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Apuntes de Cardiologa Clnica

ARRITMIAS

Arritmias Supraventriculares
Son aquellas que se originan por encima de la bifurcacin del haz de His y que se
sobreimponen al ritmo sinusal normal. Las arritmias supraventriculares activas pueden
corresponder a depolarizaciones aisladas precoces (extrasstoles) o taquiarritmias
supraventriculares (taquicardas paroxsticas supraventriculares (TPSV), flutter y
fibrilacin auricular).
Extrasstoles supraventriculares.
Pueden originarse en la aurcula, en la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo. Se
reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de una onda P prematura,
habitualmente seguida de un complejo QRS angosto, con un intervalo PR igual, mayor
o menor a 120 milisegundos. En casos de extrasstoles de la unin AV la onda P puede
coincidir o incluso aparecer despus del QRS.

Las extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas


normales, especialmente de edad avanzada. La mayora de los sujetos con
extrasistolia supraventricular no requiere de terapia especfica.
Flutter auricular
El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. Se
reconoce en el electrocardiograma por las caractersticas ondas en serrucho en las
derivaciones D2, D3 y AVF.
Normalmente el flutter de presenta con una frecuencia auricular de alrededor de 300 por
minuto, con bloqueo A-V 2x1 y frecuencia cardaca de aproximadamente 150x'
Suele asociarse a cardiopatas u otras condiciones que determinan dilatacin en la
aurcula o trastornos de la conduccin intra-auricular. Tambin se observa en
condiciones de injuria txica o metablica del corazn (hipoxemia, acidosis,
hipertiroidismo) o por inflamacin pericrdica.
El tratamiento ms efectivo de un episodio de flutter es la cardioversin elctrica.
Tradicionalmente ha sido considerada una arritmia de difcil tratamiento farmacolgico.

Si bien los digitlicos pueden convertir un flutter auricular a ritmo sinusal o a fibrilacin
auricular, el efecto ms constante de los digitlicos es el de obtener un mayor bloqueo la
conduccin A-V. En la actualidad, el tratamiento definitivo ms efectivo para los
pacientes con flutter y corazn estructuralmente normal es la fulguracin, que tiene un
xito de aproximadamente 90%.

Figura: Flutter auricular con bloqueo A-V 4 x1


Fibrilacin auricular (F.A.)
La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica. Habitualmente
implica la existencia de una cardiopata. Sin embargo no es raro aparezca sin cardiopata
demostrable (F.A. idioptica). La F.A. puede ser paroxstica o puede establecerse como
una arritmia crnica.
Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, habitualmente con
sntomas agregados, tales como disnea, angina e incluso sncope. En el examen fsico, el
pulso arterial es irregular en frecuencia y amplitud ("arritmia completa").
En el ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente
irregular y por la existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base, que traducen
depolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas.

Figura: registro de fibrilacin auricular.

Los objetivos del tratamiento de la F.A. son:

Controlar la frecuencia cardaca


Prevenir embolias arteriales
Recuperar ritmo sinusal

El objetivo inicial de su tratamiento es controlar la frecuencia ventricular y los frmacos


ms utilizados son la digital y la Amiodarona.
Otro objetivo del tratamiento de la F.A. es la prevencin de las embolias arteriales
mediante tratamiento anticoagulante, particularmente en los pacientes con mayor riesgo
de esta complicacin (Valvulopata Mitral, Miocardiopata dilatada, Insuficiencia
Cardaca congestiva y edad avanzada). Sin embargo debe considerarse las
contraindicaciones a esta terapia: sangramientos digestivos, hipertensin arterial grave,
mala comprensin del tratamiento, uso habitual de anti-inflamatorios, etc.
En algunos pacientes, el tercer objetivo es recuperar el ritmo sinusal, que puede
reaparecer con la terapia farmacolgica inicial. Si la F.A. persiste, a pesar de un
tratamiento antiarritmico adecuado, deber decidirse si se efecta una cardioversin
elctrica.
El xito alejado de la cardioversin elctrica en la F.A. depender principalmente de:
1. Duracin de la fibrilacin auricular: a mayor antigedad de la fibrilacin
auricular, mayor porcentaje de recurrencia.
2. Grado de compromiso cardaco: quienes tienen menor dao cardiaco y mejor
capacidad funcional, mantienen ritmo sinusal por ms tiempo.
3. Tamao de la aurcula izquierda: a mayor tamao de la aurcula izquierda
menores son las posibilidades de xito de la cardioversin.
En caso de fibrilacin auricular paroxstica recurrente suele ser necesario utilizar
antiarrtmicos profilcticos, tales como Amiodarona, betabloqueadores y antiarrtmicos
1-C.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV).
Las TPSV se presentan habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata
demostrable. Generalmente evolucionan por episodios espordicos y sntomas de tono
menor: palpitaciones, mareos, malestar precorial indefinible, etc.

Figura: Registro del inicio y trmino de una taquicardia paroxstica


supraventricular (188x')
En el ECG se caracterizan por la presencia de un ritmo rpido (habitualmente entre
160 y 220 por minuto) y regular, con QRS generalmente angosto. En algunas ocasiones
el QRS puede ser ancho: cuando se asocia a bloqueo de rama o en caso en que un haz
anmalo participe en la conduccin antergrada.
Un 50% de las TPSV obedecen a un mecanismo de reentrada nodal y en un 40% hay
participacin de un haz paraespecfico. Generalmente no se logra documentar otra
cardiopata.
Dado que habitualmente el ndulo aurculo-ventricular forma parte del circuito de
reentrada, las drogas que alteran su funcionalismo son las ms efectivas para yugular las
crisis: digitlicos, verapamil, adenosina. Las maniobras vagales logran yugular las crisis
en un buen nmero de casos, por lo son el tratamiento de primera eleccin. En caso de
requerirse, las drogas de eleccin para la conversin de TPSV son el verapamil y la
adenosina.
En la actualidad, en los pacientes con crisis sintomticas o recurrentes, debe plantearse
la fulguracin intracavitaria, que tiene un xito superior al 95% de los casos. La terapia
profilctica tradicional, destinada a evitar nuevas crisis de arritmias, incluye
Amiodarona y antiarrtmicos 1.C. Sin embargo esta terapia no es efectiva en todos los
pacientes y conlleva los inconvenientes del uso permanente de dichos antiarrtmicos.
Otras formas de taquicardias supraventriculares
Existe una variedad de otras arritmias supraventriculares, menos frecuentes que las
anteriores y que constituyen problemas diagnsticos o teraputicos interesantes:

Taquicardia sinusal inapropiada.


Taquicardia incesante de la unin.
Taquicardia auricular con bloqueo aurculo-ventricular.
Taquicardia auricular multifocal.
Flutter auricular atpico.
Taquicardia por reentrada nodal de la variedad atpica.

Sndrome de Wolf Parkinson White (Pre-exitacin).


Hace ms de 50 aos, Wolff, Parkinson y White (WPW), describieron en una serie de 11
jvenes la asociacin de taquicardias paroxsticas con un pattern ECG intercrisis
caracterizado por PR corto y QRS ancho. Lo que se explica por la existencia de haces
A-V anmalos (para-especficos) que conducen impulsos auriculares que
depolarizan precozmente una parte o la totalidad de los ventrculos, antes de lo que
cabra esperar si el impulso hubiera viajado por las vas normales de conduccin.
(Sndrome de pre-exitacin)

Figura : esquema del ECG en la pre-exitacin


Clnica del Sndrome de W P W .
La incidencia de este sndrome flucta entre el 0,01 y el 0,3 % de sujetos presuntamente
sanos. Se observa en todas las edades y en la mayora de los casos no se encuentra
cardiopata asociada. El sustrato anatmico est dado por fibras miocrdicas que
conectan elctricamente aurcula y ventrculo, establecindose una va paralela a la
normal (nodo AV - His). En algunos casos estos haces slo tienen capacidad de
conduccin retrgrada (WPW oculto).

Figura: ECG de un paciente con W.P.W. Ntese la


onda delta en D1 - D2 y V6.
Bases electrofisiolgicas del Sndrome W P W .
La presencia de un haz paraespecfico, implica la existencia de dos vas conectadas en
paralelo comunicando aurculas con ventrculos (la va normal y el haz paraespecfico).
El grado de contribucin de cada una de ellas a la depolarizacin ventricular
determinar la magnitud de la preexcitacin ventricular, lo que a su vez depender del
tiempo de conduccin a travs del ndulo aurculo-ventricular, del tiempo de
conduccin entre el ndulo sinusal al haz paraespecfico y de la velocidad de
conduccin a travs del haz paraespecfico mismo.
Arritmias en el Sndrome de W P W.

La arritmia ms frecuente en este sndrome es la TPSV y constituye el mejor modelo


de arritmia por reentrada. Otra arritmia es la F.A., en donde no hay participacin directa
del haz paraespecfico en la gnesis de la arritmia.
En caso de F.A., un gran nmero de impulsos auriculares pueden depolarizar los
ventrculos a travs del haz paraespecfico y la frecuencia ventricular que se alcance
tendr relacin directa con el perodo refractario del haz anmalo. Los pacientes con
fibrilacin auricular y haz anmalo con perodos refractarios cortos pueden alcanzar
frecuencias ventriculares de 300 por minuto o ms, con el consiguiente deterioro
hemodinmico y con riesgo de que la F.A. degenere en fibrilacin ventricular y muerte
sbita.
Manejo de pacientes con haz paraespecfico.
Un paciente con preexcitacin en el ECG puede presentarse sin historia sugerente de
arritmia, con historia de palpitaciones sin arritmia demostrada o con episodios de
arritmia supra-ventricular demostrada (TPSV o F.A.). Debido a que los signos
electrocardiogrficos de preexitacin pueden aparecer en forma intermitente o no
presentarse (WPW oculto), en algunos pacientes el diagnstico de haz anmalo puede
hacerse aos despus de iniciados los episodios de arritmias. Los pacientes que tienen
ECG con pattern de preexcitacin y sin historia de arritmia tienen un pronstico
favorable y suelen no requerir de mayores estudios.
En el caso de palpitaciones sin arritmia demostrada, debe tomarse una historia
cuidadosa de las crisis y averiguar si stas se acompaan de otros sntomas. Por ejemplo
podr relatar una historia sugerente de una historia de TPSV; o de palpitaciones rpidas
irregulares asociadas a sncope lo que orientar al el diagnstico de F.A. rpida. Si la
calidad de vida de estos pacientes esta alterada y no se ha documentado una arritmia,
puede efectuarse un estudio electrofisiolgico, que permitir reproducir la arritmia en la
mayora de los casos.
En pacientes con arritmias recurrentes documentadas, las alternativas de manejo son:
a. Ablacin de los haces para-especficos mediante catteres endocavitarios. Esta
tcnica permite la curacin definitiva de la mayora de los pacientes con
sndrome de WPW.

b. Manejo farmacolgico antiarrtmico profilctico: destinado a evitar nuevas crisis


de TPSV. Las drogas ms utilizadas son la Amiodarona, los betabloqueadores y
los antiarrmicos 1-C.