ANAMNESIS A PADRES/CUIDADORES:

Complete lo que más pueda, si algo no lo comprende, se puede trabajar en la próxima

sesión.

Fecha: Fono contacto

adulta(o)responsable
Quien(es) completan esta anamnesis:

(nombre; parentesco con el/la Niñx;

edad)

Nombre del Niñx

Edad______meses__ Fecha de cumpleaños

Domicilio Colegio/liceo

Curso Nombre profesor/a jefe:

¿Con quién vive el/la Niñx? (coloque

nombre, oficio; edad; parentesco)

APARIENCIA FISICA (describa a su hijo/a):

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GUSTOS Y MIEDOS (describa los pasatiempos, sueños, miedos de su hijo/a NNJ)

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¿QUÉ CREE QUE ESTÁ PASANDO CON SU HIJX/NIÑX?
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¿CON QUÉ ADULTO/S SE RELACIONA MÁS Y DE QUÉ FORMA?:

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¿QUÉ CONDUCTA PREDOMINA EN EL NIÑO/A?: se muestra tranquilo, nervioso, obediente,

agresivo, lábil, alegre, triste, tímido, débil, recio, cariñoso, afectuoso, consentido, miedoso,
celoso, berrinchudo, seguro, introvertido, extrovertido, ansioso entre otros. Describa:
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Existe algún evento significativo que ha generado cambios en el niño/a de manera reciente: (SI)
(NO)¿Cuál?______________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES: Hay en la familia paterna y materna alguno de estos

antecedentes

( ) Epilepsia. ¿Quién?___________________
( ) Alcoholismo. ¿Quién?________________
( ) Problemas de lenguaje. ¿Quién?______________
( ) Diabetes. ¿Quién?_________________
( ) Enfermedades de otro tipo. ¿Quién?______________
( ) Discapacidad ¿Quién?________________________

ANTECEDENTES DE DESARROLLO:

*PRE- NATALES: CONDICIONES BAJO LAS CUALES SE DESARROLLÓ:

Fue un hijo deseado (SI) (NO), Planeado (SI) (NO), Aceptado (SI) (NO)
Fue del sexo deseado (SI) (NO)

SITUACIÓN FÍSICA DE LA MADRE (Especificar):

Edad al embarazarse, caídas, sustos, fallecimiento de algún familiar, enfermedades,
medicamentos, amenazas de aborto, infecciones, intoxicaciones, adicciones, radiaciones,
 incompatibilidad de sangre, alergias, otros:
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SITUACION EMOCIONAL DE LOS PADRES (Causada por:)

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ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL EMBARAZO:

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*POST-NATALES: Describa los primeros meses de vida del Niñx con sus palabras y los hitos
que recuerda:
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HISTORIA CLÍNICA:
¿Qué tipo de enfermedades ha padecido el Niñx de importancia?:

Situación actual:
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Ha tenido intervenciones quirúrgicas: (SI), (NO) edad: __________ motivo:

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Ha presentado problemas en:
Visión (SI) (NO) ¿Cuáles? ___________________________________________________
Audición (SI) (NO) ¿Cuáles? _________________________________________________
Locomoción (SI)(NO) ¿Cuáles? _______________________________________________
Otros,(Especificar)________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:

AREA MOTORA. EDAD

 Sostuvo cabeza. (3,6,9 meses) ______
Se sentó con ayuda. (4 meses) ______
Se sentó solo. (6,9 meses) ______
Gateo. (7-8 meses) ______
Se paró con ayuda. (8-10 meses) ______
Se paró solo. (11 meses) ______
Caminó con ayuda. (12 meses) ______
Caminó solo. (12-16 meses) ______
¿Tropieza y/o cae con frecuencia? (sí) (no)
Se baña solo. (3 años) ______
Se viste solo. ______
Come con/sin ayuda. ______
Control de esfínteres. (2-3 años) ______
Diurno. Nocturno. ______

ÁREA COMUNICATIVO – LINGÜÍSTICA.

Respuesta verbal ante sonidos ambientales y voces. ----------------------

Edad que inició emisión de sonidos (balbuceo) ----------------------
Aparición de primeras palabras. -----------------------
Empleo de pares de palabras y frases. -----------------------
¿A qué edad dijo su nombre? -----------------------
¿Señalaba objetos que deseaba le dieran? (SI) (NO)
¿Cuándo señalaba algo decía su nombre simultáneamente? (SI) (NO)

HÁBITOS DE SUEÑO.
Horas de sueño promedio: de: ______a las________________
Cuando duerme lo hace: (en cama compartida) (sólo) ¿con quién?
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Precisa de luz para dormir (SI) (NO)
¿Presenta pesadillas? (SI) (NO)
¿Terrores nocturnos? (SI) (NO)
¿Sonambulismo? (SI) (NO)
¿Sueño intranquilo? (SI) (NO)
¿Rechina los dientes? (SI) (NO)

EXPECTATIVAS DE LOS PADRES/CUIDADORES:

¿Qué expectativas tienen como padres en relación con su hijo/Niñx?
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¡¡¡MUCHAS GRACIAS POR COMPLETAR

ESTA INFORMACIÓN!!!