Antecedentes familiares:

Nombre del padre:

Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Nombre de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
No. De hijos: Lugar que ocupa el/la alumno (a):
Persona con quienes vive:
Persona responsable:

Antecedentes prenatales:
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuales):
Caídas: Síntomas de aborto:
Estado nutricional:
Estado emocional:

Antecedentes perinatales:
Parto: Peso: Talla: Aptar:
Problemas durante el parto (cuales):

Antecedentes postnatales:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis: Meningitis:
Poliomielitis: Tuberculosis: Hepatitis:
Operaciones – Hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Pérdida de conciencia:
Problemas de visión: ¿Cuáles? Usa anteojos:
Problemas de audición: ¿Cuáles?

Desarrollo Psicomotor: ¿a qué edad?

Controlo la cabeza: Se sentó:
Se paro: Camino:
Controlo esfínteres:

Desarrollo de lenguaje: ¿a qué edad?

Dijo palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Hablo espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación: Psicológica: cuando:

Neurológica: cuando:
Psiquiátrica: cuando:
Psicopedagógica: cuando:
Hábitos
Cuantas horas duerme:
Tiene problemas para dormir:
Posee hábitos de estudio:
En que se entretiene:
Cuantas horas al día le dedica al juego:

Relaciones familiares:
Como es la relación con su madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:

María Griselda Pimentel Sarmiento.

Ciencias de la Educación con terminal en Psicología Educativa.
8vo. Semestre “A”.
Octubre 23 - 2011.