Formato Anamnesis

Antecedentes personales:
Nombre del Paciente:
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección:

Antecedentes familiares:
Nombre del padre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Nombre de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
No. De hijos: Lugar que ocupa el paciente:
Persona con quienes vive:
Persona responsable:

Antecedentes prenatales:
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuales):
Caídas: Síntomas de aborto:
Estado nutricional:
Estado emocional:

Antecedentes perinatales:
Parto: Peso: Talla: Aptar:
Problemas durante el parto (cuales):

Antecedentes postnatales:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis: Meningitis:
Poliomielitis: Tuberculosis: Hepatitis:
Operaciones – Hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Pérdida de conciencia:
Problemas de visión: ¿Cuáles? Usa anteojos:
Problemas de audición: ¿Cuáles?

Desarrollo Psicomotor: ¿a qué edad?

Controlo la cabeza: Se sentó:
Se paro: Camino:
Controlo esfínteres:
Desarrollo de lenguaje: ¿a qué edad?
Dijo palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Hablo espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación: Psicológica: cuando:

Neurológica: cuando:
Psiquiátrica: cuando:
Psicopedagógica: cuando:

Hábitos
Cuantas horas duerme:
Tiene problemas para dormir:
Posee hábitos de estudio:
En que se entretiene:
Cuantas horas al día le dedica al juego:

Relaciones familiares:
Como es la relación con su madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:

GENOGRAMA:
Antecedentes Familiares:
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Eventos importantes en la infancia:

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Profesional a cargo:_____________