EPS SURAMERICANA S.A.

800088702 SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 – 40285865
101154 – IPS SURA COMFAMA ZUPAQUIRA
Fecha 29/03/2024 10:30 AM IPS Atiende
Afiliado CC – 1076240741 ANA MARÍA IPS Afiliado 101154 – EPS SURA COMFAMA ZIPAQUIRA
HERNÁNDEZ SANCHEZ

Diagnóstico principal V29.81XS Diagnóstico

relacionado
Origen ACCIDENTE Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
EN MOTO
Fecha Inicio VIERNES 29 DE Duración 4-DIAS Fecha Fin LUNES 1 DE ABRIL
MARZO DE 2024 DE 2024

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción Para Sustituir

Modalidad de la prestación del servicio Incapacidad retroactiva NP
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC –79325770 MARTIN RODRIGUEZ
Responsable
Registro Médico 79325770 – MEDICINA GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral. SU
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente: