COMISIÓN 10 10/03/2023

Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor

Carla Rodriguez Zerpa Farmacología Clínica, Urgencias y Cuidados Intensivos
Dr. Emilio Sanz

FARMACOLOGÍA DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

El asma es una enfermedad crónica que ha sufrido una serie de cambios, pero en la que hay un gran consenso en cuanto
al diagnóstico, manejo y tratamiento. El grupo Global Initiative for Asthma (GINA) publica regularmente una serie de
guías sobre el tratamiento de esta enfermedad, que son las más reputadas y reconocidas en prácticamente todo el mundo.
Además, cada año hacen una pequeña actualización en forma de un pocket guide (guía resumida), donde se resumen las
partes más importantes de la guía general. En España, la adaptación a esta guía la realiza la Guía Española para el
manejo del Asma (GEMA), que publica cada año una guía para el manejo del asma y que también cuenta con una “mini
GEMA” (pequeño resumen). En ambas, el patrocinio de los laboratorios es muy grande, por lo que se puede concluir
que existe un gran interés por medicalizar un problema que en sí no está bien definido.

1. Definición y diagnóstico
En la GINA de 2017, la definición y diagnóstico del asma es bastante genérica: “El asma es una enfermedad común y
potencialmente seria, crónica, que puede ser efectivamente tratada para controlar los síntomas y disminuir el riesgo de
exacerbaciones. Normalmente, está caracterizada por una inflamación crónica de las vías aéreas”. Los dos factores que
mejor definen el asma son:
● Una historia variable de síntomas respiratorios como sibilancias, tos y dificultad respiratoria.
● Una limitación variable al flujo espiratorio.

2. Objetivos del tratamiento del asma

En ambas guías, el objetivo es:
● Dominio de control actual: ● Dominio de riesgo futuro:
o Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el o Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
ejercicio físico. o Minimizar la pérdida progresiva de función
o Uso de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta pulmonar.
el menor tiempo posible (≤ 2 veces a la semana). o Evitar los efectos adversos del tratamiento.
o Mantener una función pulmonar normal o casi
normal. ● Evitar la inercia terapéutica: hacer una
o Sin restricciones en la vida cotidiana o para evaluación constante de la clínica del paciente.
realizar ejercicio físico.
o Cumplir las expectativas de los pacientes y sus
familias porque puede ser una enfermedad
incapacitante y llegar a afectar mucho al ambiente
familiar.

3. Grupos farmacológicos
Existen 6 grupos farmacológicos, pero en la práctica clínica nos quedaremos con 2-3.
β2-Agonistas selectivos (LABA o SABA)
Corticosteroides inhalados
Anticolinérgicos (LAMA o SAMA)
Teofilina (metilxantinas)
Inhibidores de a LTD4
Cromonas

Ø β2-Agonistas selectivos

Es el grupo fundamental en el tratamiento del asma. Son

broncodilatadores, muy eficaces en la supresión de la
broncoconstricción y de la crisis asmática, pero por su propio efecto
beta, pueden provocar taquicardias y arritmias.
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El fármaco de referencia es la adrenalina, β-adrenérgico no selectivo, de potencia β2 bastante grande (también posee
un alto efecto β1) y de duración corta. Otro fármaco de referencia es el isoproterenol. Este es también no selectivo
aunque un poco menos potente que la adrenalina. Los otros fármacos son selectivos β2, es decir, tienen poca potencia
β1, por lo que causan menos efectos a nivel cardíaco (aunque la separación β1 cardíaco, β2 pulmonar, no es del 100%).

• La terbutalina y el salbutamol son los agonistas β2 de acción corta o SABA.

• La terbutalina es mucho más potente que el salbutamol y la adrenalina y aunque tiene una duración más
larga que esta última, sigue siendo de corta duración (hasta 8h).
• El formoterol y el salmeterol son dos fármacos de gran selectividad β2, pero de potencia mucho menor
que los demás, aunque con una duración larga (hasta 12 h). Son los agonistas β2 de larga duración o LABA.

Cantidad por inhalación (µg) Tiempo de efecto (min)

FÁRMACO Inhalador presurizado Polvo seco Inicio Máximo Duración
Salbutamol 100 100 3-5
SABA 60-90 180-360
Terbutalina - 500 3-5
Formoterol 12 4,5-9-12 3-4 60-90
660-720
LABA Salmeterol 25 50 20-45 120-240
Vilanterol - 22 3-5 - 1440

Ø Corticoesteroides

Dosis baja (µg/día) Dosis media (µg/día) Dosis alta (µg/día)

Beclometasona dipropionato 200-500 501-1.000 1.001-2.000
Beclometasona extrafina 100-200 201-400 >400
Budesonida 200-400 401-800 801-1.600
Ciclesonida 80-160 161-320 321-1.280
Fluticasona furoato - 92 184
Fluticasona propionato 100-250 251-500 501-1.000
Mometasona furoato 100-200 201-400 401-800

Son los fármacos de referencia en la inflamación. Su eficacia se basa en el carácter inflamatorio del asma. Son los más
eficaces en el tratamiento de mantenimiento, e incluso parece que aumentan la respuesta a los agonistas β2. En realidad,
la inhibición adrenal (Sd. De Cushing) con la utilización de antiinflamatorios inhalados es muy baja, y no ha demostrado
que tenga efectos a largo plazo, a diferencia de los sistémicos, que sí suponen más riesgo y requieren de un mayor
control.
Pregunta Vídeo del Aula Virtual: Señale TODOS los efectos secundarios comunes con los beta-agonistas:
• Hipertiroidismo
• Trastornos de la coagulación
• Temblor
• Taquicardia
• Ansiedad

Ø Teofilina
Es un fármaco broncodilatador, que actúa inhibiendo a la fosfodiesterasa y adenosina. Es un broncodilatador muy
potente y bien estudiado, pero tiene una farmacocinética compleja, debido a que posee un margen terapéutico estrecho.
Esto hace que pueda producir reacciones adversas cardiovasculares, gastrointestinales o en el SNC cuando se consiguen
niveles plasmáticos superiores al nivel tóxico, que se encuentra muy cercano al nivel mínimo eficaz. Actualmente es un
fármaco prácticamente restringido al uso hospitalario.

Ø Inhibidores de los leucotrienos

Son fármacos que inhiben la acción del receptor LTD4 de los leucotrienos, por lo que inhiben el fenómeno inflamatorio.
Su eficacia no está demostrada y no produce efecto broncodilatador (no es útil en la crisis), por lo que se usa como
tratamiento coadyuvante en asma ligera/moderada. Tiene efecto preventivo y en algunos casos es capaz de disminuir
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los requerimientos de corticoides. Sus reacciones adversas son aparentemente bajas, aunque cada vez parece más clara
su relación con trastornos neuropsiquiátricos, como dificultades para dormir, trastornos del sueño, depresión o
intentos de suicidio.
Pregunta Vídeo del Aula Virtual: Señale el efecto secundario más común con los fármacos inhibidores de
Leucotrienos.
• Trastornos del sueño.
• Trastornos neuro-endocrinos.
• Trastornos del ritmo cardíaco.
• Trastornos gástricos

Ø Cromonas: Inhibidores de la degranulación de mastocitos

Dentro de este grupo se encuentran el cromoglicato sódico y el nedocromil sódico.
En relación al cromoglicato sódico, este también ha perdido importancia en el tratamiento habitual del asma. Es un
inhibidor de la degranulación de mastocitos. Este previene el efecto inflamatorio global y no tiene efecto broncodilatador
(como los inhibidores de los leucotrienos) Es 1000 veces menos potente que el Salbutamol. Tiene efecto periférico.
Puede inhibir los reflejos bronquiales asociados con el asma y con la liberación de neuropéptidos y la interacción del
PAF con plaquetas y eosinófilos. Su eficacia es moderada y se usa como preventivo. Sus efectos secundarios son la
irritación de la laringe, tos e, incluso, broncoconstricción reactiva.

Ø Anticolinérgicos
Los principales fármacos dentro de este grupo son el Bromuro de Ipratropio (SAMA: short-acting muscarinic
antagonist) y el Bromuro de Tiotropio (LAMA: Long-acting muscarinic antagonist). Son inhibidores muscarínicos
(M1 a M3). Estos se han utilizado durante muchos años y son eficaces sobre un tono parasimpático exacerbado. El uso
de anticolinérgicos ha demostrado tener un efecto clínico más en relevante en EPOC que en asma.
Pueden producir efectos característicos anticolinérgicos como sequedad de boca, tos, náuseas, dificultad para la
acomodación visual del cristalino y retención urinaria. Sin embargo, cuando se utilizan por la vía inhalada estos efectos
son más limitados.

4. Estrategia de tratamiento actual

La Guía GINA de 2017, con las correcciones del 2018, indica que:
1. Hay que hacer un diagnóstico claro que incluya la función pulmonar y asegurarse de que el paciente conoce bien la
técnica de inhalación y que va a cumplir adecuadamente el tratamiento.
2. Debe pautarse tanto medicación para el asma como estrategias no farmacológicas.
3. Debemos realizar revisiones exhaustivas de la respuesta de los síntomas, exacerbaciones, crisis, efectos secundarios,
satisfacción de los pacientes y función pulmonar.

En el tratamiento se distinguen 5 pasos. Los tres primeros pueden llevarse a cabo a nivel de atención primaria, los dos
últimos corresponden a un asma persistente complicado y debe ser tratado por el especialista:

● Paso 1: los síntomas son ocasionales. Solamente es necesario considerar una dosis baja de corticoides inhalados o
utilizar agonistas beta de acción corta (SABA: Salbutamol o Terbutalina) cuando sea necesario.
● Paso 2: el asma está establecido y los síntomas son más continuados. El tratamiento de elección son las dosis bajas
de corticoides inhalados de mantenimiento. Se pueden añadir inhibidores de los leucotrienos o una dosis baja de
Teofilina. Como fármaco de rescate se utilizan los agonistas de acción corta.
● Paso 3: el asma comienza a complicarse. Se recurre a una dosis baja de corticoides inhalado junto a agonistas beta
de acción larga (LABA: Bromuro de tiotropio/glucopirronio/aclidinio).
● Pasos 4 y 5: a medida que se va complicando el asma, será necesario añadir otros tipos de fármacos (terapia
biológica, LAMAs, Teofilina…).
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GINA 2018 GINA 2020

En la GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma) vemos que la estrategia de tratamiento es prácticamente la
misma.
Una vez entramos en el escalón 3, la mayor parte de los profesionales consideran que es mejor subir las dosis
glucocorticoides que añadir inhibidores de los leucotrienos y que, a lo largo de todo el esquema terapéutico, siempre
utilizaremos como tratamiento de rescate los agonistas beta de acción corta o GCI asociados a Formoterol si fuera
necesario.
GEMA 2018

GEMA 2020

¡Actualizaciones GEMA/GINA!: el más llamativo es que se acepta en escalón 1 y 2 solo tratamiento a demanda (no necesario de
mantenimiento) a los GCI + salbutamol/salmeterol. De todas formas, el profesor impartió el modelo de hace 3 años.

5. Curiosidades sobre el asma

Ø ¿β-Bloqueantes en asma?
En el 2004, la revista “Nature” publicó un artículo con el siguiente titular: betabloqueantes para el tratamiento del
asma. Este defendía la idea de que podía pasar con el tratamiento del asma algo parecido a lo que ocurrió con el
tratamiento de la ICC, donde los β-bloqueantes pasaron de estar totalmente contraindicados a ser fármacos de referencia.
Años después, en el 2013, se publicó un artículo en el International Journal of General Medicine: “Beta-blockers:
friends or foe in asthma?”, que sugiere que un modelo de dosis paulatinamente ascendentes de β-bloqueantes son bien
toleradas en pacientes con asma, sin inducir broncoconstricción, y pudiendo tener efectos beneficiosos en la inflamación
de las vías aéreas y en la hiperrespuesta de las vías a determinados alérgenos. El artículo también concluía en que aún
se requieren más estudios sobre el papel de los β-bloqueantes en el tratamiento del asma y que era necesario asegurar
cuál era la población diana que se beneficiaría del mismo.
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Ø ¿Por qué la incidencia de asma y atopia es 20-30 veces más frecuente en países
desarrollados que en los países no desarrollados?
Existen dos razones:

- Diferencias en los sistemas sanitarios. En los países desarrollados, al tener un mejor sistema sanitario, se
diagnostican más los casos (menos falsos negativos), mientras que en los países no desarrollados hay un mayor
infradiagnóstico.

- Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood. Este estudio
demuestra cómo niños que van a la guardería o que tienen hermanos que van a la guardería tienen un aumento
del riesgo de infecciones, lo cual puede proteger contra el desarrollo de enfermedades alérgicas incluyendo el
asma. Se trata de un estudio de 1035 niños y las conclusiones fueron que la exposición de niños pequeños a
niños mayores en casa o a otros niños en las guarderías protege contra el desarrollo de asma, sibilancias y
dificultad respiratorias posteriormente en la infancia. Esto es debido a que estos niños están expuestos a más
estímulos antigénicos, de forma que permiten que a lo largo del primer año de vida, los linfocitos Th2, que son
en un primer momento los mayoritarios, comiencen a modularse a Th1, que son los que favorecen la respuesta
del sistema inmunitario. Sin embargo, cuando ha habido poco estímulo para el Th1 (niño estéril), ese balance
Th1/Th2 sigue siendo muy grande para Th2 y es cuando se produce un aumento en las reacciones autoinmunes
(Teoría de la higiene). Asimismo, el uso de antibióticos durante la infancia disminuye dicha conversión.

FARMACOLOGÍA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC

NOTA: ¡este año solo se dieron los puntos 3 y 4!

1. Definición y diagnóstico
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es definida por las diferentes guías/ sociedades
neumológicas como:
Un proceso patológico caracterizado por una limitación del
flujo respiratorio que no es completamente reversible. La
GOLD1 limitación al flujo respiratorio es, por lo general,
progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
anormal a partículas o gases nocivos
A la definición anterior le especifica que la reacción
SEPAR2 anómala es mayoritariamente producida por la inhalación
del humo de tabaco.
Añade que la enfermedad es PREVENIBLE, TRATABLE
ATS3 y
y con CONSECUENCIAS SISTÉMICAS
ERS4
SIGNIFICATIVAS.
Sin embargo, en esta definición no se incluyen los fenotipos conocidos de EPOC (que sí se especifican en la guía
GesEPOC):
● EPOC tipo B (Bronquitis Crónica): tos y expectoración al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos.
● EPOC tipo A (Enfisema): si presenta signos de atrapamiento aéreo confirmado mediante volúmenes estáticos
pulmonares o una prueba de trasferencia de oxígeno.
● Fenotipo MIXTO (EPOC + Asma): paciente EPOC que cumple criterios de asma o rasgos asmáticos, como tener
una prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento en la FEVI ≥ 400 mL o >15%) y/o una eosinofilia en sangre
periférica ≥300 células/µL
● Fenotipo AGUDIZADOR: si presenta ≥2 agudizaciones al año, o al menos 1 ingreso.

2. Exacerbaciones en la EPOC
Según GOLD, se entiende como exacerbación al empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios en un paciente con
EPOC que resultan en la necesidad de terapia adicional. Se trata de episodios complejos que suelen acompañarse de:
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● Aumento de la producción de moco.
● Aumento de la inflamación de las vías aéreas. Aumento de la disnea + Aumento de la
● Aumento del atrapamiento aéreo. purulencia/volumen del esputo/ tos y sibilancias.

3. Objetivos terapéuticos en EPOC

● Abandonar el hábito tabáquico. ● Aumentar la supervivencia, manteniendo la calidad
● Mejorar los síntomas y prevenir las de vida.
exacerbaciones. ● Prevenir las complicaciones, detectarlas y tratarlas
● Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al precozmente.
esfuerzo físico, pues son pacientes con grandes ● Minimizar los efectos secundarios de la
limitaciones al desarrollo normal. medicación.
● Preservar la función pulmonar o reducir su
deterioro.

4. Tratamiento escalonado de EPOC

● Síntomas leves o no continuos: SABA a demanda.
● Síntomas leves-moderados persistentes: Ipratropio + SABA a demanda.
● Mala respuesta o aumento de los síntomas: Ipratropio + Teofilina retardada o LABA.
● Mal control de síntomas: corticoides orales para pasar a inhalados si hay mal control.

5. Algoritmos terapéuticos según las principales guías

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INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 ROFLUMILAST

Acción potente antiinflamatoria (tanto pulmonar como sistémica). Se administra subcutáneamente cada día.
Indicado en EPOC tipo B reagudizador (≥ 2 al año, o al menos 1 ingres) con FEV1<50% asociado a broncodilatadores y a GCI. Puede provocar
náuseas/diarrea – MAL TOLERADO.

6. Preguntas WOOCLAP
1. En el tratamiento del asma leve moderada se pueden utilizar los bloqueantes de los receptores de leucotrienos
como el Montelukast. ¿Qué efecto secundario es muy común con estos fármacos? (Señale la correcta)
a) Rash cutáneo
b) Retraso en el crecimiento
c) Alteración en la formación de los dientes
d) Inhibición de las dosis de corticoides
e) Trastornos del sueño
Respuesta: e. El rash cutáneo es muy poco común. Los corticoides inhalados no producen retraso del crecimiento. La
alteración en la formación de los dientes se ha asociado con las tetraciclinas. El Montelukast no reduce el efecto de los
corticoides, sino todo lo contrario, es sensibilizante, para intentar disminuir su cantidad. Los trastornos del sueño,
ansiedad, depresión e intento de suicidio son los efectos adversos más relacionados con el Montelukast.
2. En el tratamiento de la EPOC evolucionada con severa insuficiencia respiratoria, señale qué fármacos se
podrían usar. Señale todas las correctas
a) Salbutamol
b) Formoterol
c) Budesonida
d) Morfina
e) Oxígeno
Respuesta: todas. La duda radica en si se le puede poner morfina o no al paciente. En 2016, la tesis doctoral de una
médica de cuidados paliativos demostró que la morfina no solamente no generaba un deterioro de la función respiratoria,
sino que en algunos casos incluso la mejoraba. Esto se debe a que el efecto depresor de la morfina es muy pequeño
comparado con el efecto de esta sobre la sedación, bienestar y angustia por la falta de aire, que hace que el paciente
respire mucho mejor. Es un ejemplo claro de cómo la administración de fármacos depende de la situación del paciente.
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3. MIR 2018. Una mujer de 29 años con asma moderada persistente bien controlada con fluticasona/salmeterol
cada 12 horas y terbutalina a demanda descubre que está embarazada de 5 semanas. ¿Qué actitud es la más
correcta?
a) Sustituir FLUTICASONA/SALMETEROL por budesonida/formoterol.
b) Suspender FLUTICASONA /SALMETEROL y mantener solo salbutamol a demanda.
c) Suspender FLUTICASONA /SALMETEROL e intentar mantenimiento solo con montelukast.
d) Retirar FLUTICASONA /SALMETEROL e intentar mantenimiento solo con budesonida a dosis medias.
Respuesta: d. En la primera opción estás cambiando por algo muy parecido. En la segunda opción probablemente el
salbutamol sólo no sería suficiente. En la tercera opción, utilizar únicamente el montelukast no tendría sentido al no
tener efecto broncodilatador. La respuesta más correcta sería la cuarta, aunque probablemente no exista ninguna razón
para cambiarle la medicación, pudiendo continuar la mujer con fluticasona/salmeterol durante todo el embarazo. Lo que
sí iría en detrimento del feto sería retirarle la medicación a la mujer y no tenerla suficientemente controlada, teniendo
esta una oxigenación baja.

4. Hombre de 72 años con antecedentes de EPOC con obstrucción grave al flujo aéreo, con dos exacerbaciones
graves en el último año, que acude a urgencias con taquipnea y uso de musculatura accesoria. Está alerta. En
la gasometría arterial basal se objetiva: pH 7,3, PaCO2 68 mmHg, PaO2 51 mmHg. Se inicia tratamiento
broncodilatador, esteroideo, antibioterapia empírica y se ajusta la oxigenoterapia para conseguir una SatO2
entre 88 y 92 %. Tras una hora repite la gasometría arterial con gafas nasales a 2 lpm y presenta pH 7,28,
PaCO2 70 mmHg, PaO2 62 mmHg. Señale la actuación correcta:
a) Iniciar ventilación mecánica no invasiva.
b) Proceder a la intubación orotraqueal e iniciar ventilación mecánica.
c) Incrementar la oxigenoterapia hasta obtener una SatO2 de al menos 99 %.
d) Combinar benzodiacepinas con altos flujos de oxígeno para asegurar una disminución de la taquipnea y mejorar el
patrón ventilatorio.
Respuesta: a. La intubación orotraqueal no estaría indicada ya que para realizarla habría que ingresarlo en la UVI, y
debido al estado y mal pronóstico de este paciente, no sería candidato a entrar en la UVI.

Incrementar la oxigenoterapia hasta Sat 99% es idílico. Combinar benzodiacepinas con altos flujos de oxígeno no sería
efectivo. Describe una exacerbación grave de EPOC con insuficiencia ventilatoria que no responde al tratamiento
estándar de primera línea. Dado que el paciente se encuentra alerta y la acidosis no es muy extrema, está indicado
intentar un soporte ventilatorio no invasivo.

5. Mujer de 74 años que desde hace 3-4 meses presenta clínica de disnea de grandes esfuerzos, tos y sibilantes
autoescuchados sobre todo nocturnos. No presenta ortopnea. La exploración física es normal, destacando
exclusivamente algún sibilante aislado a la auscultación. No presenta historia de alergias, ni antecedentes
familiares de interés. La paciente nunca ha fumado.
5.1. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
a) Ansiedad.
b) Insuficiencia cardíaca.
c) Asma bronquial intrínseco
Respuesta: c. Es la entidad más frecuente y compatible con la clínica expuesta. También había que descartar la
ansiedad y la IC, pero la auscultación no se corresponde con esta última.
5.2. ¿Qué prueba complementaria considera esencial para el diagnóstico?
a) Gasometría arterial.
b) Radiografía de tórax.
c) Espirometría y test broncodilatador.
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Respuesta: c. Si fuera positivo, con la sospecha clínica que tenemos nos daría el diagnóstico.
Se le pide espirometría y radiografía de tórax. Los resultados de la espirometría son: FEV1: 1440 cc (100%);
FVC: 1870 cc (104%); FEV1/FVC 77%. Tras administración de Salbutamol: FEV1 1800 (125%); FVC: 2080
(116%); FEV1/FVC: 86%. La Rx de tórax demuestra una imagen curva en campo superior derecho que va
desde el ápex hasta el mediastino.
5.3. ¿Cuál sería la actitud más correcta para seguir?
a) Solicitar gasometría arterial.
b) Tratamiento con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados.
c) Solicitar TAC torácico.
Respuesta: b. Deberíamos comenzar el tratamiento con el diagnóstico al que nos llevan
las pruebas complementarias. Un TAC torácico no estaría justificado, pues ya tenemos
datos suficientes para el diagnóstico.
5.4. ¿Cuál es el diagnóstico?
a) Asma bronquial y lóbulo de la ácigos.
b) Cuerpo extraño.
c) Cáncer de pulmón.
Respuesta a. La clínica, la espirometría y la broncodilatación positiva son indicativos de asma bronquial. Además, la
imagen radiográfica es compatible con una variante de la normalidad, el lóbulo de la ácigos, que se produce por un
pliegue de tejido pleural arrastrado por la vena ácigos en su descenso hacia el tórax durante el desarrollo embrionario.

EXPLICACIÓN FINAL
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que se caracteriza por producir obstrucción bronquial y por su
reversibilidad. La clínica suele estar representada por la disnea, la tos, la opresión torácica. A la auscultación la obstrucción bronquial
produce sibilancias espiratorias. El diagnóstico se hace mediante espirometría, en la que se demuestra la hiperreactividad bronquial mediante
la prueba broncodilatadora positiva (un aumento de 200 mL y un 12% en el FEV1). Si esta fuera negativa y el diagnóstico de sospecha alto
podríamos hacer una prueba de broncoprovocación con metacolina o un seguimiento de flujo óptico diario para demostrar la variabilidad
en la función pulmonar. El tratamiento suelen ser fármacos antiinflamatorios como los corticoides inhalados y broncodilatadores

6. Acude a la consulta Hermindo, paciente de 43 años y fumador de 15-20 cigarrillos/día desde hace 25 años.
Refiere aumento de tos acompañada de expectoración blanquecina de 8 meses de evolución, cuenta discreta
sensación de disnea al subir cuestas, no dolor torácico, no síndrome general, no otra sintomatología
acompañante. El paciente nunca consultó por este motivo, pero hoy acude preocupado porque su padre es
EPOC a tratamiento con O2 domiciliario.

6.1. Ante esta situación, ¿qué prueba complementaria nos permite demostrar la obstrucción de la vía aérea?
a) TC torácico d) Radiografía de tórax
b) Espirometría post broncodilatación e) Todas las anteriores
c) Gasometría arterial
Respuesta: b. La espirometría post broncodilatadora es el método más apropiado para demostrar la obstrucción de las
vías aéreas en pacientes sintomáticos que se pueden beneficiar del tratamiento, calcular la gravedad y, junto con otras
investigaciones, puede ayudar a predecir el pronóstico. También puede usarse para monitorizar la progresión de la
enfermedad, dejando al menos doce meses entre las espirometrías. Además, no está indicado realizar una gasometría
arterial, una Rx de tórax y una TC de tórax a todos los pacientes fumadores con disnea de esfuerzo y expectoración,
pues no es rentable ni a nivel económico ni a nivel diagnóstico.
6.2. ¿Qué prueba complementaría no debemos solicitar en este paciente para establecer el diagnóstico?
a) Rx tórax d) alfa 1 antitripsina
b) Electrocardiograma e) Espirometría post broncodilatación
c) TC torácico de alta resolución
Respuesta: c. La tomografía computarizada de alta resolución no está indicada de forma rutinaria. Se recomienda en
el estudio prequirúrgico de la cirugía de la EPOC y para el diagnóstico de procesos concomitantes como
bronquiectasias o neoplasias. La determinación de alfa 1 antitripsina es aconsejable en pacientes diagnosticados a edad
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temprana (menos de 45 años), con historia familiar o sin antecedentes de tabaquismo. Las demás opciones, aunque no
estrictamente indicadas, si se podrían realizar.
6.3. Las pruebas complementarias fueron normales salvo la radiografía de tórax que mostró un
engrosamiento del árbol bronquial y la espirometría post broncodilatación un FEV1 de 59% y el cociente
FEV1/FVC <0,7, con estos datos nos encontramos ante un:
a) EPOC moderado d) El paciente no es EPOC
b) EPOC leve e) El paciente es asmático
c) EPOC grave
Respuesta: a. Existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC post broncodilatación es inferior a 0,7. En
función del resultado de la espirometría, la EPOC se clasifica en (GOLD, 2010):
● EPOC leve: FEV1 mayor o igual a 80%.
● EPOC moderada: FEV1 mayor o igual a 50% y <80%.
● EPOC grave: FEV1 mayor o igual a 30% y <50%.
● EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% con insuficiencia respiratoria crónica (pO2 <60 mmHg con o sin
hipercapnia a nivel del mar).
6.4. ¿Cuál de las siguientes medidas es la más prioritaria en este paciente con el fin de evitar la progresión de
la enfermedad?
a) Deshabituación tabáquica d) Beta 2 de acción prolongada
b) Vacunación antigripal e) Anticolinérgicos
c) Vacunación neumocócica
Respuesta: a. La deshabituación tabáquica es la intervención más eficaz. Es la única que reduce el riesgo de desarrollo
y progresión de la enfermedad, lo que la convierte en objetivo de salud. Al paciente con EPOC se le deben ofrecer las
medidas terapéuticas necesarias para alcanzar este objetivo.
6.5. ¿Qué tratamiento farmacológico es el más adecuado de forma inicial?
a) Beta 2 de acción corta a demanda e) Cualquiera de las opciones previas puede usarse
b) Corticoides inhalados en monoterapia como tratamiento inicial.
c) Bromuro de ipatropio en monoterapia
d) Beta 2 de acción prolongada en monoterapia
Respuesta: d. No hay suficiente evidencia para recomendar iniciar con beta-2 o
anticolinérgicos de acción prolongada, aunque en caso de que se decida comenzar
con estos últimos, debe utilizarse el tiotropio. En estadios moderados a muy graves
de la enfermedad son los fármacos recomendados. Los corticoides inhalados no están indicados en monoterapia.
Hay que tener en cuenta que, en pacientes jóvenes, iniciar el tratamiento con LAMAs no es tan efectivo como en
personas de mayor edad, pues la inhibición del sistema simpático no es tan relevante.
6 años después vemos a Hermindo en una revisión, no consiguió abandonar el consumo del tabaco y está
controlado con beta 2 de acción prolongada y anticolinérgicos. Acude a consulta porque desde hace unos meses
presenta empeoramiento clínico progresivo, con aumento de tos nocturna, expectoración matutina abundante y
disnea de esfuerzo. No presenta síndrome general acompañante ni otra sintomatología. No refiere exacerbaciones
en el último año.
6.6. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en este momento? ¿Qué fármaco asociarías?
a) Corticoide inhalado d) Corticoide oral a dosis bajas
b) Antileucotrienos e) Acetilcisteína
c) Metilxantina
Respuesta: a. La triple terapia inhalada (corticoides + B2 + anticolinérgicos) produce beneficios sobre la función
pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las exacerbaciones. Estaría indicada,
independientemente del FEV1, en pacientes que mantienen disnea o tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento en
terapia de combinación doble.
6.7. Unos días después acude con febrícula, aumento de tos y expectoración abundante y purulenta, a la
exploración destaca una saturación O2 de 93%, Tª 37,8 ºC y ACP con roncus y sibilantes dispersos en ambos
campos pulmonares. ¿Cuál es el planteamiento en el momento actual?
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Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor
Carla Rodriguez Zerpa Farmacología Clínica, Urgencias y Cuidados Intensivos
Dr. Emilio Sanz
a) Derivar para RX de tórax d) Moxifloxacino 400 mg 1/24h 5 días
b) Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg 1/8h e) Solicitar cultivo de esputo
c) Levofloxacino 500 mg 1/24h 5 días
Respuesta: b. El diagnóstico de la exacerbación aguda de la EPOC es fundamentalmente clínico. No está indicada la
realización de cultivo de esputo ni la radiografía de tórax de forma rutinaria. En los pacientes con obstrucción
moderada al flujo aéreo, sin síntomas de gravedad y sin factores de riesgo para la infección por pseudomonas, está
indicado iniciar tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 mg vía oral cada 8 horas. Si no
se consiguen los beneficios esperados y en pacientes con alergia a la penicilina, se recomienda levofloxacino 500 mg
vía oral cada 24 horas durante 5 días o moxifloxacino 400 mg vía oral cada 24 horas durante 5 días.
6.8. Por norma general, ¿cuándo debemos revisarlo?
a) A las 24-48 horas d) A las 48-72 horas
b) Si mejora no es necesario que acuda a revisión e) Cuando le falte una dosis de antibiótico por si es
c) Al finalizar el tratamiento necesario prolongarlo
Respuesta: d. Es recomendable realizar una revisión a las 48-72 horas después de la consulta inicial del paciente con
una EPOC atendido en AP para valorar la respuesta al tratamiento, realizar los ajustes necesarios en la medicación, así
como valorar posibles síntomas o signos de empeoramiento que indiquen la derivación hospitalaria. La respuesta a,
24-48 horas, deja demasiado poco margen para que el antibiótico haga efecto, por lo que no se podría valorar su efecto.
La opción c, revisarlo al finalizar el tratamiento podría hacer que el paciente se complicara y no lo viéramos. La opción
b sería también falsa, ya que un paciente tan complicado como este, con EPOC crónico, no podemos dejarlo sin revisar.
EXPLICACIÓN FINAL
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución
progresiva, que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, poco reversible, que no cambia significativamente en
varios meses y asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea frente a partículas nocivas o gases. El principal factor de riesgo
es la exposición y/o inhalación del humo del tabaco, incluida la exposición pasiva. En estadios iniciales de la enfermedad, los síntomas pueden
estar ausentes o ser mínimos. Su diagnóstico debe considerarse en toda persona mayor de 35-40 años que fuma (o ha sido fumador) o tiene
historia de exposición a otros factores de riesgo y tiene alguno de los siguientes síntomas: tos crónica, expectoración y disnea.

7. Preguntas WOOCLAP del año pasado

1. En la exploración física se objetiva temperatura 37.5 ºC, TA 140/80 frecuencia respiratoria 20/minuto,
frecuencia cardíaca 90/minuto. Auscultación pulmonar con sibilancias dispersas, no crepitantes, no edemas
periféricos ni ingurgitación yugular. Expectoración purulenta sin aumento del volumen de esta.
1.1¿Cuál no sería un criterio adecuado para indicar una exacerbación aguda de una EPOC?
a) Empeoramiento de la disnea y aumento de la c) Aumento de la viscosidad del esputo y fiebre sin
purulencia del esputo otra causa aparente
b) Empeoramiento de la disnea y aumento del d) Aumento del volumen de la expectoración y
volumen del esputo aumento de la tos
e) Todas son correctas
Respuesta: c. La mayoría de los autores definen la
exacerbación aguda de la EPOC como la presencia de
alguno de los siguientes hallazgos clínicos: empeoramiento
de la disnea, aumento de la purulencia y aumento del
volumen del esputo con o sin síntomas de infección del
tracto respiratorio superior. El aumento de la viscosidad del
esputo no figura entre los criterios de Anthonisen para el
diagnóstico de exacerbación aguda de la EPOC.
1.2¿Crees necesario realizarle alguna prueba complementaria?
a) Radiografía de tórax d) Las respuestas 1 y 3 son correctas
b) Cultivo de esputo e) Todas son correctas
c) Analítica de sangre f) No son necesarias pruebas complementarias
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Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor
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Respuesta: f. Un paciente EPOC moderado (VEMS 59%) con una exacerbación aguda de tipo moderado en función
de criterios de Anthonisen (dos de los tres criterios cardinales: aumento de disnea, aumento de purulencia de esputo)
y sin criterios clínicos de gravedad puede ser tratado a nivel de atención primaria no recomendándose de forma
rutinaria el realizar pruebas complementarias.

2. En un paciente EPOC moderado (VEMS 59%) con una exacerbación de tipo moderado, sin criterios clínicos
de gravedad, con datos clínicos se sospecha de infección respiratoria de origen bacteriano y que en el último
año solamente ha presentado un espisodio de exacerbación de su patología pulmonar.
2.1¿Qué antibiótico le pautarías?
a) Amoxicilina a dosis de 1 gr/8 horas c) Cefuroxima 500 mg/12 horas
b) Amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 cada d) Azitromicina 500 mg/día
8 horas e) Todas son correctas
Respuesta: b. En España se consideran antibióticos de primera elección la amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas
orales y quinolonas dependiendo de la gravedad (definida según el VEMS) de la EPOC, de la existencia de
comorbilidad y de la sospecha de infección por gérmenes determinados como la Pseudomonas Aeruginosa. En este
paciente EPOC moderado (VEMS 59% del teórico) con comorbilidad lo indicado según consenso de diferenentes
Sociedades Españolas sería pautarle amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 cada ocho horas.

EXPLICACIÓN FINAL
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente reversible al flujo
aéreo, su principal factor de riesgo es el tabaco siendo habitualmente los síntomas principales la tos crónica, la expectoración y la disnea. No todas
las exacerbaciones en pacientes EPOC son secundarias a infección respiratoria siendo necesario descartar otras causas de agudización
(insuficiencia cardíaca, exposición a tóxicos ambientales, enfermedad tromboembólica). Cuando existe evidencia clínica de agudización de
etiología bacteriana el tratamiento antibiótico se deberá decidir en base a criterios del grado de severidad de la EPOC, de los factores de
comorbilidad el paciente (diabetes, cardiopatía, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática) así como de la sospecha de gérmenes determinados
(Pseudomonas Aeruginosa).

8. Preguntas de examen
1. El objetivo principal del tratamiento del asma debe ser... a. Retirar fluticasona/salmeterol por budesónida/formoterol
a. Normalizar el FEV. b. Retirar fluticasona/salmeterol e intentar mantenimiento solo con
b. En primer lugar, evitar las exacerbaciones. budesonida a dosis medias
c. Eliminar los factores ambientales nocivos. c. Suspender fluticasona/salmeterol y mantener solo salbutamol a
d. Disminuir los síntomas y conseguir una vida lo más normal demanda
posible. d. Suspender fluticasona/salmeterol e intentar mantenimiento solo
2. ¿Cuál es el agonista beta que tiene una potencia con montelukast
farmacológica mayor? 6. En el tratamiento del asma leve moderada se pueden utilizar
a. Salbutamol. los bloqueantes de los receptores de leucotrienos como el
b. Terbutalina. montelukast. ¿Qué efecto secundario es muy común con
c. Formoterol. estos fármacos? (Señale todas las correctas. Las erróneas
d. Salmeterol. penalizan un 10% del valor de esta pregunta)
3. ¿Cuál es el papel de los inhibidores de los leucotrienos en el a. Rash cutáneo
tratamiento del asma? b. Retraso en el crecimiento Propio de los corticoides
a. Fármacos coadyuvantes con un perfil beneficio-riesgo dudoso. c. Alteraciones en la formación de los dientes Esto es propio de la
b. Fármacos de primera elección en niños como tratamiento doxiciclina (tetraciclinas)
preventivo. d. Resistencia a los corticoides inhalados.
c. Fármacos de apoyo en asma complicada. e. Trastornos del sueño.
d. Deberían ser eliminados del arsenal terapéutico.
4. ¿Cuál es el papel de los betabloqueantes en el tratamiento 7. En el tratamiento de la EPOC evolucionada, con severa
del asma? insuficiencia respiratoria, señale qué fármacos se podrían
a. De momento experimental para el tratamiento de la usar... (Señale TODAS las correctas)
hiperreactividad bronquial. a. Morfina
b. Están formalmente contraindicados en todos los pacientes. b. Budesonida
c. Podría mejorar la función pulmonar en algunos pacientes. c. Oxígeno medicinal
5. Una mujer de 29 años con asma moderada persistente bien d. Formoterol
controlada con Fluticasona/salmeterol cada 12 horas y e. Salbutamol
terbutalina a demanda descubre que está embarazada de 5
semanas. ¿Qué actitud es la más correcta? RESPUESTAS: 1d, 2b, 3a, 4a, 5b,6e, 7 todas.
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Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor
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9. Preguntas MIR
[MIR 2011] En un paciente con asma bronquial que presenta glucocorticoides orales, con mejoría. Se realiza espirometría en
síntomas diurnos diarios, síntomas nocturnos más de una noche la que se aprecia un patrón obstructivo grave con respuesta
por semana y que muestra en su espirometría un volumen broncodilatadora positiva. ¿Cuál de los siguientes fármacos
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del considera usted que es más apropiado añadir en primer lugar a
valor predicho. ¿Cuál es el tratamiento de mantenimiento es más su tto de base?:
apropiado? a. Teofilina.
a. GCI a dosis bajas + agonistas B2- adrenérgicos prolongados de b. Glucocorticoides inhalados.
acción corta. c. Antagonistas de los receptores de leucotrienos.
b. GCI a dosis bajas + agonistas B2- adrenérgicos prolongados de d. N-acetilcisteína.
acción larga. e. Cromoglicato.
c. GCI a dosis altas + antagonista de los leucotrienos. [MIR 2006] Los antagonistas de los receptores cisteinil-
d. Antagonista de los leucotrienos + agonistas B2- adrenérgicos leucotrienos:
prolongados de acción larga. a. Causan alta incidencia de efectos adversos.
e. Antagonista de los leucotrienos + Teofilina. b. Son el tto de primera elección en el asma aguda.
[MIR 2009] Un paciente con EPOC acude a revisión. Realiza c. Tienen efecto antiagregante plaquetario.
tratamiento habitual con agonistas B2-adrenérgicos y d. Son útiles como tratamiento complementario del asma leve y
anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA + LABA). Ha moderada.
presentado 3 exacerbaciones de su enfermedad en el último año e. Son de primera elección en bronquitis aguda.
que han requerido tratamiento con antibióticos y

RESPUESTAS: MIR-11b, MIR-09b, MIR-06d.

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Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor
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DIABETES
NOTA: Los dos vídeos teóricos del aula virtual son iguales a los del curso pasado, por lo que se ha reutilizado esa comisión. Tan solo se ha
modificado por completo el punto 12, “Clase presencial”(se recomienda leer este apartado para ver el material de apoyo sugerido por el profesor
y los aspectos del tema a los que da mayor importancia).

1. Introducción
Aunque la diabetes siempre se ha considerado como una enfermedad crónica progresiva, realmente es un trastorno de
un rango muy amplio por alteración en el metabolismo de la glucemia. Así se incluyen glucemias basales o HbA1c
que se mantienen por encima de un nivel más o menos arbitrario para su diagnóstico, y que está claramente relacionado
con el riesgo cardiovascular (RCV) y el riesgo microvascular.

2. Riesgo de la diabetes
El principal problema de las diabetes asintomáticas (leves o moderadas, con
síntomas reducidos y donde el diagnóstico se hace fundamentalmente por
determinaciones analíticas) es la prevención de las complicaciones
cardiovasculares y microvasculares. En esto difieren de las diabetes
sintomáticas (niveles de glucemia que producen poliuria, polidipsia y
polifagia), en la que al generar los síntomas las complicaciones se detectan
con mayor facilidad.
Por cada 1% de incremento en la HbA1c, el RCV aumenta alrededor de un
15%. Sin embargo, el aumento de este riesgo hay que ponerlo en
consideración con que aumente el riesgo basal, ya que como vimos en la clase
anterior, el RVC es difícil de precisar porque hay muchas formas diferentes
de calcularlo.
Ejemplo: En este caso el riesgo obtenido de un varón de 57 años, no fumador,
TAS 130, colesterol 240 (alto), con BMI/IMC de 27 tiene un RCV si no tuviese
ningún nivel de diabetes (HbAC1 =5) de alrededor de un 18% (es decir, de 100
personas con estas características, 18 tendrán un evento cardiovascular en los
siguientes 10 años).
Cuando en este riesgo se incluye el factor de la glucemia elevada (HbAc1 ≥
6,5) vemos como el riesgo cardiovascular va aumentando. Así, en el rango de
6-7-8 vemos como el riesgo pasa de 18 al 25%; que sigue aumentando a
medida que aumenta esta HbA1c.
La mayoría de los diabéticos o prediabéticos (55%) están incluidos en el rango de 6-7 HbA1c por lo que cuando
hablamos del tratamiento de la diabetes para prevenir el RCV estamos hablando de incrementos en el riesgo
cardiovascular de un 2-3%, que realmente es una cantidad que para muchas personas es muy limitada sobre todo
teniendo en cuenta las implicaciones que conlleva el diagnóstico (etiqueta, limitaciones, fármacos).
Además, se ha de tener en cuenta otro riesgo importante, que es realizar un tratamiento especialmente intenso de la
diabetes y poner al paciente dentro de los niveles de hipoglucemia. Existe un trabajo publicado en 2014 en Jama, en
donde se comprueba como la tasa de admisión por hipoglucemia es ahora mucho más alta que las de hiperglucemias,
especialmente en pacientes mayores de 75 años. Las admisiones hospitalarias por hipoglucemias severas suponen un
riesgo para la salud mayor y mayor mortalidad que en las hiperglucemias. Por ello, la individualización del tratamiento
es un punto muy importante y hemos de tener en cuenta que existen factores que limitan o incluso aumentan el riesgo
de un control estrecho de la diabetes.
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Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor
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Factores que limitan el beneficio de un control Factores que aumentan el riesgo de un control
estrecho de la diabetes estrecho de la diabetes
● Comorbilidades (ej. cáncer terminar, fallo cardiaco
En estos casos intentar reducir los niveles de
severo, edad avanzada)
HbA1c a niveles normales con un tratamiento intenso
● Complicaciones avanzadas de la diabetes (Ej.
puede ser peligroso/mortal:
retinopatía proliferativa, fallo renal)
● Incapacidad para llevar a cabo dieta adecuada y ● AP de hipoglucemia severa (cualquier episodio en el
tratamiento último año o más de dos episodios).
● Esperanza de vida limitada ● Que no sea capaz de conocer síntomas de
hipoglucemia
● Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular
avanzada
● Neuropatía autonómica
● Comorbilidades o fármacos que impidan detectar la
hipoglucemia (β-bloqueantes o fármacos que alteran
el estado mental del paciente)
● Falta de movilidad o vivir solo

3. Guía del ADA (American Diabetes Association) y EASD (European

Association for the Study of Diabetes)
En 2015 se presenta una guía para el manejo de hiperglucemia tipo 2 por estas asociaciones. En ella destaca que,
cambiando el criterio de prediabetes, pasando a utilizar como criterio una glucosa en ayunas > 125 o una HbA1c > 6,5,
se consigue que en las guías anteriores hubiera 29 millones de diabéticos y 16 millones de prediabéticos sobre una
población de 200 millones de personas.
Con estos nuevos criterios uno de cada dos americanos o es diabético o es
prediabético, por lo que ha conseguido crear una enfermedad que afecta a
uno de cada dos pacientes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el
riesgo de tener un riesgo no es una enfermedad. Este cambio se debe a
una estrategia fundamentalmente comercial, puesto que tener riesgo no
significa que se vaya a generar la enfermedad en el 100% de los casos,
pero suponen un aumento del número de pacientes susceptibles a recibir
la medicación.
En la guía se indica que el fármaco inicial de tratamiento en monoterapia es la metformina, que presenta las siguientes
características:
● Alta eficacia para reducir la HbA1c
● Riesgo bajo de hipoglucemia
● No tiene efecto sobre el peso (incluso lo reduce)
● Efectos secundarios:
o Gastrointestinales: frecuentes, pero poco graves y que se pueden adecuar con la dosis
o Acidosis láctica: sí es grave, pero muy infrecuente.
● Coste muy bajo
Si no se consigue el objetivo de bajar la HbA1c en tres meses, entonces hay que realizar una combinación de
metforminas con otro fármaco como sulfonilureas, tiazolindindionas, inhibidores de la DPP4, agonistas GLP1 o insulina.
Estos son fármacos nuevos con una eficacia ser alta o más bien intermedia, con riesgos moderados y que normalmente
aumentan el peso (excepto los agonistas GLP-1 que producen una disminución de este). Además, el coste es muy
elevado.
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En la misma guía continua que si al cabo de 3 meses de utilizar la pauta de dos fármacos se sigue sin bajar
suficientemente la HbA1c hay que recurrir a 3 fármacos.

Ø Guía de ICSI (Institute for Clinical Systems

Improvement)
En la guía del diagnóstico y manejo de la diabetes tipo 2 de ICSI
existe un algoritmo sencillo del abordaje de la diabetes.
● Paciente sintomático: evaluación de la diabetes.
● Paciente asintomático: evaluación de RCV y factores de riesgo.
Si no los tiene no debe ser evaluado y no es necesario medir de
forma rutinaria la glucemia en consulta.
● Cuando se comprueba que la HbA1c está elevada:
o Se puede establecer un diagnóstico de prediabetes donde no
existe ninguna evidencia de que el tratamiento sea efectivo.
o Si la HbA1c está por encima de 6,5-7 se diagnostica la
diabetes y se pauta tratamiento sintomático y causal para
disminuir la glucemia por debajo de 200 mg/dL.

Una vez el paciente es diagnosticado el manejo terapéutico sería el

siguiente:
1) ¿Requiere el paciente tratamiento de especialista o intensivo en un
hospital? Si lo requiere se sale de la guía y el tratamiento lo lleva a cabo
un endocrino. Si no lo requiere hemos de estudiar hasta donde disminuir
la HbA1c en el rango de 7-8%. Para ello es necesario comenzar un
tratamiento que incluya:
§ Nutrición
§ Actividad física
§ Manejo del peso
§ Cirugía bariátrica
§ Educación
§ Cuidado
§ Abandono del hábito tabáquico
2) Aunque en la mayor parte de los casos estas medidas son suficientes, si
no se consigue disminuir estos parámetros de glucemia elevados es
necesario el comienzo con tratamiento farmacológico con metformina
como primera línea farmacoterapia.
3) Si aún así, sigue sin ser suficiente tendremos que revisar el riesgo de
factores de RCV para ver cuál de ellos podríamos tratar.
Así en esta guía el único fármaco que se nos presenta es la metformina,
fármaco que se ha de pautar de inicio como primera línea en pacientes con
DM2, a menos que esté contraindicada, con una calidad de vida de evidencia
muy alta y una fuerza de recomendación muy grande.
La metformina reduce la HbA1c en un 1-1,5%, muy pocas veces causa hipoglucemia (en monoterapia) y no aumenta el
peso. Es un fármaco oral, de bajo coste y cuenta con un gran registro de pacientes en los que es útil y seguro con un
gran efecto beneficioso sobre los lípidos. Los efectos secundarios más comunes son: diarrea, gas y náuseas y se pueden
atenuar iniciando la metformina a dosis bajas e ir subiéndola poco a poco hasta conseguir una dosis eficaz. El riesgo de
acidosis láctica es muy raro y no es algo que deba preocupar en condiciones normales, a menos que sea un paciente con
un filtrado glomerular muy bajo (en cuyo caso habría que bajar la dosis de metformina y en última instancia si existe
factores de riesgo para esa acidosis metabólica, entonces sí es necesario sustituirlo por otro fármaco).
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La evaluación del riesgo-beneficio dice que el beneficio es mucho mayor que el daño para la mayor parte de los pacientes
y lo único necesario es monitorizar la función renal y las condiciones que puedan predisponer a la acidosis láctica.

4. Sistema de control de la glucemia

La célula beta del páncreas (en azul) va incorporando glucosa y va
produciendo y almacenando insulina. Una vez que se bloquea el canal de
potasio se produce una despolarización, con la entrada de calcio y la liberación
de insulina. Esta se dirige al tejido periférico. Allí la insulina actúa sobre su
receptor, aumentando la actividad de la tirosinkinasa y produciendo todos los
efectos de hipoglucemia, disminución de la lipolisis y de la absorción de
glucosa.

5. Efectos de los distintos tratamientos farmacológicos en la DM2

Fármaco Sobre la secreción de Sobre la producción Sobre el consumo
insulina hepática de glucosa periférico de glucosa

Sulfonilureas o repaglinida Aumenta Ligero descenso Ligero aumento

Metformina Sin cambios Disminuye Aumenta moderadamente

Pioglitazona o Sin cambios Disminuye Aumenta

rosiglitazona moderadamente

Inhibidores de la alfa Sin cambios Sin cambios Sin cambios

glucosidasa

Insulina Disminuye Disminuye Aumenta

El mecanismo de acción de cada uno de estos fármacos es diferente:

- Insulina: al introducirla en el organismo, disminuye la secreción de insulina y la producción hepática de glucosa,
mientras que aumenta el consumo de glucosa en tejidos periféricos. Hay distintos tipos de insulina (de acción corta,
larga, intermedia…) y su manejo requiere cierta experiencia.
- Sulfonilureas y metiglinidas: tienen una acción parecida a la insulina, potenciando la acción de esta. En concreto,
“ordeñan” las células beta pancreáticas, haciendo que liberen mayor cantidad de insulina. El aumento de la secreción
hepática de insulina hará que se disminuya ligeramente la producción de glucosa hepática y que aumente el consumo
de esta en tejidos periféricos. No se puede usar en la DM1 ya que estos individuos carecen de glucosa.
- Metformina y tiazolindindionas (Pioglitazona y Rosiglitazona): actúan aumentando el consumo de glucosa por
parte de los tejidos periféricos, aumentando la sensibilidad de éstos a la insulina y disminuyendo la producción
hepática de glucosa.
- Inhibidores de la alfa glucosidasa: disminuyen la absorción intestinal de glucosa.
- Incretinas

Disminución de la producción hepática de glucosa + Insulina

aumento del consumo periférico de glucosa

Potencian la liberación de insulina (no pueden usarse en Sulfonilureas y Meglitinidas

DM1)
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Aumentan la captación tisular (↑sensibilidad a Insulina) Metformina (Biguanidas) y Tiazolindindionas

Otros Inhibidores de la alfa glucosidasa e Incretinas

En esta gráfica se representa el diferente

consumo de antidiabéticos en 10 países
europeos. Podemos observar cómo, en
Suecia mayoritariamente usan insulina
(60%), seguido de sulfonilureas en menor
proporción (25%) y solo una pequeña
parte de la población diabética utiliza
metformina (15%), fármaco que ha sido
recomendado por diversas guías para el
tratamiento de esta patología. Por otro
lado, en España, predomina la
administración de sulfonilureas (55%),
seguido de insulina (35%) y metformina En Negro “Insulina”, en Blanco “Sulfonilureas” y Gris “Metformina”
(10%).
Podemos llegar a la conclusión de que, si en Suecia, Noruega o Alemania utilizan tanto la insulina, el riesgo de la
insulinización realmente no debe ser tan grande como creemos y podríamos emplearla más en España.

6. Fármacos que aumentan la liberación de insulina.

Ø Sulfonilureas
Fármacos Mecanismo de Características Contraindicaciones Efectos
acción adversos

Glibenclamida Aumentan la Se diferencian entre ellas por su DM1 (al no tener Hipoglucemia
secreción de potencia, farmacocinética y precio. insulina no surte
Clorpropamida Alergia
insulina efecto)
Hipersensibilidad cruzada con
Glipizida bloqueando canales Aumento de
sulfonamidas y tiazidas No recomendado en:
de Ca2+. peso
Glimepirida
Usar con precaución en Cirugía mayor o
El aumento de Efecto
Gliquidona insuficiencia renal y hepática anestesia
insulina disminuye antabús
Gliclazida la producción Tiene una eficacia elevada (1.5- Infección severa,
Clisentida hepática de 2%) en la disminución de la estrés o trauma
glucosa. HbA1c.
Predisposición a
Aumenta la La dosis se debe aumentar cada 2 hipoglucemias severas
sensibilidad tisular semanas hasta que se alcance el Absoluto:
a la insulina nivel de HbA1c deseado o se
lleguen a dosis máximas. Alergia a sulfamidas y
tiazidas
Añadido del año pasado:
Cetoacidosis diabética
Son coadyuvantes de la dieta y
ejercicio
Útiles en pacientes con
insulinoterapia.
Reduce las complicaciones
microvasculares.
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Ø Meglitinidas
Fármaco Mecanismos de Características Contraindicaciones Efectos secundarios
acción

Repaglinida Secretagogos de Se utilizan en Cetoacidosis Similares a las

acción corta. combinación con la diabética sulfonilureas (efectos
Nateglinida
Bloquean los canales Metformina metabólicos, GI,
DM1
de K+, induciendo oftálmicos, alérgicos
Eficacia menor que
una despolarización Alergia y hepato-biliares)
las Sulfonilureas
de las células beta
(0.5%) Hipoglucemia
hepáticas.
Hipersensibilidad
Aumento de peso

7. Fármacos que aumentan la captación tisular de glucosa (Sensibilidad a la

Insulina)
Ø Biguanidas (Metformina) ¡Fármaco de elección!
Fármaco Mecanismos de acción Características Contraindicaciones Efectos secundarios

Metformina Disminuye la Están indicadas en Acidosis metabólica Náuseas, vómitos y

gluconeogénesis y la pacientes obesos o hipoxia. diarrea
Buformina
glucógenolisis en el hígado porque disminuyen
Fallo renal o Anorexia
el peso
Aumenta la captación hepático.
Sabor metálico
tisular de glucosa en el Reducen el peso
Insuficiencia
músculo Acidosis láctica (rara
Reduce las cardiaca congestiva
pero grave)
Retrasa la absorción complicaciones de la
Cetoacidosis
intestinal diabetes y la Reducción del peso
diabética
mortalidad
Cirugía
Eficacia elevada
(1.5-2% de Sepsis
capacidad de Alcoholismo
disminuir la HbA1c)
Tener cuidado con
su uso en >80 años
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Ø Tiazolidindionas (no tienen mucho uso por sus potenciales efectos adversos)
Fármaco Mecanismos de Características Contraindicaciones Efectos
acción secundarios

Troglitazona Potencian la
Tardan semanas en comenzar a Alergia Aumento de
(Retirado por sensibilidad del
actuar y varios meses hasta peso
Enfermedad
producir daños músculo y
conseguir el efecto máximo
hepática Daño hepático
hepáticos, con casos tejido adiposo a
Requieren la presencia de
de muerte y la insulina. Insuficiencia
insulina para actuar
trasplante) cardiaca congestiva
Inhiben la
Útiles en pacientes con (NYHA clase III y
Rositiglazona producción
resistencia a la insulina IV)
(Retirada por riesgo hepática de
CV) glucosa. ¡Nunca usar como fármaco de
1º elección!
Pioglitazona
(posible retirada por Tiene un efecto moderado sobre
asociación a cáncer la disminución de la HbA1c (1 –
de vejiga) 1.5%)
Se debe controlar la función
hepática continuamente, ya
que está contraindicado en la
enfermedad hepática.

8. Otros
Ø Inhibidores de alfa - glucosidasa
Fármaco Mecanismos de Características Contraindicaciones Efectos secundarios
acción

Acarbosa Acarbosa: inhibe la Se utilizan en Problemas GI Flatulencia (por

alfa glucosidasa de la monoterapia o en (Colon Irritable, enlentecimiento de la
Miglitol
pared interna del combinación con Úlcera, digestión)
tubo digestivo sulfonilureas Malabsorción…)
Ruidos abdominales
Miglitol: inhibición Es difícil de
competitiva y mantener el
reversible de la alfa – tratamiento debido a
glucosidasa, con las molestas GI que
retraso en la causa en algunos
digestión y pacientes
metabolización de
Tienen una eficacia
glúcidos
baja en la
disminución de la
HbA1c (0.5-1%)
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Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor
Carla Rodriguez Zerpa Farmacología Clínica, Urgencias y Cuidados Intensivos
Dr. Emilio Sanz
Ø Incretinas En auge
Fármaco Mecanismos de Características Contraindicaciones Efectos secundarios
acción

Inhibidores de DPP- El GLP-I es una No se ha Muchos

4: hormona incretina demostrado que
Náuseas y cefalea
intestinal que reduzcan las
Sitagliptina,
estimula la secreción complicaciones de Aumento del riesgo
vildagliptina,
de insulina y la diabetes ni la de infecciones
saxagilptina y
disminuye la mortalidad. Reacciones de
linagliptina.
liberación de anafilaxia
Capacidad baja de la
Análogos de GLP-I: glucagón. El GLP-I
disminución de la Trastornos de
Exenatida vía es degradado por la HbA1c (0.6-0.8%)
enzima DPP-4. conducción cardiaca
subcutánea
(resistente a la DPP- Inhibidores de DPP- Disfunción hepática
4) 4: aumentan las Pancreatitis
Liraglutida (análogo concentraciones de (Exenatida y
del GLP-I de larga GLP-I endógeno Liraglutida)
duración) Análogos de GLP-I: Riesgo
GLPI exógeno carcinogénico en el
tiroides (Liraglutida)

Se realizaron unos ensayos clínicos para ver la capacidad que tenían todos estos fármacos para reducir la mortalidad y
complicaciones de la diabetes. Fueron ensayos clínicos cortos, de 12-52 semanas de duración, y la variable a estudiar
fue la variación de la HbA1c (una variable subrogada). Se llegó a la conclusión de que:
- La metformina reduce las complicaciones de la diabetes y la mortalidad.
- Las sulfonilureas e insulina disminuyen las complicaciones microvasculares.
- Las incretinas no tienen efectos sobre la mortalidad ni complicaciones.

9. ¿Es fiable la HbA1c como medidor del riesgo cardiovascular?

Como sabemos, la eficacia de los antidiabéticos ante las complicaciones diabéticas se mide mediante su efecto sobre la
reducción de la HbA1c. No obstante, en estos últimos años se está debatiendo sobre la capacidad real que tiene la
HbA1c en predecir las complicaciones de las diabetes.
Es posible que en la DM1 la HbA1c sea una buena forma de medida, pero en la DM2 no está tan claro. Además,
disponemos de muy poca información de los efectos de estos fármacos para prevenir las complicaciones tanto macro
como microvasculares.
Sabemos, por el ensayo UKPDS, que tanto la insulina como las sulfonilureas reducen la HbA1c con la misma eficacia
que la metformina, pero, sin embargo, no son tan capaces de disminuir el riesgo de IAM y otras complicaciones
macrovasculares. También se comprobó como al retirar la Rosiglitazona (tiazolindindiona) incrementaba el riesgo de
IAM y los resultados obtenidos en estudios recientes han demostrado que el tratamiento intensivo de la glucemia
aumenta la mortalidad. Conviene, por tanto, que la eficacia de estos fármacos se mida según su efecto sobre la
morbimortalidad CV a largo plazo.
Además, estudios recientes han demostrado que, en pacientes diabéticos, tratar la HTA y la dislipemia es igual o más
importante que reducir la HbA1c en un 1%.

10. ¿Son las incretinas la mejor arma contra la diabetes?

En estos gráficos podemos observar el creciente aumento de uso en Canarias de los inhibidores de DPP-4 (sitagliptina,
vildagliptina y sazagliptina) y análogos de GLP-I (exanetina). Como hemos nombrado anteriormente, estos fármacos,
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a pesar de ser los más novedosos, son los que menos efectos tienen en la diabetes, ya que no producen disminución en
su morbimortalidad. Entonces, ¿por qué tanta demanda? Usaremos la Sitagliptina como ejemplo para ver cómo los
laboratorios consiguen vender estos fármacos con tanta avidez.
Tras 3.8 años de su creación, la Sitagliptina fue aprobada por la FDA, algo ya bastante inusual ya que, por lo general,
un fármaco tarda en aprobarse una media de 14.2 años. Tras su aprobación, la compañía encargada de su fabricación
hizo una gran e intensa campaña, presentándola como el nuevo fármaco que acabaría con la morbimortalidad de la
diabetes. Para ello, hizo uso de foros educativos, visitadores médicos, prensa… y solo en 8 días ya se había suministrado
a las farmacias. En 14 días ya se había pactado su financiación por mutuas de salud con unos 188 millones de afiliados.
Además, la compañía se alió con la Sociedad Americana de Diabetes para elaborar “material educativo”, guías para los
pacientes y realizar nuevos cursos de formación de los profesionales sanitarios sobre la diabetes.
Su éxito fue descomunal. En menos de 1 mes, un 14-20% de las recetas para la DM2 llevaban Sitagliptina. En 2007 se
había suministrado a más de 3 millones de personas, y era la 2º marca de antidiabéticos más comercializada de todo
EEUU. En Cataluña, la Sitagliptina fue en Enero – abril de 2010, el 5º principio activo con más incremento del importe
líquido (33.8%) a cargo del CatSalud.
En conclusión, aunque las incretinas no produzcan efectos tan beneficiosos como la Metformina o Insulina, y
deban usarse como 4º fármaco de elección, su uso sigue incrementándose debido a las grandes campañas de los
laboratorios para su comercialización.
Es importante que nos quedemos con el dato de que ninguno de los 30 fármacos para el tratamiento de la DM
aprobados por la FDA en la última década, tiene pruebas rigurosas de que reduzcan los ataques cardiacos,
accidentes cerebrovasculares, cegueras o amputaciones (complicaciones de la diabetes).

11. Vídeo sobre la metformina: Metformin’s. James McCormarck

Nota: este vídeo no era obligatorio, pero el profesor comentó que contenía información relevante.
Ø Metformina y acidosis láctica
Es bien sabido que la metformina esta contraindicada en pacientes con afectación de la función renal. Sin embargo,
James McCormarck publica un estudio en el que se afirma que incluso si la presencia de fallo renal aumenta la incidencia
de acidosis láctica un 10% sobre la incidencia basal, la incidencia total sigue siendo <1% en 10 años.
El beneficio de usar metformina se prueba con la disminución del 5% de las muertes relacionadas con la diabetes, un
7% de las muertes por todas las causas, un 6% de reducción del infarto de miocardio y la reducción de un 3% de ictus.
Además, este doctor utiliza diversos artículos, como ejemplo, uno en el que se explica que no existe evidencia en
estudios prospectivos en la práctica clínica, ni en cohortes observacionales que la metformina esté asociada con un
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aumento del riesgo de acidosis o que aumente los niveles de lactato comparado con otros tratamientos anti-
hipoglicemiantes. Se destaca que, aunque el riesgo sea real, la incidencia es tan baja (no se encontró ni un caso en varios
estudios) que el beneficio siempre va a superar al riesgo.
Por otro lado, sí es cierto que en estudios en los que se ha producido
una sobredosis de metformina deliberada, esta sí es capaz de producir
acidemia profunda. La mortalidad por esta complicación se situaba en
un 50% entre 1960-2000 pero ha caído actualmente a un 25%. Por lo
tanto, es un problema que se puede producir en sobredosis, pero
no es un problema que afecte a la práctica clínica diaria (tan solo
hemos de ajustar la dosis en pacientes con eGFR disminuido).

Ø Riesgos por alteración del metabolismo de la glucosa

También se expone como a medida que aumenta la HbA1c, existe mayor riesgo de:
● Neuropatía periférica: si se observa que una DM2 mantenida
durante 10 años genera un riesgo de neuropatía periférica del
6%.
● Diálisis: el riesgo de presentar afectación renal comienza a
ascender paulatinamente a medida que los niveles de HbA1c
aumentan (HbA1c de <7 poseen un riesgo de 1 % mientras que
HbA1c de 11% genera un 2% de riesgo de diálisis).
● Ceguera: el riesgo de padecerla con una HbA1c controlada es de
0%, pero a medida que va aumentando el riesgo se hace real.
Finalmente, a niveles de HbA1c de 11% generan un riesgo del
4%.

Sin embargo, el 55% de los diabéticos se encuentran en niveles de Hb1Ac < 7 y por lo tanto no se entrarían en esta
gráfica. Asimismo, es muy importante conocer como a medida que los niveles de HbA1c aumentan, el riesgo de muerte
por afectación cardiovascular a los 10 años también lo hace considerablemente (aumento del 2% de mortalidad por cada
punto de HbAc1). Por ello, se concluye que el riesgo de presentar un evento cardiovascular a los 10 años para una
persona con DM2 es del 20%.

Ø Estudios sobre la Metformina

En la siguiente tabla se muestran datos de ensayos clínicos y meta-análisis acerca del efecto que tienen los fármacos
sobre los distintos tipos de riesgo (cardiovascular, cerebrovascular, retiniano, renal y pie diabético).
En el caso de la metformina, solamente se realizó 1 estudio (UKPDS, explicado a continuación), que demuestra su
efecto sobre el riesgo CV. En el resto de los fármacos no existe evidencia de que modifiquen el riesgo. Incluso el control
estrecho es engañoso y no parece que sea especialmente efectivo. Asimismo, hay que destacar que las sulfonilureas y
la insulina han demostrado reducir la afectación retiniana en un 3%.
Un estudio de Diabetes Metabolism en 2014 señalaba que el nivel de evidencia de efectividad (en cuanto a la reducción
del RCV y microvascular) de lo antidiabéticos era muy bajo, incluso decepcionante, por lo que no se justifican los
millones de prescripciones que se realizan.
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El único estudio que tiene evidencia científica sobre el beneficio de la metformina es el UKPDS, que consiste en un
seguimiento durante 10 años a solo 136 pacientes con DM2. Es un estudio que muestra un beneficio real, ya que
disminuye las muertes relacionadas con la diabetes en un 5%, mientras que reduce hasta en un 7% la mortalidad en
general. Sin embargo, aunque ofrece datos muy importantes, presenta muchas limitaciones:
● 342 pacientes tomaban metformina, sin embargo, solamente
se tuvieron en cuenta a 136 para el estudio.
● No es un estudio de doble ciego.
● No se ha vuelto a realizar.
● Solo un 78% de los pacientes del estudio fueron analizados.
● A los 5 años no se obtuvieron resultados concluyentes, por lo
que se añadieron más aspectos a estudio.
● Se observó un aumento de la mortalidad si había asociación
de metformina + sulfonilurea.

Posteriormente se realizó otro estudio aleatorio (doble ciego) denominado ADOPT, el cual comparaba la metformina
con la rosiglitazona y la gliburida en 4360 pacientes durante 4 años. Este estudio demostró que la metformina presenta
beneficios en ciertos aspectos, pero no en otros:
● La mortalidad es similar en los tres fármacos.
● En la enfermedad cardiovascular o el fallo cardiaco la
gliburida presenta mayor beneficio.
● Los efectos secundarios son mayores en la metformina.
● Efectos secundarios:
o Gastrointestinal: más frecuente en metformina.
o Hipoglucemia: más frecuente en gliburida.
o Edema: más frecuente en rosiglitazona.
o Ganancia de peso: más frecuente en rosiglitazona y
gliburida.
o Fracturas: más frecuente en rosiglitazona.
Respecto al ajuste de dosis de la metformina, hay que destacar que el 95% es eliminado por vía renal. Por este motivo,
es muy importante atender a la tasa de filtración glomerular estimada (GFR), ya que, en función de dichos parámetros,
tendremos que realizar cambios en las dosis:
● >60 mL/min/1.73 m: Sin cambios en la dosis.
● 30-60 mL/min/1.73 m: Reducción de dosis del 50%.
● 15-30 mL/min/1.73 m: Reducción de dosis del 75%.
Sin embargo, no hay evidencias científicas para demostrar que estos cambios de dosis beneficien realmente al
paciente.
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Ø Estudio de los beneficios de los antidiabéticos
Desde el año 2004 hasta el 2013, ninguno de los 30 fármacos antidiabéticos que salieron al mercado fueron analizados,
por lo que no se pudo observar si realmente ofrecían buenos resultados, tales como la disminución de infartos o cegueras.
De todos estos estudios se obtuvieron cinco conclusiones sobre la investigación de la diabetes:
● Los medicamentos para la diabetes mejoran las pruebas de laboratorio, pero no mucho más, especialmente en la
prediabetes.
● Los médicos y los fabricantes de medicamentos han informado que los medicamentos para la diabetes son el
principal sospechoso de miles de muertes y hospitalizaciones.
● El “riesgo del riesgo” equivale a la enfermedad.
● Los fabricantes de medicamentos para diabéticos pagan a los médicos influyentes millones de dólares.
● El umbral clínico para el diagnóstico de diabetes se ha deslizado cada vez más bajo durante la última década.
Posteriormente se realizaron estudios sobre:
● Alogliptina: estudio de doble ciego que pretendía estudiar los efectos secundarios de este fármaco frente al placebo,
demostrando que no producía daño en los pacientes.
● Sitagliptina: Estudio de 14.724 pacientes con DM2 y diagnosticados de enfermedad cardiovascular, el cual
demostró que este fármaco no aumenta el riesgo de infartos o angina de pecho.

Ø Calidad de vida
Existen gran variedad de escalas para valorar la calidad de vida. En ellas la “salud perfecta” se encuentra en la cima.
Dentro de estas escalas hay muchos factores que empeoran la calidad de vida. Relacionados con la diabetes podemos
encontrar la ceguera, la neuropatía, las amputaciones, la diálisis y por último la muerte.

Ø Diabetes Care. Enero 2015

Es una guía de información y manejo de la diabetes, aunque se ha demostrado que es de poca importancia/relevancia,
ya que no nombraba los riesgos clínicos asociados con niveles elevados de glucosa.

12. Clase presencial

Además de los dos vídeos teóricos que se han desarrollado en esta comisión, están subidos otros dos vídeos voluntarios, pero también muy
recomendables. El profesor incide en uno de ellos especialmente, una conferencia TEDx titulada “Reversing Type 2 diabetes starts with ignoring
the guidelines”, dada por una endocrinóloga americana, en la que habla de la relación fundamental entre la diabetes y la dieta, y aborda cómo
tratar la diabetes únicamente con modificaciones en los hábitos alimenticios, y no con fármacos. El último vídeo es otra parodia por McCormack,
en la que aprovecha que Tom Hanks ha sido diagnosticado de diabetes tipo 2 y emplea escenas de sus películas para explicar lo que realmente
significa este diagnóstico.

Existe una alta preocupación en Canarias en relación con la diabetes, dado que la prevalencia es mucho mayor que en
el resto de España, y nuestra comunidad también está a la cabeza en cuanto a obesidad, trasplante renal y complicaciones
de la diabetes en general. El doctor canario ya jubilado, Benito Maceiras, asociaba este hecho directamente a la pobreza.
Como ejemplo práctico para ilustrar su hipótesis, gran porcentaje de la población no puede acceder a alimentos
saludables como los que se presentan en la Polymeal (estudio de reducción de riesgo cardiovascular que se basa
únicamente en medidas higiénico-dietéticas, ya abordado en una clase anterior). La realidad es que la Polymeal es
muchísimo más cara que un medicamento para la diabetes, que en nuestro país generalmente está financiado y puede
incluso ser gratis. Así, podemos decir que mucho más que el código genético, influye en nuestra salud el “código postal”.
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Sara Yazdani Garcia Maria Rodriguez Betancor
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En cuanto a las guías para el manejo de la diabetes, la industria farmacéutica está ejerciendo una gran presión para poder
introducir los nuevos antidiabéticos orales (“NADOs”). Esta presión además puede verse amplificada por los propios
especialistas en diabetes, muy probablemente debido a que manejan una cantidad muy alta de pacientes con esta
patología, y de alguna manera pueden acabar cometiendo un sesgo y desenfocar el problema (desde el punto de vista de
un endocrinólogo, al tratar casi exclusivamente a pacientes diabéticos y muchos de ellos complicados, puede parecer un
problema de salud pública mucho mayor del que realmente es).

El profesor ha compartido las guías fundamentales, haciendo especial inciso en el artículo “5 Takeaways from the Diabetes Drugs investigation”.
Los puntos más importantes de este artículo se resumen en los párrafos siguientes.

Los 30 fármacos para la diabetes que se han aprobado por la FDA entre 2004 y 2013 están basados en medidas
subrogadas, es decir, no se comparan con la mortalidad, sino con parámetros analíticos (como la hemoglobina
glicosilada). Esto implica que realmente no podemos saber el impacto real de estos principios activos sobre la
morbimortalidad de los pacientes. Mejoran los resultados de laboratorio, pero no demasiado, especialmente en
prediabetes (en la que la utilidad es muy cuestionable). Ninguno de estos nuevos fármacos tiene evidencia rigurosa de
reducción de complicaciones tardías de la diabetes. Además, muchos médicos han reportado casos de estos
antidiabéticos como principales sospechosos en miles de muertes y hospitalizaciones. Aún así, los productores de los
fármacos antidiabéticos pagan a médicos y paneles de influencia millones de dólares para promocionarlos.

Es importante tener claro que el “riesgo de un riesgo” no es lo mismo que tener una enfermedad, y conceptos como el
de prediabetes de alguna forma etiquetan al paciente y lo convierten en posible subsidiario de tratamiento farmacológico,
aunque realmente no lo necesite. Si además somos menos rigurosos con la definición de prediabetes, como ha ocurrido
con las guías de EEUU, se incluyen a muchos más pacientes en esta categoría y, por tanto, más candidatos aún a
medicación.

Aumentamos el rango para el diagnóstico de prediabetes con el objetivo de hacer un diagnóstico más precoz de la
diabetes, pero no se ha demostrado que tratar la prediabetes disminuya el riesgo de las complicaciones graves de la
diabetes, sobre todo el riesgo microvascular/renal. Las Guía del ADA y EASD dejan a la mitad de la población
estadounidense siendo diabético o prediabético. Esto tiene una estrategia fundamentalmente comercial. Pero ¿Qué
cambia en relación con las complicaciones de la diabetes tener el tener una HbA1c de 6; de 6,5; o de 7? La respuesta es
que no está suficientemente probado que cambie algo.

Un problema de la DM2 es que está extraordinariamente relacionada con el estilo de vida. Por lo que sustancialmente
se solucionaría bajando de peso, con una buena alimentación y ejercicio. Esto supone un dilema, ya que la pregunta que
surge es ¿qué diabetes hay que tratar farmacológicamente?

Por último, el profesor quiso destacar el tema de las hipoglucemias producidas por un tratamiento intensivo de la
diabetes, sobre todo en personas mayores ([Link]: dosis muy altas de metformina o adición de otros fármacos). Por
ejemplo, un paciente anciano hipertenso que vive solo, betabloqueado, con estatinas y metformina con objetivos HbA1c
<6, y hace una hipoglucemia, tiene un riesgo muy aumentado de mortalidad. Hay que recordar que la incidencia de
hipoglucemias en urgencias (el coma hipoglucémico produce daño cerebral severo y es más difícil que responda al
tratamiento, suero glucosado. Sobre todo si el fármaco hipoglucemiante es de acción larga) y su mortalidad es mucho
mayor que la de las hiperglucemias (ya que un coma hiperglucémico se trata fácilmente con insulina, además de que es
más fácil de diagnosticar). Además, hay que tener en cuenta que las diabetes moderadas se tratan para reducir el riesgo
vascular. Sin embargo, estas afecciones van a tardar en desarrollarse unos 10 años por lo que no tiene gran relevancia
en ancianos.

Recomendaciones de lectura por el profesor:

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Dr. Emilio Sanz
- [Link], página web sobre “Perspectivas de los pacientes con diabetes”. Dato curioso: en las entrevistas a los pacientes, éstos
consideran el cambio de ADO a insulina como una liberación.
- Butlletí Groc:”Nuevos fármacos para la diabetes” del Centro de farmacovigilancia catalán.
- Artículo sobre la “Utilización de fármacos antihiperglucemiantes en diez países europeos”: en los países nórdicos y Alemania más del
50% de los diabéticos tipo II usa insulina frente al 20% de los países mediterráneos.
- Artículo del JAMA sobre las “Tendencias nacionales en los ingresos hospitalarios de EE. UU.” por hipoglucemia, que superan las
hiperglucemias.
- Artículo sobre “Acidosis con hiperlactacidemia por metformina: frecuencia de su diagnóstico en la práctica clínica habitual y relación
con la insuficiencia renal: estudio de la reacción adversa más grave de la metformina, la acidosis láctica, y los factores que favorecen
su aparición (edad avanzada, deshidratación, fallo renal,...). Éstos factores son los mismos que exigen que el control de la diabetes no
sea muy estricto.
- Caso de la Rosiglitazona, que es una tiazolidindiona, tuvo que ser retirada del mercado (tras una expansión enorme) por los efectos
secundarios.

13. Preguntas
a. Preguntas del vídeo AV
●
1. ¿Cuál sería el límite superior de Hb1Ac para considerar a un paciente diabético?
a. 7%
b. 6%
c. 7,5%
d. 6,5%
2. Completa las frases:
a. Las biguanidas (Metformian) no modifica la secreción de insulina.
b. Las sulfonilureas aumentan la acción de la insulina.
c. La sitagliptina aumenta la secreción de insulina.
d. Preguntas Wooclap
1. ¿Qué fármacos aumentan la liberación de insulina por el páncreas?
a. Sulfonilureas (Gibenclamida)
b. Metformina
c. Incretinas (Sitagliptina)
d. Acarbosa
Respuesta: A y C. Estos fármacos son los “ordeñadores”, por lo que no son eficaces en la DM1 donde desde el principio
el páncreas no es funcionante. Sin embargo, si son eficaces en la DM2.
2. ¿Qué fármacos aumentan la captación tisular de glucosa?
a. Biguanidas (Metformina)
b. Tiazolidindionas (Pioglitazida)
c. Insulina
d. Acarbosa
Respuesta: A y C. La b no es correcta ya que las tiazolidindionas aumentan la sensibilidad a la insulina, no la captación.
3. Un paciente de 65 años, que como únicos antecedentes médicos padece hipertensión arterial y es exfumador
desde hace 10 años, acude a revisión. Se encuentra asintomático y su exploración es normal, índice de masa
corporal 28 kg/m2 y presenta con medicación hipotensora TA 130/80 mmHg. Sus valores analíticos basales
son: glucemia 120 mg/dl. HbA1c 7,4%. LDLc135mg/dl, HDLc 40 mg/dl. Considera respecto al tratamiento
de los niveles de lípidos:
a) Por tener menos de dos factores de riesgo no precisa tratamiento hipolipemiante
b) Por ser prevención primaria y tener menos de dos factores de riesgo, no requiere tratamiento farmacológico
hasta que alcance valores de LDLc >190mg/dl
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c) Debería estudiarse si cumple criterios de diabetes mellitus tipo 2. Mientras tanto solo precisa modificación de
los cambios de vida y no tratamiento hipolipemiante.
d) Por padecer una diabetes mellitus tipo 2 y tener tres factores de riesgo, precisa tratamiento hipolipemiante.
e) Por tener tres factores de riesgo, aunque pueda padecer o no diabetes mellitus tipo 2, precisa tratamiento
hipolipemiante.
Respuesta: C. Aunque tiene los valores de colesterol en el límite, no necesita tratamiento hipolipemiante, y la TA la
tiene más o menos controlada con antihipertensores. Está en sobrepeso y no en obesidad, por lo que tampoco sería un
factor de riesgo cardiovascular. Por último, una única determinación de HbA1c de 7.4%, con una glucemia elevada
pero no tanto, y sin síntomas, requiere estudio, pero no empezar tratamiento.
4. Un paciente diabético de 60 años consulta por primera vez respecto al tratamiento de su enfermedad. ¿Qué
objetivo a alcanzar recomendaría en primer lugar? (MIR)
a) Mantener la tensión arterial por debajo de 110
b) Abandonar el hábito tabáquico
c) Mantener un IMC < 21
d) Realizar una glucemia capilar a diario
e) Evitar las grasas animales en la dieta
Respuesta: B. Esta es una pregunta muy controvertida del MIR, en la que debemos fijarnos bien en lo que nos pone.
Mantener la TA por debajo de 110 no es estrictamente necesario, podría ser por debajo de 120; mantener un IMC por
debajo de 21 tampoco, ya que se considera un peso normal hasta un IMC de 25. Además, ya se ha visto que realizar
glucemias capilares a diario no tiene ninguna indicación y que hay que disminuir el consumo de grasas saturadas y en
tal caso disminuir, pero no evitar, el consumo de grasas animales.
5. ¿Cuál es la causa más frecuente de hipoglucemia en el adulto? (EXAMEN JULIO Y SEPTIEMBRE DE 2018)
a) Ayuno prolongado.
b) Ejercicio físico excesivo.
c) Hipoglucemia reactiva.
d) Insulinoma.
e) Iatrogénica.
Respuesta: E.
6. Hombre de 87 años, diagnosticado de DM 2, insuficiencia renal crónica, EPOC e insuficiencia cardíaca, con
una puntuación en el índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria de 30 puntos. ¿Cuál sería el
objetivo terapéutico apropiado en el control glucémico de este paciente? (MIR 2020)
a) HbA1c entre 6% y 6,5%
b) HbA1c < 7%
c) HbA1c entre 7% y 7,5%
d) HbA1c entre 8% y 8,5%
Respuesta: D. En este caso debemos tener que se trata de un paciente muy mayor, con muchas comorbilidades. De este
modo, el riesgo de realizar ajustes muy exagerados de la glucosa podría llevar a provocar aumentos de
descompensaciones en sus comorbilidades, que por su insuficiencia cardíaca y renal, no sería capaz de sobrellevar…