EPS SURAMERICANA S.A.

800088702 SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 -
34952066
R
Fecha 16/03/2023 15:44:42 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA LAS VEGAS MEDELLIN - 050010425930 -
MEDELLIN
Afiliado CC - 1063728905 LUIS ALFREDO BARON IPS Afiliado 800168083 - COOPSANA AVENIDA ORIENTAL - 050010434711
GUZMAN
Diagnóstico principal N23X Diagnóstico
relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
Fecha Inicio JUEVES 16 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin VIERNES 17 DE
MARZO DE 2023 MARZO DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1020424542 JOHNNATAN PARRA RUIZ
Responsable
Registro Médico 1020424542 - MEDICO ESPECIALISTA
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente: