UR SUR

EPS y MedicinaPrepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 45880381

Fecha 07/10/2023 10:05:44 IPS Atiende 34 - CIS COMFAMA CALDAS - CALDAS
Afiliado CC - 1026149405 MARIANA IPS Afiliado 34 - CIS COMFAMA CALDAS
CASTRILLON SACHEZ
Diagnóstico 0072– INTOXICACION
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio SABADO 07 OCT DE Duración 1- UNO C Fecha Fin DOMINGO 08
2023 OCT DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 43250598 BIBIANA ESPINOSA CAÑAS
Responsable
Registro Médico 5041807– MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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Trabajador
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