Litiasis Vesicular

 Es uno de los problemas más comunes que lesionan el tubo digestivo.

 Prevalencia de cálculos biliares de 11 a 36%.

Factores de riesgo
-Edad
-Género (mujeres)
4F
-Antecedente étnico
-Mujer
-Obesidad -Obesidad
-Embarazo -> 40 años
-Factores dietéticos Multipara
-Enfermedad de Crohn
-Resección ileal terminal
-Operación gástrica
-Esferocitosis hereditaria
-Enfermedad de células falciformes
-Talasemia

Evolución
-Mayoría asintomático por toda vida, suelen dx de manera incidental.
-Algunos progresan a un estado sintomático, con cólico biliar por obstrucción del conducto cístico por
un cálculo.
-La enfermedad sintomática puede progresar a complicaciones relacionadas con los cálculos:
 Colecistitis aguda
 Coledocolitiasis con o sin colangitis
 Pancreatitis por cálculo biliar
 Fístulas colecistocoledociana
 Colecistoduodenal
 Colecistoentérica causante de íleo por cálculo biliar
 Carcinoma de la vesícula biliar
 Rara vez la primera manifestación es una complicación por cálculos biliares
-Anualmente casi 3% de las personas asintomáticas tienen síntomas (es decir, un cólico biliar).
-Una vez que aparecen los síntomas, los pacientes tienden a sufrir brotes recurrentes de cólico
biliar.
-Cada año de 3-5% de los pacientes sintomáticos complica
-La colecistectomía es indicada como profilaxis pacientes de edad avanzada con diabetes, individuos
sin posibilidad de cuidados médicos por periodos prolongados y poblaciones con mayor riesgo de
cáncer de la vesícula biliar y indicación absoluta en vesícula biliar de porcelana.
 Formación de cálculos biliares
-Los cálculos biliares se forman por insolubilidad de elementos sólidos.
-Los principales solutos orgánicos en la bilis son bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol.
-Los cálculos biliares se clasifican por su contenido de colesterol o pigmento.

 Cálculos de colesterol (80%):

-Por lo general son grandes y únicos con superficies lisas
-10% son cálculos de colesterol puro
-La mayor parte de otros cálculos de colesterol contienen cantidades variables de pigmentos biliares
y calcio, pero siempre incluyen más de 70% de colesterol por peso. La mayoría de las veces estos
cálculos son múltiples, de tamaño variable y duros y facetados o irregulares, con forma de mora y
blandos.
-Se forman en la vesícula biliar

 Cálculo de pigmento (15-20%):

-Contienen menos de 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de bilirrubinato de calcio.
-Los cálculos de pigmento negro suelen ser pequeños, frágiles, negros y en ocasiones espiculados.
-Los cálculos negros al igual que los cálculos de colesterol, casi siempre se forman en la vesícula biliar.
-Los cálculos pardos tienen menos de 1 cm de diámetro, y una tonalidad amarilla pardusca, son blandos
y a menudo pulposos.
-Los cálculos pardos pueden formarse en la vesícula biliar o los conductos biliares, por lo general
después de una infección bacteriana por estasis de bilis.
 Colecistitis Crónica
 Vesícula biliar con procesos inflamatorios recurrentes o no totalmente resueltos.
 Alrededor de dos tercios de los pacientes con enfermedad por cálculos biliares presenta
colecistitis crónica que se caracteriza por crisis recurrente de dolor, a menudo un cólico biliar
(<6h) designado sin precisión.
 El dolor aparece cuando un cálculo obstruye el conducto cístico y da por resultado un
incremento progresivo de la tensión en la pared de la vesícula biliar.
 Varían de una vesícula biliar al parecer normal, con inflamación crónica leve de la mucosa, a una
vesícula biliar encogida, no funcional, con fibrosis transmural notable y adherencias a
estructuras cercanas.

Cuadro Clínico
-Principal síntoma es el dolor, que es constante y aumenta de intensidad desde los primeros
30min o de manera característica dura 1-5h.
-Se localiza en el epigastrio o el cuadrante superior derecho y a menudo se irradia a la parte
superior derecha de la espalda o entre las escápulas.
-El dolor es muy intenso y se presenta de forma súbita, por lo común durante la noche o
después de una comida grasosa. Muchas veces se acompaña de náuseas y vómitos.
-Hipersensibilidad ligera en el cuadrante superior derecho.
-Cuando el dolor dura más de 24 h, debe sospecharse de un cálculo impactado en el conducto
cístico o colecistitis aguda.
-Si el enfermo no tiene dolor, la exploración tiene por lo regular escasa utilidad.
-Los valores de laboratorio: cuenta de leucocitos y pruebas de función hepática, suelen ser
normales en personas con cálculos biliares sin complicaciones.

Examen Físico
-Suele ser normal.
-Dolor en HD espontaneo o provocado durante la fase final de la inspiración (signo de Murphy).
-Punto cístico: línea vertical correspondiente a la línea media y otra horizontal que parte del
ombligo, se traza una bisectriz que se dirige hacia la axila derecha. El punto en el cual esta
ultima línea cruza el reborde costal se localiza el punto cístico.
 Signo e Murphy: interrupción brusca de la inspiración profunda debido al dolor que provoca el
contacto de la vesícula inflamada con la pared abdominal al ser presionada por los dedos
exploradores

Diagnóstico
-Presencia de los síntomas típicos y la demostración de cálculos en estudios de imagen
diagnósticos.
-Los cálculos que se diagnostican de forma incidental en sujetos asintomáticos no deben
tocarse.
 -Es posible que los enfermos con ataques típicos de dolor biliar no tengan pruebas de cálculos
en la ecografía y solo se observe barro biliar.
 Rx de abdomen: valor limitado para identificar cálculos biliares.

 Ecografía abdominal:
-Técnica de imagen de primera elección: información sobre la vesícula, su contenido, las vías
biliares extrahepáticas, hígado, páncreas.
-La colelitiasis es la patología mas frecuente presentando una sensibilidad y especificidad
diagnostica superior al 90%.
-Imágenes hiperecogénicas con sombra sónica posterior y que se movilizan con los cambios
posturales.
-Los falsos positivos son excepcionales y están motivados fundamentalmente por pliegues del
infundíbulo, pólipos o placas de colesterolosis.

 TAC:
-No es de primera elección para el diagnostico de colecistitis .
-Aunque este estudio no es particularmente sensible pata identificar cálculos biliares, brinda
datos importantes acerca de la naturaleza, l extensión y la localización de la dilatación biliar y
la presencia de procesos expansivos de vías biliares y páncreas.

 RMN:
-Colangiografía sin invasión ni irradiación. Precisión del 90-97% en la detección de
coledocolitiasis.
-Evaluación de la vía biliar, ducto pancreático y la vesícula biliar.

 GAMMAGRAFIA HEPATOBILIAR:
-Valora la capacidad del hígado para secretar un anión orgánico hacia el intestino.
-Los hepatocitos captan un anión orgánico radiomarcado y lo excretan hacia los canalículos
biliares.
-Indicado en sospecha de colecistitis aguda acompañada de obstrucción mecánica o funcional
del conducto cístico.

Tratamiento
-En cálculos biliares sintomáticos se recomienda una colecistectomía laparoscópica electiva.
-Eviten grasas en la dieta o comidas abundantes.
-En diabéticos con cálculos biliares sintomáticos debe practicarse a la brevedad una
colecistectomía, ya que son más propensos a desarrollar colecistitis aguda grave.
-En mujeres embarazadas con calculo biliar sintomático realizar una colecistectomía
laparoscópica---------2° trimestre.
 Colecistitis Aguda
 Es la complicación mas frecuente de la colecistitis crónica.
 Sin embargo en ocasiones el episodio de colecistitis aguda es la primera manifestación
patológica.

Patogenia
-En 90 a 95% de los pacientes la colecistitis aguda es secundaria a cálculos biliares.
-La colecistitis alitiásica aguda ocurre en enfermos con otras afecciones sistémicas agudas.
-En menos de 1% la causa es un tumor que ocluye el conducto cístico.
-La obstrucción del conducto costico el acontecimiento inicial que lleva a distensión de la
vesícula biliar, inflamación y edema de su pared.
-Cuando la vesícula biliar permanece obstruida y sobreviene una infección bacteriana
secundaria, se presenta colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema
dentro de la vesícula biliar.
-Rara vez se perforan áreas isquémicas. La perforación suele contenerse en el espacio
subhepático por el epiplón y órganos adyacentes. Empero, se observa perforación libre con
peritonitis, perforación intrahepática con abscesos intrahepáticos y perforación en órganos
adyacentes (duodeno o colon) con formación de una fístula colecistoentérica.

Cuadro Clínico
-Antecedente consistente con colecistitis crónica (80%).
-Se inicia como un ataque de cólico biliar, pero el dolor no remitir pudiendo persistir varios
días.
-El dolor se ubica en el cuadrante superior derecho o el epigastrio y puede irradiarse a la
parte superior derecha de la espalda o el área interescapular.
-Dolor no cede con analgésicos.
-Fiebre, anorexia, náuseas y vómitos y rehúsa moverse.

Examen Físico
 Inspección:
-En general inmóviles en decúbito supino.
-Dolor durante la inspiración
-Zona de referencia del dolor

 Palpación:
-Defensa y sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen, puede existir dolor de
rebote.
-Realizar maniobra de Moynihan para buscar el signo de Murphy-------sin valor en pacientes
que ya presentan defensa muscular intensa.
-40% vesícula palpable y sensible.
 -Cuando el epiplón ha bloqueado el proceso (plastrón) la localización en HD es mas neta debido
a la participación del peritoneo parietal a ese nivel y como consecuencia de la reacción
inflamatoria plástica perivesicular.

 Auscultación:
-RHA pueden estar disminuidos

 Percusión:
-Matidez en el HD y es dolorosa

Diagnóstico
 Laboratorio:
-Leucocitosis leve a moderada: 12 000 a 15 000 células/mm3), en algunos individuos la cuenta
de leucocitos es normal.
-Leucocitosis >20 000 sugiere una forma de colecistitis complicada: colecistitis gangrenosa,
perforación o colangitis concomitante.
-Aumento leve de la bilirrubina sérica, menor de 4 mg/ml, junto con incremento discreto de la
fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.

 Rx de abdomen:
-Valor limitado para identificar cálculos biliares (20%)

 Ecografía:
-Procedimiento mas utilizado para el diagnostico de la colecistitis aguda con especificidad y
sensibilidad 95%.
-Presencia o ausencia de cálculos
-Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
-Líquido pericolecístico
-Signo ecográfico de Murphy, el ecografista sondea el punto de mas dolor a la palpación y lo
correlaciona con la localización de la vesícula (dolor que despierta en el paso del transductor
cuando la imagen esta en la pantalla).

 TAC:
-Técnica principal de screening para la vía biliar cuando hay sospecha de malignidad.
-Permite realizar colangiografía con o sin contraste que consigue la reconstrucción
tridimensional de la vía biliar intra y extrahepática (actualmente la RMN es mas utilizada con
este propósito).
-Puede ser de utilidad como examen de inicio en pacientes con sospecha de colecistitis aguda
con presentación clínica atípica.
-No es superior a la ecografía para mostrar dilatación de las vías biliares pero si es mejor
para determinar el nivel y la causa de la obstrucción.
-Determinación de coledocolitiasis sensibilidad variable del (45-90%)
 Dx diferencial
-Úlcera péptica con perforación o sin ella, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis
(síndrome de Fitz-Hugh y Curtis), isquemia del miocardio, neumonía, pleuritis y herpes zoster
del nervio intercostal.

Tratamiento
-Hidratación parenteral
-Antibióticos contra aerobios gram+ y anaerobios (Es difícil saber quiénes presentan
infección secundaria; por tanto los antibióticos constituyen en la actualidad parte del
tratamiento)
-Analgesia
 Colecistectomía laparoscópica (Tratamiento de elección)
-La tasa de conversión a colecistectomía abierta es del 10 a 15%.
-Si el enfermo no es operable puede practicarse una colecistostomía percutánea o una
colecistostomía abierta bajo anestesia local.
-La ausencia de mejoría después de la colecistostomía casi siempre se debe a gangrena o
perforación de la vesícula biliar. En estos casos es inevitable la operación.
-En personas que responden a la colecistostomía, puede extraerse la sonda una vez que la
colangiografía demuestre un conducto cístico permeable.
-Luego se programa una colecistectomía laparoscópica para un futuro próximo.
-En pacientes que no toleran el procedimiento es posible extraer los cálculos a través de la
sonda de colecistostomía antes de retirarla.
 Coledocolitiasis
 Presencia de cálculo en el colédoco
 La incidencia aumenta con la edad
 Alrededor de 20-25% de los enfermos mayores de 60 años con cálculos biliares
sintomáticos tiene cálculos en el colédoco y la vesícula biliar

Patogenia
-Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se encuentran en 6 a
12% de los individuos con cálculos en la vesícula biliar.
-La gran mayoría de los cálculos se forma en la vesícula biliar y migra a través del conducto cístico
hacia el colédoco.
-Cálculos primarios que se forman en los conductos biliares (pigmento pardo)
-Las causas de estasis biliar que conducen al desarrollo de cálculos primarios incluyen estenosis biliar,
estenosis papilar, tumores u otros cálculos (secundarios).
-Cálculos secundarios que son de colesterol

Cuadro Clínico
-Los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera incidental.
-Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis
por cálculo biliar.
-Dolor similar al cólico vesicular
-Nauseas y vómitos

Examen Físico
-Puede ser normal
-Común la hipersensibilidad epigástrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligeras.
-Los síntomas también pueden ser intermitentes, como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un
cálculo impactado de modo temporal en la ampolla (que después se aleja y actúa como una válvula de
pelota).
-Un cálculo pequeño puede pasar a través de la ampolla en forma espontánea con resolución de los
síntomas.
-Los cálculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y progresiva.

Diagnóstico
 Laboratorio:
-Aumento en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas.

 Ecografía:
-Primer estudio
-Comprobar cálculos en la vesícula biliar y determinar el tamaño del colédoco.
-En pacientes con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco dilatado (>8 mm de diámetro)
en la ecografía sugiere con firmeza cálculos en el colédoco.

 Colangiografía de resonancia magnética (MRC):

-Proporciona detalles anatómicos excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%,
respectivamente, en la detección de coledocolitiasis >5 mm de diámetro.

 Colangiografía endoscópica:
-Proporciona una opción terapéutica al momento del diagnóstico.
-En manos experimentadas se logra la canulación de la ampolla de Vater en más de 90% de los
pacientes y una colangiografía diagnóstica, con una morbilidad concurrente menor de 5% (sobre todo
colangitis y pancreatitis).

Tratamiento
-En enfermos con cálculos biliares sintomáticos y sospecha de cálculos en el colédoco, la
colangiografía endoscópica preoperatoria o la colangiografía intraoperatoria revelan cálculos en el
conducto biliar.
-Cuando una colangiografía endoscópica delinea cálculos, es apropiada una esfinterotomía con
eliminación ductal de ellos, seguida de una colecistectomía laparoscópica.
-La colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía demuestra también presencia o
ausencia de cálculos.
-Una exploración abierta del colédoco es una opción si se intentó ya un método endoscópico o no es
factible por alguna razón.
-Los cálculos impactados en la ampolla dificultan la eliminación ductal endoscópica así como la
exploración del colédoco (abierta o laparoscópica). En estos casos el colédoco está muy dilatado (casi
2 cm de diámetro). Es posible que la mejor opción en tales circunstancias sea una
coledocoduodenostomía o coledocoyeyunoanastomosis en Y de Roux.
-Si los cálculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operación o se diagnosticaron
poco después de la colecistectomía, se clasifican como retenidos, se trata endoscópicamente.
-Los que se diagnostican meses o años después se catalogan como recurrentes, se trata
endoscópicamente.
-En personas mayores de 70 años de edad los cálculos en un conducto biliar deben extraerse por
medios endoscópicos.
 Colangitis
 Infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los
conductos biliares
 Edad avanzada
 Más común en mujeres
 La colangitis es una de las dos principales complicaciones de los cálculos en el colédoco; la otra
es la pancreatitis por cálculos biliares

Patogenia
-La contaminación bacteriana biliar aislada no suscita colangitis clínica; para su aparición se requiere
una gran contaminación bacteriana y obstrucción biliar.
-Los microorganismos que se cultivan más a menudo de la bilis de pacientes con colangitis incluyen
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Enterobacter y Bacteroides fragilis.
Causas de obstrucción
-Cálculos biliares (coledocolitiasis)
-Estenosis benignas y malignas,
-Parásitos
-Instrumentación de los conductos y prótesis permanentes
-Anastomosis bilioentéricas obstruidas de forma parcial

Cuadro Clínico
-La colangitis puede asumir formas variables, desde una afección discreta e intermitente, que remite
de manera espontánea, hasta una septicemia fulminante que puede poner en peligro la vida.
 Habitualmente se presenta como:
Dolor
Triada de Charcot Fiebre con escalafrios
Ictericia

Pentada de Reynolds Shock séptico

Alteración del SNC

Examen Físico
-No se diferencia de la colecistitis aguda

Diagnóstico
 Laboratorio:
-Leucocitosis (20,000 /mm)
-Bilirrubina sérica (mayor a 4 mg/dl)
-Enzimas hepáticas (FA, GPT, GOT)
  Ecografia:
-Revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar y demostrará conductos dilatados y tal vez señala
el sitio de obstrucción; sin embargo, rara vez dilucida exactamente la causa.

 Colangiografía retrograda endoscópica (ERC):

-Es la prueba definitiva
-Muestra el nivel y el origen de la obstrucción, posibilitarán el cultivo de bilis, con posible extracción
de los cálculos si existen, y permitirán drenar los conductos biliares con catéteres o prótesis para
drenaje.

 Colangiografía transhepática percutánea (PTC):

-Cuando no se dispone de ERC
-Muestra el nivel y el origen de la obstrucción, posibilitarán el cultivo de bilis, con posible extracción
de los cálculos si existen, y permitirán drenar los conductos biliares con catéteres o prótesis para
drenaje.

 TCA y MRI:
-Delinean masas pancreáticas y periampollares, si existen, además de dilatación ductal.

Tratamiento
-Antibióticos
-Reanimación con líquidos por vía intravenosa
-Alrededor de 15% de los sujetos no responde a los antibióticos y a la reanimación con líquidos y tal
vez sea necesaria la descompresión biliar urgente, que puede ser hecho por por vía endoscópica, a
través de la vía transhepática percutánea, o de modo quirúrgico.
-La elección del procedimiento se basa en el nivel y naturaleza de la obstrucción biliar
-Los pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampollares se abordan mejor por vía
endoscópica, con esfinterotomía y extracción del cálculo o por la colocación de una prótesis biliar
endoscópica.
-En quienes la obstrucción es más proximal o perihiliar, o cuando la causa es una estrechez en una
anastomosis bilioentérica o fracasa la vía endoscópica, se utiliza el drenaje transhepático percutáneo.
-Cuando no son posibles ERC o PTC, quizá se necesiten una operación de urgencia y descompresión del
colédoco con una sonda en T que salvan la vida.
 Cáncer Ampular
 La ampolla de Vater es la parte del duodeno donde confluyen
y desembocan el conducto biliar y el pancreático.
 En la ampolla de Vater se producen tumores tanto benignos
como malignos y metastásicos.
 El adenocarcinoma es el tumor maligno más común de la
ampolla de Vater representa el 10 a 36% del total de las
neoplasias periampulares resecables.

Factores de riesgo
-Poliposis adenomatosa familiar (PAF) que tiene una frecuencia 100 veces más alta de presentarlo que
la población en general
-Síndrome de Peutz – Jeghers

Cuadro clínico
-Ictericia (los tumores tienden a obstruir el conducto biliar desde el principio).
-Pérdida de peso
-Dolor abdominal
-Prurito generalizado debido al depósito de sales biliares en la piel
-Las hemorragias digestivas ocultas son frecuentes y se han observado en más de un tercio de
pacientes.
 Síntomas inespecíficos:
-Anorexia, dispepsia y malestar general
-Pancreatitis por obstrucción del conducto pancreático o con características de disfunción del
esfínter de Oddi

Examen Físico
-Hallazgos típicos son ictericia y, con menos frecuencia hepatomegalia
-Distensión de la vesícula biliar (vesícula de Courvoisier)
-Sangre oculta en heces (test de guayaco) positivo
-Masa palpable en epigastrio o la presencia de ganglios supraclaviculares son signos de enfermedad
avanzada.

Diagnóstico
 Laboratorio:
-Fosfatasa alcalina (>1000)
-GPT, GOT, GGT
-Bilirrubina total aumentada a expensas de la bilirrubina directa
-Anemia moderada
-Perfil renal
-Crasis sanguínea
-Test de Guayaco
-Marcadores tumorales: CA 19-9, DUPAN-2, SPAN-1, CA-242, CA-494

 Rx:
-Para descartar metástasis en el hígado

 Ecografía:
-Masa hipoecogenica
-Límites mas o menos bien definidos según el grado de infiltración de órganos vecinos
-Dilatación pancreática secundaria al tumor
-Identificar metástasis hepáticas, hipertensión portal por obstrucción de la vena porta y ascitis

 TCA:
-Identificar se el tumor es resecable
-Identificar adenopatías peripancreáticas

 Endoscopia digestiva alta:

-Para descartar patologías esofagogástricas
-Duodenoscopia para identificar tumores en la luz del duodeno

 Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE):

-Para biopsia y desobstrucción

Tratamiento
-La pancreatoduodenectomía o procedimiento de Whipple, es la única opción de tratamiento con
intento curativo para los tumores periampulares.

 Cirugía de Whipple:
Los pasos clásicos son:
- Colecistectomía
- Colangiografía opcional en aquellos casos no diagnosticados preoperatoriamente y ante la
sospecha de coledocolitiasis como diagnostico opcional
- Maniobra de Kocher que incluye el tejido linfograso desde el margen derecho de la vena cava
inferior hasta el margen derecho de la aorta.
Es fundamental la movilización completa de la cabeza pancreática y de la segunda y tercera porción
duodenal. En el hilio hepático se inicia la disección del conducto hepático , cerca de la bifurcación y su
sección.
Es importante tener en cuenta la relación de la arteria hepática derecha con la vía biliar.
- Se localiza la arteria gastroduodenal y se procede a su pinzamiento y posterior ligadura y sección,
previa comprobación del flujo de la arteria hepática.
- Disección de la vena porta, acceso al cuello pancreático en su margen superior.
 - En caso de preservación pilórica se debe valorar el margen duodenal de resección al tumor e
intentar preservar la arteria pilórica.
- El duodeno se secciona 2-3 cm del duodeno y debe comprobarse su aspecto e irrigación.
- Liberación del ángulo hepático del colon en sentido inferior.
- Localización y disección de la vena mesentérica superior infrapancreatica .
- Ligadura de vasos gastroepiploicos derecho.
- Disección de la cara posterior del cuello pancreático y cara anterior de la vena mesentérica
superior.
- Sección del yeyuno proximal. Ligadura de vasos yeyunales del mesenterio proximales a la
serosa yeyunal.
- Liberación del ángulo de Treitz y la cuarta porción duodenal.
- Sección del cuello pancreático y hemostasia cuidadosa del muñón.

 Reconstrucción:
-Anastomosis pancreatoyeyunal
-Anastomosis hepatoyeyunal
-Anatomosis duodenoyeyunal o gastroyeyunal

 Complicaciones post operatorias especificas:

-Retraso del vaciamiento gástrico
-Fistula pancreática
-Fistula biliar e intestinal
-Hemoperitoneo
-Dehiscencia de la anastomosis gastroyeyunal
-Absceso intraabdominal, Pancreatitis del remanente, infartos y abscesos hepáticos