6 - Diagrama de Flujo para El Tratamiento de Colecistitis Aguda

3/8/2020 Directrices de Tokio 2018: diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda - Okamoto - 2018 - Journal of Hepato-Biliary-Pancr…
Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas / Volumen 25, Número 1
Guía  Acceso Libre
Directrices de Tokio 2018: diagrama de ujo para el tratamiento de la colecistitis

aguda
 Corrección (es) para este artículo 
Corrección
Volumen 26 , Número 11 , Journal of Hepato ‐ Biliary ‐ Pancreatic Sciences páginas: 534-534
Primera publicación en línea: 28 de octubre de 2019
Kohji Okamoto , Kenji Suzuki , Tadahiro Takada  , Steven M. Strasberg , Horacio J. Asbun , Itaru Endo ,
Yukio Iwashita , Taizo Hibi , Henry A. Pitt , Akiko Umezawa , Koji Asai , Ho‐Seong Han … See all authors 
Publicado por primera vez: 16 de octubre de 2017

https://doi.org/10.1002/jhbp.516
Citas: 90
Las a liaciones del autor se enumeran en el Apéndice .
Resumen
Proponemos un nuevo diagrama de ujo para el tratamiento de la colecistitis aguda (CA) en
las Directrices de Tokio 2018 (TG18). El grado III AC no estaba indicado para la
colecistectomía laparoscópica directa (Lap ‐ C). Tras el análisis de las investigaciones clínicas
posteriores y basándose en Big Data en particular, TG 18 propone que Lap ‐ C pueda tratar PDF
algunos AC de Grado III cuando se realizan en centros avanzados con cirujanos
Ayuda
especializados con experiencia en este procedimiento y para pacientes que cumplen ciertos
criterios estrictos. Para el Grado I, TG 18 recomienda la vuelta temprana C ‐ C si los
pacientes cumplen con los criterios del índice de comorbilidad de Charlson (CCI) ≤5 y la
clasi cación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA ‐PS) ≤2. Para
el grado II de CA, si los pacientes cumplen con los criterios de CCI ≤5 y ASA ‐PS ≤2, TG 18
recomienda el Lap ‐ C temprano realizado por cirujanos experimentados; y si no, después
del tratamiento médico y / o el drenaje de la vesícula biliar, Lap-C estaría indicado. TG 18
propone que Lap ‐ C está indicado en pacientes de Grado III con criterios estrictos. Estos son
que los pacientes tienen un fallo favorable del sistema orgánico y factores predictivos
negativos, que cumplen con los criterios de CCI ≤3 y ASA ‐PS ≤2 y que están siendo tratados
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.516 1/52
en un centro avanzado (donde practican cirujanos experimentados). Si el paciente no se

considera adecuado para la cirugía temprana, TG 18 recomienda drenaje biliar temprano /
urgente seguido de Lap-C retrasado una vez que la condición general del paciente ha
mejorado. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles
en: Estos son que los pacientes tienen un fallo favorable del sistema orgánico y factores
predictivos negativos, que cumplen con los criterios de CCI ≤3 y ASA ‐PS ≤2 y que están
siendo tratados en un centro avanzado (donde practican cirujanos experimentados). Si el
paciente no se considera adecuado para la cirugía temprana, TG 18 recomienda drenaje
biliar temprano / urgente seguido de Lap-C retrasado una vez que la condición general del
paciente ha mejorado. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están
disponibles en: Estos son que los pacientes tienen un fallo favorable del sistema orgánico y
factores predictivos negativos, que cumplen con los criterios de CCI ≤3 y ASA ‐PS ≤2 y que
están siendo tratados en un centro avanzado (donde practican cirujanos experimentados).
Si el paciente no se considera adecuado para la cirugía temprana, TG 18 recomienda
drenaje biliar temprano / urgente seguido de Lap-C retrasado una vez que la condición
general del paciente ha mejorado. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de
TG18 están disponibles en: La condición general ha mejorado. Los artículos completos
gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles en: La condición general ha
mejorado. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles
en:http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47 . También se incluyen
preguntas y referencias clínicas relacionadas.
Introducción
Los diagramas de ujo para el tratamiento de la colecistitis aguda (CA) se presentaron en las
Directrices de Tokio 2007 (TG07) 1 y las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 2. Los diagramas de
ujo permiten a los profesionales en el entorno clínico comprender el ujo del tratamiento de
un vistazo y han demostrado ser útiles en el manejo de la CA. Desde entonces, ha habido PDF
cambios signi cativos en el manejo clínico, incluidos los avances en las técnicas y equipos Ayuda
quirúrgicos y el progreso en el tratamiento multidisciplinario. Se han publicado varios trabajos
de investigación clínica que sugieren varios cambios en el diagrama de ujo del tratamiento de
CA en TG13. El diagrama de ujo de las Directrices de Tokio se inició como una forma de
mostrar los tratamientos recomendados según la gravedad de la CA. Sin embargo, no cubrió
cuestiones como el estado físico, como las comorbilidades (especialmente las disfunciones
orgánicas) u otros factores predictivos / factores de riesgo al elegir una vía de tratamiento
según la gravedad. Adicionalmente, hasta ahora, la AC de grado III no se consideraba adecuada
para la colecistectomía laparoscópica directa (Lap ‐ C). En las guías TG18, proponemos un
diagrama de ujo modi cado basado en recomendaciones recientes en el entorno clínico,
particularmente evidencia reportada después de la publicación de TG13. También discutimos

preguntas clínicas (CQ) sobre la evidencia que sustenta este diagrama de ujo.
Hacemos hincapié en que este diagrama de ujo del tratamiento tiene como objetivo mejorar
el porcentaje de vidas salvadas al permitir que los médicos determinen cómo pueden tratar la
CA de manera segura mediante el uso de criterios de toma de decisiones, incluso en casos
severos.
Criterios para la producción del diagrama de ujo del tratamiento de

CA presentado en TG18
1. La selección de la estrategia de tratamiento para pacientes en cada grado de gravedad se
basó en factores de riesgo. Los factores de riesgo utilizados fueron: factores predictivos,
puntaje del índice de comorbilidad de Charlson (CCI) y puntaje de clasi cación del estado
físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA-PS).
2. La vuelta ‐ C para tratar AC de grados moderados y severos (Grado II y III) debe realizarse
solo en centros avanzados donde practican cirujanos experimentados, además de las
condiciones descritas anteriormente. Un centro avanzado debe tener personal e
instalaciones apropiadas para administrar el nivel de pacientes que se manejan. Los
cirujanos deben tener capacitación y experiencia en técnicas laparoscópicas avanzadas y
la unidad de cuidados intensivos debe estar disponible.
3. La vuelta ‐ C se puede realizar para tratar la CA si se cumplen las condiciones descritas
anteriormente para cada grado.
¿Cuál es el tratamiento médico inicial de la colecistitis aguda? [Pregunta de fondo]
Al considerar las indicaciones para la cirugía y el drenaje de emergencia, se

realiza una infusión y corrección de electrolitos su cientes, y se administran PDF
agentes antimicrobianos y analgésicos mientras se ayuna, continuando el Ayuda
monitoreo de la respiración y la hemodinámica. (Nivel C)
Cuando se diagnostica AC, se determina la gravedad 3 y el tratamiento inicial incluye monitoreo

de la respiración y la hemodinámica, así como su ciente infusión de líquidos y electrolitos por
vía intravenosa y corrección de electrolitos y tratamiento con antimicrobianos y analgésicos.
Ver el artículo de Miura et al. para más detalles sobre el tratamiento inicial 4 . Los enfoques
especi cados en los documentos de Gomi et al. con respecto a la elección de antimicrobianos y
la duración óptima del tratamiento o el cultivo de sangre / bilis deben ser revisados e
implementados; Estos documentos también proporcionan una comprensión de las
características especí cas de las infecciones de las vías biliares 5 - 7 . Re érase a Gomi et al. en
TG18 para los nombres especí cos de antimicrobianos y otros detalles 6.
Q1. ¿Se recomienda la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda en

comparación con la colecistectomía abierta?
Proponemos Lap ‐ C para AC sobre colecistectomía abierta. (Recomendación 2,

nivel A)
Durante muchos años se ha debatido si Lap-C o la colecistectomía abierta es el mejor

tratamiento para la CA. En las Directrices SAGES publicadas en 1993, AC se consideraba una
contraindicación relativa para Lap ‐ C 8 . Desde entonces, Lap ‐ C se ha adoptado gradualmente
para AC, ya que las técnicas quirúrgicas han mejorado y se han realizado avances en
dispositivos ópticos e instrumentos quirúrgicos. TG13 a rma que Lap ‐ C es preferible a la
colecistectomía abierta 9 .
Una búsqueda en la literatura publicada entre enero de 2013 y diciembre de 2016, después de
la publicación de TG13, y utilizando las palabras clave "colecistitis aguda", "colecistectomía
laparoscópica" y "colecistectomía abierta" arrojó artículos en una revisión sistemática y un
ensayo controlado aleatorio. En términos de la incidencia de complicaciones quirúrgicas, el
equipo que produjo estas pautas realizó un metanálisis utilizando un modelo de efectos
aleatorios en cuatro estudios controlados aleatorios que utilizó un modelo de efectos jos,
aunque se detectaron varias diferencias en los trabajos de investigación. El odds ratio para la
incidencia de complicaciones quirúrgicas es de 0,34 (IC 95%: 0,07 a 1,60), lo que sugiere que la
cirugía laparoscópica puede ser efectiva, pero la diferencia entre la Lap-C y la colecistectomía
abierta no es estadísticamente signi cativa (Fig. 1 10 - 13 debido a que la revisión sistemática
PDF
14) Un meta-análisis se realizó sobre la longitud de la estancia hospitalaria en tres de los Ayuda
ensayos controlados aleatorios 10 - 12 ; Los resultados muestran que los pacientes fueron
hospitalizados por períodos más cortos (aproximadamente 1.7 días más cortos) con
laparoscopia en comparación con la cirugía abierta, lo que sugiere que la laparoscopia es
efectiva, pero la diferencia no es estadísticamente signi cativa (Fig. 2 ).
Figura 1
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Análisis de parcelas forestales de la morbilidad de la colecistectomía laparoscópica versus la
colecistectomía abierta
Figura 2
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Análisis de parcelas forestales de la estancia hospitalaria (días) de colecistectomía laparoscópica
versus colecistectomía abierta
Desde TG13, se han publicado tres estudios de cohorte poblacionales sobre AC. En un estudio
en Ontario, Canadá, entre 2004 y 2011, se eligió la laparoscopía para 21,280 de 22,202
pacientes sometidos a cirugía por AC (95.8%) 15 . Según el Registro sueco de cirugía de cálculos
biliares y colangiografía retrógrada endoscópica (GallRiks), entre 2006 y 2014, se eligió la PDF
laparoscopia para 12,522 de 15,760 pacientes (79%) 16 . En un estudio conjunto multicéntrico Ayuda
en Japón y Taiwán entre 2011 y 2013, se eligió la laparoscopía para 2,356 de 3,325 pacientes
sometidos a cirugía por AC (71%) 17 . La laparoscopia parece ser el tratamiento de elección
para AC en todo el mundo, aunque existen algunas diferencias regionales.
En comparación con la cirugía abierta, generalmente se espera que la laparoscopia produzca

menos dolor en los sitios de incisión, estancias hospitalarias más cortas y períodos de
recuperación y una mejor calidad de vida. En términos de costos, se espera que la laparoscopia
implique costos de cirugía más altos (costo del equipo desechable) en comparación con la
cirugía abierta, pero aproximadamente los mismos costos generales (costos médicos directos e
indirectos) dadas las estancias hospitalarias más cortas y el retorno más rápido a la sociedad
12 . La elección de la técnica quirúrgica debe considerar el riesgo quirúrgico para el paciente,
con la seguridad como la principal prioridad, pero la laparoscopia ofrece muchos bene cios si
el procedimiento se puede realizar de manera segura.
Q2 ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la colecistitis aguda según el grado de gravedad?
Proponemos que la estrategia de tratamiento se considere y elija después de

que se haya realizado una evaluación de la gravedad de la colecistitis, el
estado general del paciente y la enfermedad subyacente.
Grado I (leve) AC: idealmente, la vuelta ‐ C debe realizarse poco después del
inicio si los puntajes CCI y ASA ‐ PS sugieren que el paciente puede soportar la
cirugía. Si se decide que el paciente no puede resistir la cirugía, se debe
realizar un tratamiento conservador al principio y considerar la cirugía tardía
una vez que se ve que el tratamiento surte efecto.
AC de grado II (moderado): idealmente, la vuelta ‐ C debe realizarse poco

después del inicio si los puntajes de CCI y ASA ‐ PS sugieren que el paciente
puede resistir la cirugía y que está en un centro quirúrgico avanzado. Sin
embargo, se debe tener especial cuidado para evitar lesiones durante la
cirugía y se debe considerar un cambio a colecistectomía abierta o subtotal
dependiendo de los hallazgos. Si se decide que el paciente no puede soportar la
cirugía, se debe considerar el tratamiento conservador y el drenaje biliar.
Grado III (grave) AC: se debe determinar el grado de disfunción orgánica y se

deben intentar normalizar la función a través del soporte orgánico, junto con
la administración de antimicrobianos. Los médicos deben investigar los
factores predictivos, es decir, una recuperación rápida de la disfunción
circulatoria o la disfunción renal después del inicio del tratamiento, y las PDF
puntuaciones de CCI o ASA-PS; Si se decide que el paciente puede resistir la Ayuda
cirugía, un cirujano especialista con amplia experiencia en un entorno que
permita el manejo de cuidados intensivos puede realizar la vuelta C temprana.
Si se decide que el paciente no puede soportar la cirugía, se debe realizar un
tratamiento conservador que incluya un manejo integral. Se debe considerar
el drenaje biliar temprano si no es posible controlar la in amación de la
vesícula biliar. (Recomendación 2, nivel D)
¿Qué es el índice de comorbilidad de Charlson?
El CCI es un método para clasi car las comorbilidades de un paciente en función de los códigos
de la Clasi cación Internacional de Enfermedades (CIE) utilizados en los datos reglamentarios,
como los datos resumidos del hospital 18 - 22 . Cada categoría comórbida recibe una
ponderación (1–6) según el riesgo ajustado de los recursos utilizados o la tasa de mortalidad. El
total de todas estas ponderaciones para un paciente proporciona un único puntaje de
comorbilidad del paciente. Una puntuación de cero muestra que no se descubrieron
comorbilidades. A medida que aumenta la puntuación, la tasa de mortalidad prevista aumenta
y el tratamiento requerirá más recursos de atención médica (Tabla 1 ) 18 .
Tabla 1. Índice de comorbilidad de Charlson 18
Pesos asignados para enfermedades Condiciones

1 Infarto de miocardio
Insu ciencia cardíaca congestiva
Enfermedad vascular periférica
Enfermedad cerebrovascular
Demencia
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad del tejido conectivo
La enfermedad de úlcera péptica
Enfermedad hepática leve
Diabetes mellitus (sin complicaciones)
2 Hemiplejia PDF
Ayuda
Enfermedad renal crónica moderada o grave.
Diabetes mellitus con daño en el órgano terminal
Cualquier tumor sólido
Leucemia
Linfoma maligno
Pesos asignados para cada condición que tiene un paciente
El total es igual a la puntuación.
Reimpreso con permiso de Elsevier (No. 4183730675295)
¿Cuál es la clasi cación del estado físico de la Sociedad Americana de

Anestesiólogos?
El puntaje ASA-PS es un índice desarrollado por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos
para proporcionar una comprensión del estado de salud del paciente antes de la cirugía. La
Tabla 2 es una versión tabulada de un cuadro sobre el puntaje ASA-PS proporcionado en el
sitio web de la Sociedad 23 .
Tabla 2. Sistema de clasi cación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(ASA ‐ PS) 23
Clasi cación De nición Ejemplos, que incluyen, entre otros:

ASA-PS
ASA I Un paciente Consumo de alcohol saludable, para no fumadores, sin alcohol o mínimo
sano normal
ASA II Un paciente Enfermedades leves solo sin limitaciones funcionales sustantivas. Los ejemplos
con incluyen (pero no se limitan a): fumador actual, bebedor social de alcohol,
enfermedad embarazo, obesidad (30 <IMC <40), DM / HTN bien controlada, enfermedad
sistémica pulmonar leve
leve.
ASA III Un paciente Limitaciones funcionales sustantivas; una o más enfermedades moderadas a
con severas. Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): DM o HTN mal controlados,
enfermedad EPOC, obesidad mórbida (IMC ≥40), hepatitis activa, dependencia o abuso de
sistémica alcohol, marcapasos implantado, reducción moderada de la fracción de eyección,
grave. ESRD sometido a diálisis programada regularmente, bebé prematuro PCA <60
PDF
semanas, antecedentes (> 3 meses) de MI, CVA, TIA o CAD / stents
Ayuda
Enfermedad respiratoria aguda ARD , enfermedad coronaria CAD , enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC ,
accidente vascular cerebral CVA , coagulación intravascular diseminada DIC , diabetes mellitus DM , enfermedad renal en
etapa terminal ESRD , hipertensión HTN , infarto de miocardio MI , PCA edad post-conceptual
Reimpreso con permiso de la Asociación Americana de Anestesiólogos
La adición de "E" denota cirugía de emergencia: (Una emergencia se de ne como existente cuando la demora en el
tratamiento del paciente conduciría a un aumento signi cativo de la amenaza para la vida o la parte del cuerpo)
El diagrama de ujo incluye ejemplos especí cos para nes de aplicación.
Factor predictivo
TG13 de ne la disfunción orgánica de grado III como disfunción cardiovascular, disfunción
neurológica, disfunción respiratoria, disfunción renal, disfunción hepática o disfunción
hematológica. La vuelta directa a C está contraindicada si se produce disfunción en estos
sistemas orgánicos. Sin embargo, en 2017, Yokoe et al. informó sobre una investigación
conjunta en Japón y Taiwán que muestra que Lap ‐ C se realizó con bastante frecuencia en los
casos de Grado III 17 , 24 . Además, Endo et al. analizaron datos de 5,329 pacientes con AC de
la misma investigación conjunta en Japón y Taiwán e informaron que los pacientes con AC de
grado III acompañados de disfunción orgánica incluían algunos pacientes que podrían haberse
sometido a colecistectomía de manera segura 25. En base a estos estudios, las pautas TG18
de nen la disfunción neurológica, la disfunción respiratoria y la coexistencia de ictericia (TBil ≥2
mg / dl) como factores predictivos negativos en el grado III AC, ya que el análisis multivariado
ha demostrado que estos factores independientes están asociados con un signi cativo
aumentar las tasas de mortalidad quirúrgica (tasa de mortalidad dentro de los 30 días de la
cirugía). Sin embargo, la disfunción renal y la disfunción cardiovascular se consideran tipos de
falla favorable del sistema orgánico (FOSF) y, por lo tanto, se de nen como "factores predictivos
PDF
no negativos", porque estas disfunciones a menudo pueden mejorarse de manera reversible
Ayuda
con el tratamiento inicial y el soporte orgánico.
Realizamos una búsqueda bibliográ ca para el período después de crear las guías TG13 (enero
de 2013 a diciembre de 2016) utilizando las palabras clave colecistitis aguda, gravedad,
colecistectomía laparoscópica, colecistectomía y drenaje biliar. Identi camos dos trabajos de
investigación de cohortes 26 , 27 y ocho estudios de series de casos 25 , 28 - 34. En los dos
trabajos de investigación de cohorte, no se observaron diferencias en las tasas de lesiones del
conducto biliar y mortalidad antes y después de la introducción de estrategias de tratamiento
en línea con la clasi cación de gravedad, pero las estadías generales en el hospital fueron más
cortas y los costos médicos más bajos después de la introducción de este método. En algunos
de los estudios de series de casos, las tasas de supervivencia y las tasas de complicaciones
fueron diferentes para cada clasi cación de la gravedad, por lo que los autores estaban de
acuerdo con las estrategias de tratamiento TG13 que se basan en la gravedad 26 de - 30 de . En
otros estudios de series de casos, los resultados quirúrgicos fueron equivalentes en todos los
grados de gravedad de la colecistitis para pacientes evaluados como capaces de resistir la
cirugía y que se sometieron a cirugía temprana; entonces, otros autores consideraron que
TG13 era demasiado restrictivo 33 , 34 .
Un estudio sobre la utilidad del drenaje biliar según la gravedad mostró que este método fue
efectivo para aliviar los síntomas y reducir la respuesta in amatoria en los análisis de sangre 35
. Sin embargo, dos análisis retrospectivos mostraron que los pacientes sometidos a drenaje
biliar tenían tiempos de operación más largos, estadías hospitalarias más largas y tasas de
mortalidad más altas que los pacientes que no se sometieron a drenaje biliar, con el mismo
porcentaje de pacientes que fueron cambiados a cirugía abierta; Por lo tanto, estos estudios
mostraron que el drenaje biliar no tuvo un efecto útil sobre los resultados quirúrgicos 36 , 37 .
Se espera que la introducción de sistemas para seleccionar estrategias de tratamiento de

acuerdo con la clasi cación de gravedad tenga muchos bene cios, ya que este método debería
permitir a los médicos elegir los tratamientos con mayor precisión de acuerdo con el estado del
paciente, acortar las estadías generales en el hospital y disminuir los costos médicos 25 , 38 .
Esperamos que se realicen estudios clínicos a gran escala para producir evidencia de alto nivel
sobre la estrategia de tratamiento óptima para cada grado de gravedad y para que esta
evidencia se use para mejorar aún más estas pautas.
Los factores del paciente como los factores predictivos y los puntajes de CCI o ASA-PS se
pueden usar para decidir si la cirugía es posible. Ver CQ5 para más detalles.
En la Reunión de Consenso, algunos participantes declararon que las pautas deben enfatizar
que los procedimientos quirúrgicos deben realizarse solo en instalaciones donde los cirujanos
laparoscópicos avanzados practican, para garantizar que la cirugía sea segura para pacientes
PDF
con AC de Grado II o Grado III. Ayuda
Q3. ¿Cuál es el momento óptimo de la colecistectomía para la colecistitis aguda?
Si se considera que un paciente es capaz de resistir la cirugía para AC,

proponemos una cirugía temprana independientemente de cuánto tiempo
haya pasado exactamente desde el inicio. (Recomendación 2, nivel B)
TG07 recomendó que la cirugía para AC se realizara poco después del ingreso al hospital,
mientras que TG13 recomendó que se realizara la cirugía poco después del ingreso y dentro de
las 72 h posteriores al inicio. Cuando se maneja la CA, es difícil determinar con precisión
cuántas horas han pasado desde el inicio de la enfermedad. Algunos pacientes solo se
presentan después de 72 h ya han pasado desde el inicio. Para la "cirugía temprana" como se
describe en TG07 y TG13, hemos agregado más consideraciones sobre si la regla "dentro de las
72 h" debe observarse estrictamente y cuál es el momento óptimo para la cirugía.
Basamos nuestras consideraciones en una búsqueda en la literatura después de la publicación

de las guías TG13 (usando las palabras clave: colecistitis aguda, colecistectomía laparoscópica,
colecistectomía temprana, colecistectomía retrasada, tiempo), que arrojó 17 ensayos
controlados aleatorios, seis metanálisis, y tres revisiones sistemáticas.
Lap ‐ C se realizó en los estudios descritos en todos estos documentos. El diagnóstico de AC se

basó en TG13 en un artículo 39 , y datos bioquímicos, diagnóstico por imágenes y síntomas
subjetivos / objetivos en los 14 documentos restantes. El momento de la cirugía se indicó como
colecistectomía temprana o colecistectomía tardía. Temprano se de nió como dentro de las 72
h desde el inicio (como se recomienda en TG13) en dos documentos 40 , 41 ; dentro de las 24 h
del ingreso hospitalario en dos documentos 42 , 43 ; dentro de las 24 h desde que comenzó el
estudio en un artículo 44 ; dentro de las 72 h desde la presentación del paciente (o admisión) o
el inicio del estudio en seis documentos 45 - 50 ; dentro de 4 días en un estudio51; dentro de 1
semana desde el inicio en un estudio 52 ; y lo antes posible después de la presentación del
paciente (con el tiempo real no registrado) en dos estudios 39 , 53 . La demora se de nió de
varias maneras diferentes, incluso después del diagnóstico o después de que los síntomas
disminuyeron, pero se de nió más comúnmente después de al menos 6 semanas. Por lo tanto,
identi camos dos subcategorías de precoz: dentro de las 72 h (de inicio, presentación o
admisión) y dentro de una semana, incluso dentro de las 72 h (incluidos los estudios que
declararon "lo antes posible"). De los 17 ensayos controlados aleatorios, se excluyó un estudio
PDF
para el que no se pudieron extraer datos 54. También excluimos otro estudio en el que
Ayuda
pensamos que podría haber algún sesgo, porque la incidencia de lesión del conducto biliar fue
mayor que en la práctica clínica normal 55 . Se realizó un metanálisis en los 15 estudios
restantes.
Metanálisis
Comparamos la colecistectomía temprana (cirugía temprana dentro de 1 semana o dentro de
las 72 h) con la colecistectomía tardía. Los resultados clave fueron los tiempos de operación, la
incidencia de lesiones en el conducto biliar, la duración de la estancia hospitalaria y el costo
general del tratamiento. Los tiempos de funcionamiento para la colecistectomía retardada
tendían a ser más corto que para la colecistectomía temprana (tanto dentro de 72 h y dentro
de 1 semana), aunque la diferencia no es estadísticamente signi cativa ( P = 0,16, P = 0,06) (Fig.

3 ). La incidencia de lesión del conducto biliar no di rió entre la colecistectomía temprana
(tanto dentro de 72 h como dentro de 1 semana) y tardía ( P = 0.45, P = 0.72) (Fig. 4) Sin
embargo, el número total de pacientes en el metanálisis es demasiado bajo para sacar
conclusiones al respecto ("La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia"). La duración
de la estancia hospitalaria fue más corta para la colecistectomía temprana (tanto dentro de las
72 h como dentro de 1 semana) que la colecistectomía tardía ( P <0.0001, P <0.00001) (Fig. 5 ).
Sin embargo, no hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria después de la
cirugía ( P = 0,33) (Fig. 6 ). El costo total del tratamiento fue menor para la colecistectomía
temprana dentro de las 72 h que la colecistectomía tardía ( P = 0.002) (Fig. 7) Este metanálisis
en 15 ensayos controlados aleatorios muestra que la colecistectomía temprana no fue inferior
a la colecistectomía tardía en términos de tasas de mortalidad e incidencia de complicaciones.
No hubo diferencias en la duración de la hospitalización después de la cirugía, pero las
hospitalizaciones totales fueron más cortas para la colecistectomía temprana y, por lo tanto, el
costo total del tratamiento también fue menor. Los cinco estudios en estos ensayos
controlados aleatorios excluyeron los casos en que el inicio de los síntomas comenzó más de
72 h – 1 semana antes, y aquellos cuyos síntomas recurrieron repentinamente durante el
período de espera, de modo que la Lap-C de emergencia tuvo que realizarse también fueron
descontinuados. para cirugía retrasada. Por lo tanto, no está claro cuántos de los casos de CA
incluyeron casos con in amación crónica y exacerbaciones agudas. En los 15 ensayos
controlados aleatorios, 6 a 23% de los pacientes se sometieron a una vuelta de emergencia
cuando los síntomas recurrieron repentinamente durante el período de espera. Con la
colecistectomía retrasada, la CA puede reaparecer nuevamente durante el período de espera.
Los tejidos se vuelven progresivamente más cicatrizados con episodios repetidos de
in amación, lo que di culta la cirugía. Desde esta perspectiva, la colecistectomía tardía se
asocia con un mayor riesgo. Las pautas de TG13 básicamente recomiendan la cirugía temprana
como tratamiento para la CA, con una recomendación especí ca para la colecistectomía poco
después de la hospitalización si no han pasado más de 72 h desde el inicio de los síntomas.PDF
Dos ensayos controlados aleatorios compararon la colecistectomía tardía versus la Ayuda
colecistectomía temprana en pacientes donde los síntomas comenzaron no más de 72 h antes

Con la colecistectomía retrasada, la CA puede reaparecer nuevamente durante el período de
espera. Los tejidos se vuelven progresivamente más cicatrizados con episodios repetidos de
después de la hospitalización si no han pasado más de 72 h desde el inicio de los síntomas.
Dos ensayos controlados aleatorios compararon la colecistectomía tardía versus la
Con la colecistectomía retrasada, la CA puede reaparecer nuevamente durante el período de
espera. Los tejidos se vuelven progresivamente más cicatrizados con episodios repetidos de
después de la hospitalización si no han pasado más de 72 h desde el inicio de los síntomas.
Dos ensayos controlados aleatorios compararon la colecistectomía tardía versus la
La colecistectomía retrasada se asocia con un mayor riesgo. Las pautas de TG13 básicamente
recomiendan la cirugía temprana como tratamiento para la CA, con una recomendación
especí ca para la colecistectomía poco después de la hospitalización si no han pasado más de
72 h desde el inicio de los síntomas. Dos ensayos controlados aleatorios compararon la
colecistectomía tardía versus la colecistectomía temprana en pacientes donde los síntomas
comenzaron no más de 72 h antes La colecistectomía retrasada se asocia con un mayor riesgo.
Las pautas de TG13 básicamente recomiendan la cirugía temprana como tratamiento para la
CA, con una recomendación especí ca para la colecistectomía poco después de la
hospitalización si no han pasado más de 72 h desde el inicio de los síntomas. Dos ensayos
controlados aleatorios compararon la colecistectomía tardía versus la colecistectomía
temprana en pacientes donde los síntomas comenzaron no más de 72 h antes40 , 41 . En
ambos ensayos, el grupo de cirugía temprana tuvo estadías hospitalarias totales más cortas y
tiempos de operación más cortos. No se hizo mención de la incidencia de lesión del conducto
biliar.
PDF
Ayuda
gura 3
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Análisis de parcelas forestales del tiempo de operación (minutos) de la colecistectomía

laparoscópica temprana versus la colecistectomía tardía. (Panel superior: cirugía dentro de las 72
h versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía dentro de la
semana 1 versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas)
Figura 4

Análisis de parcelas forestales de la lesión biliar de la colecistectomía laparoscópica temprana
versus la colecistectomía tardía. (Panel superior: cirugía dentro de las 72 h versus cirugía
retrasada después de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía dentro de la semana 1 versus
cirugía retrasada después de al menos 6 semanas) PDF
Ayuda
Figura 5

Análisis de parcelas forestales de toda la estancia hospitalaria de colecistectomía laparoscópica
temprana versus colecistectomía tardía. (Panel superior: cirugía dentro de las 72 h versus cirugía
retrasada después de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía dentro de la semana 1 versus
cirugía retrasada después de al menos 6 semanas)
Figura 6 PDF
Ayuda
Análisis de parcelas forestales de la estancia hospitalaria después de la operación de
colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía tardía. (Cirugía dentro de las 72
h versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas)
Figura 7

Análisis de parcelas forestales de los costos médicos de la colecistectomía laparoscópica
temprana versus la colecistectomía tardía. (Cirugía dentro de las 72 h versus cirugía retrasada
después de al menos 6 semanas)
El metanálisis de los informes de casos de estudio encontró que, en comparación con la

colecistectomía retrasada, la colecistectomía temprana para los casos dentro de las 72 h de la
presentación del paciente o el inicio de los síntomas se asoció con tasas de mortalidad más
bajas, tasas de complicaciones, incidencia de lesiones de las vías biliares y cambio a apertura
cirugía. También se obtuvieron resultados similares con la colecistectomía temprana para los
casos en que la presentación del paciente / inicio de los síntomas ocurrieron 72 h – 1 semana
antes 56 . Por lo tanto, para los pacientes con CA en los que han transcurrido más de 72 h
desde el inicio de los síntomas, todavía hay bene cios al realizar la cirugía temprano.
Una comparación de la cirugía temprana realizada dentro de las 24 h del inicio de los síntomas
y la cirugía temprana realizada dentro de las 72 h muestra que los resultados del primer grupo
no fueron superiores a los del último grupo 57 . Incluso si hay bene cios en la cirugía
temprana, esto no signi ca que se deba realizar una cirugía urgente después de las horas.
Idealmente, la cirugía debe ser realizada por cirujanos con experiencia en laparoscopia o en
instalaciones con una larga historia de procedimientos laparoscópicos 58 .
PDF
En comparación con la colecistectomía tardía, la colecistectomía temprana realizada dentroAyuda
de
las 72 h si es posible e incluso dentro de 1 semana puede reducir los costos, ya que las estadías
generales en el hospital son más cortas y hay menos posibilidades de que el paciente requiera
tratamientos adicionales o cirugía de emergencia debido a que los síntomas recurren
repentinamente durante el periodo de espera.
Q4. ¿Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después del drenaje

percutáneo transhepático de la vesícula biliar (drenaje biliar)? [Pregunta de
investigación futura]
No hay informes que proporcionen evidencia cientí ca de calidad sobre el

mejor momento para la cirugía después del drenaje percutáneo transhepático
de la vesícula biliar (PTGBD; también llamada colecistostomía), por lo que no se
ha alcanzado un consenso. (Nivel C)
No hay ensayos controlados aleatorios sobre el mejor momento para Lap ‐ C después de
PTGBD. Cuatro estudios observacionales presentaron varios momentos diferentes antes de la
cirugía después de la PTGBD, y asignamos estos estudios como nivel de evidencia C. La Tabla 3
proporciona un resumen de estos estudios 59 - 62 .
Tabla 3. Tiempo hasta la vuelta ‐ C después de PTGBD y resultados (todos los sistemas
operativos)
Autor Tiempo hasta la Resumen de resultados

cirugía después de
PTGBD
Grupo de Grupo de
cirugía cirugía
temprana retrasada
(n) (n)
Han y <72 h (21) ≥72 h (46) El grupo temprano tuvo una mayor incidencia de complicaciones
col. postoperatorias, tiempos de operación más largos. El porcentaje de pacientes
2012 que cambiaron a cirugía abierta fue el mismo en los dos grupos. El grupo
59 temprano tuvo estancias hospitalarias totales más cortas PDF
Ayuda
Choi y <72 h (63) ≥5 días El grupo temprano tuvo mayores volúmenes de sangrado y tiempos de
col. (40) operación más largos
2012
60
PTGBD drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar
PTGBD se utiliza con nes terapéuticos si el paciente tiene complicaciones problemáticas o

comorbilidades. En un estudio a gran escala de series de casos en Japón y Taiwán, el riesgo de
mortalidad con cirugía urgente fue mayor en pacientes que obtuvieron una CCI ≥ 6 o un índice
de masa corporal (IMC) ≤ 20 si tenían AC de grado I o II según la clasi cación de gravedad TG13
y en pacientes con ictericia (TBil ≥2.0 mg / dl), neuropatía craneal o disfunción respiratoria si
tenían AC de grado III 25. Para tales pacientes de alto riesgo, no se recomienda la cirugía
temprana / urgente y se indica PTGBD. Cuando se realiza PTGBD para pacientes de alto riesgo,
se supone que sería difícil realizar una cirugía inmediatamente después del procedimiento de
PTGBD. En la práctica, los estudios han mostrado varios resultados en pacientes de alto riesgo
que se sometieron a PTGBD seguido de cirugía temprana / urgente, incluidos tiempos de
operación más largos y aumento de sangrado 60 , 61 . Dicho esto, un estudio informó que las
diferencias no eran sustanciales entre los dos enfoques 62 . Además, dos estudios que
compararon la cirugía después de PTGBD con la cirugía temprana sin PTGBD (un ensayo
controlado aleatorio 63 y un estudio de cohorte 64) ambos informaron buenos resultados
cuando se realizó Lap ‐ C después de esperar 4–6 semanas después de PTGBD para los
factores volumen de sangrado, tiempos de operación, porcentaje de pacientes que cambiaron
a cirugía abierta e incidencia de complicaciones. Estos resultados sugieren que los riesgos
pueden aumentar aún más cuando Lap-C se realiza en una etapa relativamente temprana
después de PTGBD en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, desde el punto de vista de los
costos, otro estudio informó que los costos fueron más bajos en pacientes tratados con Lap-C
temprano después de PTGBD 59 . En esta etapa, aún no se ha alcanzado un consenso sobre el
momento de la cirugía después de la PTGBD. Idealmente, el médico que trata al paciente
determinará el momento óptimo para el manejo del paciente teniendo en cuenta el riesgo del
PDF
paciente. Esperamos más estudios como el ensayo CHOCOLATE actualmente en curso 65 para
construir un cuerpo de evidencia de calidad. Ayuda
Q5. ¿Cuál es el factor de riesgo que debería posponer una operación de colecistitis
aguda? [Pregunta de investigación futura]
Para los pacientes de grado I y II, proponemos puntuaciones de CCI ≥ 6 y ASA ‐

PS ≥ 3 como factores de riesgo quirúrgico.
Para los factores de riesgo para pacientes de Grado III, proponemos los
factores predictivos negativos de disfunción neurológica, disfunción
respiratoria y coexistencia de ictericia (TBil ≥2 mg / dl). Proponemos
puntuaciones de CCI ≥4 y ASA ‐ PS ≥3 como factores de riesgo que indican que el

paciente podría no soportar la cirugía. (Nivel C)
En un análisis de cohorte realizado por Endo et al. de 5.459 pacientes con CA en Japón y
Taiwán, el análisis multivariado mostró un aumento estadísticamente signi cativo en pacientes
con mortalidad a los 30 días con CA de grado I o II que tenían CCI ≥ 6 (Tabla 4 ) 25 . El análisis
multivariado también se utilizó para analizar los factores de riesgo de mortalidad a los 30 días
en pacientes de Grado III (Tabla 5 ) 25. Los pacientes de grado III de AC tienen al menos un fallo
orgánico. Entre los trastornos de órganos prescritos en TG13, la insu ciencia neurológica y
respiratoria fueron factores predictivos. Además, la coexistencia de ictericia es otro factor
predictivo además de una o más disfunciones orgánicas reguladas por TG13. Los factores
predictivos para la mortalidad a los 30 y a los 90 días también se investigaron en pacientes de
Grado III sometidos a colecistectomía directa y pacientes de Grado III sometidos a
colecistectomía después de PTGBD (Tabla 6 ) 25 . La parte superior de la tabla 6muestra la tasa
de mortalidad a 30 días y la parte inferior muestra la tasa de mortalidad a 90 días. En el grupo
A, se realiza una colecistectomía directa, y en el grupo B, la cirugía se realiza después del
drenaje. No hay una tasa de mortalidad signi cativa de 30 y 90 días entre A y B en el Grado III
sin factores predictivos (disfunción neurológica, insu ciencia respiratoria, coexistencia de
ictericia) 25 .
Tabla 4. Análisis de supervivencia de la mortalidad a los 30 días en pacientes con colecistitis

aguda de grado I y grado 25
Sobreviviente ( No Univariante Multivariado Ratio de IC 95%

n = 2,677) sobreviviente ( P -valor P -valor probabilidades
n = 21)
PDF
Ayuda
Índice de masa corporal
<20 349 9 <0.01 0,011
> 20 1,360 77 <0.01 0.241 0.088–
a 0.659
<25

> 25 n968
= 2,677) sobreviviente
55 ( P -valor P0,032
-valor probabilidades
0.290 0.094–
n = 21) 0.898
PD
0-2 2,571 17 <0.01 0,054
3–4 106 44
CCI
Fuente: Endo et al. 25 , reimpreso con permiso de John Wiley & Sons (No. 4177091307865)
Tabla 5. Análisis de supervivencia de la mortalidad a los 30 días en pacientes con colecistitis

aguda de grado III 25

n = 591) sobreviviente ( P -valor P -valor probabilidades
n = 20)
PD
0- 532 14 <0.01 0,156

2
3– 59 66
4
CCI
PDF
0- 304 77 0,148 0.380 Ayuda
26 287 13
Ictericia
- 477 9 <0.01 <0.01 6.470 2.446–
17.110
+ Sobreviviente
114 ( No
11 Univariante Multivariado Ratio de IC 95%
Tabla 6. Tasa de mortalidad en cada grupo terapéutico de colecistitis aguda de grado III según
factores pronósticos 25
Grupo A ( n = Grupo B ( n = Grupo C (n = Grupo B + C ( n = Valor

260) 180) 93) 273) P
Mortalidad a los 30 días
No positivo 00 00 2 2 N/A (A contra
B)
PF 0.00 0.00 4.55 1,27 0,040 (A contra
C)
0.226 (A contra B
+ C)
Cualquier 8 00 77 77 0,010 (A contra
positivo B)
PFs 9.30 0.00 14,29 6.09 0,403 (A contra
C)
0.426 (A contra B
+ C)
PDF
Ayuda
Grupo A ( n = Grupo B (n = Grupo C ( n = Grupo B + C ( n = Valor

219) 168) 74) 242) P
Mortalidad a los 90 días
No positivo 2 00 66 66 0,513 (A contra
B)
PF 1,31 0.00 16,22 4.14 0.001 (A contra
C)
Grupo A ( n = Grupo B (n = Grupo C ( n = Grupo B + C ( n = Valor

219) 168) 74) 242) P
0,164 (A contra B
+ C)
Cualquier 77 00 9 9 0,014 (A contra
positivo B)
PFs 10,61 0.00 24,32 9.28 0,089 (A contra
C)
0,794 (A contra B
+ C)
Grupo A: colecistectomía, Grupo B: colecistectomía después de PTGBD
No se pudo analizar el valor estadístico de NA , ictericia PF , disfunción neurológica, disfunción respiratoria
El ASA ‐ PS también se informa como un factor de riesgo en AC en varios artículos. ASA-PS 3 o

más es de alto riesgo para la colecistectomía de emergencia 66 - 69 . La puntuación ASA-PS (de
2 a 5) fue un factor de riesgo signi cativo para la muerte 70 . Basado en lo anterior, también se
adoptó ASA ‐ PS. Sin embargo, un estudio no informó muertes después de la colecistectomía
cuando los pacientes con ASA-PS ≥3 fueron operados en centros avanzados (donde practican
cirujanos experimentados) 67 . Esperamos que se recopilen más datos de series de casos para
futuros análisis.
PDF
Diagrama de ujo para el manejo de la colecistitis aguda Ayuda
Grado I
La Figura 8 muestra un diagrama de ujo de tratamiento para AC Grado I. No existen
diferencias sustanciales con las pautas TG13, pero el diagrama de ujo incluye consideraciones
adicionales sobre los factores de riesgo del paciente.
Figura 8

Diagrama de ujo de TG 18 para el tratamiento de la colecistitis aguda Grado I. λ, CCI 5 o menos
y / o ASA clase II o menos (bajo riesgo); µ, CCI 6 o mayor y / o ASA clase III o mayor (no de bajo
riesgo); ▵, en caso de di cultad operativa grave, se deben utilizar procedimientos de rescate,
incluida la conversión. ASA ‐PS Estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
Explicación del diagrama de ujo de Grado I AC (Fig. 8 )
En principio, el Lap-C temprano es el tratamiento de primera línea para los

casos de Grado I. Sin embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea
discontinua) que usan CCI y ASA-PS, los antibióticos y la atención de apoyo
general son en primer lugar necesarios. Luego, después de una mejora con el
tratamiento médico inicial, podrían ser indicados a Lap ‐ C.
El estado del paciente debe entenderse completamente y la cirugía debe realizarse con un
enfoque en la seguridad. Para obtener información sobre el tratamiento temprano, los PDF
médicos deben consultar la descripción del tratamiento inicial para la in amación de las vías
Ayuda
biliares de Miura et al. 4 y las pautas sobre antimicrobianos de Gomi et al. 6 .
Grado II
La Figura 9 muestra un diagrama de ujo de tratamiento para Grado II AC.
Figura 9

Diagrama de ujo TG 18 para el tratamiento de la colecistitis aguda Grado II. α, antibióticos y
atención de apoyo general exitosa; ϕ, los antibióticos y la atención de apoyo general no logran
controlar la in amación; λ, CCI 5 o menos y / o ASA ‐PS clase II o menos (bajo riesgo); µ, CCI 6 o
superior y / o ASA ‐PS clase III o superior (no de bajo riesgo); ※, se debe tener en cuenta la
realización de un hemocultivo antes de iniciar la administración de antibióticos; †, se debe
realizar un cultivo de bilis durante el drenaje de GB; ▵, en caso de di cultad operativa grave, se
deben utilizar procedimientos de rescate, incluida la conversión. ASA ‐PS Estado físico de la
Sociedad Americana de Anestesiólogos, índice de comorbilidad de Charlson de CCI , vesícula
biliar GB , LC colecistectomía laparoscópica.
Explicación del diagrama de ujo de AC Grado II (Fig. 9 )
El AC de grado II (moderado) a menudo se acompaña de in amación local

PDF
severa. Por lo tanto, los cirujanos deben tener en cuenta la di cultad de la
Ayuda
colecistectomía al seleccionar un método de tratamiento.
La vuelta temprana C podría indicarse primero si hay disponibles técnicas

laparoscópicas avanzadas. Cuando se realiza el juicio de colecistectomía, se
debe evaluar el estado general utilizando CCI y ASA-PS. La colecistectomía
electiva después de la mejora del proceso in amatorio agudo podría estar
indicada en los pacientes pobres condicionales (línea discontinua). Si un
paciente no responde al tratamiento médico inicial, se requiere drenaje
urgente o temprano de la vesícula biliar (línea discontinua). CCI 6 o superior y
ASA ‐ PS 3 o superior son de alto riesgo. De lo contrario, se debe considerar la
transferencia al centro avanzado.
Los factores de riesgo del paciente deben entenderse completamente y es esencial que la
cirugía se realice en una instalación capaz de llevar a cabo dichos procedimientos de manera
segura. Si el centro médico no es capaz de proporcionar tratamiento, como colecistectomía
temprana o drenaje biliar, el paciente debe ser transferido a un centro médico apropiado lo
antes posible. Para el drenaje biliar, actualmente se recomienda PTGBD 38 y los médicos deben
consultar el documento de Mori et al. 71 .
Cuando se realiza una cirugía, es importante tener en cuenta que el grado de di cultad
quirúrgica puede variar ampliamente dependiendo del nivel de in amación y brosis. Durante
la cirugía, los hallazgos sobre el índice de di cultad deben con rmarse y Lap-C debe realizarse
de manera segura, evitando riesgos 72 - 76 . En caso de di cultad operativa grave, se deben
utilizar procedimientos de rescate, incluida la conversión 76 .
Grado III
La gura 10 muestra un diagrama de ujo de tratamiento para AC de grado III.
PDF
Figura 10 Ayuda

Diagrama de ujo TG 18 para el tratamiento de la colecistitis aguda Grado III. ※, se debe tener
en cuenta la realización de un hemocultivo antes de iniciar la administración de antibióticos; #,
factores predictivos negativos: ictericia (TB il ≥2), disfunción neurológica, disfunción respiratoria;
Φ, FOSF: fallo favorable del sistema de órganos = fallo del sistema de órganos cardiovascular o
renal que es rápidamente reversible después del ingreso y antes de la CL temprana en AC; *, en
casos de Grado III, CCI (índice de comorbilidad de Charlson) 4 o mayor, ASA-PS 3 o mayor son de
alto riesgo; †, se debe realizar un cultivo de bilis durante el drenaje de GB; Ψ, centro avanzado =
cuidados intensivos y técnicas laparoscópicas avanzadas disponibles; ▵, en caso de di cultad
operativa grave, se deben utilizar procedimientos de rescate, incluida la conversión. GBvesícula

biliar,LCcolecistectomía laparoscópica, estado funcional de PS
Explicación del diagrama de ujo de AC Grado III (Fig. 10 )
Grado III AC está acompañado de disfunción orgánica. Es necesario un soporte

adecuado para los órganos, como el manejo ventilatorio / circulatorio
(ventilación con presión positiva no invasiva / invasiva y el uso de
vasopresores, etc.) además del tratamiento médico inicial. La colecistectomía
temprana o urgente puede ser posible bajo cuidados intensivos, cuando el
juicio de la colecistectomía se realiza utilizando el factor predictivo, FOSF, CCI y
ASA ‐ PS. Los factores predictivos en el Grado III son ictericia (TBil ≥2),
disfunción neurológica y disfunción respiratoria. Como la operación temprana
es mejor en aquellos pacientes que tienen una falla reversible rápidamente de
insu ciencia cardiovascular y / o renal, abogamos por FOSF. FOSF signi ca falla
del sistema de órganos renales o cardiovasculares que es rápidamente
reversible después del ingreso y antes del Lap-C temprano en AC. Debido a que
los pacientes de grado III tienen una o más disfunciones orgánicas, el CCI 6
tiene una puntuación demasiado alta y no es un valor de corte de alto riesgo
de colecistectomía. CCI 4 o superior y ASA ‐ PS 3 o superior son factores de alto
riesgo elegibles para colecistectomía en Grado III. De lo contrario, se debe
realizar un drenaje urgente o temprano de la vesícula biliar. La colecistectomía
electiva se puede realizar después de que el drenaje de la vesícula biliar haya
logrado la mejora de la enfermedad aguda. La vuelta ‐ C en el Grado III de AC
debe ser realizada por un cirujano experto que a menudo completó un
entrenamiento adicional más allá de su educación quirúrgica general básica
PDF
bajo cuidados intensivos. De lo contrario, se debe considerar la transferencia
al centro avanzado. De lo contrario, se debe realizar un drenaje urgente o Ayuda
temprano de la vesícula biliar. La colecistectomía electiva se puede realizar

después de que el drenaje de la vesícula biliar haya logrado la mejora de la
enfermedad aguda. La vuelta ‐ C en el Grado III de AC debe ser realizada por un
cirujano experto que a menudo completó un entrenamiento adicional más allá
de su educación quirúrgica general básica bajo cuidados intensivos. De lo
contrario, se debe considerar la transferencia al centro avanzado. De lo
contrario, se debe realizar un drenaje urgente o temprano de la vesícula biliar.
La colecistectomía electiva se puede realizar después de que el drenaje de la
vesícula biliar haya logrado la mejora de la enfermedad aguda. La vuelta ‐ C en
el Grado III de AC debe ser realizada por un cirujano experto que a menudo
completó un entrenamiento adicional más allá de su educación quirúrgica

general básica bajo cuidados intensivos. De lo contrario, se debe considerar la
transferencia al centro avanzado.
Con el grado III de CA, el estado general del paciente se ha deteriorado signi cativamente y el
tratamiento debe elegirse en base a una consideración completa y cuidadosa de los
antecedentes del paciente, incluidas las complicaciones y las comorbilidades (insu ciencia
orgánica). Cuando se elige la vuelta ‐ C, enfatizamos que es absolutamente vital que esto sea
realizado por alguien con habilidades avanzadas. Idealmente, el paciente debe ser transferido
rápidamente a un centro médico adecuado si el centro médico inicial no es capaz de
proporcionar cuidados intensivos completos y tratamientos como colecistectomía temprana y
drenaje biliar. PTGBD se recomienda para el drenaje biliar, como con los pacientes de Grado II
38 ; Para obtener más detalles sobre el método, los médicos deben consultar el documento de
Mori et al. 71 .
Después de considerar los factores predictivos y el FOSF, incluso cuando la cirugía se realiza en
pacientes cuyo estado general permite la resección, el manejo riguroso de todo el cuerpo es
vital para controlar la disfunción orgánica y otros problemas, y los cirujanos deben tener en
cuenta la posibilidad de que la cirugía sea extremadamente difícil, por lo indicadores de
di cultad deben ser monitoreados durante la cirugía y todos los esfuerzos deben hacerse a
riesgos evitar para asegurar la Lap-C se lleva a cabo de forma segura 72 - 76 . Si la
colecistectomía resulta difícil, los cirujanos no deben dudar en realizar una cirugía de rescate
76 .
Criterios para la transferencia a un "centro avanzado"

(Tabla 7 ) PDF
Tabla 7. Criterios de transferencia para colecistitis aguda Ayuda
Colecistitis aguda grave (Grado III)
Cuando un paciente cumple ciertas condiciones de nidas por el diagrama de ujo de CA, Lap ‐ C solo puede ser
realizado por un cirujano laparoscópico experto en un centro especializado que brinda cuidados intensivos. De lo
contrario, se debe considerar la transferencia a instalaciones avanzadas
Colecistitis aguda moderada (Grado II)
Los pacientes deben ser tratados en centros que puedan proporcionar drenaje emergente de la vesícula biliar o la
vuelta temprana. De lo contrario, se debe considerar la transferencia a instalaciones avanzadas
Colecistitis aguda leve (Grado I)
En el caso de pacientes cuya operación se retrasa debido a la transferencia de comorbilidad grave existente a
instalaciones avanzadas que pueden proporcionar un drenaje emergente de la vesícula biliar o la vuelta temprana a la C,
se debe considerar
En TG18 hay una mayor atención al efecto del estado de salud del paciente y la facilidad en la
selección del tratamiento. También, por primera vez, existe una vía para la colecistectomía
temprana en tipos seleccionados de casos de gravedad de grado III, como se indica en el
diagrama de ujo de grado III. También hay recomendaciones con respecto al estado del
paciente y la instalación en los otros grados de gravedad. Ciertas recomendaciones que se
muestran en los diagramas de ujo se hacen con la condición de que la instalación de
tratamiento cumpla con criterios como tener cirujanos especializados en habilidades
laparoscópicas y unidades de cuidados intensivos. Este tipo de instalaciones se denominan
"centros avanzados". Con base en lo anterior, existe la oportunidad de facilitar el tratamiento
de pacientes elegidos mediante el traslado a un centro avanzado 77 , 78. Los siguientes son
criterios sugeridos para hacerlo (Tabla 7 ). Por el momento, la evidencia clínica es escasa en la
selección de pacientes para su transferencia a instalaciones avanzadas y justi ca una mayor
investigación.
La declaración
La habilidad quirúrgica y la experiencia en cirugía MIS avanzada varían.
La selección de una vía particular de atención debe tener en cuenta este

factor.
PDF
Cuando la habilidad y la experiencia son altas, la LC temprana en AC puede ser Ayuda
apropiada en todos los grados de AC como se indica en los diagramas de ujo.
La aplicación de los criterios de selección de pacientes es otro factor clave

predictivo del éxito (factor predictivo, FOSF, CCI, ASA ‐ PS, etc.).
Expresiones de gratitud
Nos gustaría expresar nuestra profunda gratitud a la Sociedad Japonesa de Medicina de
Emergencia Abdominal, la Asociación Biliar de Japón, la Sociedad Japonesa de Infección
Quirúrgica y la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática, que nos brindó un gran

apoyo y orientación en el preparación de las directrices.
Con icto de intereses

Goro Honda ha recibido honorarios de Johnson y Johnson y Medtronic.
Apéndice: a liaciones del autor

Kohji Okamoto, Departamento de Cirugía, Centro de Gastroenterología y Enfermedades del
Hígado, Hospital Kitakyushu City Yahata, Fukuoka, Japón; Kenji Suzuki, Departamento de
Cirugía, Hospital General de la Ciudad de Fujinomiya, Shizuoka, Japón; Tadahiro Takada,
Fumihiko Miura y Keita Wada, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad
de Teikyo, Tokio, Japón; Steven M. Strasberg, Sección de Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar,
Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, St. Louis, MO, EUA; Horacio
J. Asbun, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Clínica Mayo, Jacksonville, FL, EE.
UU.; Itaru Endo, Departamento de Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Yokohama, Kanagawa, Japón; Yukio Iwashita y Masafumi Inomata,
Departamento de Cirugía Gastroenterológica y Pediátrica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Oita, Oita, Japón; Taizo Hibi, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de
la Universidad de Keio, Tokio, Japón; Henry A. Pitt, Facultad de Medicina Lewis Katz en la
Universidad de Temple, Filadel a, PA, EUA; Akiko Umezawa, Centro de Cirugía Mínimamente
Invasiva, Yotsuya Medical Cube, Tokio, Japón; Koji Asai, Departamento de Cirugía, Centro
Médico Ohashi de la Universidad de Toho, Tokio, Japón; Ho ‐ Seong Han y Yoo ‐ Seok Yoon,
Departamento de Cirugía, Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea; Tsann-Long Hwang, Keng-Hao Liu y
Miin-Fu Chen, División de Cirugía General, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan,
Taiwán; Yasuhisa Mori y Masafumi Nakamura, Departamento de Cirugía y Oncología, Escuela
PDF
de Graduados de Ciencias Médicas, Universidad de Kyushu, Fukuoka, Japón; Wayne Shih-Wei
Huang, Departamento de Cirugía, Show Chwan Memorial Hospital, Changhua, Taiwán; Giulio
Ayuda
Belli, Departamento de Cirugía General y HPB, Hospital Loreto Nuovo, Nápoles, Italia; Christos
Dervenis, Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas, Grecia; Masamichi
Yokoe y Yoshinori Noguchi, Departamento de Medicina Interna General, Hospital Nagoya Daini
de la Cruz Roja Japonesa, Aichi, Japón; Seiki Kiriyama, Departamento de Gastroenterología,
Hospital Municipal de Ogaki, Gifu, Japón; Takao Itoi, Departamento de Gastroenterología y
Hepatología, Hospital de la Universidad Médica de Tokio, Tokio, Japón; Palepu Jagannath,
Departamento de Oncología Quirúrgica, Hospital Lilavati y Centro de Investigación, Mumbai,
India; O James Garden, Cirugía clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido;
Akihiko Horiguchi, Departamento de Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Ve Wakabayashi Departamento de Cirugía, Ageo
Central Hospital General, Saitama, Japón; Daniel Cherqui, Centro Hepatobiliar, Hospital Paul
Brousse, Villejuif, Francia; Eduardo de Santibañes, Departamento de Cirugía, Hospital Italiano,
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Satoru Shikata, Director, Mie Prefectural
Ichishi Hospital, Mie, Japón; Tomohiko Ukai, Departamento de Medicina Familiar, Mie
Prefectural Ichishi Hospital, Mie, Japón; Ryota Higuchi y Masakazu Yamamoto, Departamento
de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad de Medicina de la Mujer de Tokio, Tokio,
Japón; Goro Honda, Departamento de Cirugía, Hospital Metropolitano de Komagome de Tokio,
Tokio, Japón; Avinash Nivritti Supe, Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS
Medical College y KEM Hospital, Mumbai, India; Masahiro Yoshida, Departamento de
Hemodiálisis y Cirugía, Hospital Ichikawa, Universidad Internacional de Salud y Bienestar,
Chiba, Japón y Departamento de EBM y Directrices, Consejo Japonés para la Atención Médica
de Calidad, Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de Emergencia,
Facultad de Medicina, Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental, Fukuoka, Japón; Dirk J.
Gouma, Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico, Amsterdam, Países Bajos; Daniel
J. Deziel, Departamento de Cirugía, Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago, IL, EUA; Kui-
Hin Liau, Liau KH Consulting PL, Hospital Mt Elizabeth Novena, Singapur, Escuela de Medicina
Yong Loo Lin, Universidad Nacional de Singapur, Singapur, Singapur; Kazunori Shibao,
Departamento de Cirugía 1, Facultad de Medicina, Universidad de Salud Ocupacional y
Ambiental, Fukuoka, Japón; Cheng ‐ Hsi Su, Departamento de Cirugía, Hospital General Cheng
Hsin, Taipei, Taiwán; Angus CW Chan, Centro de Cirugía, Departamento de Cirugía, Sanatorio y
Hospital de Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong; Dong ‐ Sup Yoon, Departamento de Cirugía,
Hospital de Cesantías Gangnam de la Universidad de Yonsei, Seúl, Corea; In-Seok Choi,
Departamento de Cirugía, Hospital de la Universidad de Konyang, Daejeon, Corea; Eduard
Jonas, Unidad de Gastroenterología Quirúrgica / Hepatopancreatobiliar, Universidad de Ciudad
del Cabo y Hospital Groote Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica; Xiao ‐ Ping Chen, Centro de
Cirugía Hepática, Departamento de Cirugía, Hospital Tongji, Tongji Medical College, Universidad
de Ciencia y Tecnología de Huazhong, Wuhan, China; Sheung Tat Fan, Director, Centro de
Cirugía del Hígado, Sanatorio y Hospital de Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong; Chen ‐ Guo PDF
Ker,
Departamento de Cirugía, Hospital General de Yuan, Kaohsiung, Taiwán; Mariano Eduardo Ayuda
Giménez, Cátedra de Cirugía General y Cirugía mínimamente invasiva “Taquini”, Universidad de

Buenos Aires, Fundación DAICIM, Buenos Aires, Argentina; Seigo Kitano, Presidente,
Universidad de Oita, Oita, Japón; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR Sapporo,
Hokkaido, Japón; Kazuo Inui, Departamento de Gastroenterología, Segundo Hospital Docente,
Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Yoshinobu Sumiyama, Director, Universidad de
Toho, Tokio, Japón.
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Sugioka, Eduardo Santibañes, Avinash Nivritti Supe, Hiromi Tokumura, Taizo Kimura, Masahiro
Yoshida, Toshihiko Mayumi, Seigo Kitano, Masafumi Inomata, Koichi Hirata, Yoshinobu Sumiyama,
Kazuo Inui, Masakazu Yamamoto, Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis:
safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos), Journal of Hepato-
Biliary-Pancreatic Sciences, 10.1002/jhbp.517, 25, 1, (73-86), (2018).
Masamichi Yokoe, Jiro Hata, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Go
Wakabayashi, Kazuto Kozaka, Itaru Endo, Daniel J. Deziel, Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tsann‐
Long Hwang, Wayne Shih‐Wei Huang, Chen‐Guo Ker, Miin‐Fu Chen, Ho‐Seong Han, Yoo‐Seok Yoon,
In‐Seok Choi, Dong‐Sup Yoon, Yoshinori Noguchi, Satoru Shikata, Tomohiko Ukai, Ryota Higuchi,
Toshifumi Gabata, Yasuhisa Mori, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, Palepu Jagannath, Eduard Jonas, Kui‐HinPDF
Liau, Christos Dervenis, Dirk J. Gouma, Daniel Cherqui, Giulio Belli, O. James Garden, Mariano Ayuda
Eduardo Giménez, Eduardo Santibañes, Kenji Suzuki, Akiko Umezawa, Avinash Nivritti Supe, Henry A.
Pitt, Harjit Singh, Angus C. W. Chan, Wan Yee Lau, Anthony Yuen Bun Teoh, Goro Honda, Atsushi
Sugioka, Koji Asai, Harumi Gomi, Takao Itoi, Seiki Kiriyama, Masahiro Yoshida, Toshihiko Mayumi,
Naoki Matsumura, Hiromi Tokumura, Seigo Kitano, Koichi Hirata, Kazuo Inui, Yoshinobu Sumiyama,
Masakazu Yamamoto, Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute
cholecystitis (with videos), Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 10.1002/jhbp.515, 25, 1, (41-
54), (2018).
Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Henry A.
Pitt, Harumi Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Ho‐Seong Han, Myung‐Hwan Kim, Tsann‐
Long Hwang, Miin‐Fu Chen, Wayne Shih‐Wei Huang, Seiki Kiriyama, Takao Itoi, O. James Garden, Kui‐
Hin Liau, Akihiko Horiguchi, Keng‐Hao Liu, Cheng‐Hsi Su, Dirk J. Gouma, Giulio Belli, Christos Dervenis,
Palepu Jagannath, Angus C. W. Chan, Wan Yee Lau, Itaru Endo, Kenji Suzuki, Yoo‐Seok Yoon, Eduardo
Santibañes, Mariano Eduardo Giménez, Eduard Jonas, Harjit Singh, Goro Honda, Koji Asai, Yasuhisa
Mori, Keita Wada, Ryota Higuchi, Manabu Watanabe, Toshiki Rikiyama, Naohiro Sata, Nobuyasu Kano,
Akiko Umezawa, Shuntaro Mukai, Hiromi Tokumura, Jiro Hata, Kazuto Kozaka, Yukio Iwashita, Taizo
Hibi, Masamichi Yokoe, Taizo Kimura, Seigo Kitano, Masafumi Inomata, Koichi Hirata, Yoshinobu
Sumiyama, Kazuo Inui, Masakazu Yamamoto, Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute
biliary infection and owchart for acute cholangitis, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences,
10.1002/jhbp.509, 25, 1, (31-40), (2018).
F. Polistina, C. Mazzucco, D. Coco, M. Frego, Percutaneous cholecystostomy for severe (Tokyo 2013
stage III) acute cholecystitis, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 10.1007/s00068-
018-0912-0, (2018).
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Massimo Tonolini, Anna Maria Ierardi, Francesca Patella, Gianpaolo Carra ello, Early cross-sectional
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Imaging, 10.1007/s13244-018-0663-9, (2018).
Crossref
Stine Ydegaard Turiño, Daniel Mønsted Shabanzadeh, Nethe Malik Eichen, Stine Lundgaard
Jørgensen, Lars Tue Sørensen, Lars Nannestad Jørgensen, Percutaneous Cholecystostomy Versus
Conservative Treatment for Acute Cholecystitis: a Cohort Study, Journal of Gastrointestinal Surgery,
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Crossref
Toshihiko Mayumi, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Joseph S. Solomkin, David
Schlossberg, Henry A. Pitt, Masahiro Yoshida, Harumi Gomi, Fumihiko Miura, O. James Garden, Seiki
Kiriyama, Masamichi Yokoe, Itaru Endo, Horacio J. Asbun, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, Akiko Umezawa,
Kenji Suzuki, Takao Itoi, Jiro Hata, Ho‐Seong Han, Tsann‐Long Hwang, Christos Dervenis, Koji Asai,
Yasuhisa Mori, Wayne Shih‐Wei Huang, Giulio Belli, Shuntaro Mukai, Palepu Jagannath, Daniel PDF
Cherqui, Kazuto Kozaka, Todd H. Baron, Eduardo Santibañes, Ryota Higuchi, Keita Wada, Dirk J.
Gouma, Daniel J. Deziel, Kui‐Hin Liau, Go Wakabayashi, Robert Padbury, Eduard Jonas, Avinash NivrittiAyuda
Supe, Harjit Singh, Toshifumi Gabata, Angus C. W. Chan, Wan Yee Lau, Sheung Tat Fan, Miin‐Fu Chen,
Chen‐Guo Ker, Yoo‐Seok Yoon, In‐Seok Choi, Myung‐Hwan Kim, Dong‐Sup Yoon, Seigo Kitano,
Masafumi Inomata, Koichi Hirata, Kazuo Inui, Yoshinobu Sumiyama, Masakazu Yamamoto, Tokyo
Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis, Journal of Hepato-
Biliary-Pancreatic Sciences, 10.1002/jhbp.519, 25, 1, (96-100), (2017).
Yujiro Kawakami, Kazuya Suzuki, Masakazu Akahonai, Takakazu Miyake, Masahiro Taniguchi, Hiroshi
Nakase, Successful treatment with endoscopic transpapillary drainage for gallbladder perforation
associated with steroid treatment for interstitial pneumonia (with video), JGH Open,
10.1002/jgh3.12397, 0, 0, (unde ned).
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6 - Diagrama de Flujo para El Tratamiento de Colecistitis Aguda

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3/8/2020 Directrices de Tokio 2018: diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda - Okamoto - 2018 - Journal of Hepato-Biliary-Pancr…

Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas / Volumen 25, Número 1

Guía  Acceso Libre

Directrices de Tokio 2018: diagrama de ujo para el tratamiento de la colecistitis

 Corrección (es) para este artículo 

Publicado por primera vez: 16 de octubre de 2017

Las a liaciones del autor se enumeran en el Apéndice .

en un centro avanzado (donde practican cirujanos experimentados). Si el paciente no se

particularmente evidencia reportada después de la publicación de TG13. También discutimos

Criterios para la producción del diagrama de ujo del tratamiento de

¿Cuál es el tratamiento médico inicial de la colecistitis aguda? [Pregunta de fondo]

Al considerar las indicaciones para la cirugía y el drenaje de emergencia, se

monitoreo de la respiración y la hemodinámica. (Nivel C)

Cuando se diagnostica AC, se determina la gravedad 3 y el tratamiento inicial incluye monitoreo

Q1. ¿Se recomienda la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda en

Proponemos Lap ‐ C para AC sobre colecistectomía abierta. (Recomendación 2,

Durante muchos años se ha debatido si Lap-C o la colecistectomía abierta es el mejor

Abrir en visor de guras PowerPoint

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En comparación con la cirugía abierta, generalmente se espera que la laparoscopia produzca

Q2 ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la colecistitis aguda según el grado de gravedad?

Proponemos que la estrategia de tratamiento se considere y elija después de

AC de grado II (moderado): idealmente, la vuelta ‐ C debe realizarse poco

Grado III (grave) AC: se debe determinar el grado de disfunción orgánica y se

¿Qué es el índice de comorbilidad de Charlson?

Tabla 1. Índice de comorbilidad de Charlson 18

Pesos asignados para enfermedades Condiciones

Insu ciencia cardíaca congestiva

Enfermedad vascular periférica

Enfermedad pulmonar crónica

Enfermedad del tejido conectivo

La enfermedad de úlcera péptica

Enfermedad hepática leve

Diabetes mellitus (sin complicaciones)

Diabetes mellitus con daño en el órgano terminal

Cualquier tumor sólido

Pesos asignados para cada condición que tiene un paciente

El total es igual a la puntuación.

Reimpreso con permiso de Elsevier (No. 4183730675295)

¿Cuál es la clasi cación del estado físico de la Sociedad Americana de

Clasi cación De nición Ejemplos, que incluyen, entre otros:

Reimpreso con permiso de la Asociación Americana de Anestesiólogos

El diagrama de ujo incluye ejemplos especí cos para nes de aplicación.

Se espera que la introducción de sistemas para seleccionar estrategias de tratamiento de

Q3. ¿Cuál es el momento óptimo de la colecistectomía para la colecistitis aguda?

Si se considera que un paciente es capaz de resistir la cirugía para AC,

Basamos nuestras consideraciones en una búsqueda en la literatura después de la publicación

Lap ‐ C se realizó en los estudios descritos en todos estos documentos. El diagnóstico de AC se

de 1 semana), aunque la diferencia no es estadísticamente signi cativa ( P = 0,16, P = 0,06) (Fig.

colecistectomía temprana en pacientes donde los síntomas comenzaron no más de 72 h antes

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Análisis de parcelas forestales del tiempo de operación (minutos) de la colecistectomía

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El metanálisis de los informes de casos de estudio encontró que, en comparación con la

Q4. ¿Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después del drenaje

No hay informes que proporcionen evidencia cientí ca de calidad sobre el

Autor Tiempo hasta la Resumen de resultados

PTGBD drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar

PTGBD se utiliza con nes terapéuticos si el paciente tiene complicaciones problemáticas o

Para los pacientes de grado I y II, proponemos puntuaciones de CCI ≥ 6 y ASA ‐

puntuaciones de CCI ≥4 y ASA ‐ PS ≥3 como factores de riesgo que indican que el