EPS SURAMERICANA S.A.

SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33495792
Fecha 18/10/2023 08:32:10 IPS Atiende 36 – IPS SURA
Afiliado CC –1020485928 SIMON VARGAS IPS Afiliado 31 – IPS SURA VIRTUAL
ZAPATA

Diagnóstico V231
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio MIERCOLES 17 DE Duración 2 = DOS Fecha Fin JUEVES 18 DE
OCTUBRE DE 2023 OCTUBRE DE 2023

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir

INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC 8047829489-KELLY PRIETO RODRÍGUEZ
Responsable
Registro Médico RM 53084586 - MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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