EPS SURAMERICANA S.A.

800088702 SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 88364019
Fecha 16/10/2023 11:36:58 IPS Atiende 860007336 - IPS SURA AMERICAS -
110010817165 - BOGOTA
Afiliado CC – 1140884508 - ANDRES FELIPE IPS Afiliado 860007336 - IPS SURA AMERICAS -
LONDOÑO POLO 110010817165 - BOGOTA
Diagnóstico principal A09 GASTROENTERITIS AGUDA Diagnóstico
relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
Fecha Inicio LUNES 16 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin LUNES 16 DE
OCTUBRE DE 2023 OCTUBRE DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 6288417 - DIEGO SUAREZ SAVEDRA
Responsable
Registro Médico 6288417 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente: