Anamnesis

Antecedentes personales paciente:

Nombre :
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección:

Antecedentes escolares
Colegio:
Curso: Ha repetido curso: Cuál/es?
Preescolaridad:
Relación con profesores/as:

Relación con compañeres:

Amigos/as:

Asignatura favorita:
Asignatura más difícil:

Antecedentes familiares:
Nombre del padre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Nombre de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
No. De hijos: Lugar que ocupa el/la paciente:
Personas con quienes vive:
Persona responsable:

Relaciones familiares:
Historia familiar:

Como es la relación con su madre:

Padre:

Herman@s:
Otros familiares importantes:

Otros relativos:

Genograma:

Antecedentes prenatales:
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto:
Estado nutricional:

Estado emocional:

Antecedentes perinatales:
Tipo Parto: Peso: Talla: Apgar:
Problemas durante el parto (cuáles):

Antecedentes postnatales:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis: Meningitis:
Poliomielitis: Tuberculosis: Hepatitis:
Operaciones – Hospitalizaciones (tiempo):

Ha sufrido: Pérdida de conciencia:

Problemas de visión: ¿Cuáles? Usa anteojos:
Problemas de audición: ¿Cuáles?

Desarrollo Psicomotor: ¿a qué edad?

Controló la cabeza: Se sentó:
Se paró: Camino:
Controló esfínteres:
Desarrollo de lenguaje: ¿a qué edad?
Dijo palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Habló espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación:
Psicológica: cuando/derivado por:
Neurológica: cuando/derivado por:
Psiquiátrica: cuando/derivado por:
Psicopedagógica: cuando/derivado por:

Hábitos
Rutina diaria:

Cuántas horas duerme:

Tiene problemas para dormir:
Posee hábitos de estudio:
En qué se entretiene:
Cuántas horas al día le dedica al juego:
Celular: Desde cuándo: Horas al dia: