J.

Alberto Montoya, M Cande Juste

ARRITMIAS CARDIACAS EN EL PERRO

Montoya JA, Juste MC Medicina interna Facultad de Veterinaria de Las Palmas de Gran Canaria amontoya@dpat.ulpgc.es
Por arritmia cardiaca entendemos toda anomala en la formacin, la frecuencia, el ritmo o la conduccin de la actividad elctrica del corazn. Las arritmias pueden clasificarse clnicamente, en funcin de la frecuencia de las mismas y del lugar donde se generan, en los siguientes tipos: 1. Taquiarritmias: Supraventriculares y ventriculares 2. Bradiarritmias: Supraventriculares y ventriculares

1.1. Taquiarritmias supraventriculares

En estas el estmulo elctrico se produce anticipadamente, en un foco ectpico supraventricular, fuera del ndulo sinusal. Dentro de este grupo incluimos: las extrasstoles y las taquicardias auriculares y aurculo-ventriculares y el flter y la fibrilacin auriculares.

ETIOLOGIA
Las taquiarritmias supraventriculares se asocian a: miocardiopatas auriculares o globales (dilatadas e hipertrficas); endocarditis y valvulopatas (aurculo-ventriculares, fibrosis valvular); defectos cardiacos congnitos (ductus arterioso persistente y comunicaciones interauriculares y ventriculares); sobrecargas auriculares de origen pulmonar (cor pulmonale, filariasis); tumoraciones cardiacas (quemodectoma y hemangiosarcoma); pericarditis; insuficiencia cardiaca congestiva; estados de hipoxia, toxemia o septicemia; desequilibrios electrolticos (hipercaliemia); simpaticotonas; intoxicacin digitlica y anestesia general. Tambin se producen como consecuencia de traumatismos cardiacos y shock, y pueden acompaar a procesos digestivos como la dilatacin-torsin gstrica. 1.1.1. Extrasstole auricular o complejo prematuro auricular (CPA) El foco ectpico situado en la aurcula se activa antes que el ndulo sinusal, apareciendo el CPA seguido de una pausa compensadora. La onda P (ectpica auricular) puede fusionarse a la onda T precedente. El complejo QRS suele ser normal, pero la extrasstole puede encontrar el sistema de conduccin ventricular en periodo refractario relativo apareciendo un complejo QRS de morfologa anmala. 1.1.2. Extrasstole aurculo-ventricular. Complejo prematuro aurculo-ventricular (CPAV) En este caso el foco ectpico se sita en el ndulo aurculo-ventricular y la activacin auricular es retrgrada. Electrocardiogrficamente se caracteriza por la aparicin de ondas P

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negativas (ectpicas aurculo-ventriculares) y complejos QRS normales que se pueden seguir de una pausa. El ritmo suele ser irregular. Los CPA y CPAV pueden aparecer en forma aislada, en parejas o formando ritmos cclicos (bigminos, trigminos) y suelen preceder a otras arritmias auriculares ms graves. 1.1.3. Taquicardia auricular Consideramos taquicardia auricular cuando aparecen tres o ms extrasstoles auriculares seguidos. El complejo QRS puede ser normal y la onda P suele estar superpuesta a la onda T. 1.1.4. Taquicardia aurculo-ventricular Se denomina taquicardia aurculo-ventricular la aparicin de tres o ms CPAV seguidos. El ritmo suele ser regular y la frecuencia no supera los 100 l.p.m. Las taquicardias auriculares y aurculo-ventriculares pueden presentarse de forma continua o paroxstica (intermitente). Son arritmias graves que pueden desencadenar insuficiencia cardiaca aguda, aunque suelen asociarse a cuadros crnicos o congestivos.

1.1.5. Flter auricular El flter auricular (tambin denominado fibrilacin auricular de ondas grandes) es una arritmia inestable, transitoria y poco frecuente que evoluciona a fibrilacin auricular. Se caracteriza por una frecuencia de contraccin auricular muy superior a la ventricular (>250 l.p.m.) con disociacin entre ambas. Las ondas P cambian constantemente de morfologa se denominan ondas "F" de flter y son semejantes a "dientes de sierra". Siempre se instaura un bloqueo AV de 2 grado, el complejo QRS es normal y las ondas T estn alteradas por superposicin con las ondas "F". Es una arritmia difcil de detectar en la clnica por su inestabilidad. 1.1.6. Fibrilacin auricular En este proceso aparece una activacin irregular y desincronizada de las aurculas por mltiples estmulos producidos por focos ectpicos o fenmenos de reentrada. Es una arritmia frecuente en la clnica canina y grave en la que la onda P es sustituida por continuas ondulaciones de la lnea isoelctrica denominadas ondas "f" de fibrilacin. Existe un bloqueo A-V de 2 grado con disociacin de los ventrculos, que tienen una frecuencia normal o ligeramente taquicrdica. El intervalo R-R vara constantemente, el complejo QRS es normal y la onda T suele estar fusionada a las ondas "f". En estas arritmias al no existir contraccin auricular efectiva el llenado ventricular es exclusivamente pasivo y se establece un cuadro de insuficiencia cardiaca por defecto crnico de precarga.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares se establece en funcin de su frecuencia de presentacin. As, las extrasstoles deben tratarse

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cuando sean ms de 20 por minuto o aparezcan de forma repetitiva (ritmos bigminos y trigminos) independientemente de la falta de sintomatologa. Tambin es necesario instaurar una terapia cuando aparezcan sntomas cardiacos aunque solo se presenten extrasstoles aislados. Por otra parte, la taquicardia y fibrilacin necesitan siempre de tratamiento. La primera opcin medicamentosa est constituida por los digitlicos y la segunda por los beta-bloqueantes (propranolol, atenolol) siempre que no exista una grave insuficiencia cardiaca congestiva. A partir de aqu, pueden resultar tiles otros antiarrtmicos como: amiodarona, quinidina, bloqueantes del canal del calcio (verapamil, diltiazem y nifedipina), procainamida, fenitoina y disopiramida En el caso que estas arritmias aparezcan en el curso de la insuficiencia cardiaca congestiva el tratamiento incluir dieta controlada y terapia digitlica, diurtica y vasodilatadora.

1.2. Taquiarritmias ventriculares

En estas taquiarritmias ventriculares el foco ectpico que inicia el impulso anticipado, se sita por debajo del ndulo aurculo-ventricular. Los complejos QRS tienen una morfologa anmala y no estn relacionados con las ondas P. En general, son arritmias muy graves y se incluyen: las extrasstoles, la taquicardia, el flter y la fibrilacin ventriculares.

ETIOLOGIA
Pueden originarse a partir de diversos procesos: cardiomiopatas dilatadas e hipertrficas; miocarditis hipoxia e isquemia miocrdica; endocarditis y valvulopatas; pericarditis, taponamientos cardiacos y traumatismos torcicos; intoxicacin por digitlicos, quinidina, procainamida y anestsicos; alteraciones neurovegetativas primarias o secundarias; desequilibrios electrolticos (hipocaliemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); estados de hipoxia, anoxia e hipotermia y mltiples procesos sistmicos (anemia, piometra, enfermedades renales, hepticas o gastrointestinales). 1.2.1. Extrasstole ventricular. Complejo prematuro ventricular (CPV) El foco ectpico se localiza en el Haz de His o por debajo de l y produce latidos prematuros ventriculares con complejos QRS deformes, seguidos de una pausa compensadora. La onda P puede tener una morfologa normal, puede no estar asociada al complejo de la extrasstole o puede no aparecer. Si la deflexin de despolarizacin de la extrasstole ventricular, en la derivacin II, es positiva el foco ectpico se localiza en el ventrculo derecho; si es negativa se localiza en el ventrculo izquierdo. Las extrasstoles ventriculares pueden ser unifocales o multifocales, stas ltimas con peor pronstico. Pueden aparecer en forma aislada, en parejas, o formando ritmos bigminos (1 normal/1 CPV) trigminos (1 complejo normal/2 CPV 2 complejos normales/1 CPV), cuatrigminos (3 complejos normales/1 CPV).

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1.2.2. Taquicardia ventricular Consideramos esta arritmia cuando aparecen tres o ms CPV seguidos. Los impulsos se pueden generar a partir de uno o ms focos ectpicos ventriculares y el ritmo suele ser regular. Puede presentarse de forma permanente o paroxstica. Las ondas P pueden tener una morfologa normal y una relacin anmala con los complejos QRS pudiendo aparecer antes, durante o despus de los mismos. En ocasiones es muy difcil distinguirlas. Es una arritmia muy grave que puede producir parada cardiaca. Sin embargo, puede cursar sin sintomatologa clnica, sobre todo si no existe una enfermedad cardiaca primaria, pero lo ms frecuente es que acompae a cuadros agudos de sncope o shock cardiognico. Se suele asociar a insuficiencia cardiaca congestiva, fundamentalmente a la secundaria a miocardiopatas dilatadas, indicando el empeoramiento del proceso. 1.2.3. Flter ventricular Tambin se denomina fibrilacin ventricular de grandes ondas y, al igual que sta, es un ritmo terminal y catico donde no se distinguen ondas ni intervalos, y slo unas grandes deflexiones regulares que modifican la lnea isoelctrica. 1.2.4. Fibrilacin ventricular En esta arritmia los impulsos son generados y conducidos de forma asincrnica y catica por los ventrculos. El ritmo es irregular, la frecuencia es muy alta y no se pueden distinguir ondas, ni intervalos. Esta arritmia genera un gasto cardiaco prcticamente nulo, por contracciones inefectivas, y tiene un pronstico muy grave, conduciendo habitualmente a la muerte en pocos minutos.

TRATAMIENTO
Las extrasstoles ventriculares no siempre necesitan tratamiento antiarrtmico. Sin embargo, si son frecuentes pueden originar insuficiencia cardiaca aguda o generar otras arritmias ventriculares ms graves. Con la misma pauta que para las supraventriculares se instaurar tratamiento si existen sntomas cardiacos; si las extrasstoles son frecuentes (ms de 20 30 por minuto); si aparecen de forma repetitiva; si tienen configuracin multifocal o si se produce el fenmeno de R en T. La terapia antiarrtmica ventricular incluye en primer lugar a la lidocaina y a la procainamida, como segunda opcin podemos emplear los bloqueantes del canal del calcio o la mexiletina. Tambin pueden ser efectivos: quinidina, digoxina. beta-bloqueantes, aprindina y flecainida. Cuando acompaan a insuficiencia cardiaca crnica el tratamiento antiarrtmico ventricular debe incluir, adems, terapia vasodilatadora, diurtica y/o digitlica. Si se presenta parada cardiaca es necesario instaurar una terapia especfica con reanimacin cardiopulmonar, puede aplicarse desfibrilacin elctrica, y se aadir tambin un tratamiento de fluidoterapia intravenosa.

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2.1. Bradiarritmias supraventriculares:

Son supraventriculares cuando el origen de la bradiarritmia se sita por encima de los ventrculos. Incluimos: la bradicardia sinusal, los bloqueos y los escapes aurculo-ventriculares.

ETIOLOGIA
Las bradiarritmias supraventriculares se asocian a un aumento del tono vagal que se produce en diversos procesos nerviosos, respiratorios y gastrointestinales. Por este motivo son frecuentes en algunas razas braquicfalas, fundamentalmente durante la inspiracin. Pueden aparecer tambin por irritacin mecnica del nervio vago o disfuncin del ndulo sinusal (sndrome del seno enfermo y cardiomiopatas auriculares). Las bradiarritmias pueden acompaar a otras enfermedades como el hipotiroidismo, la enfermedad de Addison, la insuficiencia heptica o estar asociadas a hipotermias e hipercaliemias primarias o secundarias a alteraciones renales y son frecuentes en animales diabticos, sobre todo si tienen cetoacidosis. Tambin pueden generarse por causas yatrognicas (tratamientos con sedantes, beta-bloqueantes o bloqueantes del canal del calcio). Acompaan a valvulopatas, esclerosis y calcificacin valvulares; endocarditis bacteriana; coronariopatas; miocardiopatas hipertrficas o dilatadas; fibrosis del ndulo A-V y neoplasias cardiacas. Aparecen en cardiopatas congnitas (estenosis artica, comunicacin interauricular o interventricular), traumatismos torcicos o cardiacos e insuficiencia cardiaca congestiva. 2.1.1. Bradicardia sinusal Es una arritmia de ritmo regular, pero de frecuencia menor de 70 l.p.m. (dependiendo de la raza y de la edad del perro). Puede ser fisiolgica si aparece en reposo y en animales entrenados, pero es capaz de generar sncopes cardiacos bradiarrtmicos. 2.1.2. Bloqueos Los bloqueos dan alteraciones en la conduccin del estmulo elctrico en cualquier tramo del sistema especfico de conduccin cardiaca. Incluimos: el paro o bloqueo sinusal, la parada auricular persistente y los bloqueos aurculo-ventriculares. 2.1.2.1. Bloqueo o paro sinusal. Es el resultado de una incapacidad del ndulo sinusal para lanzar estmulos o de un bloqueo en la conduccin elctrica a partir de dicho ndulo. Las ondas son normales en su configuracin pero a intervalos aparecen pausas. El intervalo R-R en el bloqueo puede ser igual o mayor a dos intervalos R-R normales. La frecuencia cardiaca suele ser baja. Clnicamente los paros pueden ser asintomticos, generar sncopes cardiacos bradiarrtmicos o formar parte del cuadro clnico de la insuficiencia cardiaca congestiva.

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2.1.2.2.Parada auricular persistente. En esta arritmia no existe produccin de impulsos en el ndulo sinusal y se presenta un ritmo de escape aurculo-ventricular o ventricular. Se caracteriza por ausencia completa de actividad auricular (falta de produccin o conduccin de estmulos sinusales) y un marcapasos de la zona de la unin o ventricular origina la aparicin de latidos de escape aurculoventriculares o ventriculares con ausencia de ondas P. Las ondas T pueden ser altas. Aparte de la etiologa general citada para las bradiarritmias, la parada auricular persistente puede asociarse a una forma de neuromiocardiopata primaria que afecta a determinadas razas(Bobtail, Springer spaniel, gato persa). Esta arritmia puede desencadenar una insuficiencia cardiaca aguda que puede producir la muerte del animal. 2.1.2.3.Bloqueos aurculo-ventriculares. En estos casos la conduccin se encuentra obstaculizada a nivel del ndulo aurculo-ventricular. Distinguimos los bloqueos aurculo-ventriculares incompletos (1 y 2 grado) y los completos (3 grado). Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado. Consiste en un retraso de la conduccin en el ndulo aurculoventricular que origina en el perro una prolongacin en el intervalo P-R mayor de 0.13 seg. Pueden aparecer en animales normales y por lo general no requieren tratamiento, salvo que se asocien a sintomatologa cardiaca. Bloqueos aurculo-ventriculares de segundo grado. Se producen por fallos temporales de la conduccin del estmulo sinusal a travs del ndulo AV, por ello existen ms ondas P que complejos QRS (bloqueos incompletos). Se describen dos tipos: Mobitz I y Mobitz II. * Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado tipo Mobitz I. En este tipo de bloqueo aparece un retraso progresivo en la conduccin aurculo-ventricular. El intervalo P-R se alarga progresiva y sucesivamente en cada latido hasta que la conduccin es bloqueada completamente y la onda P no va seguida del complejo QRS (fenmeno de Wenckebach). * Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado tipo Mobitz II. El intervalo P-R se mantiene constante y el bloqueo aurculoventricular aparece intermitentemente. Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado. Es un bloqueo completo en la conduccin de forma que la actividad auricular no guarda relacin con la ventricular. Las aurculas son activadas por el ndulo sinusal y un foco lento ectpico de la zona de la unin, o ventricular por debajo de la localizacin del bloqueo, se convierte en marcapasos para los ventrculos.

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Aparecen ondas P normales que estn en mayor nmero y que no tienen una relacin constante con los complejos QRS. Los complejos QRS (escapes ventriculares) pueden ser de morfologa casi normal si el marcapasos pertenece a la zona de la unin, o aberrantes si el marcapasos es ventricular. Sintomatolgicamente los bloqueos de 2 y 3 grado pueden producir sncopes cardiacos bradiarrtmicos, aunque los ms graves pueden producir shock o paro cardiaco, en muchas ocasiones acompaan a cuadro de insuficiencia cardiaca crnica. 2.1.3. Escapes y ritmos de escape aurculo-ventriculares Son considerados escapes aquellos "latidos de salvacin" que se generan cuando existe una disminucin o abolicin de la actividad del ndulo sinusal y el marcapasos aurculo-ventricular se activa para evitar que el corazn se pare. Los escapes aurculo-ventriculares son latidos de sustitucin que se originan en el ndulo aurculo-ventricular y se presentan despus de una pausa mayor del doble del intervalo R-R normal, tienen onda P negativa y el QRS es morfolgicamente normal. El ritmo de escape aurculo-ventricular consiste en un ritmo en que todos los complejos son escapes aurculo-ventriculares a una frecuencia no superior a 60 l.p.m., establecindose el ndulo aurculo-ventricular como marcapasos del corazn.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las bradiarritmias supraventriculares debe tratar de corregir la causa primaria, intentado compensar la insuficiencia cardiaca aguda. Los frmacos ms empleados son los vagolticos y los simpaticomimticos. Si se producen por toxicidad farmacolgica es necesario cesar la administracin del frmaco. Para disminuir la hipercaliemia aguda podemos emplear bicarbonato sdico, gluconato clcico, dextrosa con insulina o corticoides segn el tratamiento especfico de cada proceso. Previamente al tratamiento se debe realizar la prueba de provocacin con atropina (0.04 mg/kg, IM, SC). Si resulta positiva est indicada a corto plazo la teraputica vagoltica (atropina, propantelina), a largo plazo tiene menos efectos secundarios el empleo de simpaticomimticos (isoproterenol y hexoprenalina) Si la prueba de atropina es negativa se debe realizar la prueba de provocacin con la isoproterenol (0.01 mg/kg, IM, SC). Si los resultados son positivos solo el empleo de los beta-adrenrgicos citados resolver el problema. Si las dos pruebas de estimulacin son negativas se trata de un trastorno orgnico (lesin de estructuras cardiacas) y aunque no debe descartarse el tratamiento mdico con simpaticomimticos, est indicada la implantacin de un marcapasos. Si las bradiarritmias acompaan a cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva (cardiomiopatas dilatadas) debe realizarse un tratamiento integral del proceso congestivo.

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2.2. Bradiarritmias ventriculares

Dentro de las bradiarritmias ventriculares incluimos la asistolia y los escapes ventriculares.

ETIOLOGIA
Las bradiarritmias ventriculares se asocian a cuadros finales de insuficiencia cardio-circulatoria con parada cardiaca. 2.2.1. Asistolia ventricular Es una arritmia terminal, los ventrculos no se contraen y se puede apreciar alguna onda P anmala con bloqueo aurculo-ventricular completo, no suelen aparecer complejos QRS y si aparecen son escapes de morfologa aberrante. El gasto cardiaco es nulo y no existen ruidos cardiacos, ni pulso, su pronstico es muy grave. 2.2.2. Escape y ritmo de escape ventriculares o idioventriculares Se originan cuando despus de la parada del ndulo sinusal no se activa tampoco el ndulo aurculo-ventricular. En los ventrculos se generan latidos de sustitucin, para evitar la parada cardiaca, que aparecen despus de periodos de asistolia ventricular. Tienen la misma morfologa que las extrasstoles ventriculares y no existe onda P. El ritmo de escape ventricular o idioventricular est constituido por escapes ventriculares. Tiene una frecuencia cardiaca baja (40 l.p.m.), por instaurarse el marcapasos a nivel de los ventrculos, y los complejos son ms o menos anmalos dependiendo del lugar de su formacin.

TRATAMIENTO
El tratamiento de estas arritmias (mxima urgencia) ser el de parada cardiaca, incluyendo medidas de reanimacin cardiovascular y empleo de fluidoterapia y de frmacos como: atropina, adrenalina, metoxamina o isoproterenol. El pronstico es muy desfavorable y no cabe esperar xitos importantes

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MONTOYA JA, YNARAJA E y MORALES M: Bases de cardiologa canina. Direccin General de Universidades del Gobierno de Canarias. Santa Cruz de Tenerife, 2001

YNARAJA E, MONTOYA JA y BERNAL J: Manual de electrocardiografa en la clnica del perro. Boehringer Ingelheim. Zaragoza, 2004.

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