiaco. NO sube tanto la FC.
Usados solo en contextos de pacientes graves, sépDcos y lábiles
USOS hemodinámicamente. Se usan solo por vía central, en urgencias (SAPU)se
NORADRENALINA puede uNlizar por vía periférica pero no más allá de 2 horas.
Shock distribuNvo, cardiopaOa coronaria, síndrome vasopléjico.
PRESENTACION Ampolla 4 mg/4 ml – variable.
DOSIS Infusión à 0,01 – 1 mcg/kg/min.
CONSIDERACIONES Arritmias (< que adrenalina), necrosis Nsular (si se administra por vía periférica),
disminución del flujo sanguíneo renal y esplácnico.

ATROPINA:
• AnNcolinérgico anNmuscarínico/parasimpaNcolíNco.
Cardiaco à ­ FC por bloqueo de esxmulos vagales (lo importante).
EFECTOS GI à relajación del musculo liso, ¯ del tono, amplitud y la frecuencia de las contracciones
peristálNcas.
PRESENTACIÓN Ampolla 1 mg/ 1ml.
DOSIS Reacción vagal: 0,02 mg/kg.
En adultos à 0,5 -1 mg en bolo y repeNr según necesidad.

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RESUMEN:
Anestesia General:
• DEFINICIÓN à estado reversible de inconsciencia/amnesia, relajo neuromuscular e incapacidad para responder
esOmulos generados por intervención farmacológica.
• OBJETIVOS à pilares de la anestesia à IMPORTANTE: amnesia/inconsciencia, inmovilidad, relajación muscular,
supresión de reflejos simpáNcos.
• ¿SE PUEDE CONSEGUIR LA ANESTESIA GENERAL CON SOLO 1 FÁRMACO? NO, no hay ningún fármaco que genere el
estado completo de anestesia, la AG se consigue con una combinación de fármacos. Si bien los gases halogenados
Nenen varias funciones como la amnesia/inconsciencia y cierta inmovilidad y supresión de reflejos, no es un fármaco
único para la anestesia.
• ETAPAS DE LA ANESTESIA:
- Inducción: lograr la anestesia del paciente à se logran los 4 pilares. Hay 4 fármacos à Propofol, Etomidato,
midazolam, ketamina.
- Mantención: del estado de la anestesia, se puede mantener con gases halogenados o TIVA durante la cirugía.
Ev: Propofol, inhalatoria: halogenados à sevoflurano y desflurano.
© Diferencia entre sevoflurano y desflurano à desflurano Dene un perfil mucho más rápido de eliminar que el
sevoflurano, sobre todo en pacientes que son más obesos con mayor contenido de grasa ya que Dende a acumular
o pegar más en las grasas, por lo que en este Dpo de px la misma grasa actúa como reservorio. Una vez que se
corta el suministro, la grasa comienza a eliminar este gas de a poco, por lo tanto, el proceso de despertar será más
prolongada, pero eso depende mucho del Dempo de duración de la anestesia.
- Despertar al paciente à revisar check list. **Cortar suministros en el caso de administración de gases.
ü ObjeNvo quirúrgico esté listo.
ü Paciente esté estable à hemodinámicamente, signos vitales sean lo más parecido a como se parNó con la
anestesia.
ü Que pueda venNlar por su cuenta à que no quede efecto residual de ningún fármaco que pueda complicar
el despertar (hipnóNcos, opioides y relajantes musculares).
• SECUENCIA DE COMO ADMINISTRAR EL GAS: se abre el dial gas (de la máquina) à pasa el gas de la maquina al pulmón
(alveolo) à del alveolo a la sangre à de la sangre al cerebro (SNC) que es donde quiero que actúe. Cuando se corta
el anestésico, solo por diferencias de concentración, se me va a eliminar el gas siguiendo el proceso inverso.
• COMPLICACIONES: de cuando se despierta al paciente à 3 grandes complicaciones agrupadas en sistemas à
respiratorias/CV/GI (80% probabilidad de complicación postoperatoria).

ANESTESIA REGIONAL:
• Dividir en neuroaxial y bloqueo periférico. Anestesia neuroaxial à peridural, espinal y mixta.
ü Los planos que hay que atravesar en la anestesia regional son à Piel, subcutáneo, ligamentos SIA
(supraespinoso, interespinoso y amarillo), espacio epidural/peridural, duramadre, espacio subdural, aracnoides
y espacio subaracnoideo. La gran diferencia de los espacios es la anestesia que se pone. La anestesia epidural
llega hasta el ligamento amarillo en cambio la anestesia espinal debo avanzar hasta llegar al espacio
subaracnoideo. Son técnicas completamente disDntas:
© La anestesia espinal se infiltra directamente el anestésico en el LCR que a su vez, baña la medula, generará un
bloqueo rápido e intenso con menos volumen y dosis.
© La anestesia peridural necesita más volumen y dosis para poder bañar las raíces nerviosas. El bloqueo es más
lento, menos intenso y requiero más volumen y dosis.
• La medula termina en L1 (50%), T12 (30%) y L3 (12%). Por lo tanto, como margen de seguridad pinchamos en una
línea imaginaria denominada à línea de Tuffier. La línea de Tuffier es referencia para realizar la punción en anestesia
neuroaxial y se traza una línea ubicándose con las crestas posteriores de la cadera, pasando por el proceso espinoso de L3-L4 y se
busca el espacio (L2-L3, L3-L4, L4-L5) de ambos procesos espinosos, que es donde se pinchará. Si pincho más arriba, tengo riesgo
de pinchar la médula. Hay casos en que el espacio está disminuido à adultos
mayores, columna rotada (escoliosis, etc), etc, en los que se cree que está en la
línea media de la vertebra y no es así, por lo que puedo pinchar e irme hacia los
bordes laterales y afectar a las raíces dorsales y en ese momento el px senKrá como
que le dio la corriente en una pierna, por ejemplo. Se puede pinchar varias veces.

Anestesiología, medicina uss, 2023. pag. 78

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• Si no puedo usar anestesia espinal o peridural (ejemplo en una cesarea), se usa anestesia general. El problema es que
el bebé va a nacer deprimido (todo medicamento traspasa la placenta) y se tendrá que hacer doble trabajo para
esNmularlo e intubarla si es necesario.
• ANESTÉSICOS LOCALES (AL) à inhiben transitoria y de manera reversible la conducción de impulso nervioso, sensiNvo
motor autonómico.
ü MECANISMO DE ACCIÓN à bloquean canales de sodio voltaje dependiente. Al actuar en este receptor,
hiperpolariza la célula, por lo tanto, no se puede despolariza, se inhibe à no gaNlla el esOmulo nervioso y por
lo tanto, no gaNlla el impulso nervioso.
ü BLOQUEO DIFERENCIAL à las fibras se bloquean en un orden y se puede pesquisar el bloqueo: fibras
simpáDcas, fibras C no mielinizadas (termoalgésicas), F.A delta, F.A beta, F.A alfa (motoras, lo úlDmo es lo
motor). Se Nene un bloqueo que da la seguridad de que si se obNene la anestesia en el nivel que se quiere no
causará dolor à la termoalgesia. Si el paciente refiere que Nene las “piernas calienNtas”, se bloquearon los
receptores del frío, por lo que se siente calor. Si ya bloquee la temperatura, ya bloquee el dolor.
ü EFECTOS à CV, respiratorios, SNC, otros.

Evaluación preoperatoria:
• DEFINICIÓN: se hace el estudio para obtener información y pesquisar posibles complicaciones.
ü Anamnesis enfocada en la anestesia y en cosas importantes que se necesitan saber como por ejemplo que le harán
al px, de que está enfermo y que procedimiento harán, de sus patologías mórbidas (todas), con mayor importancia
las CV, cuales medicamentos consume, si está compensado o no, que cirugías ha tenido y con que anestesias, si
ha tenido complicaciones o no, los hábitos (si fuma o no), si Nene alergias, etc.
ü Del punto de vista del examen zsico, se hace evaluación de la vía aérea, si usa prótesis o no, si está dentado, algo
en la lengua, cáncer de boca de cualquier parte, etc.
ü Del punto de vista CV, es importante calcular los METS à consumo de O2 en condiciones basales. MET > a 4 es
un px seguro para anestesiar. MET < 4, su capacidad CV no es muy buena y se debe hacer una cirugía de riesgo
intermedio o alto, mandarlo al cardiólogo y que el decida que examen tomar.
• OBJETIVO à clasificar ASA, elaborar plan pre-cirugía, intraop y postop, que Npo de anestesia uNlizar.
• QUE DEBE TENER UNA VPA à idenNficación, diagnósNco y procedimiento a realizar, anamnesis, hábitos, alergias,
revisión por sistemas, periodo de ayuno, examen rsico, dirigido, resultado de exámenes, evaluación ASA, plan
anestésico e idenNficación del anestesista.
• ¿CUANDO SE REALIZA? à en cirugía elecNva. Depende del ASA y del Npo de cirugía à si es de baja complejidad se
puede hacer en el momento, pero si es una cirugía más complicada, se puede hacer par de días antes.
• RIESGO PREOPERATORIO à depende de 3 cosas:
ü CaracterísDcas del pcte à comorbilidades cardiacas (IC, arritmias, infarto reciente, cardiopaOa isquémica,
valvulopaOas (aorNca y mitral)). Si Nene alguna de estas descompensada, px no Nene permiNdo operarse.
ü CaracterísDcas quirúrgicas à depende de: si es selecNva o de urgencia, si es invasiva o no, si genera gran estrés
en el px o no y las perdidas hemodinámicas. En general cuando se ven a estos px y diferenciamos el riesgo, todos
Nenen una probabilidad de que les ocurra un evento CV a 30 días.
ü Centro hospitalario (condiciones de la cx) à no es lo mismo operar un paciente críNco y neurológico en un
hospital que no esté preparado para eso.
• AYUNO VS RIESGO DE ASPIRACIÓN à en general los px Nenden a menNr, quedarse con indicaciones anNguas de la
guía. Hay Nempos de ayuno que hay que cumplir en cirugías ambulatorias para evitar el riesgo de aspiración. Cuando
son cirugías de urgencia y abdomen agudo, el riesgo de aspiración está siosi, por lo que hay que hacer secuencias de
intubación rápidas.
• ALERGIAS à asociada a fármacos: ATB y luego están el látex y BNM. Las consideraciones de este 3 Npos de alergias
es tener opciones alternaNvas. En el caso de ATB, si el px Nene alergia a penicilinas, se descarta toda la familia y se
opta por otro ATB. La alergia al látex cambia todo el sistema del pabellón ya que hay que sacar todo lo que tenga látex.
Si algo de esto toca al px le dará alergia pero además Nene parOculas voláNles, por lo que el pabellón se converNrá en
un lugar de posible alergias para el px y como solución, hay que hacer un pabellón “libre de látex”.
• EXÁMENES PREOPERATORIOS: no se piden siempre. Se piden dependiendo el contexto del pcte.
ü Un px sano, joven, que lleva una buena anamnesis, s/enfermedad ni antecedentes familiar importante, sin
hábitos viciosos, ¿se le pide examen? à NO, ya que la probabilidad de que se encuentre algo es poca. Si se
piden, estos duran 6 meses.

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Monitorización:
• OBJETIVOS: para alerta en caso de que ocurran complicaciones y para dar seguridad al procedimiento quirúrgico y
anestésico. La monitorización básica estandarizada à FC, saturación, PA no invasiva. Si uso anestesia general, a esas
3 se le suma la capnograza. La temperatura en general también se considera una variable mínima cuando se hace una
anestesia > 30 minutos. La verdad es que se puede medir con un sensor a la altura de la axila o dentro de la boca.
• En el ECG, se controla la derivada DII, ya que nos determina arritmias. Las cirugías generalmente se hacen con 3
electrodos: brazo derecho, izquierdo y pierna izquierda à DI, DII y DIII. Si quiero ver el riesgo de que el px haga un
infarto durante la cirugía, debo agregar 2 electrodos más, quedando en un total de 5. Mi evaluación preanestésica me
determinará cuantos electrodos se le ponen al px.
5 electrodos à da dos curvas de ECG. Va evidenciando el cambio del segmento ST, por lo tanto, se puede ver si Nene
o no un infarto. Lo importante es DII, V4 Y V5 más o menos dan un 95% de certeza en la búsqueda de infartos.
• Que modifican/no modifican la saturación y la capnograza à PREGUNTA DE PRUEBA.
• La PA no invasiva es fácil de medir. El problema está en que algunas condiciones no es una toma muy segura ni legal
ya que depende del sensor del manguito, de si el px está en movimiento o no, etc. Cuando creemos que necesitamos
un control más estricto y exacto de la PA, se usan líneas arteriales que es la PA invasiva. Significa que se palpa la arteria
radial, humeral, etc. y se pone un teflón, el cual trasmiNrá el impulso mecánico del laNdo de la sangre y lo transformará
en aun señal eléctrica y se tendrá la Opica curva del ascenso del peak sistólico.
• ¿PARA QUÉ SIRVE, ADEMÁS DE LA MONITORIZACIÓN, EL USO DE UNA LÍNEA ARTERIAL? à control de PA estricta en
cirugías con grandes cambios de volumen (vasculares, CV) y para toma de exámenes frecuente (gases arteriales).
• MONITOR DE PROFUNDIDAD ANÉSTESICA: ¿en qué px se usa? à en px con anestesia EV o con gases en px lábiles. Se
miden las ondas cerebrales y a través de un algoritmo propio de la máquina, da un valor que determina el rango de
profundidad anestésica en el que está el px.
• CUANDO SE USA UN BNM, se produce una parálisis muscular por lo que el paciente no tendrá contracciones. Para
poder monitorizar el grado de % de BNM se usa el TOF. Este monitor consiste en que al px se le ponen 2 electrodos en
el lado cubital de la mano, lo conecto a un aparato que permite dar un esOmulo de corriente, se esNmula un nervio y
con lo que veo es ver si tengo contracción muscular o no. Si no tengo contracción muscular, el receptor del músculo
está bloqueado. Si tengo respuesta, significa que el bloqueo ha ido disminuyendo, y en función de eso y del nro que
me da la máquina, se ve que dosis del anOdoto que se necesita para reverNr el BNM.
ü Si monitor indica TOF > 0,9, no es necesario darle medicación.
ü Si hay TOF 0,6-0,8 puede dar el medicamento para reverNr relajo neuromuscular, controlar y probablemente
llegue a 0,9 muy rápido.
Manejo de la vía aérea:
• PRINCIPAL OBJETIVO: venNlar. Con esto busco la oxigenación. El objeNvo final es intubarlo para cx, pero si lo logro
venNlar ya no es una urgencia. Esto lo puedo hacer a través de máscara facial, disposiNvos supraglóNcos y el tubo
endotraqueal, y en úlNma instancia vía quirúrgica si es una vía aérea de urgencia.
• El concepto de VÍA AÉREA SEGURA à uso de un tubo endotraqueal con el cuff inflado, aíslo los pulmones del resto de
sistemas. PREGUNTA DE PRUEBA.
• CAUSAS DE MUERTE EN PABELLÓN: app 85% de las muertes por mal manejo de la vía aérea, no se hizo una buena
evaluación de vía aérea o no se estaba preparado para una vía aérea dircil.
• CONCEPTO DE PREOOXIGENACIÓN: PREGUNTA DE PRUEBA. Es cuando yo saco el nitrógeno y se reemplaza el oxígeno,
se gana Nempo de apnea (6-8 minutos como máximo). Permite más Nempo de acción en caso de alguna complicación.
ü MÉTODOS: son 2 à venNlación corriente por 2-3 minutos o hipervenNlar por 8 veces.
ü El reservorio de oxígeno es la CRF à capacidad residual funcional. Es donde se almacena la mayor parte del O2.
ü Condiciones en las que disminuye la CRF à PREGUNTA DE PRUEBA à patologías pulmonares, obesidad,
embarazo. En los úlNmos dos, el contenido abdominal está con más presión por lo que el diafragma va a subir, por
lo tanto, el volumen pulmonar será menor.
ü Condiciones en las que aumentan el consumo de O2à sepsis, niños, gran quemados, obesos, embarazadas.
• Si estoy en urgencias y llega un px con ambas condiciones, el Nempo de apnea disminuye a pesar de preoxigenar.
• REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA QUE SE PUEDEN ESTIMULAR: laringoespasmo (esNmulación de la gloNs, se cierran las
cuerdas vocales y la única forma de vencerlo es con presión posiNva y administrar hipnóNco y relajante neuromuscular
al px) y broncoespasmo (broncoconstricción por salbutamol, ipratropio, etc).

Anestesiología, medicina uss, 2023. pag. 80

Dr. Rodrigo fuentes g. Kathia ferrada, Javiera González, Iván Gutiérrez, Javiera Pastorini, Sebastián Robles, Javiera Valenzuela.

• MANEJO VÍA AÉREA EN URGENCIAS: en paro, lo primero es posición de la cabeza, alinear 3 ejes para intubación con
una pequeña hiperextensión de la cabeza. Puede generar subluxación de la mandíbula y llevar la lengua hacia anterior
para evitar que la lengua obstruya, uNlizar una cánula nasal u orofaríngea o se puede hacer una posición de rampa
(sobre todo en px obesos) que es colocar un cojín en rampa y así elevar un poco el segmento final de la cabeza y el
tórax.
• SECUENCIA DE LA INTUBACIÓN: venNlación con máscara facial à laringoscopia, evalúa que tan fácil se puede hacer
la intubación à intubo à si no puedo, volver atrás, venNlo al px e intento de nuevo à si no puedo, se usa algún
disposiNvo supraglóNco.
• ¿COMO CONFIRMO QUE EL TUBO PASÓ Y TENGO UNA VÍA AÉREA SEGURA?: PREGUNTA DE PRUEBA: que el tubo
haya pasado por las cuerdas, que se empañe el tubo con vapor de agua, elevación del tórax, curva capnográfica.
• VÍA AÉREA DIFICIL: importante, planificación.

Dolor:
• DEFINICIÓN: es subjeNvo. Sensación no agradable, relacionada con un daño actual o potencial.
• Clasificación por evolución à agudo o crónico o por eDología à somáDco, visceral o neuropáDco.
• ETAPAS DEL DOLOR: transducción, transmisión, modulación, percepción. Esto es importante ya que en base a esto,
se uNliza el esquema analgésico.
• Revisar definición de neuronas de primer, segundo y tercer orden y anestesia prevenDva y mulDmodal. ☆ PREGUNTA
DE PRUEBA ☆.
• APRENDERSE BIEN LOS FÁRMACOS USADOS EN CADA ETAPA DEL DOLOR:

• PARACETAMOL Y ASPIRINA, ¿en qué etapa se usan? BUSCAR.

Anestesiología, medicina uss, 2023. pag. 81