HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
Nombre: JCZ
Edad: 36 años

Sexo: ♂
Ocupación: agricultor
Estado civil: conviviente
Procedencia: Satipo, Junín
ANTECEDENTES:
PERSONALES
VIH (+) Neurosifilis(+) TB MULTISITEMICA (+)
Enfermedad psiquiátrica: trastorno no especificado hace 12 años
Herida por arma de fuego hace 12 años en pierna
FAMILIARES
Padre: falleció cirrosis
HABITOS NOCIVOS
Conductas de riesgo: Promiscuidad (no uso de preservativos).
Alcoholismo (+) Marihuana (+)
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido
Sed: disminuida
Sueño: alterado
Orina: conservada
Deposiciones: liquidas
T.E. 4 MESES
INICIO: BRUSCO
CURSO: PROGRESIVO
4 meses antes de su ingreso: sufre golpe tipo contuso en dorso de mano izquierda, Equimosis.
Lesión contenido amarillo-negruzco.
3 meses antes de su ingreso: presentó ‘accidente de transito’, lesión colección negruzca.
1 mes antes de su ingreso: persiste lesión, Aumento volumen de la zona de lesión. Hemoptisis,
epistaxis, tos c/expectoración, dolor torácico.
1 semana antes de su ingreso: lesión se ulcera. Deposiciones líquidas, Nauseas, vómitos, alza
térmica intermitente.
2 días antes de su ingreso: Hospital de Satipo convulsiones tónico-clónicas. Elisa: positiva.
Signos vitales
PA: 130/80 FC: 95X’ FR: 21 X’ Sat O2: 95% T°: 37.5°C
Cabeza
Cráneo: normocefálico
Cara: Implantación de los cabellos en la frente alta, con entradas. Ojos: iris color negro,
pestañas rectas color negro, cejas pobladas, nariz ancha, orejas implantación adecuada.

Cuello
Inspección: corto, no reflujo hepatoyugular, no tumoraciones.
Palpación: no adenopatías.
Auscultación: no soplos.

TCSC: grasa corporal disminuída.

Piel: nódulo indoloro color rojizo de consistencia gomosa con úlcera en la periferia con
secreción serosa, en úlcera con bordes elevados hiperpigmentados con costro periférica.

Aparato respiratorio
Inspección: Frecuencia respiratoria: 21 por minuto. Expansibilidad torácica:normal.
Palpación: Expansibilidad torácica y vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo vesicular normal.

Aparato cardiovascular
Inspección: ausencia de latido de la punta.
Palpación: no se palpa choque de la punta.
Percusión: sin alteración.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Examen del pulso radial: FC: 95X’ .
Presión arterial: 130/80 mmHg

Aparato digestivo
Boca: Examen de los labios, encías: no presenta lesiones.
Orofaringe: no alteraciones.
Maniobras y puntos dolorosos abdominales: Punto vesicular o maniobra de Murphy: negativo,
punto apendicular o de Mc Burney: negativo. Hígado: Determinar el borde superior, por
percusión y el borde inferior, por palpación, según las distintas maniobras

Aparato genitourinario
Puntos pielorrenoureterales no dolorosos.

Sistema hemolinfopoyético
No presenta adenopatías.

Examen neurológico
Desorientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje poco claro e incoherente, discreta
rigidez nuca. Despierto, intranquilo, por momentos somnoliento.

Sistema locomotor: dolor al movimiento de mano izquierda.