HOSPITAL RESERVE HEALTH-BARCELONA

ANAMNESIS
IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Fecha de Nacimiento Edad:
Dirección:
Establecimiento: Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Nº de hijos Lugar que ocupa el/la alumnos/a):
Persona con quienes vive:
Persona responsable:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:
Repitencias : Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Antecedentes perinatales (parto)
Parto: Peso: Talla: Apgar:

Problemas durante el parto (cuáles):

ANTECDENTES POSTNATALES
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis______ Meningitis _______ Poliomielitis______
Tuberculosis_____
Hepatitis_____
Operaciones- hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido : Pérdida de conciencia_____
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ANAMNESIS
Problemas de visión____ ¿Cuál?_____________ Usa anteojos:________
Problemas de Audición_____ ¿cuál?__________

DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿a qué edad?

Controló la cabeza Se sentó
Se paró Caminó:
Controló esfínter:
DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad?
Dijo primeras palabras: Dijo Frases:
Dijo Oraciones: Habló espontáneamente
Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación: psicológica_________ cuándo___________________

Neurológica_____cuándo ___________
Psiquiátrica_____cuándo ___________
Psicopedagógica____ cuándo _______
HABITOS
¿Cuántas horas duerme?_____ ¿Tiene problemas para dormir? ___________________
¿Posee hábitos de estudio? ________________________________________________
¿En qué se entretiene? ______ ¿cuántas horas del día dedica al juego?______________
RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relación con su:
Madre: _________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________
Hermanos : _____________________________________________________________
Otros Familiares: _________________________________________________________

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