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J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549

DOI: 10.1002/jhbp.496

GUÍA

Indicaciones y técnicas de drenaje biliar para la colangitis aguda en las

Directrices de Tokio 2018 actualizadas

Shuntaro Mukai Takao Itoi - Todd H. Barón - Tadahiro Takada - Steven M. Estrasberg - Enrique A. Pitt -
-

tomohiko ukai satoru shikata - Anthony Yuen Bun Teoh - Myung Hwan Kim - Seiki Kiriyama -
-

Yasuhisa Mori - Fumihiko Miura - Miin Fu Chen-Wan Yee Lau -

Keita Wada - Avinash Nivritti Super -
Mariano Eduardo Gimenez Kazuo
-
Masahiro Yoshida toshihiko mayumi - Koichi Hirata - Yoshinobu Sumiyama
- -

Inui-Masakazu Yamamoto

Publicado en línea: 5 de octubre de 2017

©2017 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática

Las afiliaciones del autor se enumeran
en el Apéndice.
Correspondencia a: Tadahiro Takada,
Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Teikyo,
2-11-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokio 173-8605,
Japón
correo electrónico: t-takada@jshbps.jp
DOI: 10.1002/jhbp.496
ResumenLas Directrices de Tokio 2013 (TG13) incluyen nuevos temas en el apartado de drenaje
biliar. A partir de estos temas, describimos con videos las indicaciones y nuevas técnicas de drenaje
biliar para la colangitis aguda. Recientemente, se han publicado muchos estudios novedosos y series
de casos en todo el mundo, por lo que TG13 debe actualizarse con respecto a las indicaciones y la
selección del drenaje biliar en función de los datos publicados. En este documento, describimos el
último TG13 actualizado sobre drenaje biliar en colangitis aguda con metanálisis. El presente estudio
mostró que el drenaje biliar transpapilar endoscópico, independientemente del uso de drenaje
nasobiliar o colocación de stent biliar, debe seleccionarse como la terapia de primera línea para la
colangitis aguda. En la colangitis aguda, La esfinterotomía endoscópica (EST) no se requiere
rutinariamente para el drenaje biliar solo debido a la preocupación por el sangrado posterior a la
EST. En caso de cálculos biliares concomitantes, se puede considerar la eliminación del cálculo
después de la EST en una sola sesión en pacientes con colangitis aguda leve o moderada, excepto en
pacientes bajo tratamiento anticoagulante o con coagulopatía. Recomendamos la extracción de
cálculos difíciles en dos sesiones después del drenaje en pacientes con un cálculo grande o cálculos
múltiples. En pacientes con posible coagulopatía, la dilatación papilar endoscópica puede ser una
técnica mejor que la EST para la extracción de cálculos. En la actualidad, la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica asistida por enteroscopia con globo (BE-ERCP) se utiliza como terapia de
primera línea para el drenaje biliar en pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente donde se
cuenta con experiencia en BE-ERCP. Sin embargo, la tasa de éxito técnico no siempre es alta. Por lo
tanto, varios estudios han revelado que el drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica
(EUS-BD) puede ser una de las terapias de segunda línea en BE-ERCP fallido como una alternativa al
drenaje biliar transhepático percutáneo donde se cuenta con experiencia en EUS-BD.

Palabras clavecolangitis Drenaje retrógrado endoscópico

- -

colangiopancreatografía Esfinterotomía endoscópica

-
cálculos biliares
-

Introducción

La colangitis aguda varía en gravedad, desde una forma leve que puede tratarse con terapia
conservadora hasta una forma grave que conduce a un estado potencialmente mortal (p. ej., estado
de shock y alteración del sensorio). En particular, la forma grave a menudo causa mortalidad en los
ancianos [1]. Se debe realizar un drenaje biliar temprano para los casos de grado II (moderado) y
grado III (grave) de acuerdo con la clasificación de gravedad de la actualización de Tokio.
538
Directrices de 2013 (TG13) [2–4]. El drenaje biliar, que es el
tratamiento más esencial para la colangitis aguda, se divide
tradicionalmente en tres tipos: (1) quirúrgico, (2) transhepático
percutáneo y (3) drenaje transpapilar endoscópico. De estas
terapias, la intervención quirúrgica causa la mayor tasa de
mortalidad [1]. Recientemente, la mortalidad por colangitis
aguda ha disminuido debido al desarrollo del drenaje colangial
transhepático percutáneo (PTCD, por sus siglas en inglés) [5] y
el drenaje biliar transpapilar endoscópico [6, 7]. Sin embargo, la
colangitis aguda aún puede ser fatal a menos que se trate de
manera temprana y adecuada.
Las Directrices de Tokio de 2007 (TG07) fueron las
primeras directrices mundiales en las que se
describieron las técnicas fundamentales de drenaje
biliar para la colangitis aguda [8]. Posteriormente, TG07
se revisó a TG13, que incluye las indicaciones y
procedimientos de técnicas de drenaje biliar
recientemente desarrolladas, como el drenaje biliar
guiado por ultrasonografía endoscópica (EUS-BD) y el
drenaje biliar asistido por enteroscopio con balón en
pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente [9].
Dado que se han publicado varios informes de estas
técnicas de drenaje biliar recientemente desarrolladas o
los métodos y el momento de la extracción de cálculos
después o simultáneamente con el drenaje, es necesario
actualizar TG13. Por lo tanto, se reunió el Comité de
Revisión de las Pautas de Tokio y el comité discutió seis
puntos de discusión sobre el drenaje biliar para la
colangitis aguda, como se menciona a continuación. En
este articulo,
Indicaciones y técnicas del drenaje biliar
En el TG18 actualizado, se recomienda el drenaje biliar para la
colangitis aguda, independientemente del grado de gravedad,
excepto en algunos casos de colangitis aguda leve en los que los
antibióticos y la atención de apoyo general son efectivos [10].
Q1. ¿Cuál es el drenaje biliar más preferible para la
colangitis aguda? (¿Quirúrgico vs. endoscópico
transpapilar vs. guiado por EUS vs. drenaje biliar
transhepático percutáneo?)
Recomendamos drenaje biliar transpapilar
endoscópico para colangitis aguda (recomendación 1,
nivel B).
* Consulte P6 en pacientes con colangitis aguda con sur-
Anatomía gicamente alterada.
El drenaje biliar transpapilar endoscópico debe considerarse
como el procedimiento de drenaje de primera línea debido a su
menor invasividad y menor riesgo de eventos adversos que
otras técnicas de drenaje a pesar del riesgo de la
colangiopancreatografía retrógrada posendoscópica (CPRE)
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549
pancreatitis [11-14]. El drenaje interno mediante drenaje biliar
transpapilar endoscópico produce menos dolor después de los
procedimientos que el drenaje externo mediante drenaje biliar
transhepático percutáneo (PTBD), también conocido como
drenaje colangio transhepático percutáneo (PTCD) [15]. El PTCD
supone una mayor carga para los pacientes debido a
problemas estéticos, inflamación de la piel o fugas de bilis, lo
que compromete la calidad de vida del paciente. Una sola
sesión de tratamiento para un cálculo de la vía biliar es posible
con el abordaje endoscópico transpapilar, lo que acorta la
duración de la hospitalización. Sin embargo, en pacientes con
una papila inaccesible debido a una obstrucción del tracto
gastrointestinal superior, o cuando no se dispone de
endoscopistas pancreatobiliares capacitados en la institución,
la PTCD es un procedimiento de drenaje alternativo útil [5, 16].
Es más, La PTCD se puede utilizar como terapia de rescate
cuando el drenaje transpapilar endoscópico convencional ha
fallado debido a la dificultad de la canulación biliar selectiva.
Recientemente, EUS-BD se ha desarrollado e informado como
una nueva técnica de drenaje alternativa útil cuando el drenaje
transpapilar endoscópico estándar ha fallado [17, 18].
A partir de los resultados de un ensayo controlado
aleatorizado (RCT) y un metanálisis que compararon EUS-BD
con PTCD como una técnica de drenaje alternativa después de
un drenaje biliar transpapilar endoscópico fallido, las tasas de
éxito técnico y clínico fueron aproximadamente las mismas en
90-100%. , pero las tasas de eventos adversos de PTCD, como
sangrado posterior al procedimiento, colangitis y fuga de bilis,
fueron más altas que las de los eventos adversos de EUS-BD
(Tabla 1) [19-24]. Sin embargo, casi todos los informes sobre
EUS-BD provienen de centros de alto volumen y son realizados
por endoscopistas pancreaticobiliares expertos. Una encuesta
nacional en España en la que la mayoría de las instituciones
involucradas no eran centros de alto volumen informó una tasa
de éxito técnico de solo el 67,2% de 106 pacientes [25]. Sus
datos indicaron que EUS-BD sigue siendo un procedimiento no
establecido y no es una técnica fácil de realizar. Por lo tanto,
cuando se dispone de endoscopistas pancreatobiliares
capacitados en una institución, se recomienda EUS-BD como un
procedimiento de drenaje alternativo. De lo contrario, se debe
seleccionar PTCD o se debe considerar la transferencia del
paciente a un centro de alto volumen.
Drenaje colangio transhepático percutáneo
Antes del uso generalizado de la ecografía transabdominal, la punción
con aguja del conducto biliar se realizaba bajo fluoroscopia [5].
Actualmente, la punción con aguja se realiza de forma segura mediante
ecografía para evitar la intervención de vasos sanguíneos [16]. Por lo
tanto, en el procedimiento actual de PTCD, los operadores deben
observar continuamente el conducto biliar mediante ultrasonografía,
independientemente de la presencia de dilatación.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549 539

tabla 1Comparación de resultados entre EUS-BD y PTBD como procedimiento de drenaje alternativo

Autor Año Diseño Método norte Técnico Éxito clínico (%) Eventos adversos (%)
éxito (%)

Artifon et al. [20] 2012 ECA EUS-BD 13 100 100 15.3

TEPT 12 100 100 25
Bapaye et al. [22] 2013 Grupo EUS-BD 25 92 N/A 20
TEPT 26 100 N/A 46.1
Khashab et al. [23] 2014 Grupo EUS-BD 22 86.4 86.4 18.2
TEPT 51 100 92.2 39.2
Sharaiha et al. [24] 2015 Grupo EUS-BD 47 93.3 62.2 6.6
TEPT 13 91.6 25 53.8
Lee et al. [21] 2016 ECA EUS-BD 34 94.1 87.5 8.8
TEPT 32 96,9 87.1 31.2
EUS-BDdrenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico,N / Ano disponible,TEPTdrenaje biliar transhepático percutáneo,ECAensayo controlado
aleatorizado

PTCD se realiza como se describió anteriormente [5]. En resumen, la
punción transhepática guiada por ultrasonografía del conducto
biliar intrahepático se realiza inicialmente con una aguja de 18-G a
22-G. Después de confirmar el reflujo de la bilis, se hace avanzar un
alambre guía dentro del conducto biliar. Finalmente, se coloca un
catéter de 7 Fr a 10 Fr en el conducto biliar bajo control
fluoroscópico sobre la guía. La punción con una aguja de calibre
pequeño (22-G) es más segura en pacientes sin dilatación biliar que
en pacientes con dilatación biliar. Según las Directrices para la
mejora de la calidad desarrolladas por radiólogos estadounidenses,
las tasas de éxito del drenaje son del 86 % en pacientes con
dilatación biliar y del 63 % en pacientes sin dilatación biliar [16].
drenaje y endoprótesis biliar endoscópica (EBS) para drenaje
interno. Básicamente, ambos tipos de drenaje biliar
endoscópico se pueden realizar en todas las formas de
colangitis aguda. En el caso del drenaje biliar para el
tratamiento de la colangitis aguda, una técnica endoscópica
precisa es obligatoria porque los procedimientos largos y sin
éxito pueden provocar complicaciones graves en pacientes
críticos. Por lo tanto, los endoscopistas que realizan el drenaje
biliar transpapilar endoscópico deben adquirir conocimientos y
habilidades en las técnicas de canulación biliar selectiva,
incluidas la guía doble, la guía pancreática y las técnicas de
precorte [27].

Q2. ¿Qué procedimiento se debe utilizar para el drenaje

Drenaje quirúrgico
El drenaje abierto para la descompresión de la vía biliar se realiza
como una intervención quirúrgica. Cuando se realiza drenaje
quirúrgico en pacientes críticamente enfermos con cálculos en las
vías biliares, se deben evitar las operaciones prolongadas y se
recomiendan procedimientos simples, como la colocación de un
tubo en T sin coledocolitotomía [26]. En la actualidad, el drenaje
quirúrgico es extremadamente raro debido al uso generalizado del
drenaje endoscópico o PTCD para el tratamiento de la colangitis
aguda.
Drenaje biliar transpapilar endoscópico
El drenaje biliar transpapilar endoscópico se ha convertido en la
técnica estándar de oro para la colangitis aguda,
independientemente de la patología benigna o maligna, debido
a que es un método de drenaje mínimamente invasivo [6]. El
drenaje biliar transpapilar endoscópico se divide en dos tipos:
drenaje nasobiliar endoscópico (ENBD) para drenaje externo
biliar transpapilar endoscópico? ¿ENBD o EBS?
Sugerimos que se puede considerar la ENBD o la EBS
para el drenaje biliar de acuerdo con los antecedentes y las
preferencias del paciente (recomendación 1, nivel A).
Tres ECA y dos estudios de cohortes sobre la comparación
entre ENBD y EBS no han mostrado diferencias
estadísticamente significativas en entornos clínicos [28–32]. En
el TG18 actualizado, el metanálisis que incluyó los tres ECA no
mostró diferencias estadísticamente significativas en la tasa de
éxito técnico (OR 2,50, IC del 95 %: 0,36–17,36) (Fig. 1), tasa de
éxito clínico (OR 1,85, 95 % IC: 0,65–5,31) (fig. 2), tasa de
eventos adversos (OR 0,98, IC 95 %: 0,24–3,96) (fig. 3) y tasa de
reintervención (OR 0,82, IC 95 %: 0,03–19,89) ( Fig. 4) entre
ENBD y EBS. Dos ECA mostraron que la puntuación de la escala
analógica visual fue mayor en el grupo ENBD que en el grupo
EBS. Por lo tanto, se debe tener en cuenta que si los pacientes
experimentan molestias por la colocación del tubo transnasal,
es probable que ellos mismos se quiten el tubo, en particular
los pacientes de edad avanzada. La EBS es una técnica de
drenaje interno que no produce molestias ni pérdida de
electrolitos o líquidos como sus ventajas. Por otro lado, ENBD
es un
540
técnica de drenaje externo que permite monitorear o lavar
la bilis a través del tubo transnasal, particularmente si la
bilis es muy purulenta. Dos estudios retrospectivos han
demostrado que la oclusión del stent por EBS fue más
frecuente que la oclusión del stent por ENBD en pacientes
con colangiocarcinoma hiliar; por lo tanto, ENBD puede ser
más adecuado en pacientes con colangitis debido a
obstrucción biliar hiliar [33, 34].
Por lo tanto, el balance entre las ventajas y desventajas de
cada procedimiento de drenaje es aproximadamente igual. En
el TG18 actualizado, sugerimos que ENBD o EBS pueden
considerarse para el drenaje biliar mediante un procedimiento
según la causa de la colangitis, la propiedad de la bilis y la
preferencia del paciente.
Drenaje nasobiliar endoscópico
Los procedimientos de drenaje nasobiliar endoscópico se
describen en detalle en TG07 [8]. En resumen, después de la
canulación biliar selectiva, se coloca un tubo nasobiliar de 5 Fr a
7 Fr en el conducto biliar como drenaje externo sobre la guía
(Fig. 5).
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549
Figura 1Análisis de diagrama de bosque de la
tasa de éxito técnico de ENBD versus EBS
Figura 2Análisis de diagrama de bosque de la
tasa de éxito clínico de ENBD versus EBS
Fig. 3Análisis de diagrama de bosque de la tasa de
eventos adversos de ENBD versus EBS
Figura 4Análisis de diagrama de bosque de la tasa
de reintervención de ENBD versus EBS
Stent biliar endoscópico
El procedimiento de EBS también se describe en detalle en las
guías de práctica clínica anteriores [8]. En resumen, después de
la canulación biliar selectiva, se coloca un stent plástico de 7 Fr
a 10 Fr en el conducto biliar como drenaje interno sobre la guía
(Fig. 6). Hay dos formas diferentes de stent, un tipo recto y un
tipo de doble cola de cerdo. El tipo recto tiene una sola aleta
con orificio lateral (tipo Amsterdam) o aletas radiales sin orificio
lateral (tipo Tannenbaum) en ambos lados. El tipo de doble cola
de cerdo evita la migración del stent hacia adentro y hacia
afuera. Hasta donde sabemos, actualmente no existe ningún
estudio comparativo entre los stents de tipo recto y tipo pigtail.
Por lo tanto, cualquiera de los dos stents puede seleccionarse
según la preferencia del endoscopista.
Drenaje de vías biliares guiado por ultrasonografía endoscópica
La técnica EUS-BD y sus dispositivos aún no están bien establecidos.
Para EUS-BD, actualmente se utilizan tres enfoques: (1) Drenaje de
conductos biliares intrahepáticos guiado por EUS por
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Figura 5Drenaje nasobiliar endoscópico mediante sonda nasobiliar de 5
Fr
Figura 6Stent biliar endoscópico con stent plástico de 10 Fr
el abordaje transgástrico o transyeyunal; (2) drenaje de la vía biliar
extrahepática guiado por USE por vía transduodenal o
transgástrica; y (3) colocación de stent anterógrado guiada por USE.
La elección del método de drenaje y la vía de drenaje depende de la
presencia de una obstrucción de la salida gástrica y del sitio de
estenosis del conducto biliar [35]. Varios datos publicados sobre
drenaje de conductos biliares intrahepáticos y drenaje de
conductos biliares extrahepáticos guiados por USE han mostrado
una alta tasa de éxito técnico del 95 %, con tasas de respuesta
clínica (intención de tratar) del 93–100 % [16–18, 36–44 ]. Se ha
informado que la tasa de éxito técnico de la colocación de stent
anterógrado guiada por USE (77 %) es inferior a la del drenaje de la
vía biliar intrahepática y extrahepática guiada por USE debido a la
dificultad del paso de la guía y la inserción del sistema de
colocación del stent a través de la
541
estenosis; sin embargo, la colocación de stent anterógrado guiada
por USE es una opción interesante debido al flujo de bilis fisiológico
teórico en pacientes con ampolla inaccesible [45]. El problema más
grave durante y después de la EUS-BD es el desarrollo de eventos
adversos como la peritonitis. De hecho, estudios previos
informaron tasas de eventos adversos tempranos del 10% al 30%,
aunque la gravedad de la mayoría de estos eventos adversos fue
leve o moderada [46, 47]. Como el procedimiento aún no está
establecido, la EUS-BD debe ser realizada por endoscopistas
expertos tanto en EUS como en ERCP.
Teóricamente, el conducto biliar intrahepático y el hígado,
incluido el conducto biliar extrahepático, no se adhieren al tracto
gastrointestinal. Por lo tanto, puede ocurrir una fuga de bilis
durante el procedimiento. Si el procedimiento falla, puede ocurrir
una peritonitis biliar. Se introducen agujas finas estándar de 19 G y
22 G en el conducto biliar bajo visualización EUS después de
confirmar la ausencia de vasos sanguíneos intermedios para
prevenir el sangrado. Después de inyectar el medio de contraste en
el conducto biliar para la colangiografía, se introduce en el
conducto biliar una guía de 0,025 a 0,035 pulgadas para la aguja de
19 G o una guía de 0,018 a 0,021 pulgadas para la aguja de 22 G. .
La dilatación del trayecto de la aguja se realiza con un catéter
estándar o cónico, un dilatador de cauterización, un catéter de
dilatación y/o un balón de dilatación, según sea necesario.
Finalmente, se coloca un stent de plástico o un stent de metal
autoexpandible seleccionado según el caso en el conducto biliar
[48]. Recientemente, se han desarrollado varios stents dedicados,
como un stent de plástico de 8 Fr de nuevo diseño dedicado a la
hepaticogastrostomía con EUS (Fig. 7a) o un novedoso stent de
metal con dos rebordes opuesto al lumen dedicado a la
coledocoduodenostomía guiada por EUS (Fig. 7b) para reducir los
efectos adversos. tasas de eventos de EUS-BD [49–51].
Tratamiento de la papila mayor y eliminación de cálculos en las vías
biliares
Esfinterotomía endoscópica
La esfinterotomía endoscópica (EST) tiene dos ventajas principales
para el drenaje biliar endoscópico: (1) EST separa el conducto biliar
y el conducto pancreático y, por lo tanto, puede prevenir la oclusión
del orificio del conducto pancreático mediante la colocación de un
stent biliar de gran calibre (>10- Fr stent de plástico o un stent de
metal autoexpandible); y (2) EST puede lograr no solo el drenaje
sino también la eliminación de cálculos del conducto biliar en una
sola sesión. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de la EST en
pacientes con colangitis aguda siguen siendo controvertidas debido
a las complicaciones inducidas por la EST, como la hemorragia [52,
53]. Los detalles de los procedimientos EST se describen en TG07
[8]. En resumen, después de la canulación biliar selectiva, la incisión
de esfinterotomía tipo tracción se realiza por debajo del pliegue
transverso.
542
El esfinterotomo tipo empuje se usa para EST en pacientes con
gastrectomía Billroth II o anastomosis en Y de Roux. Cuando el
pliegue transversal no está presente, el margen superior de la
protuberancia de la papila se utiliza como punto de referencia
para determinar la longitud del esfinterotomo. Para EST se
utiliza un generador electroquirúrgico con un sistema de corte
controlado.
Q3. ¿Es necesaria la esfinterotomía endoscópica en el
drenaje biliar transpapilar endoscópico?
Sugerimos que la adición de EST puede no ser
necesaria en el drenaje biliar transpapilar endoscópico
(recomendación 2, nivel A).
* Consulte la P4 si la extracción de cálculos en una sola sesión es
consideró.
A partir de los resultados de ECA previos y estudios de
cohortes que incluyeron pacientes a los que se les colocó un
stent plástico (<7 Fr) o un tubo nasobiliar, no se observó la
prevención de la pancreatitis posterior a la CPRE mediante la
adición de EST al drenaje biliar [54–58] . Por lo tanto, se
considera que la adición de EST no es necesaria en la colangitis
aguda porque induce complicaciones (por ejemplo,
hemorragia). La colangitis aguda es uno de los factores de
riesgo de hemorragia post-EST. En particular, debe evitarse el
uso de EST en pacientes con colangitis grave complicada con
coagulopatía o la administración de agentes antitrombóticos.
Dilatación endoscópica con balón papilar
La dilatación papilar endoscópica con balón (EPBD) suele utilizarse
en lugar de la EST para la extracción de cálculos en las vías biliares
[59]. Hasta la fecha, aparentemente no ha habido ningún estudio
comparativo sobre el uso de EPBD durante el drenaje biliar para
tratar la colangitis aguda por cálculos en las vías biliares. Una previa
(a) (b)
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549
una revisión sistemática ha revelado que la EPBD tiene menos éxito
en la extracción de cálculos, requiere tasas más altas de litotricia
mecánica y conlleva un mayor riesgo de pancreatitis; sin embargo,
también tiene tasas más bajas de sangrado estadísticamente
significativas [60]. Por lo tanto, EPBD parece ser útil para el
tratamiento de pacientes con coagulopatía y colangitis aguda
causada por un pequeño cálculo. Teóricamente, como la EPBD tiene
como objetivo preservar la función del esfínter de Oddi, la EPBD
sola sin drenaje biliar está contraindicada para el tratamiento de la
colangitis aguda. Además, EPBD debe evitarse en pacientes con
pancreatitis biliar. Después de la canulación biliar selectiva, un
pequeño globo con un diámetro de hasta 10 mm, dependiendo de
los diámetros del conducto biliar y del cálculo, se introduce en el
conducto biliar a través de la papila. Después, el esfínter de Oddi se
dilata gradualmente mediante el inflado del balón hasta que
desaparece la cintura del balón. Luego se limpia el cálculo del
conducto biliar con un catéter de canasta y un catéter con balón.
Dilatación papilar endoscópica con balón grande
La esfinterotomía endoscópica o EPBD se ha utilizado como
tratamiento de referencia para la extracción de cálculos en las
vías biliares. Sin embargo, en pacientes con cálculos biliares
grandes, puede ser necesaria la litotricia mecánica endoscópica
(LME) como procedimiento adicional [61, 62]. Desde 2003, se ha
desarrollado la dilatación papilar endoscópica con balón
grande (EPLBD) con o sin EST para facilitar la extracción de
cálculos del conducto biliar grandes o difíciles, en los que el
tamaño de los grandes balones utilizados oscilaba entre 12 y 20
mm [63, 64]. . Se ha demostrado que la extracción de cálculos
mediante EPLBD tiene una alta tasa de éxito, y esto podría
reducir la necesidad de EML y el tiempo del procedimiento sin
aumentar el riesgo de pancreatitis grave o perforación del
conducto biliar [65-70]. El procedimiento EPLBD es el siguiente.
Figura 7Drenaje de vías biliares guiado por
ultrasonografía endoscópica. (a)
Hepaticogastrostomía guiada por
ultrasonografía endoscópica utilizando un
stent de plástico de 8 Fr dedicado. (b)Guiada
por ultrasonografía endoscópica
coledocoduodenostomía utilizando un stent
metálico bibridado que se opone a la luz
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549
La dilatación con globo grande se realiza con globos de dilatación
estándar inmediatamente después de la EST. El catéter con globo se
pasa sobre un alambre guía y se coloca a través de la papila. Luego,
el globo se infla gradualmente con un medio de contraste bajo guía
endoscópica y fluoroscópica hasta que se logra un tamaño
adecuado para permitir la extracción del cálculo sin litotricia,
independientemente de la desaparición de la cintura del globo.
Luego, los cálculos se extraen del conducto biliar mediante litotricia
mecánica, un catéter de canasta o un balón de recuperación.
Q4. ¿Cuál es el procedimiento preferido para la
colangitis aguda asociada a coledocolitiasis? ¿Extracción
de cálculos en una sola sesión o en dos sesiones?
Sugerimos que se puede considerar la extracción de cálculos
del conducto biliar después de la EST en una sola sesión en
pacientes con colangitis aguda leve o moderada
(recomendación 2, nivel C).
Los cálculos en las vías biliares son la causa más
frecuente de colangitis [71]. Previamente, se ha
recomendado el tratamiento de dos sesiones para la
colangitis aguda con cálculos en las vías biliares, que
implica el drenaje biliar como tratamiento inicial y la
extracción endoscópica del cálculo después de la
mejoría de la colangitis [72]. Esta recomendación se
basa en informes anteriores de que la extracción
adicional de cálculos mediante EST en una sola sesión
aumentó la incidencia de complicaciones hemorrágicas
[52, 53]. Sin embargo, estos informes incluyeron casos
de colangitis severa acompañada de coagulopatía. Es
importante que se evite el uso de EST en pacientes con
colangitis grave complicada con coagulopatía debido al
riesgo de complicaciones hemorrágicas. Es posible que
estos hallazgos no siempre sean aplicables a la
colangitis de leve a moderada sin coagulopatía. Un
estudio prospectivo multicéntrico y dos estudios
retrospectivos de colangitis aguda de leve a moderada
asociada con cálculos en las vías biliares han
demostrado que la tasa de curación de la colangitis y la
tasa de complicaciones hemorrágicas del tratamiento de
una sola sesión son equivalentes a las del tratamiento
de dos sesiones [73– 75]. La extracción de cálculos en
una sola sesión puede acortar la estadía en el hospital,
lo que reduce el costo médico y la carga del paciente.
Recientemente, la EPLBD con o sin EST se ha realizado
como una técnica útil para la extracción de un cálculo
grande o de múltiples cálculos. Un ECA anterior reveló
que la EPLBD después de la EST en una sola sesión en
pacientes con colangitis aguda conlleva riesgos o puede
producir eventos adversos graves, como hemorragia o
perforación, debido a un conducto biliar posiblemente
friable debido a la inflamación y al aumento del flujo
sanguíneo alrededor del conducto biliar [76]. ].
543
o con coagulopatía. Sin embargo, el TG18 actualizado recomienda la
extracción de cálculos del conducto biliar en dos sesiones después del
drenaje en pacientes con un cálculo grande o cálculos múltiples si se
requiere EPLBD.
P5. ¿Cuál es el mejor enfoque para los pacientes con
colangitis aguda que tienen coagulopatía o están
recibiendo agentes antitrombóticos? ¿Stent biliar, EPBD
o EST?
Recomendamos la colocación de stent biliar en pacientes
con colangitis aguda que tienen coagulopatía
(recomendación 1, nivel D).
Sugerimos que el abordaje de los pacientes con
colangitis aguda que reciben agentes antitrombóticos debe
seleccionarse de acuerdo con los riesgos de sangrado y
tromboembolismo.
En las guías clínicas para el manejo de agentes
antitrombóticos de la Sociedad Europea de Endoscopia
Gastrointestinal, la Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal y la Sociedad de Endoscopia
Gastroenterológica de Japón, el tratamiento original mediante
EST se considera un procedimiento de alto riesgo de sangrado
[77-79]. Por lo tanto, el riesgo de hemorragia de la EST puede
incluso ser mayor en pacientes con colangitis aguda que tienen
coagulopatía o que están recibiendo agentes antitrombóticos
porque se ha demostrado que la colangitis es un factor de
riesgo de hemorragia después de la EST [80-82]. La PTCD tiene
un alto riesgo de sangrado cuando se realiza en el hígado
debido a la abundancia de vasos sanguíneos. Por lo tanto, la
PTCD debe evitarse en pacientes con colangitis aguda que
tienen coagulopatía o que reciben agentes antitrombóticos [83,
84]. Por lo tanto, se recomienda que ENBD o EBS se realicen
inicialmente en pacientes con colangitis aguda que tienen
coagulopatía o están recibiendo agentes antitrombóticos, ya
que estos son procedimientos de bajo riesgo de sangrado.
Después de la mejoría de la coagulopatía y la colangitis, se
debe realizar el tratamiento de cálculos en los conductos
biliares y se deben suspender los agentes antitrombóticos.
Por otra parte, la fácil suspensión de los antitrombóticos
para evitar el riesgo de sangrado presenta el riesgo de
provocar tromboembolismo, que es un fenómeno de rebote
aún más grave que el sangrado [85]. A partir de los resultados
de estudios de cohortes y de casos y controles que indican que
el riesgo de sangrado de EST no es significativamente diferente
entre pacientes con y sin administración de aspirina (un agente
antiplaquetario), las guías clínicas para el manejo de agentes
antitrombóticos sugieren que EST sin suspender la aspirina
puede realizarse si los pacientes tienen un alto riesgo de
tromboembolismo [76–78, 80, 82, 86, 87]. Sin embargo, como el
sangrado aumenta en los procedimientos de alto riesgo
cuando se administra un derivado de tienopiridina (un agente
antiplaquetario), la
544
las guías clínicas recomiendan su suspensión 5-7 días antes de
realizar procedimientos de alto riesgo de sangrado [88]. Si los
pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar
tromboembolismo, se recomienda sustituir el derivado de la
tienopiridina por aspirina o cilostazol en consulta con el médico
prescriptor. La administración de agentes anticoagulantes es
uno de los factores de riesgo de sangrado posterior a la TES,
por lo que se recomienda la sustitución con heparina [89]. En
cuanto al tratamiento de la papila mayor para la extracción de
cálculos de la vía biliar, la EPBD es una técnica alternativa. Un
metanálisis ha demostrado que la tasa de hemorragia como
evento adverso de la EPBD fue significativamente menor que la
de la EST, por lo que la EPBD se clasifica como un
procedimiento de bajo riesgo de hemorragia [90]. En pacientes
con potencial coagulopatía como aquellos con cirrosis hepática
crónica o aquellos con dificultad para suspender los agentes
antitrombóticos, EPBD puede ser una mejor técnica para el
tratamiento de la papila mayor. Por lo tanto, el momento o el
método de tratamiento, ya sea por EST o EPBD, debe decidirse
mediante la evaluación de los riesgos de hemorragia y
tromboembolismo de los casos individuales.
Tratamiento de la colangitis en pacientes con anatomía alterada
quirúrgicamente
P6. ¿Cuál es el mejor abordaje para pacientes con colangitis
aguda y anatomía alterada quirúrgicamente?
Recomendamos la CPRE asistida por enteroscopia con balón
(BE-CPRE) para pacientes con colangitis aguda y anatomía
alterada quirúrgicamente cuando haya endoscopistas
pancreatobiliares capacitados disponibles en la institución
(recomendación 2, nivel C).
Un RCT de pacientes con CPRE fallida mostró una tasa de
eventos adversos del 25% al 31% para PTCD y del 8% al 15%
para EUS-BD. Por otro lado, una revisión sistemática de BE-
ERCP en pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente
mostró una tasa de eventos adversos del 3,4%. Por lo tanto, BE-
ERCP es claramente un procedimiento menos invasivo y más
seguro que PTCD o EUS-BD [91-108]. Además, dado que la
CPRE-BE permite el tratamiento de las causas de la colangitis,
como cálculos en las vías biliares o estenosis de la anastomosis,
en una sola sesión, parece que la CPRE-BE es útil si el
procedimiento es técnicamente exitoso. Sin embargo, BE-ERCP
es técnicamente desafiante, consume mucho tiempo y requiere
equipo especializado. Por lo tanto, el TG18 actualizado
recomienda BE-ERCP para pacientes con colangitis aguda y
anatomía alterada quirúrgicamente si el procedimiento lo
realizan endoscopistas experimentados que son expertos tanto
en enteroscopia con balón como en ERCP. Si el endoscopista no
domina esta técnica o si la CPRE-BE es difícil aunque sea
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549
realizado por un endoscopista experimentado, la PTCD y la
EUS-BD se pueden considerar como métodos alternativos, o se
puede considerar la remisión a una institución altamente
especializada.
Drenaje de vías biliares asistido por enteroscopia con balón
retrógrado endoscópico colangiopancreatografía en
los pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente pueden
ser un desafío. Se ha pensado que la anastomosis en Y de Roux
impide el acceso endoscópico para la CPRE debido a la gran
longitud de las ramas aferentes que deben atravesarse para
llegar a la papila mayor o al sitio de la hepaticoyeyunostomía.
Recientemente, la enteroscopia de un solo balón (SBE) y la
enteroscopia de doble balón (DBE) han permitido una CPRE
exitosa en pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente.
Varios investigadores informaron varias tasas de éxito (40–95
%) con tasas de eventos adversos por debajo del 5 % (Tabla 2).
Sin embargo, dado que la enteroscopia con balón puede no
tener éxito y llevar mucho tiempo, su indicación debe decidirse
con cautela. Aunque los operadores ideales son aquellos que
tienen experiencia tanto en enteroscopia con balón como en
CPRE, en algunas instituciones, Los endoscopistas
gastrointestinales avanzan un endoscopio hasta la papila o el
sitio de la anastomosis y luego los endoscopistas
pancreaticobiliares realizan la CPRE. Por lo tanto, si los
operadores no son buenos para la enteroscopia con balón, se
debe evitar la terapia con esta técnica. Los sistemas SBE y DBE
consisten en un videoenteroscopio, un tubo deslizante con un
globo y un controlador de globo. El sistema DBE tiene un globo
en la punta del endoscopio además del globo sobre el tubo.
Cuando se utilizó un enteroscopio de globo de tipo largo con
una longitud efectiva de 200 cm y un diámetro de canal interno
de 2,8 mm, se requirieron accesorios de alambre largo y
dispositivos largos. Para superar estas limitaciones,
recientemente se ha desarrollado un enteroscopio de balón de
tipo corto con una longitud efectiva de 152 cm y un diámetro
de canal interno de 3,2 mm [94, 98]. Cuando se utilizó un
enteroscopio de balón de tipo corto,
Los endoscopios generalmente se hacen avanzar hasta la
papila o el sitio de la anastomosis usando técnicas de empujar y
tirar. Se utilizan un catéter de inyección y un catéter cónico para
la canulación inicial. En pacientes con reconstrucción en Y de
Roux, la canulación biliar selectiva en ocasiones es un desafío
debido a la dificultad para obtener una vista favorable de la
papila. En tales casos, una técnica en la que se avanza el
endoscopio en el ángulo duodenal inferior y se mueve en la
posición de retroflexión es útil para obtener una mejor visión
de la papila [106]. Cuando no es posible la canulación biliar
selectiva, se utiliza un bisturí de aguja para el precorte.
Después de una canulación biliar exitosa, se insertan cables
guía en el conducto biliar. Finalmente, un nasobiliar
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549 545

Tabla 2Resultados de la CPRE asistida por enteroscopia con balón

Autor Año enteroscopia norte Inserción de alcance Técnico Adverso

éxito (%) éxito (%) eventos (%)

Aabakken et al. [91] 2007 DBE 13 94 85 0

Emmet et al. [92] 2007 DBE 14 85 80 0
Maaser et al. [93] 2008 DBE 11 82 64 0
Shimatani et al. [94] 2009 DBE 103 98 95 5
Itoi et al. [95] 2010 SBE 13 92 77 0
Wang et al. [96] 2010 SBE dieciséis 81 75 13
Saleem et al. [97] 2010 SBE 56 70 66 0
Itoi et al. [98] 2011 DBE 9 100 100 11
Siddiqui et al. [99] 2013 DBE 79 90 81 5
Yamauchi et al. [100] 2013 SBE 21 91 87 13
Obana et al. [101] 2013 SBE 19 79 53 5
Azeem et al. [102] Shah 2013 SBE 58 91 76 0
et al. [103] 2013 SBE/DBE 129 71 63 12
Trindade et al. [104] 2015 SBE 56 88 71 5
Kawamura et al. [105] 2015 SBE 27 89 70 0
Ishii et al. [106] 2016 SBE/DBE 123 94 88 7
Khashab et al. [107] 2016 SBE/DBE 49 78 sesenta y cinco 4
DBEenteroscopia de doble balón,SBEenteroscopia de un solo balón

EPLBD, se utiliza un catéter de dilatación con globo para la papila o el

sitio de la hepaticoyeyunostomía. Para la extracción de cálculos se
utilizan un catéter de cesta, un catéter con globo de recuperación y un
litotriptor mecánico.

Drenaje de vías biliares guiado por ultrasonografía endoscópica

Aunque la CPRE-BE permite que el enteroscopio avance hasta la

papila principal o el sitio de la anastomosis, la tasa de éxito de la
intubación con el endoscopio en el sitio objetivo no siempre es del
100 % debido al asa aferente muy larga (bypass gástrico) y la
adhesión severa de los intestinos incluso en centros de alto
volumen. Además, la tasa final de éxito del procedimiento, evaluada
mediante la colocación de stents y la extracción de cálculos, entre
otros, no siempre es del 100 % por varias razones (es decir,
canulación difícil o cálculos grandes). En tal caso, PTCD se ha
llevado a cabo tradicionalmente. Recientemente, varios estudios
han revelado que EUS-BD puede ser una terapia de segunda línea
en BE-ERCP fallido como una alternativa a PTCD [109, 110] (Fig. 8).

Figura 8Abordaje anterógrado guiado por ultrasonografía endoscópica a un

paciente con anastomosis en Y de Roux
Se coloca un catéter de drenaje, un stent de plástico o un stent
metálico autoexpandible en el conducto biliar para la
descompresión biliar. En los casos que requieren EST, el
esfinterotomo y el bisturí de aguja se introducen en el conducto
biliar por encima o al lado del alambre guía. En casos de EPBD o
Expresiones de gratitudNos gustaría expresar nuestro profundo
agradecimiento a la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática,
la Sociedad Japonesa de Medicina de Emergencia Abdominal, la Sociedad
Japonesa de Infección Quirúrgica y la Asociación Biliar de Japón, por su
importante apoyo y orientación en la preparación de este artículo. También
nos gustaría expresar nuestro profundo agradecimiento a la Sociedad
Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática por la Oficina de Gestión de
Procesamiento de Artículos de las Directrices de Tokio 18 para
546
preparando esta publicación. Agradecemos a todas las secretarías
de la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática por su
apoyo técnico.
Conflicto de interesesAnthony Yuen Bun Teoh ha recibido
honorarios como consultor de Boston Scientific Corporation, EE.
UU., Cook Medical, EE. UU. y Taewoong Medical, Corea.
Apéndice: afiliaciones de los autores
Shuntaro Mukai y Takao Itoi, Departamento de Gastroenterología y
Hepatología, Hospital Universitario Médico de Tokio, Tokio, Japón; Todd H.
Baron, División de Gastroenterología y Hepatología, Universidad de Carolina
del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, NC, EE. UU.; Tadahiro Takada, Fumihiko
Miura y Keita Wada, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Universidad de Teikyo, Tokio, Japón; Steven M. Strasberg, Sección de Cirugía
HPB, Universidad de Washington en St. Louis, St. Louis, MO, EE. UU.; Henry A.
Pitt, Facultad de Medicina Lewis Katz de la Universidad de Temple, Filadelfia,
Pensilvania, EE. UU.; Tomohiko Ukai, Departamento de Medicina Familiar,
Hospital Ichishi de la Prefectura de Mie, Mie, Japón; Satoru Shikata, Director,
Hospital Ichishi de la Prefectura de Mie, Mie, Japón; Anthony Yuen Bun Teoh,
Departamento de Cirugía, Universidad China de Hong Kong, Shatin, Hong
Kong; Myung Hwan Kim, Departamento de Gastroenterología, Facultad de
Medicina de la Universidad de Ulsan, Seúl, Corea; Seiki Kiriyama,
Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal de Ogaki, Gifu, Japón;
Yasuhisa Mori, Departamento de Cirugía y Oncología, Escuela de Graduados
en Ciencias Médicas, Universidad de Kyushu, Fukuoka, Japón; Miin-Fu Chen,
División de Cirugía General, Hospital Conmemorativo Linkou Chang Gung,
Taoyuan, Taiwán; Wan Yee Lau, Facultad de Medicina, Universidad China de
Hong Kong, Shatin, Hong Kong; Avinash Nivritti Supe, Departamento de
Gastroenterología Quirúrgica, Facultad de Medicina Seth GS y Hospital KEM,
Mumbai, India; Mariano Eduardo Gim-enez, Catedrático de Cirugía General y
Cirugía Mínimamente Invasiva “Taquini”, Universidad de Buenos Aires,
Argentina Fundación DAI-CIM, Buenos Aires, Argentina; Masahiro Yoshida,
Departamento de Hemodiálisis y Cirugía, Hospital Ichikawa, Universidad
Internacional de Salud y Bienestar, Chiba, Departamento de MBE y Directrices,
Consejo Japonés para la Calidad de la Atención Médica, Tokio, Japón;
Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de
Medicina, Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental, Fukuoka, Japón;
Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR Sapporo, Hokkaido, Japón;
Yoshinobu Sumiyama, Director, Universidad Toho, Tokio, Japón; Kazuo Inui,
Departamento de Gastroenterología, Segundo Hospital Docente, Universidad
de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Masakazu Yamamoto, Departamento de
Cirugía, Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR Sapporo,
Hokkaido, Japón; Yoshinobu Sumiyama, Director, Universidad Toho, Tokio,
Japón; Kazuo Inui, Departamento de Gastroenterología, Segundo Hospital
Docente, Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Masakazu Yamamoto,
Departamento de Cirugía, Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR
Sapporo, Hokkaido, Japón; Yoshinobu Sumiyama, Director, Universidad Toho,
Tokio, Japón; Kazuo Inui, Departamento de Gastroenterología, Segundo
Hospital Docente, Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Masakazu
Yamamoto, Departamento de Cirugía,
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