COMISIÓN 05 08/02/23
Fátima Candelaria Fernández da Ponte Pérez Débora Martín Hernández
Álvaro Pérez Cruz Endocrino y Nutrición
Dr. Pablo Suárez Llanos
TEMA 6: DIETOTERAPIA (II)
[Link] hospitalaria. Código dietas
El “Código de dietas” es el conjunto de dietas disponibles en un centro hospitalario, mediante el cual se pone a
disposición del centro la posibilidad de ofrecer a cada paciente concreto la dieta que necesita, adaptada a su
patología y circunstancias personales concretas (como alergias o disfagias), con una planificación racional de los
recursos y elementos necesarios para su elaboración. Cada dieta está equilibrada y los menús se suelen repetir
cada 14 días. La dieta en un hospital es un factor fundamental, ya que permite:
● Tratamiento concreto.
● Recuperación de los pacientes.
● Prevención de complicaciones.
● Prevención de la malnutrición.
Sus objetivos son proporcionar una adecuación nutricional (completa, equilibrada, adecuada a las necesidades del
paciente) y satisfacer al paciente (menús apetecibles, temperatura adecuada, presentación atractiva...). La comida
del hospital cuenta con una cocina hospitalaria (con estrictos controles microbiológicos) y una unidad de nutrición,
lo que supone un gran coste económico y mucho trabajo. Además, cabe destacar que cada menú dispone de una
ficha técnica.
La dieta mediterránea es la que más estudios tiene en cuanto a calidad nutricional (disminuye los riesgos
cardiovasculares y la progresión a la diabetes), pero es muy poco efectiva para los pacientes en cuanto a la
disminución de peso, pues va muy despacio. Por ello, existen modificaciones como el ayuno modificado o
prolongado (que está teniendo muy buenos resultados), que consiste en cenar temprano (19:00-20:00 pm) y
desayunar sobre las 9:00 am. Con estas horas de ayuno se potencia la pérdida de peso.
Existe también la dieta cetogénica, que consiste en eliminar todos los hidratos de carbono de la dieta (pasta, arroz,
lácteos, fruta, guisantes, legumbres, pan...) y alimentarse a base de proteínas y algo de grasa. Su objetivo es que el
organismo transforme esas proteínas de la dieta en los hidratos que nos faltan mediante vías metabólicas que
consumen mucha energía. Las dietas cetogénicas son muy efectivas para perder peso al principio y aunque pueden
hacerse medianamente saludables, son dietas desequilibradas y hay que suplementarlas con sal, potasio, vitaminas y
algún mineral.
Entre los diferentes tipos de dietas se encuentran:
1. Basal: A partir de la dieta basal se elaboran las dietas terapéuticas. La dieta basal debe aportar:
● 2200-2400 kcal
● 50-55% de carbohidratos
● 30-35% lípidos
● 5-20% proteínas
2. Diabetes
3. Fácil masticación
4. Disfagia
5. Patología digestiva
● Astringente
● Pobre en residuo
● Rica en residuo
● Sin gluten
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6. Insuficiencia renal
● Baja en K+
● Baja en proteínas
● Hemodiálisis
7. Tolerancia postquirúrgica
● Dieta líquida
● Dieta semilíquida
● Dieta semiblanda
● Fácil digestión
8. Vegetariana
[Link] orofaríngea
2.1. Definición
Se define como disfagia a la dificultad para la deglución. Puede presentarse como una disfagia a sólidos (que
puede avanzar a líquidos) o como una disfagia a líquidos (que puede avanzar a sólidos). Es un proceso muy
complejo; en el que intervienen numerosos nervios y músculos de la boca, faringe, laringe y esófago. Resulta muy
común en pacientes añosos, así como en enfermedades neurológicas.
Existen cuadros de disfagia muy evidentes, pero también puede aparecer con una sintomatología menos florida.
Algunos procesos que pueden orientarnos hacia un diagnóstico de disfagia en estos casos menos evidentes:
● Dificultad para detectar el alimento dentro de la boca.
● Retención del alimento en la boca y varios intentos de tragar.
● Presencia de tos durante o después de tragar.
● Carraspeo después de comer.
● Babeo.
● Inadecuado cierre labial.
Debemos evitar que el alimento se vaya a los pulmones
(seguridad) dando lugar a neumonías aspirativas, y
debemos conseguir que el bolo caiga adecuadamente por el
tubo digestivo (eficacia). Además, los pacientes con
disfagia suelen atragantarse cada vez que comen/beben, lo
que produce miedo en el paciente, haciendo que coma y
beba poco, dando lugar a desnutrición y deshidratación.
[Link]
[Link] oral: salivación, masticación, formación y propulsión del bolo alimentario hasta la faringe
[Link] faríngea: el bolo alimenticio es propulsado desde la faringe hasta atravesar el esfínter esofágico superior
(EES).
[Link] esofágica: descendente desde el esófago hacia el estómago.
[Link]ón de pacientes con disfagia
➢ Diagnóstico: test de disfagia (test de volumen-viscosidad)
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Esta prueba consiste en darle de manera progresiva al paciente una serie de alimentos con distintas texturas
(textura néctar, textura miel y textura pudding), para así comprobar su nivel de disfagia.
Esta prueba no permite diagnosticar el tipo de disfagia, sólo orienta para establecer un tratamiento dietético
adecuado. Nunca se realiza en pacientes que presenten disfagia severa, pues aumenta considerablemente el riesgo
de aspiración.
Empezaremos dando 5ml de consistencia
néctar. Si hay signos de deglución segura
(tos,carraspeo,cambios de voz…) pasaremos
con los 10ml (etc) e iremos evolucionando de
consistencia dependiendo de los resultados. La
prueba se detendrá si el paciente da positivo (a
disfagia)
➢ Tratamiento
Se modificará la consistencia de sólidos y líquidos para facilitar la deglución.
● Está indicado el uso de espesantes para modificar la textura del líquido.
● Se triturarán los sólidos para que pierdan consistencia. Se recomienda que la trituración del alimento se
realice justo antes del momento de la ingesta para que tanto sus propiedades como su sabor estén más
conservados. Existen ciertos alimentos de riesgo, ya que pueden quedar con grumos o trocitos aunque se
trituren, por ejemplo:
➢ Frutas con semillas o pulpa (naranja...)
➢ Alimentos pegajosos (leche condensada...)
➢ Alimentos con textura fibrosa (habichuelas...)
➢ Alimentos que se desmenuzan (magdalenas...)
➢ Legumbres
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[Link]ía quirúrgica abdominal
En este tipo de cirugías cobra especial importancia el estado nutricional prequirúrgico, pues peor estado
nutricional conlleva más complicaciones periquirúrgicas.
3.1 Fast track - ERAS- rehabilitación multimodal
Comprende temas a nivel de anestesia, hematología, nutrición… Con respecto a la parte de nutrición, afirma que se
debe evitar el ayuno (12h antes de la cirugía), ya que aumenta la resistencia a la insulina y el uso de sondas de
aspiración postquirúrgicas. Existe un protocolo de nutrición para evitar el ayuno, que consiste en la
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administración de una sobrecarga de carbohidratos prequirúrgicos, concretamente de unos suplementos de
“maltodextrina” que se dan por la noche y por la mañana hasta 4h antes de la cirugía. Los efectos de esta
sobrecarga de carbohidratos son:
● Disminución de la insulinorresistencia.
● No aumenta volumen residual gástrico, vómitos ni broncoaspiraciones.
● Disminución de la sed y hambre.
● Mejora la sensación de bienestar del paciente al disminuir ansiedad.
● Mejora la función inmunitaria.
● Reduce las pérdidas de N y de masa muscular permitiendo una recuperación más rápida.
● Disminución de la estancia media en cirugía colorrectal.
Evitar el ayuno reduce la estancia hospitalaria y consigue mejores resultados clínicos:
[Link] tras cirugía abdominal
Dieta hídrica
Dieta líquida (20 fase 1)
Dieta semilíquida (20 fase 2)
Dieta semiblanda (20 fase 3)
Fácil digestión (90)
[Link]ías
Sus consecuencia son:
● Deficiencia nutricional según grado de gastrectomía y zona extirpada.
● Disminución de ingestas por saciedad. Se deberá hacer una dieta fraccionada.
● Anemia:
➢ Disminución de ingestas
➢ Deficiencia de vit B12: falta de FI (fundus)
➢ Ferropenia: falta de acidez.
● Insuficiencia pancreática exocrina secundaria: El páncreas deja de secretar sus enzimas.
● Sd. Dumping. Hay 2 tipos:
➢ El dumping precoz es aquel en el que los alimentos llegan muy rápido al intestino provocando un
corte de digestión, dando lugar a taquicardias, mareos…
➢ El dumping tardío se produce por un desbalance entre la glucemia y la secreción de insulina (que
es tardía), dando lugar a hipoglucemias.
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4.1. Síndrome de Dumping
En los pacientes con Síndrome de Dumping precoz, debido a vaciamiento gástrico rápido y llegada del contenido
hiperosmolar al intestino delgado, los síntomas aparecen entre 15-60 minutos, el tratamiento se basa en
recomendaciones dietéticas. Por el contrario, los pacientes con Síndrome de Dumping tardío tienen
manifestaciones fundamentalmente de tipo motor a las dos o tres horas de la ingesta, causado por respuesta
insulínica excesiva a la ingesta de HC de absorción rápida o alimentos con alto índice glucémico. Las diferencias
sintomáticas varían si es un Dumping precoz o tardío:
➢ En el Dumping precoz predomina la clínica de plenitud postprandial con retortijones, náuseas, vómitos y
diarreas explosivas, sudoración, malestar y palpitaciones.
➢ En el Dumping tardío existe una hipoglucemia reactiva y predomina más la clínica de sudoración,
debilidad, vértigo y palpitaciones.
Aproximadamente un 75% de los pacientes tienen síntomas de Dumping precoz, mientras un 25%
tienen síntomas de Dumping tardío.
4.2. Recomendaciones dietéticas
1. Realizar 5 o 6 tomas al día
2. Las porciones deben ser reducida
3. Coma despacio y mastique bien los alimentos
4. Beber líquidos media hora antes y después de comer. No tomará alcohol
5. Evite alimentos muy fríos o muy calientes
6. Elimine hidratos de carbono de absorción rápida como azúcares, zumos de frutas, dulces, chocolate, postres
lácteos azucarados o miel
7. Añada fibra a sus comidas además de los alimentos proteicos y con hidratos de carbono complejos tipo
legumbres, pasta integral, pan integral y arroz integral, etc.
Normas en caso de hipoglucemia reactiva: tomar alimentos ricos en azúcares solubles de
preferencia líquidos como 100 ml de zumo, o refresco azucarado o medio vaso de leche con 1 sobre
de azúcar. Después tomar una ración de hc de absorción lenta
[Link]ía bariátrica
El objetivo de la cirugía bariátrica es disminuir el riesgo de mortalidad y mejorar la calidad de vida, todo ello a
través de la pérdida de peso. No tiene objetivo estético. Las indicaciones de la cirugía bariátrica son: (NIH 1991)
[Link] entre 15-65 años.
[Link] ≥40 o IMC ≥35 (Obesidad II y III) con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la
pérdida ponderal (diabetes, HTA, dislipemia, SAOS...)
[Link] mórbida establecida desde hace más de 5 años (no aceptar cirugía como 1a terapia inicial).
[Link] continuado de tratamientos conservadores debidamente supervisados.
[Link] de trastornos endocrinos causantes de la obesidad mórbida (S. Cushing, hipotiroidismo...).
[Link] psicológica: no abuso de alcohol ni de drogas, ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores como
esquizofrenia o psicosis, retraso mental, trastornos alimentarios (como la bulimia nerviosa o trastorno por atracón).
5.1. Técnicas quirúrgicas
Existen tres grandes grupos de técnicas quirúrgicas:
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1. Restrictivas puras (Saciedad Precoz)
Son aquellas técnicas que disminuyen el tamaño del estómago, por lo que el enfermo se saciará con menor
consumo de calorías. Hay una pérdida de peso entre el 25-30%. Entre ellas encontramos:
Gastrectomía tubular: Consiste en cortar en forma de tubo la curvatura mayor gástrica,
sacar el fundus y que el estómago quede en forma de tubo. Es una de las más frecuentes.
● Indicaciones posibles: IMC<45 kg/m^2 o primer paso en un sujeto con IMC>45
kg/m^2.
● Complicaciones: fuga gástrica de difícil manejo y enfermedad por reflujo
2. Mixtas (Saciedad precoz + Malabsorción)
Combinan un efecto restrictivo (disminución del volumen del estómago) y uno malabsortivo mediante la exclusión
de un fragmento intestinal, es decir, el tamaño del estómago es menor y la superficie de absorción intestinal
disminuye. En general son más eficaces que las técnicas puras. De esta manera, las técnicas mixtas producen una
disminución de la ingesta, por el efecto de la saciedad precoz, además de que no se absorbe el 100% de las calorías
que ingiere, por el efecto de malabsorción. Hay una pérdida de peso entre el 30-35%. En ellas encontramos:
Bypass gástrico: La más utilizada dentro de las técnicas mixtas. Se reduce el tamaño del
estómago, dejando un tramo de intestino excluido de la ingesta alimentaria. De esta forma,
el paciente podrá ingerir menos calorías, de las cuales tampoco podrá absorber la totalidad.
● Indicaciones posibles: IMC 35-55 kg/m^2 (cambiando longitud de asas), no
picoteadores, enfermedad por reflujo, síndrome metabólico y DM 2
● Complicaciones: Estenosis gastroyeyunal, úlcera marginal, déficit de
micronutrientes y síndrome de dumping
3. Malabsortivas:
Principalmente encontramos el cruce duodenal y la derivación biliopancreática
de Scopinaro: Produce una reducción de peso entre 35-45%.
● Indicaciones posibles: IMC>45 kg/m^2
● Complicaciones: Desnutrición, enfermedad hepática y malabsorción
Por otro lado, hay que tener en cuenta que todas las técnicas nombradas tienen
un efecto hormonal, ya que al ser el aparato digestivo un órgano endocrino,
estas intervenciones quirúrgicas producen un cambio hormonal al provocar un aumento de las incretinas,
favoreciendo así la resolución de ciertas comorbilidades como puede ser la diabetes.
● Tienen un mayor efecto hormonal las técnicas mixtas de predominio malabsortivo al
modificar en mayor medida la anatomía del aparato digestivo.
● Las técnicas restrictivas son menos eficaces en cuanto a la reducción de peso y su efecto
metabólico, pero son más sencillas y precisan un menor seguimiento.
● Las técnicas mixtas son más eficaces a nivel metabólico y en la reducción del peso, pero
son más complejas de realizar y precisan de un seguimiento más estrecho.
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5.2. Recomendaciones tras cirugía bariátrica
● Líquidos: intente siempre tomarlos en pequeñas cantidades y fuera de las comidas (media hora antes o 2
horas después)
● Tome siempre el alimento proteico en primer lugar (75% de la comida deben ser proteínas, llegar a unos 60
gramos de proteína sería lo de ideal)
● Deje de comer en cuanto se tenga sensación de plenitud, hinchazón o dolor. No insista en comer nada más,
ni siquiera beber agua porque aumentaría las molestias y favorecería los vómitos
● Evite las bebidas con gas o alimentos flatulentos
● No tome bebidas azucaradas (zumos o refrescos) ni dulces
● No tome alcohol
● Trate de masticar lentamente y muy bien todos los alimentos que ingiere (20-30 veces)
5.3. Dieta por fases tras cirugía bariátrica:
En estos pacientes es muy importante el seguimiento postoperatorio, en el que debemos asegurarnos que este no
tenga deficiencias nutricionales (especialmente fijarnos en los micronutrientes), valorar el estado óseo, evolución
de las comorbilidades asociadas (estas técnicas se suelen hacer en muchos pacientes que ya parten con una
patología previa, será esencial vigilar la evolución de esta) y por último la vigilancia de reganancia de peso
(muchos de los pacientes vuelven a subir de peso post-operación).
[Link] aguda
La dividiremos principalmente en complicada y no complicada. El tratamiento
dependerá de su clasificación:
● No complicada:
➢ Debe haber un reposo intestinal (dieta absoluta)
➢ Fluidoterapia
➢ Antibioterapia de amplio espectro
➢ Progresión de dieta: líquida(si es muy leve)-sin fibra-rica en fibra
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● Complicada (fístula, absceso, peritonitis):
➢ Cirugía urgente o electiva en la mayoría de casos
7.Fístulas intestinales
Se clasifican en función de la localización y el débito.
● Localización
➢ Alta: por encima del ligamento de Treitz
➢ Medias: yeyuno e íleon proximal
➢ Bajas: íleon distal y colon
● Débito
➢ Alto > 500 cc
➢ Medio 200-500 cc
➢ Bajo < 200 cc
Hay que tener especial cuidado con la posible desnutrición que pueda sufrir el paciente, que principalmente se da
por:
1. Enfermedad de base (Enfermedad de Crohn, pacientes oncológicos)
2. Pérdida de secreciones digestivas y nutrientes
3. Malabsorción
4. Proceso hipercatabólico
5. Ingesta deficiente por anorexia
En cuanto al manejo nutricional de estos pacientes, principalmente hay que asegurar:
● Reposición hidroelectrolítica (hay que contabilizar todas las pérdidas, por la fístula, por la orina,etc)
● Si necesita reposo digestivo, se puede valorar una nutrición parenteral (también se suele poner si es una
fístula de alto débito)
● Si no necesita reposo, se valorará en función de la localización y débito
➢ Fístula alta: sonda nasoyeyunal
➢ Fístula media (suelen ser las peores): nutrición parenteral
➢ Fístula baja: dieta oral o nutrición enteral por sonda nasogástrica
8.Síndrome intestino corto (SIC)
Incapacidad para mantener balance energético-proteico, hidroelectrolítico o de micronutrientes mediante la
dieta oral normal, debido a la disminución de la longitud (100-120 cm sin colon o 50 cm con colon) o la
capacidad absortiva del intestino. Debemos enfocarnos en la funcionalidad y no en la longitud de intestino
remanente en sí.
Por otro lado, tenemos el concepto de fallo intestinal, una incapacidad permanente para mantener balance
energético proteico, hidroelectrolítico o de micronutrientes mediante la dieta oral.
Fallo intestinal: SIC + Insuficiencia intestinal de manera permanente.
Esta patología aumenta la morbi-mortalidad, disminuye la calidad de vida y aumenta los costes sanitarios. Requiere
habitualmente nutrición enteral domiciliaria o nutrición parenteral domiciliaria crónica total o complementaria.
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Hay que pensar que estos casos son los más difíciles que podemos encontrar en nutrición, son pacientes que casi
exclusivamente hay que alimentarlos por nutrición endovenosa. En estos casos, se hace una visita a la casa del
paciente para enseñarles cómo funcionan las vías, a que se manejen ellos mismos, etc
8.1 Factores pronósticos del SIC
1. Segmento intestinal resecado
2. Longitud del intestino remanente: <25% consecuencia menores, 50% malabsorción moderada y 75%
malabsorción grave
3. Tipo de anastomosis (1, 2 ó 3)
4. Conservación de la válvula ileocecal / colon (sin válvula aumenta el riesgo de sobrecrecimiento
bacteriano)
5. Edad del paciente
6. Enfermedad de base en el intestino remanente
7. Tiempo transcurrido desde cirugía (>2 años tras Cx con NPT)
8. Niveles de citrulinemia (<20 µmol/L)
*La etiología más frecuente del SIC en adultos es la isquemia mesentérica (enfermedad vascular), mientras que en
niños la atresia intestinal, volvulus, gastroquisis…
8.2 Estadíos clínicos en el síndrome de intestino corto:
Tenemos tres fases:
● Fase aguda
● Fase de adaptación
● Fase de mantenimiento
8.2.1 Fase aguda:
Hay una gran pérdida de agua y electrolitos junto a una hipersecreción ácida gástrica y se da en las primeras
semanas. Hay que asegurar la estabilidad hemodinámica mediante agua y electrolitos intravenosos. La mayoría de
los pacientes necesitarán nutrición parenteral los primeros 7-10 días
8.2.2 Fase de adaptación:
Se dan muchos cambios intestinales, hay una transición de nutrición parenteral a nutrición enteral/ oral y se da
durante los primeros 2-3 años
Adaptación:
Cambios que se producen en el intestino remanente tras una resección con el fin de aumentar la capacidad de
absorber nutrientes y fluidos, cuya duración es de en torno a los 2 años. Hay una reducción progresiva de
requerimientos externos. Durante esta fase de adaptación se dan una serie de cambios morfológicos y funcionales
que resumimos en esta imagen.
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8.3 Opciones terapéuticas:
● Buena adaptación:
➔ dieta específica
➔ suplementos nutricionales orales
➔ nutrición enteral complementaria
● Insuficiencia intestinal crónica
➔ Nutrición parenteral domiciliaria indefinida
➔ trasplante intestinal
➔ fármacos como análogos de GLP-2 (teduglutida) (mucha importancia y buenos resultados en
estos años, pues facilitan una mejor adaptación)
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PREGUNTAS DE EXAMEN
[Link] respecto a la DIETA y
DIETOTERAPIA, es cierto que:
a. La dietoterapia hospitalaria no debe
planificar dietas hiperproteicas
b. La proteína de mayor valor biológico es la
clara de huevo
c. Cuando nos referimos a dieta saludable,
siempre es la dieta mediterránea
d. En ocasiones es tratamiento exclusivo de
una patología
4. Con respecto a la desnutrición
[Link] relación a la historia dietética señale la hospitalaria es CIERTO QUE:
respuesta correcta a. Es un proceso con baja incidencia y
a. El recordatorio de las ingestas de 24 h prevalencia
aporta una información minuciosa de la b. Los centros hospitalarios tienen todos en
dieta habitual del paciente. macha el mismo programa de cribado
b. El test de volumen-viscosidad se utiliza para nutricional (el programa que se considera
detectar la disfagia a líquidos. como gold estándar universal)
c. El test de volumen-viscosidad se utiliza para c. Todo es cierto
detectar la disfagia a sólidos. d. La sueroterapia y el ayuno para realizar
d. No es necesario realizar una historia pruebas complementarias
dietética dentro de la anamnesis del
paciente con riesgo nutricional. 5. Señale cuál de los siguientes factores NO
e. El registro de ingesta de 7 días se puede es un factor desencadenante de
realizar fácilmente en la consulta de malnutrición hospitalaria:
manera improvisada. a. Instaurar un cribado nutricional hospitalario
b. Comidas hospitalarias (horarios,
3. Paciente HTA y DM con carcinoma de palatabilidad…).
esófago y mucha disfagia (o algo así) ha c. Sometimiento a múltiples pruebas
perdido 22 kg en 6 meses. Está pendiente de complementarias.
la operación. ¿Qué harías? d. Exceso de sueroterapia.
a. Intervenirlo porque no supone ningún
riesgo Respuestas: 1D, 2B, 3B, 4D?, 5A
b. Reponer nutricionalmente al paciente antes
de la operación.
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