Historia Clínica Pediátrica

Filiación:
- Nombre: [Nombre de la Niña]
- Edad: 6 años
- Género: Femenino
- Fecha de Nacimiento: [Fecha de Nacimiento]
- Lugar de Residencia: [Ciudad, País]
- Nombre de los Padres: [Nombre del Padre], [Nombre de la Madre]
- Teléfono de Contacto: [Número de Teléfono]
Motivo de Consulta:
La paciente fue traída a la consulta médica por sus padres debido a dolor en el oído derecho y fiebre.
Enfermedad Actual:
La paciente presenta dolor intenso en el oído derecho desde hace 2 días, acompañado de fiebre de 38.5°C.
Los padres refieren que ha estado llorando más de lo habitual y que se queja al tocarle la oreja. No hay
antecedente de pérdida de la audición ni secreción del oído.
Antecedentes Personales Patológicos:
- No hay antecedentes médicos relevantes.
- Vacunaciones al día.
Antecedentes Perinatales:
 Embarazo a término.
 Parto vaginal.
 Peso al nacer: 3440
 Apgar: 8/9
 Sin complicaciones neonatales significativas.
Antecedentes Familiares:
- No hay antecedentes familiares de otitis recurrente u otras enfermedades del oído.
Anamnesis por Sistemas:
General: No se observan otros síntomas sistémicos aparte de la fiebre.
Piel: No hay erupciones cutáneas ni lesiones.
Ojos: Sin síntomas oculares.
Oídos: Dolor intenso en el oído derecho.
Nariz: Sin congestión nasal ni secreción.
Garganta: Sin dolor de garganta ni dificultad para tragar.
Cardiovascular: Sin síntomas cardiovasculares.
Gastrointestinal: Sin síntomas gastrointestinales.
Neurológico: Sin alteraciones neurológicas.
Endocrino: Sin síntomas endocrinos.
Examen Físico:
Signos Vitales: FC: 100 lpm, FR: 20 rpm, TA: 100/60 mmHg, Temp: 38.5°C.
Oídos:
Oído derecho: aumento en el enrojecimiento del conducto auditivo externo, aumento en el dolor a la
palpación del trago. Tímpano eritematoso con disminución de la movilidad a la otoscopia. Oído izquierdo:
sin hallazgos patológicos.
Resto del Examen: Sin hallazgos patológicos relevantes.
Diagnóstico:
Otitis media aguda, oído derecho.
Tratamiento:
- Analgesia: Paracetamol 250 mg, cada 6 horas según necesidad para el dolor.
- Antibiótico: Amoxicilina 250 mg, 3 veces al día durante 10 días.
- Reposo relativo.
- Evitar la exposición al agua en el oído afectado.
Plan de Manejo:
- Seguimiento en 3 días para evaluar respuesta al tratamiento.
- Orientar a los padres sobre signos de alarma como empeoramiento del dolor, fiebre persistente, o
aparición de secreción en el oído.
- Fomentar la higiene adecuada del oído y evitar la manipulación excesiva.
- Educación sobre la importancia de completar el curso de antibióticos.