EPS SURAMERICANA S.A.

800088745
SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 08424598
Fecha 18/04/2024 11:30:00AM IPS Atiende 805987638–SALUD SURA CENTRO –056150425916-MEDELLIN

Afiliado T.I1028841795 - STEFANY JULIETH RIVERA IPS Afiliado 805987638–SALUD SURA SANTA MARIA –056150425916-MEDELLIN
DEAZA

Diagnóstico principal G43.3 MIGRAÑA COMPLICADA Diagnóstico

relacionado
Origen MALESTAR GENERAL Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL

Fecha Inicio MIERCOLES 18 DE ABRIL Duración 3 – TRES Fecha Fin SABADO 20 DE

DE 2024 ABRIL DE 2024

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir

Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional RM – 1032378253 GUSTAVO ANDRES ORTIZ
Responsable
Registro Médico 1032378253 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Lesugerimospresentar elformatodeincapacidadqueestárecibiendoasuempleadorparajustificarsuausencialaboral.

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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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