EPS SURAMERICANA S.A.

800088702 SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 3 6233188
Fecha 07/01/2024 06:37:43 IPS Atiende 900219120 - VIVA 1ASAN JOSE - 080010307105 - BARRANQUILLA
Afiliado CC - 1001823989 JUAN PABLO IPS Afiliado 900219120 - VIVA 1ASAN JOSE - 080010307105
VANEGAS ARROYAVE

Diagnóstico principal Diagnóstico

L60.a
relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
Fecha Inicio DOMINGO 07 DE Duración Fecha Fin DOMINGO 07 DE
1 - UNO
ENERO 2024 ENERO 2024
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramura Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL l

Firma del transcriptor responsable

Profesional CC - 1041897036 LEIDY LAURA MERIÑO CERPA
Responsable
Registro Médico 1041897036- MEDICO GENERAL SU
Institución que Expide NI - 890100275 AGRUPASALUD IPS S.A.S Reps 080010307106
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
Trabajador condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Independiente: Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.