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com

J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3–16 DOI:

10.1002 / jhbp.518

GUÍA

Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la

colecistitis

Harumi Gomi - Joseph S. Solomkin - David Schlossberg - Kohji Okamoto - Tadahiro Takada -
Steven M. Strasberg - Tomohiko Ukai - Itaru Endo - Yukio Iwashita - Taizo Hibi - Henry A. Pitt -
Naohisa Matsunaga - Yoriyuki Takamori - Akiko Umezawa - Koji Asai - Kenji Suzuki - Ho-Seong Han -
Tsann-Long Hwang - Yasuhisa Mori - Yoo-Seok Yoon - Wayne Shih-Wei Huang - Giulio Belli -
Christos Dervenis - Masamichi Yokoe Fumihiko
-
Seiki Kiriyama
Miura - -
Takao Itoi - Palepu Jagannath - Jardín de O. James -
Eduardo de Santiban Avinash Nivritti Supe ~ es- Masahiro
- Satoru Shikata
-
Yoshinori Noguchi - Keita Wada - Goro Honda -
Liu In- Mayumi - Dirk J. Gouma - Daniel J. Deziel -
Yoshida Kui-Hin Liau - Miin-Fu Chen - Keng-HaoToshihiko
-

Seok Choi - Eduard Jonas - Xiao-Ping Chen Seigo Kitano -

Cheng-Hsi Su - Angus CW Chan - Dong-Sup Yoon -

- Masafumi Inomata - Shuntaro Mukai Yoshinobu Fan de Sheung Tat - Chen-Guo Ker - Mariano Eduardo Gim-enez
- -

Sumiyama - Masakazu Yamamoto -

Ryota Higuchi - Koichi Hirata - Kazuo Inui -

Publicado online: 9 de enero de 2018

© 2018 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepatobiliar-Pancreática

Las afiliaciones del autor se enumeran
en el Apéndice.
Correspondencia a: Tadahiro Takada,
Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Teikyo,
2-11-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokio 173-8605,
Japón
correo electrónico: t-takada@jshbps.jp
DOI: 10.1002 / jhbp.518
Abstracto La terapia antimicrobiana es un pilar del tratamiento de los pacientes con colangitis aguda
y / o colecistitis. Las Guías de Tokio 2018 (TG18) proporcionan recomendaciones para el uso
apropiado de antimicrobianos para las infecciones adquiridas en la comunidad y asociadas a la
atención médica. Los agentes enumerados son para la terapia empírica proporcionada antes de que
se identifiquen las cepas infectantes. Los agentes antimicrobianos se enumeran por definiciones de
clase y los grados de gravedad I, II y III de TG18 se subcategorizan por contextos clínicos. En la era
de la aparición y el aumento de la resistencia a los antimicrobianos, se subraya el seguimiento y la
actualización de los antibiogramas locales. El uso prudente de antimicrobianos y la reducción
temprana o la terminación de la terapia antimicrobiana son ahora partes importantes de la toma de
decisiones. La novedad de TG18 es que se revisa sistemáticamente la duración de la terapia
antimicrobiana tanto para la colangitis aguda como para la colecistitis. Ya no se recomienda el uso
profiláctico de antimicrobianos para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica electiva y la
sección se eliminó en TG18. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están
disponibles en: http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47. También se incluyen
preguntas y referencias clínicas relacionadas.

Palabras clave Infección del tracto -

Colecistitis aguda -
Terapia antimicrobiana -
Biliar
colangitis aguda Pautas de tratamiento
-

Introducción

Las Guías de Tokio 2013 (TG13) tratamiento antimicrobiano para la colangitis aguda y
colecistitis, las guías de práctica internacional para el tratamiento de pacientes con colangitis
aguda y colecistitis [1] se han revisado y revisado junto con otras partes del tratamiento para
los pacientes con colangitis aguda y colecistitis [2-6]. Este documento proporciona la terapia
antimicrobiana de las Pautas de Tokio 2018 (TG18) para la colangitis aguda y la colecistitis.
4 J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
En las guías TG18, la terapia empírica se define como terapia
antimicrobiana hasta que los cultivos y los resultados de las
pruebas de sensibilidad estén disponibles. Una vez que los
microorganismos causantes y los resultados de las pruebas de
susceptibilidad estén disponibles, la terapia antimicrobiana debe
ajustarse a los agentes antimicrobianos específicos dirigidos a los
organismos. Este proceso se define como desescalada de la terapia
antimicrobiana en las directrices TG18 [7].
Papel de la terapia antimicrobiana
La colangitis aguda y la colecistitis siguen siendo enfermedades mortales si no
se tratan de manera adecuada y oportuna. En guías anteriores (TG13),
definimos un sistema de clasificación de gravedad. Un estudio reciente a gran
escala indicó la tasa de mortalidad (tasa de mortalidad por todas las causas a
30 días) del 2,4%, 4,7%, 8,4% según los grados de gravedad I, II y III de TG13,
respectivamente [8]. Para los pacientes con shock séptico, la terapia
antimicrobiana apropiada debe administrarse dentro de una hora [7]. Para
otros pacientes con enfermedades menos agudas, la terapia debe
administrarse dentro de las 6 h posteriores al diagnóstico. El objetivo principal
del tratamiento antimicrobiano en la colangitis aguda y la colecistitis es limitar
tanto la respuesta séptica sistémica como la inflamación local, prevenir
infecciones del sitio quirúrgico en la herida superficial, la fascia o el espacio
del órgano y prevenir la formación de abscesos intrahepáticos [9].
Si bien el drenaje de las vías biliares obstruidas (denominado
control de la fuente) se ha reconocido como el pilar del tratamiento
para los pacientes con colangitis aguda [9], la función de la terapia
antimicrobiana para la colangitis aguda es permitir que los
pacientes se sometan a procedimientos de drenaje electivos
distintos de los de emergencia. [10]. Boey y Way revisaron
retrospectivamente 99 pacientes consecutivos con colangitis aguda
e informaron que al 53% de sus pacientes que respondieron bien a
la terapia antimicrobiana se les proporcionó una operación electiva
en lugar de una operación de emergencia [9, 10].
Para la colecistitis aguda, la función de la terapia antimicrobiana
varía según la gravedad y la patología. En casos tempranos y no
graves (o pacientes con colecistitis aguda de grado I de gravedad
TG18 [11]), no es obvio que las bacterias desempeñen un papel
significativo en la patología encontrada. En estos pacientes, la
terapia antimicrobiana es, en el mejor de los casos, profiláctica,
evitando la progresión a la infección. En casos más progresados,
moderadamente graves o graves, con hallazgos clínicos de una
respuesta inflamatoria sistémica, la terapia antimicrobiana es
terapéutica y puede ser necesaria la terapia antimicrobiana hasta
que se extirpe la vesícula biliar [12].
Proceso de decisión
Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando
PubMed y Cochrane Clinical Controlled Trials (CCT)
y Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) desde el 1
de enero de 2010 hasta el 16 de diciembre de 2016. Se
realizaron búsquedas en todas las referencias con las palabras
clave "Acute cholangitis" AND "Antibiotics OR Antimicrobial
therapy" y "Acute cholecystitis" AND "Antibiotics OR
Antimicrobial therapy" entre estudios humanos. Estas
referencias se redujeron aún más mediante "Ensayos clínicos" y
"Ensayos aleatorios". La literatura citada en TG07 [13, 14] y
TG13 [1] también fue revisada e integrada para su revisión. Al
hacer recomendaciones, los miembros del Comité de Revisión
de las Directrices de Tokio utilizaron un proceso de consenso
que utiliza los sistemas GRADE [15, 16]. GRADE son las siglas en
inglés de Grades of Recomendación de evaluación, desarrollo y
evaluación. En las guías TG18, la fuerza de la recomendación se
calificó como 1 (fuerte) o 2 (débil). La calidad de la evidencia se
calificó como alta (nivel A), moderada (nivel B), baja (nivel C) y
muy baja (nivel D). La literatura recientemente identificada
citada en el TG18 se mencionó en las secciones de preguntas
clínicas.
Microbiología de la colangitis aguda y colecistitis.
Las bacterias que se encuentran comúnmente en las
infecciones del tracto biliar son bien conocidas y se presentan
en las Tablas 1 y 2 [8, 13, 14, 17-29]. En 2017 se realizó y publicó
un estudio observacional internacional multicéntrico a gran
escala sobre epidemiología y microbiología en pacientes con
colangitis aguda [8]. En este estudio, los organismos aislados
con mayor frecuencia fueronEscherichia coli en todos los
grados de gravedad de TG13 [30].
Prevalencia local de bacilos gramnegativos productores de
betalactamasas y carbapenemasas de espectro extendido
La terapia antimicrobiana depende en gran medida de los datos
locales de susceptibilidad a los antimicrobianos. La aparición de
resistencia a los antimicrobianos entre los aislados clínicos de
Enterobacteriasde pacientes con infecciones intraabdominales
adquiridas en la comunidad se ha informado ampliamente [29,
31-37]. Especialmente, las betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) y las carbapenemasas (es decir, metalo-beta-lactamasa y no-
metalo-beta-lactamasa) que producen bacilos reportados [38-42]
han afectado significativamente la selección de la terapia empírica
para pacientes con trastornos intraabdominales. infecciones,
incluidas colangitis aguda y colecistitis [43].
Al seleccionar la terapia antimicrobiana empírica, se debe
prestar especial atención a la incidencia de BLEE y bacterias
productoras de carbapenemasas en aislamientos del tracto
urinario. Un estudio de cohorte prospectivo en pacientes con
colecistitis aguda que involucró a 116 instituciones en todo el
mundo mostró que entre 96E. coli, 16 (16,7%) fueron
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16 5

tabla 1 Microorganismos comunes aislados de cultivos de bilis entre producción de BLEE [44]. Sin embargo, la proporción de BLEE
pacientes con infecciones biliares agudas (respaldado por las Guías que producenE. coli varía mucho de una región a otra: 31,2% en
de Tokio 2013 [1], Tabla 1)
dos hospitales universitarios alemanes [45], 70,0% en el centro
Microorganismos aislados Proporciones de médico universitario coreano [46] y 66% en el hospital
de cultivos de bilis organismos aislados (%)
universitario médico indio [47]. Hay pocos informes sobre la
Organismos gramnegativos prevalencia de bacterias resistentes a carbapenémicos
Escherichia coli 31–44 específicamente entre pacientes con colangitis aguda y
Klebsiella spp. 9-20 colecistitis. Uno de Corea informó que 13 de 376 (3,5%) aislados
Pseudomonas spp. 0,5-19 en bilis eran productores de carbapenemasa [48].
Enterobacter spp. 5-9 En TG18, las guías de práctica internacional para colangitis
Acinetobacter spp. - aguda y colecistitis, los agentes apropiados para su uso se
Citrobacter spp. - proporcionan en la Tabla 3 mediante definiciones basadas en clases
Organismos grampositivos de antimicrobianos. La Tabla 3 ha sido reevaluada con una revisión
Enterococcus spp. 3-34 sistemática de la literatura y el Comité de Revisión de las Directrices
Estreptococo spp. 2-10 de Tokio. No hubo nueva evidencia significativa para modificar la
Estafilococo spp. 0a lista de agentes. Por lo tanto, la Tabla 3 ha sido aprobada por TG13,
Anaerobios 4-20 Tabla 3 [1]. La Tabla 3 enumera los agentes antimicrobianos
Otros - apropiados para su uso en el tratamiento de pacientes con
colangitis y colecistitis tanto adquiridas en la comunidad como
El cuadro 1 se cita de las Directrices de Tokio de 2013 (TG13) [1]. Los
datos de Rhodes et al. [7] se integró para las Directrices de Tokio 2018 asociadas con la atención médica.
(TG18). Los datos provienen de referencias [8, 13, 14, 17-24, 27] El seguimiento y la actualización de los antibiogramas locales son
aUn estudio reciente de Salvador et al. [24] no informó ninguno de los cultivos de fundamentales para proporcionar una terapia eficaz de manera
bilis, mientras que un estudio de Sung et al. [29] informó 3.6% de hemocultivos entre oportuna en el entorno clínico. Recomendamos que los laboratorios de
infecciones biliares agudas bacteriémicas adquiridas en la comunidad (2%) y
microbiología notifiquen los datos de resistencia por sitio de infección e
asociadas a la atención médica (4%)
incluyan infecciones biliares con otras infecciones intraabdominales.
También recomendamos la terapia empírica para las cepas resistentes si
ocurren en más del 20% de los pacientes [49].
Tabla 2 Aislamientos comunes de pacientes con infecciones
En particular, se puede usar ampicilina / sulbactam como terapia
bacteriémicas del tracto biliar (respaldado por las Guías de Tokio de
inicial si la susceptibilidad permanece por encima del 80% en el
2013 [1], Tabla 2)
área local. Sin embargo, en muchos lugares del mundo, se ha
Aislado Infecciones bacteriémicas del tracto biliar
informado que su susceptibilidad está disminuyendo. Se puede
microorganismos
de hemocultivos Adquirido por la comunidad Asociados a la salud usar ampicilina / sulbactam una vez que su susceptibilidad se
infeccionesa infeccionesB
conoce como terapia definitiva o dirigida.
Dimensiones Dimensiones
de aislamientos (%) de aislamientos (%)

Organismos gramnegativos Preguntas clinicas

Escherichia coli 35–62 23
Klebsiella spp. 12-28 dieciséis
Las preguntas clínicamente relevantes se proporcionan con breves

Pseudomonas spp. 4-14 17 respuestas y explicaciones a continuación.

Enterobacter spp. 2-7 7 Las preguntas 1 y 2, y sus respuestas y explicaciones,

Acinetobacter spp. 3 7 han sido respaldadas por TG13 Q1 y Q2 [1].
Citrobacter spp. 2-6 5
Organismos grampositivos Q1. ¿Qué muestra se debe enviar para cultivo para identificar
Enterococcus spp. 10-23 20 los microorganismos causantes de la colangitis aguda y la
Estreptococo spp. 6–9 5 colecistitis?
Estafilococo spp. 2 4
Anaerobios 1 2 (Cultivos de bilis)
Otros 17 11 Se deben obtener cultivos de bilis al comienzo de cualquier
El cuadro 2 se cita de las Directrices de Tokio de 2013 (TG13) [1]. Los procedimiento realizado. La bilis de la vesícula biliar debe
datos de Gomi et al. [8] se integró para las Directrices de Tokio 2018 enviarse para cultivo en todos los casos de colecistitis aguda,
(TG18)
excepto en aquellos con gravedad de grado I. (Recomendación
aLos datos provienen de referencias [8, 25-27, 29]
1, nivel C)
BLos datos son de referencia [29]
 6

Tabla 3 Recomendaciones de antimicrobianos para infecciones biliares agudas

Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad Infecciones biliares asociadas a la

asistencia sanitariaa
Grado I Grado II Grado IIIa

Agentes antimicrobianos Colangitis y colecistitis. Colangitis y colecistitis. Colangitis y colecistitis. Colangitis asociada a la asistencia sanitaria
y colecistitis

Terapia a base de penicilina Ampicilina / sulbactamB no es recomendado Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam
si> 20% de tasa de resistencia.

Terapia a base de cefalosporinas Cefazolina,C Ceftriaxona, Cefepime, Cefepime,

o Cefotiam,C o cefotaxima, o ceftazidima, o ceftazidima,
o cefuroxima,C o Cefepime, o cefozopran o cefozopran
o ceftriaxona, o Cefozopran, - MetronidazolD - MetronidazolD
o cefotaxima o ceftazidima
- MetronidazolD - MetronidazolD
Cefmetazol,C Cefoxitina,C Cefoperazona / sulbactam
Flomoxef,C Cefoperazona / sulbactam
Terapia basada en carbapenémicos Ertapenem Ertapenem Imipenem / cilastatina, meropenem, Imipenem / cilastatina, meropenem,
doripenem, ertapenem doripenem, ertapenem
Terapia basada en monobactam - - Aztreonam - MetronidazolD Aztreonam - MetronidazolD
Terapia basada en fluoroquinolonasmi Ciprofloxacina, Levofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, - -
Pazufloxacina - MetronidazolD Pazufloxacina - MetronidazolD
Moxifloxacino Moxifloxacino

El cuadro 3 se ha modificado y citado de las Directrices de Tokio de 2013 (TG13) [1].

a
Se recomienda la vancomicina para cubrir Enterococcus spp. para la colecistitis y la colangitis aguda adquirida en la comunidad de grado III, y las infecciones biliares agudas asociadas con la atención médica. Se
recomienda linezolid o daptomicina si son resistentes a la vancomicina.Enterococcus (VRE) se sabe que está colonizando al paciente, si el tratamiento previo incluía vancomicina y / o si el microorganismo es común
en la comunidad.
BAmpicilina / sulbactam tiene poca actividad frente a Escherichia coli. Se elimina de las directrices de América del Norte [43, 49].
CSe debe considerar el uso de patrones locales de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma).

DSe justifica la terapia anti-anaeróbica, incluido el uso de metronidazol, tinidazol o clindamicina, si hay una anastomosis biliar-entérica. Los carbapenémicos, piperacilina / tazobactam, ampicilina /
sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, flomoxef y cefoperazona / sulbactam tienen suficiente actividad anti-anaeróbica para esta situación.
miSe recomienda el uso de fluoroquinolonas si se conoce la susceptibilidad de cultivos aislados o para pacientes con B-alergias a los lactámicos. Muchos de espectro extendidoB-Los aislados gramnegativos productores de lactamasa
(BLEE) son resistentes a las fluoroquinolonas
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Sugerimos cultivos de bilis y tejido cuando se
observe perforación, cambios enfisematosos o
necrosis de la vesícula biliar durante la
colecistectomía. (Recomendación 2, nivel D)
(Hemocultivos)
Los hemocultivos no se recomiendan de forma rutinaria
para la colecistitis aguda adquirida en la comunidad de
grado I. (Recomendación 2, nivel D)
La identificación de los organismos causantes es un paso
esencial para el tratamiento de las infecciones biliares agudas.
Las tasas positivas de cultivos de bilis oscilan entre el 28% y el
93% para la colangitis aguda [8, 13-24] y las tasas positivas de
cultivos de bilis o de la vesícula biliar oscilan entre el 29% y el
54% para la colecistitis aguda [13-24]. En un estudio reciente,
que utilizó la clasificación diagnóstica TG07, las tasas positivas
de cultivos de bilis entre los pacientes con colangitis fueron del
67% (66 de 98 pacientes) y del 33% (32 de 98) sin [24]. La Tabla
1 muestra aislados microbianos comunes de cultivos de bilis
entre pacientes con infecciones biliares agudas [8, 13-24]. La
bilis del conducto común debe enviarse en todos los casos de
sospecha de colangitis.
Por otro lado, estudios previos indicaron que las tasas positivas
de hemocultivos entre los pacientes con colangitis aguda oscilaron
entre el 21% y el 71% [13]. Un estudio multicéntrico reciente de
pacientes con colangitis aguda mostró que las proporciones de
hemocultivos positivos fueron del 15,2%, 21% y 25,7% para los
grados de gravedad I, II y III de TG13, respectivamente [7]. Para la
colecistitis aguda, la prevalencia de hemocultivos positivos es
menor que la de la colangitis aguda, y en las dos últimas décadas se
ha informado que oscila entre el 7,7% y el 15,8% [25, 28]. La Tabla 2
muestra los aislados microbianos reportados más recientemente de
pacientes con infecciones bacteriémicas del tracto biliar [8, 25-27,
29].
Hay una falta de ensayos clínicos que examinen el beneficio de los
hemocultivos en pacientes con infecciones agudas del tracto biliar. Por
otro lado, existe el argumento de que se deben aprovechar todas las
oportunidades para identificar microorganismos y realizar pruebas de
susceptibilidad en la era de la resistencia a los antimicrobianos [45].
La mayoría de los aislamientos bacteriémicos notificados (tabla 2)
son organismos que no forman vegetaciones en válvulas cardíacas
normales o abscesos militares [8]. Su presencia intravascular no conduce
a una extensión de la terapia ni a la selección de regímenes de múltiples
fármacos. Por lo tanto, recomendamos que estos cultivos se tomen solo
en infecciones de alta gravedad cuando tales resultados puedan exigir
cambios en la terapia [3, 4, 7]. Los hemocultivos no se recomiendan de
forma rutinaria para la colecistitis aguda adquirida en la comunidad de
grado I.
7
Las directrices SIS-NA / IDSA 2010 recomendaron no realizar
hemocultivos de rutina para las infecciones intraabdominales
adquiridas en la comunidad, ya que los resultados no modifican
el tratamiento ni los desenlaces [49]. Esta recomendación se
traslada a directrices recientes [43]. Esto se debe en parte a un
estudio del impacto clínico de los hemocultivos extraídos en el
servicio de urgencias [51]. En este estudio retrospectivo, se
obtuvieron 1.062 hemocultivos durante el período de estudio.
Entre ellos, 92 (9%) fueron positivos. De los hemocultivos
positivos, 52 (5%) fueron verdaderos positivos y solo 18 (1,6%)
resultaron en un manejo alterado.
Q2. ¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta al
seleccionar agentes antimicrobianos para el tratamiento de la
colangitis aguda y la colecistitis?
Al seleccionar agentes antimicrobianos, se deben
considerar los organismos objetivo, la farmacocinética
y la farmacodinamia, el antibiograma local, los
antecedentes de uso de antimicrobianos, la función
renal y hepática y los antecedentes de alergias y otros
eventos adversos. (Recomendación 1, nivel D).
Sugerimos la terapia anaeróbica si existe una
anastomosis biliar-entérica. (Recomendación 2, nivel C)
Hay múltiples factores a considerar al seleccionar agentes
antimicrobianos empíricos. Estos incluyen organismos objetivo,
epidemiología local y datos de susceptibilidad (antibiograma),
alineación dein vitro actividad (o espectro) de los agentes con
estos datos locales, características de los agentes tales como
farmacocinética y farmacodinamia, y toxicidades, función renal
y hepática, y cualquier historial de alergias y otros eventos
adversos con agentes antimicrobianos [13, 14, 17– 24]. Es
importante tener antecedentes de uso de antimicrobianos
porque la terapia antimicrobiana reciente (<6 meses) aumenta
en gran medida el riesgo de resistencia entre los
microorganismos aislados.
Se debe estimar la función renal antes de dosificar agentes
antimicrobianos con la ecuación comúnmente utilizada:
Creatinina sérica = (140 años de edad) (peso corporal óptimo
(kg)) / 72 9 creatinina sérica (mg / dl) [13, 14, 52]. Los ajustes de
dosis individuales para la función renal y hepática alterada
están disponibles en varias publicaciones recientes [53, 54]. Se
recomienda consultar con un farmacéutico clínico si existen
dudas.
Con respecto al momento de la terapia, la terapia debe iniciarse tan
pronto como se sospeche el diagnóstico de infección biliar. Para los pacientes
en shock séptico, los antimicrobianos deben administrarse dentro de la
primera hora del reconocimiento [7]. En el caso de otros pacientes, se pueden
dedicar hasta 6 h para obtener estudios diagnósticos definitivos antes de
comenzar a administrar antimicrobianos.
8 J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
terapia. La terapia antimicrobiana definitivamente debe iniciarse
antes de realizar cualquier procedimiento, ya sea percutáneo,
endoscópico u operatorio. Además, la terapia anaeróbica es
apropiada si existe una anastomosis biliar-entérica [49].
Agentes antimicrobianos apropiados para su uso en el
tratamiento de la colecistitis y colangitis aguda adquirida en la
comunidad
La Tabla 3 resume las recomendaciones de antimicrobianos [1].
Debe tenerse en cuenta que en el tratamiento de la colangitis, el
control de la fuente (es decir, el drenaje) es una parte esencial del
tratamiento. Las indicaciones y el momento del drenaje se
proporcionan en la gravedad y el diagrama de flujo de las secciones
de tratamiento relacionadas con la colangitis aguda [2-6]. Ha
habido múltiples informes sobre aislados clínicos con resistencia a
múltiples fármacos de infecciones intraabdominales en todo el
mundo, y sobre infecciones biliares en particular [29, 31-37, 55].
Las recomendaciones para la terapia antimicrobiana se basan
principalmente en extrapolaciones de la eficacia microbiológica y el
comportamiento de estos agentes frente a los aislados más
susceptibles tratados en los ensayos clínicos citados [56-66]. Se han
planteado algunas preocupaciones sobre este enfoque para definir
la eficacia frente a cepas resistentes [41].
El uso de la gravedad de la enfermedad como guía para la selección
de agentes antimicrobianos se ha cuestionado ante el creciente número
de personas que producen BLEE. E. coli y Klebsiella en la comunidad.
Estos microorganismos no son susceptibles de forma fiable a las
cefalosporinas, los derivados de la penicilina o las fluoroquinolonas. Las
pautas anteriores han recomendado que si más del 10-20% de los
aislamientos comunitarios de
E. coli son tan resistentes, entonces se debe proporcionar una cobertura
empírica para estos organismos hasta que los datos de susceptibilidad
demuestren sensibilidad a agentes de espectro más estrecho [49]. Los
carbapenémicos, piperacilina / tazobactam, tigeciclina, amikacina y otros
agentes más nuevos como ceftazidima / avibactum y ceftolozano /
tazobactam también pueden usarse para tratar estos aislados.
Para la colecistitis y la colangitis aguda adquirida en la
comunidad de grado III, como terapia inicial (terapia empírica), se
recomiendan agentes con actividades antipseudomonas hasta que
se identifiquen los organismos causantes. Pseudomonas
aeruginosa está presente en aproximadamente el 20% de las series
anteriores [24, 29]. Sin embargo, datos recientes a gran escala
mostraron muy pocos, entre el 1,1% y el 3,1% entre los aislados de
hemocultivos y entre el 2,5% y el 3,6% de los cultivos de bilis
obtenidos de pacientes con colangitis aguda, respectivamente [8].P.
aeruginosa es un patógeno virulento conocido y la falta de
cobertura empírica de este organismo en pacientes críticamente
enfermos puede resultar en un exceso de mortalidad.
Enterococcus spp. es otro patógeno importante a
considerar en pacientes con comunidad de grado III
colangitis aguda adquirida y colecistitis. Se recomienda la
vancomicina para cubrirEnterococcus spp. para pacientes con
colangitis aguda adquirida en la comunidad de grado III y / o
colecistitis, hasta que se disponga de los resultados de los cultivos.
Se puede usar ampicilina si cepas aisladas deEnterococcusspp. son
susceptibles a la ampicilina. La ampicilina cubre la mayoría de las
cepas deEnterococcus faecalis de infecciones adquiridas en la
comunidad en general. ParaEnterococcus faecium,la vancomicina
es el fármaco de elección para la terapia empírica. Sin embargo, en
muchos hospitales, la vancomicina resistenteEnterococcus spp.,
ambos E. faecium y E. faecalis, han surgido como causas
importantes de infección. El tratamiento de estos microorganismos
requiere linezolid o daptomicina. Los cirujanos y otros médicos que
toman decisiones sobre el tratamiento de pacientes con infecciones
asociadas a la atención médica deben conocer la frecuencia de
estos aislamientos en su hospital y unidad. Luego, con respecto a
anaerobios aislados con poca frecuencia, comoBacteroides fragilis
grupo, sugerimos cubrir estos microorganismos empíricamente
cuando hay una anastomosis biliar-entérica [49].
Para la colangitis y colecistitis adquirida en la comunidad de
grado I y II, la Tabla 3 proporciona los agentes apropiados para
su uso. Resistencia a clindamicina entreBacteroides spp. es
importante y el uso de clindamicina ya no se recomienda en
otras infecciones intraabdominales [49]. La cefoxitina,
cefmetazol, flomoxef y cefoperazona / sulbactam son los
agentes de las cefalosporinas que tienen actividad contra
Bacteroides spp. La cefoxitina ya no es recomendada por las
guías SIS-NA / IDSA 2010 debido a la alta prevalencia de
resistencia entreBacteroides spp. [49]. La disponibilidad local
de agentes, así como los resultados de susceptibilidad local, se
enfatizan al elegir la terapia empírica.
Cuadro 4 Agentes antimicrobianos con alta prevalencia de resistencia
entre Enterobacteriaceae (aprobado por las Directrices de Tokio 2013
[1], Tabla 4)
Clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos
Penicilina Ampicilina / sulbactam
Cefalosporinas Cefazolina
Cefuroxima
Cefotiam
Cefoxitina
Cefmetazol
Flomoxef
Ceftriaxonaa o cefotaximaa
Fluoroquinolonas Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacino
El cuadro 4 se cita de las Directrices de Tokio de 2013 (TG13) [1]
Referencias [14, 31–35]
Esta resistencia indica la propagación global de espectro extendido. B-
a
Enterobacteriaceae productoras de lactamasa (BLEE)
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
La Tabla 4 resume los agentes antimicrobianos con alta
prevalencia de resistencia entre Enterobacteriaceae [29,
31-37]. La ampicilina / sulbactam es uno de los agentes más
utilizados para las infecciones intraabdominales. No
obstante, la actividad de ampicilina / sulbactam contra
E. coli, con o sin BLEE, ha caído a niveles que impiden
una recomendación para su uso.
En el TG18, no se recomienda ampicilina / sulbactam como
terapia empírica si la susceptibilidad local es <80%. Es razonable
utilizar ampicilina / sulbactam como terapia definitiva cuando se
demuestra la susceptibilidad de este agente. Se puede usar
ampicilina / sulbactam si se dispone de los resultados de las
pruebas de susceptibilidad.
El uso de fluoroquinolonas sólo se recomienda si se conoce la
susceptibilidad de los cultivos aislados, ya que la resistencia a los
antimicrobianos ha aumentado significativamente [29, 31-37]. Este
agente también se puede utilizar como agente alternativo para
pacientes conB-alergias a los lactámicos.
Agentes antimicrobianos apropiados para su uso en el tratamiento
de la colangitis aguda y colecistitis asociadas a la asistencia
sanitaria
Desde 2010, se han realizado muy pocos estudios clínicos sobre la
terapia antimicrobiana para pacientes con colangitis aguda y
colecistitis asociadas a la atención médica.
No hay evidencia que respalde a ningún agente como tratamiento
óptimo de la colangitis aguda y la colecistitis asociadas a la atención
médica. Los principios de la terapia empírica de las infecciones asociadas
a la asistencia sanitaria incluyen el uso de agentes con actividad
antipseudomonas hasta que se encuentren los organismos causales
definitivos.
La prevalencia local de Enterobacteriacea productoras de BLEE
y / o carbapenemasas es una información crítica en la selección de
agentes empíricos. Los agentes óptimos varían de una institución a
otra. Por lo tanto, se subraya que la susceptibilidad local debe
controlarse estricta y periódicamente.
Un enfoque multidisciplinario sería beneficioso para
proporcionar y discutir los agentes antimicrobianos apropiados
en la institución, la región y el país.
La Tabla 3 proporciona agentes empíricos (terapia presuntiva) para la
colangitis aguda y colecistitis asociadas a la atención médica. Se
recomienda la vancomicina cuando los pacientes están colonizados con
bacterias grampositivas resistentes, como las resistentes a la meticilina.
Staphylococcus aureus y / o Enterococcus spp. o estos grampositivos
resistentes a múltiples fármacos son motivo de preocupación.
Staphylococcus aureus no es un aislado común para las infecciones
biliares agudas, ya que Enterococcus spp. En un estudio reciente,
Staphylococcus aureus se aisló menos del 1% tanto de la sangre como
de la bilis en pacientes con colangitis aguda [8].
Resistente a la vancomicina Enterococcus (VRE) deben
cubrirse empíricamente con linezolid o daptomicina si este
9
Se sabe que el organismo está colonizando al paciente, si el
tratamiento previo incluyó vancomicina y / o si el organismo
es común en la comunidad.
Aislamiento de Bacteroides fragilis El grupo fue del 1,1% de
los hemocultivos y del 1,6% de los cultivos de bilis entre los
pacientes con colangitis aguda [8]. Para la terapia empírica
para anaerobios como elBacteroides fragilis grupo, sugerimos
cubrir estos organismos empíricamente en presencia de una
anastomosis biliar-entérica [49].
¿Es necesario que los agentes utilizados en las
infecciones biliares agudas se concentren en la bilis?
Históricamente, la penetración biliar de agentes se ha considerado en la
selección de agentes antimicrobianos. Sin embargo, existe una
considerable evidencia clínica y de laboratorio de que a medida que se
produce la obstrucción, la secreción de agentes antimicrobianos en la
bilis se detiene [10]. Las directrices internacionales recientes para la
colecistitis aguda por cálculos resumieron la relación entre la
concentración de bilis y el suero y recomendaron seleccionar agentes
con una buena penetración en los sitios infectados [50]. Se necesitan
ensayos clínicos aleatorios bien diseñados que comparen agentes con o
sin buena penetración biliar para determinar la relevancia clínica y la
importancia de la penetración biliar en el tratamiento de infecciones
biliares agudas.
¿Cómo se deben manejar los organismos causantes altamente
resistentes en el tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis?
Productores de betalactamasas de espectro extendido E. coli es
muy susceptible a los carbapenémicos y a la tigeciclina. En
múltiples áreas del mundo, altamente resistenteKlebsiellaspp. y
E. coli con carbapenemasas [41, 67-69]. La regla ampliamente
aceptada para la terapia empírica es que deben tratarse los
microorganismos resistentes que se encuentran en más del 10
al 20% de los pacientes. La colistina es el agente de rescate de
las cepas epidémicas de bacilos gramnegativos resistentes a
múltiples fármacos anteriores [55, 69]. Este agente es tóxico, la
dosificación es incierta y su uso debe implicar la consulta con
especialistas en enfermedades infecciosas [55]. Los agentes
más nuevos como ceftazidima / avibactam y ceftolozano /
tazobactam tienen evidencia limitada para su uso en pacientes
con colangitis aguda y colecistitis.
En TG18, respaldado por TG13 [1], se han recomendado
carbapenémicos, piperacilina / tazobactam y ceftazidima o
cefepima, cada uno combinado con metronidazol cuando la
prevalencia de resistencia Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriaceae productoras de BLEE, Acinetobacteru otros
bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos es
inferior al 20% [49]. Para enterobacterias productoras de BLEE,
10 J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16

Se recomiendan carbapenémicos, piperacilina / tazobactam y

cocos como Enterococcus spp.,Estreptococo

aminoglucósidos. ParaPseudomonas aeruginosa, si la
prevalencia de resistencia a ceftazidima es superior al 20%, se

Infecciones biliares asociadas a la asistencia sanitaria

los problemas se resuelven. Si hay un absceso hepático, se debe continuar el tratamiento hasta que el seguimiento
spp. está presente, se recomienda una
Grado I, II, III asociado a la asistencia sanitaria

Hay presencia de cálculos residuales u obstrucción del tracto biliar, el tratamiento debe continuar hasta que estos
recomiendan empíricamente carbapenémicos, piperacilina /

Si bacteriemia con grampositivos

duración mínima de 2 semanas.

tazobactam y aminoglucósidos hasta que se disponga de los
resultados del cultivo y de las pruebas de sensibilidad.

colangitis y colecistitis
Q3. ¿Cuál es la duración y la vía óptimas de la terapia
antimicrobiana para los pacientes con colangitis aguda?

clínico, bioquímico y radiológico demuestre la resolución completa del absceso.

Una vez que se controla la fuente de infección, se
recomienda la terapia antimicrobiana para pacientes
con colangitis aguda por una duración de 4 a 7 días.

Enterococcus spp., Estreptococo spp. está presente, se recomienda

Colangitis de grado III
(Recomendación 1, nivel C)

Una vez que se controla la fuente de infección, la duración de 4 a 7 días

es recomendado. Si bacteriemia con cocos grampositivos como
y colecistitis
Se realizaron búsquedas en la literatura mediante PubMed y
Cochrane Library utilizando las palabras clave de (colangitis
aguda * O infecciones agudas del tracto biliar *) Y (terapia
antimicrobiana * O antibióticos *) Y duración de la terapia. *

una duración mínima de 2 semanas.

Colangitis de grado I y II
También se usó MeSH para cada palabra. Hubo un total de 151
artículos de PubMed, 16 de Cochrane Controlled Clinical Trials
(CCT) y uno de Cochrane Clinical Database of Systematic Infecciones biliares adquiridas en la comunidad
Reviews (CDSR). Entre ellos, los criterios de selección fueron
estudios aleatorizados o estudios observacionales. Los artículos
que cumplieron con los criterios de selección se revisaron
inicialmente por título, luego, si era difícil de juzgar, también se
revisó el resumen. Como resultado, se encontraron cuatro
artículos relevantes.
Uno y col. [70] compararon retrospectivamente los resultados
entre pacientes con colangitis aguda bacteriémica debida a bacilos
de la vesícula biliar durante la colecistectomía, se
Perforación, cambios enfisematosos y necrosis
dentro de las 24 h posteriores a la realización de la colecistectomía.

gramnegativos que recibieron terapia antimicrobiana durante 14 o

10 días. No hubo diferencias entre los dos grupos en la mortalidad
Se puede suspender la terapia antimicrobiana

recomienda una duración de 4 a 7 días.

a 30 días y la tasa de recurrencia dentro de los 3 meses. Hubo
diferencias estadísticamente significativas en la duración de la
estancia (17,5 días frente a 14 días,P < 0,01). van Lent y col. [71]
Cuadro 5 Duración recomendada de la terapia antimicrobiana

informaron que en su única institución, no hubo diferencias en la

Colecistitis de grado I y II

tasa de recurrencia de la colangitis aguda entre los pacientes que

recibieron menos de 3 días de terapia versus más de 5 días de
terapia una vez que se controló la fuente de infección entre los
pacientes con colangitis. Kogure y col. [72] llevó a cabo un estudio
observacional prospectivo para investigar durante cuánto tiempo se
debe administrar la terapia antimicrobiana a los pacientes con
colangitis aguda después de un drenaje biliar exitoso. En este
estudio, se analizaron 18 pacientes para detectar colangitis
para terapia prolongada

recurrente dentro de los 3 días posteriores a la interrupción del

Duración de la terapia

Condiciones específicas

tratamiento antimicrobiano. No se observaron recurrencias. Park y

col. [73] llevó a cabo un estudio aleatorizado para comparar la tasa
Severidad y
diagnóstico

de recurrencia y la mortalidad a 30 días entre pacientes con

colangitis bacteriémica debida a ciprofloxacina susceptible
Enterobacterias quién
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
se sometieron a un drenaje biliar exitoso y recibieron terapia
intravenosa convencional o terapia antimicrobiana intravenosa
de 6 días seguida de terapia oral. En este estudio, no hubo
diferencias entre los dos grupos en la recurrencia de la
colangitis y la mortalidad a los 30 días. En el TG18, la duración
de la terapia para los pacientes con colangitis aguda es de 4 a 7
días una vez que se controla el origen de la infección mediante
la integración de los estudios anteriores y la opinión de
expertos (Tabla 5). Cuando la bacteriemia con bacterias
grampositivas comoEnterococcus spp. yEstreptococo spp. está
presente, es prudente ofrecer terapia antimicrobiana durante 2
semanas, ya que se sabe que estos microorganismos causan
endocarditis infecciosa. La incidencia de endocarditis entre
pacientes con colangitis aguda se ha informado en 17 (0,3%) de
6.147 pacientes con colangitis aguda [8].
En junio de 2017, el 6th Se realizó la Conferencia de
Cirugía Pancreática Hepatobiliar del Pacífico Asiático y se
hizo una pregunta clínica entre el panel de expertos, con
drenaje biliar exitoso, ¿cuánto tiempo se administraría la
terapia antimicrobiana a los pacientes con colangitis aguda
bacteriémica por cocos grampositivos? Se proporcionaron
cinco respuestas, como A: 14 días, B: 10 días, C: 7 días, D:
4-5 días y E: 3 días o menos. Las respuestas fueron las
siguientes. A 9%, B 3,8%, C 26,9%, D 32,1% y E 26,9%.
Q4. ¿Cuál es la duración óptima de la terapia
antimicrobiana para pacientes con colecistitis aguda?
La terapia antimicrobiana para pacientes con
colecistitis aguda de Grado I y II se recomienda solo
antes y en el momento de la cirugía.
(Recomendación 1, nivel B)
Una vez que se controla la fuente de infección, se
recomienda la terapia antimicrobiana para pacientes
con colecistitis aguda de grado III por una duración de
4 a 7 días. (Recomendación 2, nivel D)
Se realizaron búsquedas en la literatura utilizando PubMed y
Cochrane Library utilizando las palabras clave de (colecistitis aguda
* O infecciones agudas del tracto biliar *) Y (antimicrobiano
Figura 1 Este metanálisis se realizó mediante la integración de dos estudios aleatorizados, referencias [74] y [75].
11
terapia * O antibióticos *) Y duración de la terapia. * También
se utilizó MeSH para cada palabra.
Hubo un total de 51 artículos de PubMed, 21 de CCT y uno
de CDSR. Entre ellos, los criterios de selección fueron estudios
aleatorizados o estudios observacionales. Los artículos que
cumplieron con los criterios de selección se revisaron
inicialmente por título, luego, si era difícil de juzgar, también se
revisó el resumen. Como resultado, se encontraron cuatro
artículos relevantes: tres ensayos controlados aleatorios (ECA)
[74-76] y un estudio observacional [77].
TG13 [1] y SIS-IDSA 2010 [49] recomendaron el tratamiento
antimicrobiano posoperatorio para diferentes duraciones, que
van desde 24 h hasta 7 días, dependiendo de la gravedad de la
colecistitis dada la falta de evidencia de alta calidad.
Recientemente, se llevaron a cabo dos ECA que evaluaron la no
inferioridad de la no terapia antimicrobiana posoperatoria con
la terapia antimicrobiana posoperatoria para pacientes con
colecistitis aguda leve o moderada que se sometieron a
colecistectomía precoz [74, 75]. Aunque no se demostró la no
inferioridad en ninguno de los ECA, no hubo diferencias
clínicamente significativas. Se integraron los resultados de los
dos ECA y la diferencia de riesgo de infección posoperatoria fue
de 0,01 (IC del 95%: 0,04 a 0,06) (fig. 1). Teniendo en cuenta las
desventajas de la terapia antimicrobiana prolongada, incluido
el aumento de los costos médicos, la estadía hospitalaria
prolongada, y una mayor resistencia bacteriana, la terapia
antimicrobiana debe limitarse a antes y en el momento de la
cirugía para la colecistitis aguda de Grado I y II. Algunos
pacientes necesitarían antibióticos posoperatorios prolongados
según su afección.
Para la colecistitis aguda de grado III, hay pocos datos
disponibles. Por lo tanto, sugerimos la opinión de expertos de
continuar el tratamiento antimicrobiano durante 4 a 7 días después
de que se controle la fuente de infección (Tabla 5). Cuando hay
bacteriemia por bacterias grampositivas, es prudente administrar
un tratamiento antimicrobiano durante 2 semanas y se recomienda
para disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa.
En la reunión de consenso, el miembro declaró
que no había datos suficientes para respaldar esta
duración de la terapia para pacientes con colecistitis
aguda de grado III, y que sería difícil recomendarlo.
12
(Terapia antimicrobiana para condiciones especiales) En
pacientes con abscesos pericolequísticos o perforación de
la vesícula biliar, se recomienda el tratamiento con un
régimen antimicrobiano como se indica en la Tabla 3. El
tratamiento debe continuarse hasta que el paciente esté
afebril, con recuento leucocitario normalizado y sin
hallazgos abdominales. (Recomendación 1, nivel D)
En la mayoría de los casos, la colecistectomía elimina la infección
y queda poco o ningún tejido infectado. En estas circunstancias, no
hay ningún beneficio de la terapia antimicrobiana que se extiende
más allá de las 24 h [74, 75].
Los ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento
antimicrobiano de la colecistitis aguda son limitados [60, 62-65]. En
estos estudios aleatorizados, se hicieron comparaciones como
ampicilina más tobramicina versus piperacilina o cefoperazona,
pefloxacina versus ampicilina y gentamicina, cefepima versus
mezlocilina más gentamicina [14, 60, 63, 65]. No hubo diferencias
significativas entre los agentes comparados. En el TG18, los agentes
considerados como terapia apropiada, y enumerados en la Tabla 3,
se han utilizado en ECA de infecciones intraabdominales. Estos
estudios incluyeron pacientes con colecistitis patológicamente
avanzada (absceso o perforación). La tabla 3 se proporciona tanto
para la colecistitis aguda adquirida en la comunidad como para la
colecistitis aguda asociada a la atención médica.
Terapia antimicrobiana después de que los resultados de las pruebas de
susceptibilidad estén disponibles
Una vez que estén disponibles los resultados de las pruebas de
susceptibilidad de los microorganismos causantes, se debe ofrecer una
terapia específica (o terapia definitiva). Este proceso se llama desescalada [7].
Los agentes de la Tabla 4 pueden usarse de manera segura una vez que se
demuestre la susceptibilidad.
Tabla 6 Agentes antimicrobianos orales representativos para la colangitis
aguda y colecistitis adquirida en la comunidad y asociada a la atención médica
con cepas susceptibles (respaldado por las Guías de Tokio de 2013 [1], tabla 6)
Clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos
Penicilinas Amoxicilina / ácido clavulánico
Cefalosporinas Cefalexina
- Metronidazola
Fluoroquinolonas Ciprofloxacina
o levofloxacina
- Metronidazola
Moxifloxacino
aLa terapia anti-anaeróbica, incluido el uso de metronidazol, tinidazol o
clindamicina, está justificada si hay una anastomosis biliar-entérica.
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
Conversión a agentes antimicrobianos orales
Los pacientes con colangitis aguda y colecistitis que pueden tolerar
la alimentación oral pueden tratarse con terapia oral [78].
Dependiendo de los patrones de susceptibilidad de los organismos
identificados, también se pueden usar agentes antimicrobianos
orales como fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina o
moxifloxacina), amoxicilina / ácido clavulánico o cefalosporinas. La
Tabla 6 enumera los agentes antimicrobianos orales de uso común
con buena biodisponibilidad.
Uso de riego con antibióticos
Ha habido un interés continuo en la irrigación de los campos
quirúrgicos con agentes antimicrobianos, y el tema se ha revisado
recientemente [79]. Los autores concluyeron que los agentes
antimicrobianos tópicos son claramente eficaces para reducir las
infecciones de las heridas y pueden ser tan eficaces como el uso de
agentes antimicrobianos sistémicos. El uso combinado de agentes
antimicrobianos sistémicos y tópicos puede tener efectos aditivos,
pero esto disminuye si se usa el mismo agente para la
administración tanto tópica como sistémica.
Conclusiones
En TG18, se proporcionan agentes antimicrobianos apropiados
para su uso como terapia empírica para infecciones adquiridas
en la comunidad y asociadas a la salud. La resistencia a los
antimicrobianos aumenta y se propaga a nivel mundial, la
administración de los antimicrobianos debe subrayarse e
implementarse para un uso prudente de los antimicrobianos en
cada institución. La monitorización continua local, nacional e
internacional del antibiograma proporcionaría una terapia
segura y apropiada para los pacientes con colangitis aguda y
colecistitis de manera oportuna. Se justifican estudios más
definitivos para indicar la duración apropiada de la terapia
antimicrobiana para pacientes con colangitis bacteriémica y
colecistitis.
Expresiones de gratitud Expresamos nuestro más profundo agradecimiento a
la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepatobiliar-Pancreática, la Sociedad
Japonesa de Medicina de Emergencia Abdominal, la Sociedad Japonesa de
Infecciones Quirúrgicas, la Asociación Biliar de Japón, por su apoyo y
orientación sustanciales en la preparación del artículo. También nos gustaría
expresar nuestro profundo agradecimiento a la Sociedad Japonesa de Cirugía
Hepatobiliar-Pancreática por la oficina de gestión de procesamiento de
artículos de las Directrices de Tokio 2018 para preparar la publicación.
Agradecemos a todas las secretarías de la Sociedad Japonesa de Cirugía
Hepatobilia-Pancreática por su apoyo técnico.
Conflicto de intereses Goro Honda ha recibido honorarios de
Johnson and Johnson y Medtronic.
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
Apéndice: afiliaciones del autor
Harumi Gomi, Centro de Salud Global, Hospital General Mito
Kyodo, Universidad de Tsukuba, Ibaraki, Japón; Joseph S.
Solomkin, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Universidad de Cincinnati, Cincinnati, OH, EE. UU.; David
Schlossberg y Henry A. Pitt, Facultad de Medicina Lewis Katz de
la Universidad de Temple, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.; Kohji
Okamoto, Departamento de Cirugía, Centro de
Gastroenterología y Enfermedades Hepáticas, Hospital Yahata
de la ciudad de Kitakyushu, Fukuoka, Japón; Tadahiro Takada,
Fumihiko Miura y Keita Wada, Departamento de Cirugía,
Facultad de Medicina de la Universidad Teikyo, Tokio, Japón;
Steven M. Strasberg, Sección de Cirugía HPB, Universidad de
Washington en St. Louis, St. Louis, MO, EUA; Tomohiko Ukai,
Departamento de Medicina Familiar, Hospital Ichishi de la
Prefectura de Mie, Mie, Japón; Itaru Endo, Departamento de
Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Medicina de la
Universidad de la Ciudad de Yokohama, Kanagawa, Japón;
Yukio Iwashita y Masafumi Inomata, Departamento de Cirugía
Gastroenterológica y Pediátrica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Oita, Oita, Japón; Taizo Hibi, Departamento de
Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Keio, Tokio,
Japón; Naohisa Matsunaga, Departamento de Control y
Prevención de Infecciones, Universidad de Teikyo, Tokio, Japón;
Yoriyuki Takamori, Departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina de la Universidad de Teikyo, Tokio, Japón;
Akiko Umezawa, Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva,
Yotsuya Medical Cube, Tokio, Japón; Koji Asai, Departamento de
Cirugía, Centro Médico Ohashi de la Universidad de Toho,
Tokio, Japón; Kenji Suzuki, Departamento de Cirugía, Hospital
General de la Ciudad de Fujinomiya, Shizuoka, Japón; Ho-Seong
Han y Yoo-Seok Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital
Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea;
Tsann-Long Hwang, Miin-Fu Chen y Keng-Hao Liu, División de
Cirugía General, Hospital Linkou Chang Gung Memorial,
Taoyuan, Taiwán; Yasuhisa Mori, Departamento de Cirugía y
Oncología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de
Kyushu, Fukuoka, Japón; Wayne Shih-Wei Huang,
Departamento de Cirugía, Hospital Show Chwan Memorial,
Changhua, Taiwán; Giulio Belli, Departamento de Cirugía
General y HPB, Hospital Loreto Nuovo, Nápoles, Italia; Christos
Dervenis, Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga,
Atenas, Grecia; Masamichi Yokoe y Yoshinori Noguchi,
Departamento de Medicina Interna General, Hospital Nagoya
Daini de la Cruz Roja Japonesa, Aichi, Japón; Seiki Kiriyama,
Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal de
Ogaki, Gifu, Japón; Takao Itoi y Shuntaro Mukai, Departamento
de Gastroenterología y Hepatología, Hospital de la Universidad
Médica de Tokio, Tokio, Japón; Palepu
13
Jagannath, Departamento de Oncología Quirúrgica, Centro de
Investigación y Hospital Lilavati, Mumbai, India; O James
Garden, Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo,
Reino Unido; Eduardo de Santibanes, Departamento de Cirugía,
Hospital Italiano, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina; Satoru Shikata, Director del Hospital Ichishi de la
Prefectura de Mie, Mie, Japón; Goro Honda, Departamento de
Cirugía, Hospital Komagome Metropolitano de Tokio, Tokio,
Japón; Avinash Nivritti Supe, Departamento de
Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical College y KEM
Hospital, Mumbai, India; Masahiro Yoshida, Departamento de
Hemodiálisis y Cirugía, Hospital Ichikawa, Universidad
Internacional de Salud y Bienestar, Chiba, Japón y
Departamento de EBM y Directrices, Consejo Japonés para la
Calidad de la Atención Médica, Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi,
Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de
Medicina de la Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental,
Fukuoka, Japón; Dirk J. Gouma, Departamento de Cirugía,
Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos; Daniel J.
Deziel, Departamento de Cirugía, Centro Médico de la
Universidad Rush, Chicago, IL, EE. UU.; Kui-Hin Liau, Liau KH
Consulting PL, Hospital Mt Elizabeth Novena, Singapur,
Facultad de Medicina Yong Loo Lin, Universidad Nacional de
Singapur, Singapur; Cheng-Hsi Su, Departamento de Cirugía,
Hospital General Cheng Hsin, Taipei, Taiwán; Angus CW Chan,
Centro de Cirugía, Departamento de Cirugía, Sanatorio y
Hospital de Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong; Dong-Sup
Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital Gangnam Severance
de la Universidad Yonsei, Seúl, Corea; In-Seok Choi,
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario Konyang,
Daejeon, Corea; Eduard Jonas, Unidad de gastroenterología
quirúrgica / hepatopancreatobiliar, Universidad de Ciudad del
Cabo y Hospital Groote Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica;
Xiao-Ping Chen, Centro de Cirugía Hepática, Departamento de
Cirugía, Hospital Tongji, Facultad de Medicina de Tongji,
Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, Wuhan,
China; Sheung Tat Fan, directora del Centro de Cirugía
Hepática, Sanatorio y Hospital de Hong Kong, Hong Kong, Hong
Kong; Chen-Guo Ker, Departamento de Cirugía, Hospital
General de Yuan, Kaohsiung, Taiwán; Mariano Eduardo Gim-
enez, Catedrático de Cirugía General y Cirugía Mínima Invasiva
“Taquini”, Universidad de Buenos Aires, Fundación DAICIM,
Buenos Aires, Argentina; Seigo Kitano, presidente de la
Universidad de Oita, Oita, Japón; Ryota Higuchi y Masakazu
Yamamoto, Departamento de Cirugía, Instituto de
Gastroenterología, Universidad Médica de Mujeres de Tokio,
Tokio, Japón; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital
JR Sapporo, Hokkaido, Japón; Kazuo Inui, Departamento de
Gastroenterología, Segundo Hospital Docente, Universidad de
Salud de Fujita, Aichi, Japón; Yoshinobu Sumiyama, director de
la Universidad de Toho, Tokio, Japón.
14
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