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com

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

DOI: 10.1002/jhbp.515

GUÍA

Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de la gravedad

de la colecistitis aguda (con vídeos)

Masamichi Yokoe -
jiro hata - Tadahiro Takada - Steven M. Estrasberg - Horacio J. Asbún - ir wakabayashi -
kazuto kozaka-Itaru Endo Shih-Wei-
DanielHuang
J. Deziel-Fumihiko Miura - Kohji Okamoto - Tsann-Long Hwang - Wayne
-Chen Guo Ker Yoon-Yoshinori Noguchi -
Miin- Fu Chen-Ho Seong Han - Yoo Seok Yoon - In-Seok Choi-Dong-sup
satoru shikata -
tomohiko ukai-ryotahiguchi -
Toshifumi Gabata - Yasuhisa
mori-Yukio Iwashita-Taizo Hibi-Palepu Jagannath -
eduardo jonas-Kui-Hin Liau - Cristos Dervenis - Puñal
J. Gouma-Daniel Cherqui -
Julio Belli -
Jardín O. James-Mariano Eduardo Gimenez -
eduardo de
Santibán ~es-kenji suzuki-Akiko Umezawa Chan-Avinash Nivritti Super-Enrique A. Pitt-Harjit Singh - Angus CW
-

Wan Yee Lau-Anthony Yuen Bun Teoh Takao -

goro honda-Atsushi Sugioka-koji asai-Harumi gomi -

Itoi-Seiki Kiriyama-Masahiro Yoshida -

toshihiko mayumi-naoki matsumura-Hiromi Tokumura -

Seigo Kitano-Koichi Hirata-kazuo inui-Yoshinobu Sumiyama -

Masakazu Yamamoto

Publicado en línea: 9 de enero de 2018

©2018 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática

Las afiliaciones del autor se enumeran ResumenLas Directrices de Tokio 2013 (TG13) para la colangitis aguda y la colecistitis se difundieron a nivel mundial y muchos
en el Apéndice.
investigadores y médicos de todo el mundo informaron sobre varios estudios clínicos sobre el manejo de la colecistitis aguda.

Correspondencia a: Tadahiro Takada,
Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Teikyo,
2-11-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokio 173-8605,
Japón
correo electrónico: t-takada@jshbps.jp
DOI: 10.1002/jhbp.515
el 1S tLa edición de las Directrices de Tokio 2007 (TG07) se revisó en 2013. De acuerdo con esa revisión, los criterios
diagnósticos de colecistitis aguda TG13 proporcionaron una mayor especificidad y una mayor precisión diagnóstica. A través
de nuestra búsqueda bibliográfica exhaustiva sobre los criterios de diagnóstico para la colecistitis aguda, no se encontraron
pruebas nuevas y sólidas que se publicaron entre 2013 y 2017 con problemas serios e importantes sobre el uso de los
criterios de diagnóstico de colecistitis aguda TG13. Por otro lado, la clasificación de gravedad TG13 para la colecistitis aguda
ha sido validada en numerosos estudios. Como resultado de estas revisiones, la clasificación de gravedad TG13 para la
colecistitis aguda se asoció significativamente con parámetros que incluyen la mortalidad general a los 30 días, la duración de

la estancia hospitalaria, las tasas de conversión a cirugía abierta y los costos médicos. En cuanto a la evaluación de la

gravedad, No se informó literatura innovadora e intensiva para revisar la clasificación de la gravedad. En consecuencia, los

criterios diagnósticos TG13 y la clasificación de la gravedad se consideraron a partir de numerosos estudios de validación

como indicadores útiles en la práctica clínica y se adoptaron como criterios diagnósticos TG18/TG13 y la clasificación de la

gravedad de la colecistitis aguda sin ninguna modificación. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18

están disponibles en: http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47. También se incluyen preguntas clínicas

relacionadas y referencias. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles en: http://

www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47. También se incluyen preguntas clínicas relacionadas y referencias. Los

artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles en: http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?

content_id=47. También se incluyen preguntas clínicas relacionadas y referencias.

Palabras claveAgudo -
Colecistitis -
Diagnóstico -
Diagnóstico por imagen -
Pautas -

Índice de gravedad de la enfermedad

Introducción

Los criterios de diagnóstico de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) y la clasificación de la gravedad de la
colecistitis aguda [1] se han adoptado ampliamente en los últimos años y se utilizan no solo en la práctica
clínica sino también en numerosos estudios de investigación sobre esta enfermedad. Estos diagnósticos
42
Los criterios y grados de gravedad de la colecistitis aguda constituyen
pautas elaboradas sobre la base del consenso logrado durante las
discusiones de expertos mundiales en la Reunión de Consenso de Tokio
celebrada en 2007, y la primera versión se publicó como Pautas de Tokio
2007 (TG07) [2]. Basado en estudios que han encontrado que la vida útil
de las pautas es de alrededor de 5 años [3], el Comité de Revisión de las
Pautas de Tokio revisó las pautas TG07 en 2013. La validación de los
criterios de diagnóstico TG07 y la clasificación de la gravedad de la
colecistitis aguda identificaron dos problemas con el diagnóstico.
criterios en particular: el uso de dos categorías para decidir un
diagnóstico definitivo llevó a la ambigüedad en la práctica clínica, y no se
especificaron los criterios para el diagnóstico de sospecha [4]. Ese
estudio de validación encontró que la sensibilidad y especificidad de un
diagnóstico definitivo según TG07 fue de 84,9% y 50,0%,
respectivamente, mientras que el signo de Murphy fue de 20,5% de
sensibilidad y 87,5% de especificidad. La precisión diagnóstica de los
criterios diagnósticos TG07 fue significativamente mayor que la del
signo de Murphy (PAG =1.31910-10). Sin embargo, los autores señalaron
que se requería una mayor mejora en la especificidad de los criterios
diagnósticos para el diagnóstico definitivo. En lugar de cambiar los
factores utilizados para la evaluación, la consideración adicional de
nuevos criterios de diagnóstico condujo a la decisión de cambiar los
criterios al designar la presencia de signos locales de inflamación y
signos sistémicos de inflamación como indicadores de sospecha de
diagnóstico y que requieren confirmación mediante hallazgos de
imágenes en además de estos dos factores para un diagnóstico
definitivo. Estos nuevos criterios diagnósticos fueron validados por un
estudio conjunto multicéntrico de 451 pacientes con colecistitis aguda
[5], que encontró que su uso mejoró la sensibilidad y la especificidad en
un 91,2 % y un 96,9 %, respectivamente. Sobre la base de este resultado,
se revisaron los criterios de diagnóstico de TG13 para reflejar esta nueva
designación. En ese momento, no se habían informado problemas
importantes con el uso de los criterios de evaluación de la gravedad
TG07 en la práctica clínica y no había nueva evidencia disponible; por lo
tanto, los criterios de evaluación de la gravedad se adoptaron sin
cambios en TG13. Sin embargo, Takada et al. expresó su preocupación
por la falta de evidencia en el momento en que se completaron los
preparativos para la publicación de TG13 [6]. Por lo tanto, se lanzó una
encuesta epidemiológica a gran escala de la infección biliar aguda como
un proyecto de colaboración Japón-Taiwán: Definición de las mejores
prácticas para el manejo de la colangitis aguda y la colecistitis desde
septiembre de 2012. Este estudio reunió "grandes datos" de más de
7000 casos. Los datos de más de 5000 pacientes con colecistitis aguda
en ese estudio se usaron luego para describir las características del
paciente, el estado del tratamiento, y el estado del uso de los criterios
diagnósticos TG13 y la clasificación de la gravedad en la práctica clínica,
y esto se publicó como un estudio descriptivo [7]. Luego se llevó a cabo
una validación a gran escala de la clasificación de gravedad de la
colecistitis aguda TG13 sobre la base de esos resultados [8], lo que
proporcionó evidencia para las revisiones actuales. La inclusión de la
validación por "big data" en el trabajo de revisión de las directrices está
lejos de ser común, pero
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54
Se puede decir con justicia que el trabajo de revisión de TG18 se está llevando
a cabo sobre la base de datos clínicos.
En el Comité de Revisión de las Pautas de Tokio, buscamos evidencia publicada desde TG13 e identificamos 216 artículos
relacionados con los criterios de diagnóstico y la clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda, incluidos 19 ensayos
controlados aleatorios (ECA). El trabajo de revisión comenzó en 2016. Con base en estos artículos, encontramos que al
considerar la nueva evidencia recopilada sobre los criterios de diagnóstico TG13 y la clasificación de la gravedad de la
colecistitis aguda, como los estudios de validación, había relativamente poca evidencia sobre los criterios de diagnóstico, y la
mayoría de los estudios de validación en cambio, se preocupa por la clasificación de la gravedad [9–13]. Algunos estudios
encontraron que la clasificación de la gravedad juega un papel útil en la predicción del pronóstico vital [9], y otros que la
duración de la hospitalización y la tasa de conversión de la laparotomía fueron significativamente mayores en los casos más
graves [10]. Otros estudios, sin embargo, encontraron que la colecistitis grave puede ser susceptible de tratamiento
quirúrgico, incluso si la colecistostomía percutánea no siempre es factible y puede requerirse una colecistectomía abierta [11,
12]. Endo et al. llevó a cabo un análisis multivariado de los datos del estudio de cohorte multicéntrico Japón-Taiwán y utilizó los
resultados para proponer una nueva estrategia de tratamiento para el Grado III de acuerdo con la clasificación de gravedad
TG13 [14]. Aunque el pronóstico de la colecistitis aguda está lejos de ser malo, el pronóstico de supervivencia todavía está
determinado por la clasificación de la gravedad, y la discusión durante la Reunión de Consenso de Tokio de 2007 en la que se
decidió que los pacientes con colecistitis aguda con insuficiencia orgánica que afecta la supervivencia deberían clasificarse
como Grado III. (grave), es todavía un recuerdo reciente. incluso si la colecistostomía percutánea no siempre es factible y
puede ser necesaria una colecistectomía abierta [11, 12]. Endo et al. llevó a cabo un análisis multivariado de los datos del
estudio de cohorte multicéntrico Japón-Taiwán y utilizó los resultados para proponer una nueva estrategia de tratamiento para
el Grado III de acuerdo con la clasificación de gravedad TG13 [14]. Aunque el pronóstico de la colecistitis aguda está lejos de
ser malo, el pronóstico de supervivencia todavía está determinado por la clasificación de la gravedad, y la discusión durante la
Reunión de Consenso de Tokio de 2007 en la que se decidió que los pacientes con colecistitis aguda con insuficiencia orgánica
que afecta la supervivencia deberían clasificarse como Grado III. (grave), es todavía un recuerdo reciente. incluso si la
colecistostomía percutánea no siempre es factible y puede ser necesaria una colecistectomía abierta [11, 12]. Endo et al. llevó a
cabo un análisis multivariado de los datos del estudio de cohorte multicéntrico Japón-Taiwán y utilizó los resultados para
proponer una nueva estrategia de tratamiento para el Grado III de acuerdo con la clasificación de gravedad TG13 [14]. Aunque
el pronóstico de la colecistitis aguda está lejos de ser malo, el pronóstico de supervivencia todavía está determinado por la
clasificación de la gravedad, y la discusión durante la Reunión de Consenso de Tokio de 2007 en la que se decidió que los pacientes con colecistitis aguda c
En estas revisiones actuales, a la luz de la evidencia acumulada hasta
el momento, informamos sobre nuestra investigación sobre si los
criterios de diagnóstico y la clasificación de gravedad deben cambiarse
para TG18 y, de ser así, cómo. También proporcionamos nueva
información sobre diagnóstico por imágenes en relación con el
diagnóstico y la clasificación de la gravedad.
Q1. ¿Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos TG13
de colecistitis aguda como criterios diagnósticos TG18?
[Pregunta en primer plano (pregunta clínica)]
Los criterios diagnósticos TG13 para colecistitis aguda
tienen alta sensibilidad y especificidad y buen
rendimiento diagnóstico; por lo tanto, se recomienda
su uso como criterio diagnóstico TG18 para la
colecistitis aguda. (Recomendación 1, nivel C)
Hasta la fecha, no se han establecido criterios diagnósticos para la
colecistitis aguda que merezcan ese título además de TG13 [1]. Sin
embargo, los estudios sobre el rendimiento diagnóstico de los criterios
diagnósticos TG13 son limitados [5, 15, 16].
Los estudios han encontrado que la precisión diagnóstica oscila
entre el 94,0 % [5] y el 60,4 % [15] si se toman muestras patológicas.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54
utilizado como el estándar de oro. En el primer estudio, la
sensibilidad y la especificidad de los criterios diagnósticos de
colecistitis aguda fueron del 91,2 % y el 96,9 %, en comparación con
el 83,1 % y el 37,5 % del último estudio.
Sin embargo, el último estudio encontró que el recuento de
neutrófilos era el único predictor independiente de colecistitis
aguda para el cual era evidente una diferencia significativa sobre la
base del análisis multivariante [15]. El uso del recuento de
neutrófilos solo para el diagnóstico definitivo de colecistitis aguda
no es realista. Las directrices de la Sociedad Mundial de Cirugía de
Emergencia para la colecistitis calculosa aguda, que se limitan a la
colecistitis por cálculos, recomiendan el uso combinado de
hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen para el diagnóstico,
sin designar nuevos criterios diagnósticos [16]. Los criterios
diagnósticos de colecistitis aguda TG13 constituyen exactamente
esta combinación, y consideramos que comparten el mismo
concepto para la designación de criterios diagnósticos. Un estudio
japonés de la asociación entre los criterios de diagnóstico y factores
como la duración de la hospitalización y los costos médicos
encontró diferencias estadísticamente significativas entre los
diagnósticos definitivos y los de sospecha [17], lo que demuestra la
eficacia de estos criterios de diagnóstico. A la luz de los resultados
de dichos estudios de validación, consideramos que no existen
problemas importantes con los criterios diagnósticos TG13 para la
colecistitis aguda, y recomendamos que se utilicen sin cambios
como criterios diagnósticos TG18/TG13 (Tabla 1).
tabla 1Criterios diagnósticos TG18/TG13 para colecistitis aguda
A. Signos locales de inflamación, etc.
(1) Signo de Murphy, (2) Masa RUQ/dolor/sensibilidad
B. Signos sistémicos de inflamación, etc.
(1) fiebre, (2) PCR elevada, (3) recuento de leucocitos elevado
C. Hallazgos por imágenes
Hallazgos por imagen característicos de colecistitis aguda
Diagnóstico de sospecha:un elemento en A + un elemento en B
Diagnóstico definitivo:un artículo en A + un artículo en B + C
Citado de Yokoe et al. [5]
Los criterios diagnósticos TG13 de colecistitis aguda se consideraron indicadores
útiles en la práctica clínica a partir de numerosos estudios de validación y se
adoptaron como criterios diagnósticos TG18 sin ninguna modificación.
Se deben excluir la hepatitis aguda, otras enfermedades abdominales agudas
y la colecistitis crónica.
PCRProteína C-reactiva,RUQcuadrante abdominal superior derecho,WBC
leucocito
Q2. ¿Es útil la medición de procalcitonina para diagnosticar y
clasificar la gravedad de la colecistitis aguda? [Pregunta de
investigación futura]
Pocos estudios han abordado la procalcitonina (PCT) en la
colecistitis aguda, y en la actualidad no se puede evaluar
su valor. (Nivel C)
43
Aunque se han publicado revisiones sistemáticas del valor
de la PCT para el diagnóstico y la clasificación de la gravedad de
la sepsis [18, 19], un metanálisis ha encontrado que las
inconsistencias en el diseño del estudio significan que no es útil
para distinguir entre sepsis y no sepsis. [20]. Solo ha habido un
único estudio clínico limitado a pacientes con colecistitis aguda:
este estudio encontró que estaba correlacionado con la
clasificación de clasificación de gravedad TG13 [21].
Varios estudios que han recopilado casos de pacientes con
colangitis aguda han informado que la PCT se correlaciona con la
gravedad [22-24]. En este punto, no hay pruebas suficientes para
investigar el valor de la medición de la PCT en la colecistitis aguda, y
debido a que se deben recopilar más pruebas para poder evaluar
esto, por lo tanto, este tema se designa como una pregunta para
investigaciones futuras.
Q3. ¿Se recomienda la ecografía (US) para diagnosticar la
colecistitis aguda? [Pregunta en primer plano (pregunta
clínica)]
Aunque los criterios diagnósticos para el diagnóstico de
colecistitis aguda por US y su rendimiento diagnóstico
varían en los diferentes estudios, su baja invasividad,
amplia disponibilidad, facilidad de uso y costo-
efectividad lo recomiendan como método de imagen de
primera elección para el diagnóstico morfológico. de
colecistitis aguda. (Recomendación 1, nivel C)
El uso de US en la colecistitis aguda ha sido bien informado, y su
facilidad de uso y modalidad no invasiva se han descrito en estudios de
series de casos [15, 25-28]. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico
descrito en esos artículos varía según el dispositivo, los criterios de
evaluación y los criterios diagnósticos utilizados en cada uno de los
estudios, todos los cuales fueron de un pequeño número de pacientes
en una sola institución. Todos los estudios que han comparado el
rendimiento diagnóstico de la gammagrafía hepatobiliar (escaneo HIDA)
con el de la ecografía han encontrado que el rendimiento diagnóstico es
mayor para la exploración HIDA [26, 27], pero no obstante, se
recomienda el diagnóstico por imágenes con ecografía en tres
directrices propuestas recientemente a pesar de su rendimiento
diagnóstico limitado [16, 29, 30].
La ecografía es comparativamente económica en comparación con
modalidades como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética nuclear (RMN), y su naturaleza no invasiva y su rendimiento
diagnóstico comparativamente alto lo convierten en la mejor opción
para el diagnóstico por imágenes de la colecistitis aguda [31, 32]. : se
informa que su tasa de uso en la práctica clínica es del 61,3% [7].
Un metanálisis que comparó los métodos de diagnóstico por
imágenes para la colecistitis aguda informó que la ecografía tiene una
sensibilidad del 81 % (IC del 95 %: 0,75–0,87) y una especificidad del 83 %
(IC del 95 %: 0,74–0,89) [33] (fig. 1).
44
(a) (b)
De acuerdo con los criterios de diagnóstico TG13 para la colecistitis
aguda, se requieren hallazgos de diagnóstico por imágenes para un
diagnóstico definitivo, y la ecografía es el método de diagnóstico por
imágenes recomendado (Fig. 2, Video S1).
Q4. ¿Es útil la ecografía Doppler color o power para diagnosticar la
colecistitis aguda? [Pregunta de investigación futura]
Ningún estudio reciente ha encontrado que la ecografía
Doppler a color o potencia sea útil para diagnosticar la
colecistitis aguda. En cuanto a los principios subyacentes,
la evaluación del flujo sanguíneo por ecografía Doppler
está fuertemente afectada por factores como el
rendimiento del dispositivo y el tipo de cuerpo del
paciente, lo que dificulta la cuantificación y, por lo tanto, la
designación de niveles estándar para su uso en el
diagnóstico es inapropiada. (Nivel D)
Un estudio sobre el uso de la ecografía Doppler color en la
colecistitis aguda encontró que, aunque era útil para el
diagnóstico de adherencias de la vesícula biliar, no predecía el
grado de dificultad quirúrgica [34]. En nuestra búsqueda de la
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54
Figura 1Parcela forestal. Diagrama de bosque
apareado de estimaciones resumidas de
sensibilidad y especificidad. Las estimaciones de
resumen general de sensibilidad y especificidad
para la colescintigrafía, la ecografía y la
resonancia magnética nuclear (RMN) se
representan en pares. Barras de error = IC del 95
% calculado. (Citado de Kiewiet et al. [33])
Figura 2Imágenes ecográficas típicas de
colecistitis aguda. (a)Líquido
pericolecístico. El líquido pericolecístico es
demostrado en el lado izquierdo de la vesícula
biliar. También se ven cálculos biliares y
desechos en la vesícula biliar. (b)Un colgajo
intraluminal visto en una colecistitis
gangrenosa. Se demuestra una línea
ecogénica lineal que representa el colgajo
intraluminal.
literatura relevante para la ecografía Doppler color, no pudimos
identificar ningún artículo relacionado con el diagnóstico de colecistitis
aguda. En ninguna literatura se indicó el tipo de dispositivo o la
configuración del dispositivo utilizado (ganancia Doppler, filtro de paso
alto, frecuencia Doppler o rango de velocidad) ni se describieron las
características del paciente (como el grosor de la pared corporal), y la
evaluación fue subjetiva y cualitativa en todos los casos. Los problemas
potenciales incluyen el sesgo de rendimiento, el sesgo de detección y la
inexactitud. Por lo tanto, el uso de la ecografía Doppler color para la
evaluación es riesgoso. No se dispone de suficiente evidencia para
considerar su valor, ya que no se puede evaluar hasta que se haya
recopilado más evidencia. Esto se considera una pregunta para futuras
investigaciones (Fig. 3).
P5. ¿La colangiopancreatografía por resonancia magnética/
IRM (CPRM) es útil para diagnosticar la colecistitis aguda?
[Pregunta en primer plano (pregunta clínica)]
La MRI/MRCP es útil para diagnosticar la colecistitis
aguda. Se recomienda si la ecografía abdominal no
proporciona un diagnóstico definitivo. (Recomendación
2, nivel B)
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54 45

(a) (b)

Fig. 3Imágenes ecográficas típicas de colecistitis aguda. (a)Imágenes Doppler color de colecistitis aguda. Se demuestra un aumento del flujo sanguíneo
intraluminal. Sin embargo, no siempre es fácil estimar el flujo intraluminal, ya que la sensibilidad de la imagen Doppler color está influenciada por varios factores,
como la configuración del filtro, el rango de velocidad, la frecuencia del haz de ultrasonido, las constituciones de los pacientes y las limitaciones de el
equipamiento. (b)Imágenes microvasculares excelentes de la colecistitis aguda. Las excelentes imágenes microvasculares, que son más sensibles que el Doppler
color convencional en la detección del flujo sanguíneo, muestran el aumento del flujo intraluminal de la vesícula biliar en un paciente con colecistitis aguda. Aún
así, el mismo problema que se describe en la leyenda de la figura de (a)permanece, por lo que es difícil hacer uso de estas imágenes Doppler como un método
objetivo para el diagnóstico de la colecistitis aguda

La ecografía abdominal debe ser el primer método de
diagnóstico por imágenes utilizado para la colecistitis aguda. Sin
embargo, dado que un cálculo causante en la vesícula biliar o el
conducto biliar puede no siempre ser claramente identificable en la
ecografía abdominal y el diagnóstico de colecistitis gangrenosa
puede ser difícil [35], también se recomienda realizar una TC o una
RM con contraste si es necesario [ 36, 37].
Los hallazgos de imagen generalmente aceptados de la
colecistitis aguda son el engrosamiento de la pared de la vesícula
biliar (≥4 mm), agrandamiento de la vesícula biliar (eje largo ≥8 cm,
eje corto≥4 cm), cálculos biliares o residuos retenidos, acumulación
de líquido alrededor de la vesícula biliar y sombras lineales en el
tejido graso alrededor de la vesícula biliar [38].
Un metanálisis de 2012 del diagnóstico de colecistitis aguda por
resonancia magnética indicó el valor de la resonancia magnética/
CPRM como se muestra en la Figura 1, con un rendimiento
y otro estudio también encontró que las señales anormales en el tejido
adiposo alrededor de la vesícula biliar en la resonancia magnética
ponderada en T2 tenían una mayor especificidad en comparación con
los hallazgos de la TC [41] (Fig. 5). La MRCP permite visualizar la
anatomía del tracto biliar sin el uso de un agente de contraste y, por lo
tanto, es extremadamente útil. Aunque la RM/CPRM es costosa [16] en
comparación con la ecografía abdominal, que generalmente es el
método de diagnóstico por imágenes de menor costo, su rendimiento
diagnóstico es algo mejor que el de la ecografía abdominal y, por lo
tanto, se recomienda su uso cuando la ecografía abdominal no
proporciona una diagnóstico definitivo. Cabe señalar que la calidad de la
imagen de MRI/MRCP puede deteriorarse debido a un paciente con
dolor abdominal agudo que no puede contener la respiración o
mantenerse en reposo.
P6. ¿Se recomienda usar la clasificación de gravedad TG13 de la

diagnóstico de la resonancia magnética para la colecistitis aguda colecistitis aguda como clasificación de gravedad TG18? [Pregunta

que proporciona una sensibilidad del 85 % (IC del 95 %: 0,66–0,95) y en primer plano (pregunta clínica)]

un 81 % especificidad (IC del 95 %: 0,69–0,90) [33]. Sin embargo, ese

metanálisis se basó en tres estudios de cohortes y un estudio
transversal realizado alrededor del cambio de milenio, y el hecho de
que la RM con contraste y la CPRM aún no se usaban en ese
momento debe tenerse en cuenta. Incluso la RM/CPRM sin
contraste proporciona una buena visualización del engrosamiento
de la pared de la vesícula biliar, la retención de líquidos alrededor
de la pared de la vesícula biliar y el agrandamiento de la vesícula
biliar, y un estudio ha encontrado que no es inferior a la RM con
contraste [39]. La anatomía del sistema biliar es fácil de evaluar en
la MRCP (mediante la visualización de los conductos hepáticos
accesorios y el colédoco), lo que la hace útil para la investigación
preoperatoria. En términos de diferenciación de la colecistitis
crónica, se ha encontrado que el engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar y la tinción densa del lecho de la vesícula biliar en la
fase temprana de la RM con contraste tienen una especificidad del
92% para el diagnóstico de colecistitis aguda [40] (Fig. 4 ),
La colecistitis aguda de grado III (grave) en la clasificación de
gravedad TG13 de la colecistitis aguda causa síntomas
sistémicos debido al daño orgánico y afecta el pronóstico de
supervivencia. Se recomienda el uso de la clasificación de
gravedad de la colecistitis aguda TG13 como clasificación de la
gravedad de la colecistitis aguda TG18 como un indicador útil
desde la perspectiva de predecir el pronóstico, entre otros.
(Recomendación 1, nivel C)
(Anexo: aunque la colecistitis aguda moderada no da lugar a daños en los
órganos, sigue siendo un riesgo y, dado que también pueden surgir
complicaciones locales graves, la evaluación mediante esta clasificación de la
gravedad también puede usarse para predecir este riesgo. El nivel de
bilirrubina sérica total es necesario para medida para juzgar el factor
predictivo de la colecistitis aguda en el diagrama de flujo).
46 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54

Figura 4Imagen de resonancia magnética (IRM)

típica de la colecistitis aguda que compara la
tomografía computarizada (TC) con contraste.
Hombre de 40 años con colecistitis aguda por
cálculos biliares. Se muestran imágenes de
resonancia magnética y tomografía
computarizada con contraste dinámico. Fase
temprana (a)y fase venosa portal (b)de
resonancia magnética con contraste. Fase
temprana (C)y fase venosa portal (d)de TC con
contraste. Numerosos vacíos de señal son
visibles en la vesícula biliar (a, punta de flecha
que indica los cálculos biliares). Es evidente un
(a) (b)
claro realce de contraste de la pared de la
vesícula biliar (b, flechas). Este realce de
contraste de la pared se visualiza más
claramente en MRI en comparación con CT
realzada con contraste, y la visualización de
cálculos biliares también es mejor en MRI que
en CT. Para identificar cálculos biliares, la
resonancia magnética ponderada en T2 también
es útil (no se muestra la imagen)

(C) (d)

(a) (b) (C)

Figura 5Resonancia magnética nuclear (RMN) y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) típicas de la colecistitis aguda. Hombre de 70 años con colecistitis
aguda por cálculos biliares. Imagen ponderada MRI T2 (ssfse: eco de espín rápido de disparo único) (a),imagen ponderada por difusión (b), y CPRM (C).En imagen potenciada
en T2 de resonancia magnética (a),un cálculo biliar hipointenso (a,punta de flecha) es visible en la vesícula biliar. La vesícula biliar está agrandada, con engrosamiento de la
pared (a,flecha). En la imagen de resonancia magnética ponderada por difusión (b),engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (b,flechas) es claramente evidente. La
deposición de escombros se visualiza como una hiperintensidad (b, *)en el cuello de la vesícula biliar. En imagen MRCP 2D (grosor de corte de 40 mm) (C),el conducto hepático
posterior aberrante (C,flecha) se visualiza claramente. El asterisco indica el cuello de la vesícula biliar.

La colecistitis aguda de grado III (grave) en la clasificación de
gravedad de la colecistitis aguda TG13 se describe como colecistitis
aguda asociada con disfunción del sistema orgánico, que en
algunas circunstancias puede requerir tratamiento en una unidad
de cuidados intensivos [1]. La colecistitis aguda severa es, por tanto,
una condición que afecta el pronóstico vital. sin embargo, el
la tasa de mortalidad de la colecistitis aguda es de solo alrededor del 1%
[7, 42], y algunos estudios, incluidos los estudios de series de casos,
tampoco han logrado encontrar ninguna asociación entre el grado de
gravedad y el pronóstico [12, 43]. Sin embargo, el análisis de regresión
logística de la predicción del pronóstico de la colecistitis aguda ha
demostrado que la clasificación de la gravedad de TG13 es un factor en
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54 47

predecir la mortalidad al ingreso [9]. En un estudio de serie de
casos de más de 5000 pacientes, el pronóstico para los pacientes de
Grado III también fue significativamente peor que para los Grados I
y II [8] (Tabla 2).
La clasificación de gravedad TG13 es, por lo tanto, bien considerada como
un factor que predice el pronóstico vital. Los estudios también han
encontrado que la duración de la estancia hospitalaria aumenta
significativamente para los pacientes con grados más altos según la
clasificación de gravedad TG13 [10–13, 17, 44] (Tabla 3).
También se ha encontrado que la conversión de colecistectomía
laparoscópica a cirugía abierta es significativamente más probable
para pacientes con grados de gravedad TG13 más altos [10–13, 45]
(Tabla 4).
En un estudio en los EE. UU., el análisis multivariado mostró que el
grado de gravedad TG13 era un predictor independiente tanto de la
duración de la estancia hospitalaria como de la conversión a cirugía
abierta [10].
Tabla 2Relación entre gravedad y mortalidad global a 30 díasa
Clasificación de gravedad
Grado I Grado II Grado III
norte =1,339 norte =1,702 norte =680
mortalidad a 30 días 15 (1,1%) 13 (0,8%) 37 (5,4%)
a Citado de Yokoe et al. [8]
Las complicaciones también son significativamente más comunes para los
pacientes con grados de gravedad más altos [44] (Tabla 5).
Un estudio de lesiones intraoperatorias de las vías biliares
también encontró que las complicaciones ocurrían
significativamente más a menudo en los casos de mayor grado [47].
Se ha encontrado que los hallazgos patológicos posoperatorios de
colecistitis gangrenosa y colecistitis enfisematosa son más graves
en los casos de mayor grado [13]. El único estudio de costos
médicos realizado hasta ahora es un estudio japonés que encontró
que los costos médicos son significativamente más altos en los
casos de mayor grado [17].
Un estudio alemán ha propuesto un nuevo sistema de
puntuación preoperatoria para la colecistitis aguda [48].
Este consta de ocho factores identificados como factores de
riesgo independientes mediante análisis multivariado: sexo,
edad, índice de masa corporal (IMC), puntaje de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), cólico recurrente,
grosor de la pared de la vesícula biliar, recuento de
glóbulos blancos (WBC) y Nivel de proteína C reactiva (PCR).
Estos factores se puntúan de acuerdo con un sistema de
puntuación con un máximo de 9 puntos, con una
puntuación de 7 puntos o más designada como grave
(Grado III). Se ha encontrado que este sistema de
PAGS-valor
puntuación está correlacionado con el tiempo de operación,
la admisión en la UCI y la duración de la estadía en el
<0.001 hospital, pero no está asociado con las complicaciones o la
tasa de conversión.

Tabla 3Duración de la estancia hospitalaria

Referencias Año norte Grado I Grado II Grado III PAGS-valor

Cheng [44] 2014 103 7,3 3,5 9.2 3.9 15,2 8,5 <0.05
Kamalapurkara[11] 2014 84 5 (4–8) 12 (8–16) <0.001
Wrighta[10] 2015 445 3 (1–16) 4 (1–33) 7 (1–60) <0.001
ambéb[13] 2015 138 6,0 2,7 7.8 3.3 10,4 6,1 0.02
AmirtalingamC[12] 2016 149 4.46 (2–14) 6.24 (1–41) 9.31 (3–21) <0.001
Hayasaki [17] 2016 171 4.3 2.5 11,0 11,6 20,8 13,5 <0.001

Los datos se presentan como días medios Dakota del Sur

a Mediana (rango)
bDuración de la estancia hospitalaria postoperatoria

C Mediana (rango intercuartílico)

Tabla 4Tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta

Referencias Año norte Grado I Grado II Grado III PAGS-valor

Asai [45] 2014 225 7/105 (6,7%) 22/119 (18,5%) 0/1 (0%) 0.0279
Kamala Purkar [11] 2014 84 1/60 (1,7%) 4/24 (16,7%) 0.006
Wright [10] 2015 445 7/92 (7,0%) 31/121 (25,6%) 26/9 (34,6%) 0.001
amb [13] 2015 138 5/79 (6,3%) 5/33 (15,2%) 26/9 (34,6%) 0.001
Amirtalingam [12] 2016 149 2/84 (2,4%) 6/49 (12,2%) 0/16 (0%) 0.03
48 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54

Tabla 5Complicaciones (morbilidades)

Referencias Año norte Grado I Grado II Grado III PAGS-valor

Cheng [44] 2014 103 3/31 (9,7%) 7/25 (28,0%) 9/20 (45,0%) <0.05
Wright [10] 2015 445 4/137 (2,9%) 6/191 (3,1%) 13/117 (11,1%) 0.003
amb [13] 2015 138 7/79 (8,9%) 5/33 (15,2%) 26/12 (46,2%) 0.01

Tabla 6Análisis de supervivencia de la mortalidad a 30 días en pacientes con AC Grado IIIa

sobreviviente (norte =591) No sobreviviente (norte =20) UnivariadoPAGS-valor multivariadoPAGS-valor Razón de probabilidades (IC del 95 %)

Índice de comorbilidad de Charlson

0 0–5 304 7 0.148 0.380

1 ≥6 287 13
Ictericia
0 - 477 9 <0.01 <0.01 6.470 (2.446–17.110)
1 + 114 11
Neurológico
0 - 518 12 <0.01 <0.01 4.346 (1.640–11.515)
1 + 73 8
Respiratorio
0 - 528 13 <0.01 <0.01 5.843 (2.052–16.635)
1 + 63 7
aCitado de Endo et al. [14]

fiebre >38°C, distensión de la vesícula biliar, edema de la pared y eventos adversos preoperatorios [49]. Los autores colecistitis en el diagrama de flujo, se requiere medir el nivel de
encontraron que cuando dos o más factores eran positivos, este sistema tenía una sensibilidad del 54,9 % (IC 95 %: 44,1–65,2) y bilirrubina total en suero [50].
una especificidad del 81,2 % (IC 95 %: 75,4–85,9), y cuando tres o más factores eran positivos, tenía Sensibilidad del 15,9% (IC Los criterios de evaluación utilizados en la clasificación de
95%: 9,5-25,3) y especificidad del 98,6% (IC 95%: 95,9-99,5). Ninguna de las dos directrices propuestas recientemente indica gravedad TG13 para la colecistitis aguda han sido validados en
criterios para la clasificación de la gravedad [16, 29]. Los estudios han encontrado que la cirugía para pacientes clasificados numerosos estudios, están significativamente asociados con
como Grado III según la clasificación de gravedad TG13 es factible incluso si la colecistectomía percutánea no siempre se parámetros que incluyen el pronóstico vital, la duración de la
realiza, siendo también posibles los procedimientos de conversión o colecistectomía subtotal [11, 12]. La clasificación de estancia hospitalaria, la conversión a cirugía abierta y los costos
gravedad TG13 no se puede utilizar para evaluar la dificultad quirúrgica. Si en el futuro se produjera un conjunto de criterios de médicos, y son indicadores útiles en la práctica clínica. Por lo tanto,
clasificación de la gravedad que incluyera dicho elemento de dificultad quirúrgica, sería necesario un estudio de validación a se recomienda su uso como criterio de evaluación de la gravedad
gran escala que tuviera en cuenta un gran número de factores. En lugar de cambiar los criterios de evaluación de Grado III, es TG18/ TG13 (Tabla 7).
posible subdividir los casos de Grado III para permitir una cirugía segura y seleccionar la estrategia de tratamiento adecuada.

En este punto, Endo et al. utilizó un análisis multivariado para investigar los factores predictivos en los casos de Grado III y P7. ¿Qué método de diagnóstico por imágenes se
mostró que factores como la ictericia, la disfunción neurológica y la disfunción respiratoria estaban asociados con un recomienda para diagnosticar la colecistitis gangrenosa?
pronóstico vital [14] (Tabla 6). Con el fin de juzgar los factores predictivos de la aguda En lugar de cambiar los criterios de [Pregunta en primer plano (pregunta clínica)]
evaluación de Grado III, es posible subdividir los casos de Grado III para permitir una cirugía segura y seleccionar la estrategia

de tratamiento adecuada. En este punto, Endo et al. utilizó un análisis multivariado para investigar los factores predictivos en
Se recomienda la TC con contraste o la RM con
los casos de Grado III y mostró que factores como la ictericia, la disfunción neurológica y la disfunción respiratoria estaban
contraste para diagnosticar la colecistitis
asociados con un pronóstico vital [14] (Tabla 6). Con el fin de juzgar los factores predictivos de la aguda En lugar de cambiar los
gangrenosa. (Recomendación 2, nivel C)
criterios de evaluación de Grado III, es posible subdividir los casos de Grado III para permitir una cirugía segura y seleccionar

la estrategia de tratamiento adecuada. En este punto, Endo et al. utilizó un análisis multivariado para investigar los factores

predictivos en los casos de Grado III y mostró que factores como la ictericia, la disfunción neurológica y la disfunción La colecistitis gangrenosa muestra hallazgos específicos en la TC
respiratoria estaban asociados con un pronóstico vital [14] (Tabla 6). Con el fin de juzgar los factores predictivos de la aguda y dinámica, que incluyen engrosamiento irregular de la pared de la
la disfunción respiratoria se asociaron con el pronóstico vital [14] (Tabla 6). Con el fin de juzgar los factores predictivos de la vesícula biliar, realce deficiente de la pared de la vesícula biliar con
aguda y la disfunción respiratoria se asociaron con el pronóstico vital [14] (Tabla 6). Con el fin de juzgar los factores predictivos contraste (signo del borde interrumpido), aumento de la densidad del
de la aguda tejido graso alrededor de la vesícula biliar, gas en la luz o la pared de la
vesícula biliar, estructuras membranosas dentro el lumen
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54 49

Tabla 7Clasificación de gravedad TG18/TG13 para la colecistitis aguda

Colecistitis aguda de grado III (grave)

La colecistitis aguda de "grado III" se asocia con la disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas:
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina≥5yog/kg por min, o cualquier dosis de norepinefrina
2. Disfunción neurológica: disminución del nivel de conciencia
3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2relación <300
4. Disfunción renal: oliguria, creatinina >2,0 mg/dl
5. Disfunción hepática: PT-INR >1,5
6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000/mm3
Colecistitis aguda de grado II (moderada)
La colecistitis aguda de "Grado II" se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento elevado de glóbulos blancos (>18 000/mm3)

2. Masa sensible palpable en el cuadrante abdominal superior derecho

3. Duración de las quejas > 72 ha

4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis
enfisematosa)
Colecistitis aguda de grado I (leve)
La colecistitis aguda de "Grado I" no cumple los criterios de colecistitis aguda de "Grado III" o "Grado II". También se puede definir como una colecistitis
aguda en un paciente sano sin disfunción orgánica y cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar, lo que hace de la colecistectomía un procedimiento
quirúrgico seguro y de bajo riesgo.

Citado de Yokoe et al. [5]: los criterios de evaluación de la gravedad de la colecistitis aguda TG13 se consideraron indicadores útiles en la práctica clínica a partir de numerosos
estudios de validación y se adoptaron como criterios de evaluación de la gravedad TG18 sin ninguna modificación. Para juzgar los factores predictivos de la colecistitis aguda
en el diagrama de flujo en el Grado III, se requiere medir el nivel de bilirrubina total en suero.

aLa cirugía laparoscópica debe realizarse dentro de las 96 h del inicio de la colecistitis aguda

(a) (b) (C)

Figura 6Imágenes típicas de tomografía computarizada (TC) de colecistitis gangrenosa. Mujer de unos 70 años con colecistitis gangrenosa (colecistitis aguda
alitiásica). TC dinámica con contraste (a,sencillo;b,fase temprana;C,fase de equilibrio). El agrandamiento de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar y las lesiones edematosas debajo de la serosa de la vesícula biliar son evidentes en la TC simple (flechas). En TC con contraste (antes de Cristo),la
irregularidad de la pared de la vesícula biliar y la falta parcial de contraste se pueden ver (flechas) como la apariencia característica de la colecistitis gangrenosa.
Tinción transitoria de fase temprana del parénquima hepático (b)y cambios edematosos en el ligamento hepatoduodenal (C,punta de flecha) también son
evidentes, lo que sugiere la propagación de la inflamación

(colgajo intraluminal o membrana intraluminal), y absceso
perivesicular [51] (fig. 6). Estos signos de irregularidad o ruptura de
la pared de la vesícula biliar a menudo se subestiman en la
ecografía abdominal [35], y los estudios han encontrado que la
presencia del signo del borde interrumpido en la TC con contraste
tiene una sensibilidad del 73 % y un valor predictivo negativo del 95
% [38] y que la aparición de estructuras membranosas
intraluminales en la resonancia magnética con contraste tiene una
precisión diagnóstica del 80% [52], superando el diagnóstico
rendimiento de ecografía abdominal. Un estudio retrospectivo de
análisis de imágenes de pacientes diagnosticados con colecistitis aguda
también encontró que una combinación del defecto de perfusión de la
pared de la vesícula biliar y cálculos no identificables tenía una precisión
diagnóstica del 92 %, una sensibilidad del 88,2 % y una especificidad del
100 % para el diagnóstico de colecistitis gangrenosa aguda. 52].
La colecistitis gangrenosa se clasifica como moderada (Grado
II) colecistitis aguda según el grado de gravedad
TG13, y es una condición grave que puede causar
50 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54

(ai)

(a)

(b) (C) (d)

Figura 7Hallazgos típicos de tomografía computarizada (TC), ultrasonido y resonancia magnética nuclear (RMN) de colecistitis gangrenosa. Hombre de unos 80
años con colecistitis enfisematosa. Radiografía de pecho (a,la imagen insertada es una ampliación del área cuadrada), TC simple (b),TC dinámica con contraste:
fase temprana (C),fase de equilibrio (d).En la radiografía de tórax, se aprecia gas anormal en la parte superior derecha del abdomen. El gas está presente tanto
dentro de la luz de la vesícula biliar (ai, *)y la pared de la vesícula biliar (ai,flechas). En la TC simple, el gas es evidente tanto dentro de la pared de la vesícula biliar
como en la luz de la vesícula biliar. El realce del contraste es evidente en la pared del cuello de la vesícula biliar (punta de flecha). La inflamación se ha extendido
debajo de la mucosa duodenal y también hay un absceso (*)

daños si se retrasa su diagnóstico. La ecografía abdominal

suele ser el método de imagen de menor coste, y la TC con
contraste y la RM con contraste son pruebas caras [53]. Sin
embargo, el rendimiento diagnóstico de la TC con contraste
y la RM con contraste es mejor que el de la ecografía
abdominal para la colecistitis gangrenosa, y el uso de uno
de estos métodos se recomienda especialmente para
pacientes con sospecha de colecistitis gangrenosa (videos
S2, S3).
P8. ¿Qué método de diagnóstico por imágenes se
recomienda para diagnosticar la colecistitis enfisematosa?
[Pregunta en primer plano (pregunta clínica)]
Se recomienda la TC para el diagnóstico de
colecistitis enfisematosa. (Recomendación 2, nivel D)
La colecistitis enfisematosa es una inflamación causada por
bacterias aerogénicas y tiene una alta tasa de perforación.
Causa complicaciones potencialmente fatales que incluyen
absceso intraabdominal, peritonitis generalizada, gangrena
gaseosa de la pared abdominal y sepsis; su curso clínico es a
menudo extremadamente rápido. En TG13 se clasifica como
colecistitis aguda moderada (la llamada "inflamación local
marcada") [1]. Una evaluación precisa de la presencia de gas
dentro de la pared de la vesícula biliar es importante para
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54
el diagnóstico de colecistitis enfisematosa, pero en la ecografía
abdominal a menudo es difícil distinguir entre el gas
intramural, que aparece hiperecoico, y la vesícula biliar de
porcelana. Como a veces se encuentra gas presente dentro de
la luz de la vesícula biliar después de la cirugía biliar o la
esfinterotomía, es importante distinguir entre gas intraluminal
e intramural, pero esto puede ser difícil de diagnosticar
correctamente en la ecografía abdominal. El gas aparece
claramente hipodenso en la TC (generalmente cerca de la
- 1.000 HU), lo que facilita enormemente la detección [36, 51]. El gas
intramural suele estar presente también en la colecistitis
gangrenosa [38, 52].
Se debe considerar la TC con contraste para la evaluación de
complicaciones como el absceso intraperitoneal y la peritonitis.
El gas aparece como un vacío de señal en la RM [54]; sin
embargo, esta modalidad es inferior a la TC en términos de
resolución espacial para la detección de cantidades diminutas
de gas. La TC simple es, por tanto, el método más útil para
diagnosticar la colecistitis enfisematosa (fig. 7).
Resultados de la discusión sobre los criterios diagnósticos y la
graduación de la gravedad de la colecistitis aguda en la audiencia
pública
En A-PHPBA en el Centro de Congresos de Yokohama el 9 de junio
de 2017, se llevó a cabo una audiencia pública y se recogieron
diversas opiniones sobre este tema. Se decidió que los criterios
diagnósticos TG13 y la clasificación de gravedad se adoptarían para
TG18 sin ninguna modificación por votación final (Fig. 8).
10,7%
Sí
89,3% No
Figura 8Resultado final de la votación de la audiencia pública
Expresiones de gratitudExpresamos nuestro profundo agradecimiento a
la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática, la Sociedad
Japonesa de Medicina de Emergencia Abdominal, la Sociedad Japonesa
de Infección Quirúrgica y la Asociación Biliar de Japón, por su importante
apoyo y orientación en la preparación de este artículo. .
51
También nos gustaría expresar nuestro profundo agradecimiento a la
Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática por la Oficina de
Gestión de Procesamiento de Artículos de las Directrices de Tokio 2018
por preparar esta publicación. Agradecemos a todas las secretarías de la
Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática por su apoyo
técnico.
Conflicto de interesesAnthony Yuen Bun Teoh ha recibido
honorarios como consultor de Boston Scientific Corporation, EE.
UU., Cook Medical, EE. UU. y Taewoong Medical, Corea. Goro Honda
ha recibido honorarios de Johnson and Johnson y Medtronic.
Apéndice: afiliaciones de los autores
Masamichi Yokoe y Yoshinori Noguchi, Departamento de
Medicina Interna General, Hospital Nagoya Daini de la Cruz
Roja Japonesa, Aichi, Japón; Jiro Hata, Departamento de
Endoscopia y Ultrasonido, Facultad de Medicina de Kawasaki,
Okayama, Japón; Tadahiro Takada y Fumihiko Miura,
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Universidad de Teikyo, Tokio, Japón; Steven M. Strasberg,
Sección de Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar, Facultad de
Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, St.
Louis, MO, EE. UU.; Horacio J. Asbun, Departamento de Cirugía,
Facultad de Medicina de Mayo Clinic, Jacksonville, FL, EE. UU.;
Go Wakabayashi, Departamento de Cirugía, Hospital General
Central de Ageo, Saitama, Japón; Kazuto Kozaka, Departamento
de Radiología, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
de Kanazawa, Ishikawa, Japón; Itaru Endo, Departamento de
Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Medicina de la
Universidad de la Ciudad de Yokohama, Kanagawa, Japón;
Daniel J. Deziel, Departamento de Cirugía, Centro Médico de la
Universidad Rush, Chicago, IL, EE. UU.; Kohji Okamoto,
Departamento de Cirugía, Centro de Gastroenterología y
Enfermedades Hepáticas, Hospital Yahata de la ciudad de
Kitakyushu, Fukuoka, Japón; Tsann-Long Hwang y Miin-Fu Chen,
División de Cirugía General, Hospital Conmemorativo Linkou
Chang Gung, Taoyuan, Taiwán; Wayne Shih-Wei Huang,
Departamento de Cirugía, Show Chwan Memorial Hospital,
Changhua, Taiwán; Chen-Guo Ker, Departamento de Cirugía,
Hospital General de Yuan, Kaohsiung, Taiwán; Ho-Seong Han y
Yoo-Seok Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital Bundang de
la Universidad Nacional de Seúl, Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea; In-Seok Choi,
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de Konyang,
Daejeon, Corea; Dong Sup Yoon, Departamento de Cirugía,
Hospital Gangnam Severance de la Universidad de Yonsei, Seúl,
Corea; Satoru Shikata, Director, Hospital Ichishi de la Prefectura
de Mie, Mie, Japón; Tomohiko Ukai, Departamento de Medicina
Familiar, Hospital Ichishi de la Prefectura de Mie, Mie, Japón;
Ryota Higuchi y Masakazu Yamamoto, Departamento de
Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad Médica
Femenina de Tokio, Tokio,
52
Japón; Toshifumi Gabata, Director, Hospital Universitario de
Kanazawa, Ishikawa, Japón; Yasuhisa Mori, Departamento de
Cirugía y Oncología, Escuela de Graduados en Ciencias
Médicas, Universidad de Kyushu, Fukuoka, Japón; Yukio
Iwashita, Departamento de Cirugía Gastroenterológica y
Pediátrica, Facultad de Medicina de la Universidad de Oita, Oita,
Japón; Taizo Hibi, Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Keio, Tokio, Japón; Palepu
Jagannath, Departamento de Oncología Quirúrgica, Hospital y
Centro de Investigación Lilavati, Mumbai, India; Eduard Jonas,
Unidad de Gastroenterología Quirúrgica/
Hepatopancreatobiliar, Universidad de Ciudad del Cabo y
Hospital Groote Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica; Kui-Hin
Liau, Liau KH Consulting PL, Hospital Mt Elizabeth Novena,
Singapur y Escuela de Medicina Yong Loo Lin, Universidad
Nacional de Singapur, Singapur; Cristos Dervenis, Primer
Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas, Grecia;
Dirk J. Gouma, Departamento de Cirugía, Centro Médico
Académico, Ámsterdam, Países Bajos; Daniel Cherqui, Centro
Hepatobiliar, Hospital Paul Brousse, Villejuif, Francia; Giulio
Belli, Departamento de Cirugía General y HPB, Hospital Loreto
Nuovo, Nápoles, Italia; O James Garden, Cirugía Clínica,
Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido; Mariano
Eduardo Gim-enez, Catedrático de Cirugía General y Cirugía
Mínimamente Invasiva “Taquini”, Universidad de Buenos Aires,
Fundación DAICIM, Buenos Aires, Argentina; Eduardo de
Santibanes, Departamento de Cirugía, Hospital Italiano,
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Kenji
Suzuki, Departamento de Cirugía, Hospital General de la Ciudad
de Fujinomiya, Shizuoka, Japón; Akiko Umezawa, Centro de
Cirugía Mínimamente Invasiva, Yotsuya Medical Cube, Tokio,
Japón; Avinash Nivritti Supe, Departamento de
Gastroenterología Quirúrgica, Facultad de Medicina Seth GS y
Hospital KEM, Mumbai, India; Henry A. Pitt, Facultad de
Medicina Lewis Katz de la Universidad de Temple, Filadelfia,
Pensilvania, EE. UU.; Harjit Singh, Departamento de Cirugía
Hepato-Pancreato-Biliar, Hospital Selayang, Selangor, Malasia;
Angus CW Chan, Centro de Cirugía, Departamento de Cirugía,
Sanatorio y Hospital de Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong;
Wan Yee Lau, Facultad de Medicina, Universidad China de Hong
Kong, Shatin, Hong Kong; Anthony Yuen Bun Teoh,
Departamento de Cirugía, Universidad China de Hong Kong,
Shatin, Hong Kong; Goro Honda, Departamento de Cirugía,
Hospital Metropolitano Komagome de Tokio, Tokio, Japón;
Atsushi Sugioka, Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Koji
Asai, Departamento de Cirugía, Centro Médico Ohashi de la
Universidad de Toho, Tokio, Japón; Harumi Gomi, Centro para
la Salud Global, Hospital General Mito Kyodo, Universidad de
Tsukuba, Ibaraki, Japón; Takao Itoi, Departamento de
Gastroenterología y Hepatología, Hospital de la Universidad
Médica de Tokio, Tokio, Japón; Seiki
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54
Kiriyama, Departamento de Gastroenterología, Hospital
Municipal de Ogaki, Gifu, Japón; Masahiro Yoshida,
Departamento de Hemodiálisis y Cirugía, Hospital Ichikawa,
Universidad Internacional de Salud y Bienestar, Chiba y
Departamento de MBE y Directrices, Consejo Japonés para la
Atención Médica de Calidad, Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi,
Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de
Medicina, Universidad de Salud Ambiental y Ocupacional,
Fukuoka, Japón; Naoki Matsumura y Hiromi Tokumura,
Departamento de Cirugía, Hospital Tohoku Rosai, Miyagi,
Japón; Seigo Kitano, Presidente, Universidad de Oita, Oita,
Japón; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR
Sapporo, Hokkaido, Japón; Kazuo Inui, Departamento de
Gastroenterología, Segundo Hospital Docente, Universidad de
Salud de Fujita, Aichi, Japón; Yoshinobu Sumiyama, Director,
Universidad Toho, Tokio, Japón.
Referencias
1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et
al. Criterios de diagnóstico TG13 y clasificación de la gravedad de la
colecistitis aguda (con videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;
20:35–46.
2. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata
K, et al. Criterios de diagnóstico y evaluación de la gravedad de la
colecistitis aguda: Directrices de Tokio. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2007; 14:78–82.
3. Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, Morton SC, Eccles MP, Grimshaw
JM, et al. Validez de las guías de práctica clínica de la Agency for
Healthcare Research and Quality: ¿qué tan rápido se vuelven
obsoletas las guías? JAMA. 2001;26:1461–7.
4. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H,
Norimizu S, et al. Precisión de las Directrices de Tokio para el
diagnóstico de colangitis aguda y colecistitis teniendo en
cuenta el patrón de práctica clínica en Japón. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2011;18:250–7.
5. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al.
Nuevos criterios de diagnóstico y evaluación de la gravedad de la
colecistitis aguda en las directrices revisadas de Tokio. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2012;19:578–85.
6. Takada T. ¿Cuánto hemos progresado desde las Directrices de Tokio
de 2013? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:307–9.
7. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al.
Revisión descriptiva de la colecistitis aguda: estudio
epidemiológico colaborativo Japón-Taiwán. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2017;24:319–28.
8. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al.
Validación de la clasificación de gravedad TG13 en la colecistitis
aguda: estudio colaborativo Japón-Taiwán para la colecistitis aguda.
J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:338–45.
9. Gonz-alez-Mu~noz JI, Franch-Arcas G, Angoso-Clavijo M, S-
anchez-Hern-andez M, Garc-ia-Plaza A, Caraballo-Angeli M, et
al. Selección del tratamiento ajustado al riesgo y resultado de
pacientes con colecistitis aguda. Langenbecks Arch Surg.
2017;402: 607–14.
10. Paul Wright G, Stilwell K, Johnson J, Hefty MT, Chung MH. Predicción de la
duración de la estancia hospitalaria y la conversión a colecistectomía
abierta para la colecistitis aguda utilizando las Directrices de Tokio de
2013 en una población de EE. UU. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2015;22:795–801.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54
11. Kamalapurkar D, Pang TC, Siriwardhane M, Hollands M,
Johnston E, Pleass H, et al. Colecistectomía índice en grado II y
La colecistitis calculosa aguda III es factible y segura. ANZ J
Surg. 2015;85:854–9.
12. Amirthalingam V, Low JK, Woon W, Shelat V. Tokyo Guidelines 2013 puede
ser demasiado restrictivo y los pacientes con colecistitis aguda moderada
y grave también pueden tratarse mediante colecistectomía temprana.
Cirugía Endosc. 2017;31:2892–900.
13. Ambe PC, Christ H, Wassenberg D. ¿Las pautas de Tokio predicen el
grado de inflamación de la vesícula biliar en pacientes con
colecistitis aguda? Un análisis retrospectivo de un solo centro. BMC
Gastroenterol. 2015;20:142.
14. Endo I, Takada T, Hwang TL, Akazawa K, Mori R, Miura F, et al.
Estrategia de tratamiento óptima para la colecistitis aguda basada
en factores predictivos: estudio de cohorte multicéntrico Japón-
Taiwán. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:346–61.
15. Naidu K, Beenen E, Gananadha S, Mosse C. El rendimiento de la fiebre, los
marcadores inflamatorios y la ecografía en el diagnóstico de la colecistitis
aguda: una validación de las Directrices de Tokio de 2013. Mundo
Cirugía J. 2016;40:2892–7.
16. Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, Peitzmann AB, Fingerhut
A, Catena F, et al. Directrices WSES 2016 sobre colecistitis calculosa
aguda. Cirugía Emergente Mundial J. 2016;11:25.
17. Hayasaki A, Takahashi K, Fujii T, Kumamoto K, Fujii K, Matsumoto E,
et al. Análisis de factores que influyen en la estancia hospitalaria
postoperatoria y los costos médicos para pacientes con diagnóstico
definitivo, sospechado o no coincidente de colecistitis aguda según
las pautas de Tokio 2013. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:
7675953.
18. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. La procalcitonina como
prueba diagnóstica para la sepsis en adultos en estado crítico y después de una
cirugía o un traumatismo: una revisión sistemática y un metanálisis.
Crit Care Med. 2006;34:1996–2003.
19. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. La procalcitonina
como marcador de diagnóstico de sepsis: revisión sistemática y
metanálisis. Lancet Infect Dis. 2013;13:426–35.
20. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Precisión de la procalcitonina
para el diagnóstico de sepsis en pacientes en estado crítico: revisión
sistemática y metanálisis. Lancet Infect Dis. 2007;7:210–17.
21. Yuzbasioglu Y, Duymaz H, Tanrikulu CS, Halhalli HC, Koc MO, Tando-
gan M, et al. Papel de la procalcitonina en la evaluación de la
gravedad de la colecistitis aguda. Euroasiático J Med. 2016;48: 162–
6.
22. Hamano K, Noguchi O, Matsumoto Y, Watabe T, Numata M, Yosioka A, et
al. Utilidad de la procalcitonina para la evaluación de la gravedad en
pacientes con colangitis aguda. Laboratorio Clín. 2013;59:177–83.
23. Shinya S, Sasaki T, Yamashita Y, Kato D, Yamashita K, Nakashima R, et
al. La procalcitonina como biomarcador útil para determinar la
necesidad de realizar un drenaje biliar de emergencia en casos de
colangitis aguda. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;21:777–85.
24. Sato M, Matsuyama R, Kadokura T, Mori R, Kumamoto T, Nojiri K, et
al. Evaluación de la gravedad y el pronóstico del ensayo de actividad
de la endotoxina en la infección del tracto biliar. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2014;21:120–7.
25. Hwang H, Marsh I, Doyle J. ¿La ecografía diagnostica con
precisión la colecistitis aguda? Mejora de la precisión
diagnóstica basada en una revisión en un hospital regional. Can
J Surg. 2014;57:162–8.
26. Kaoutzanis C, Davies E, Leichtle SW, Welch KB, Winter S, Lampman RM, et
al. Ecografía abdominal versus gammagrafía con ácido
hepatoiminodiacético en el diagnóstico de colecistitis aguda: ¿cuál es el
beneficio real? Res. quirúrgica J. 2014; 1:44–52.
27. Rodriguez LE, Santaliz-Ruiz LE, De La Torre-Bisot G, Gonzalez G,
Serpa MA, Sanchez-Gaetan F, et al. Implicaciones clínicas
53
de la gammagrafía y ecografía hepatobiliar en el diagnóstico de la
colecistitis aguda. Cirugía Interna J. 2016;35:196–200.
28. Villar J, Summers SM, Menchine MD, Fox JC, Wang R. La ausencia de
cálculos biliares en la ecografía en el lugar de atención descarta la
colecistitis aguda. J Emerg Med. 2015;49:475–80.
29. Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL). Guías de práctica
clínica de la EASL sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de
los cálculos biliares. J Hepatol. 2016;65:146–81.
30. Equipo interno de guías clínicas (Reino Unido). Enfermedad de cálculos
biliares: diagnóstico y manejo de colelitiasis, colecistitis y coledocolitiasis.
Londres: Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (Reino
Unido); 2014.
31. Yarmish GM, Smith MP, Rosen MP, Baker ME, Blake MA, Cash
BD, et al. Criterios de adecuación ACR Dolor en hipocondrio
derecho. J Am Coll Radiol. 2014;11:316–22.
32. Pinto A, Reginelli A, Cagini L, Coppolino F, Stabile Ianora AA,
Bracale R, et al. Precisión de la ecografía en el diagnóstico de la
colecistitis calculosa aguda: revisión de la literatura.
Crit Ultrasound J. 2013;5(Suppl 1):S11.
33. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, Bossuyt PM, Stoker J,
Boermeester MA. Una revisión sistemática y metanálisis del
rendimiento diagnóstico de las imágenes en la colecistitis aguda.
Radiología. 2012;264:708–20.
34. C- etink€unar S, Erdem H, Aktimur R, Soker G, Bozkurt H, Reyhan
E, et al. Evaluación de la ecografía Power Doppler en la colecistitis aguda
para predecir los hallazgos intraoperatorios: un estudio clínico
prospectivo. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015;21:51–6.
35. Yeh DD, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Chang Y, Klein EN, et
al. Colecistitis gangrenosa: ecografías engañosas, retraso
significativo en la consulta quirúrgica y aumento de la
morbilidad posoperatoria!. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:
812–6.
36. Bates DD, LeBedis CA, Soto JA, Gupta A. Uso de resonancia
magnética en emergencias pancreaticobiliares. Magn Reson
Imaging Clin N Am. 2016;24:433–48.
37. Watanabe Y, Nagayama M, Okumura A, Amoh Y, Katsube T,
Suga T, et al. RM de trastornos biliares agudos 1.
Radiografías. 2007;27:477–95.
38. Fuks D, Mouly C, Robert B, Hajji H, Yzet T, Regimbeau JM. Colecistitis
aguda: la TC preoperatoria puede ayudar al cirujano a considerar la
conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta.
Radiología. 2012;263:128–38.
39. Oh K, Gilfeather M, Kennedy A, Glastonbury C, Green D, Brant
W, et al. Resonancia magnética abdominal limitada en la evaluación del dolor agudo en el
cuadrante superior derecho. Imágenes de Abdomen. 2003; 28:643–51.
40. Altun E, Semelka RC, Elias J Jr, Braga L, Voultsinos V, Patel J,
et al. Colecistitis aguda: hallazgos de RM y diferenciación de
la colecistitis crónica 1. Radiología. 2007; 244: 174–83.
41. Kaura SH, Haghighi M, Matza BW, Hajdu CH, Rosenkrantz AB.
Comparación de los hallazgos de la TC y la RM en la diferenciación
de la colecistitis aguda de la crónica. Imágenes Clin. 2013;37:687–91.
42. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden
OJ, et al. TG13 terminología actual, etiología y epidemiología de
la colangitis y la colecistitis agudas. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2013;20:8–23.
43. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impacto de las guías de
Tokio en el manejo de pacientes con colecistitis litiásica
aguda. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 1857–61.
44. Cheng WC, Chiu YC, Chuang CH, Chen CY. Evaluación de los
resultados clínicos de pacientes con colecistitis litiásica aguda
además de la clasificación de Tokio: un estudio retrospectivo.
Kaohsiung J Med Sci. 2014;30:459–65.
45. Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Matsukiyo H, Saito T, Kodama H,
et al. Factores de riesgo para la conversión de laparoscopia
54 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54

colecistectomía a cirugía abierta asociada a las 54. Koenig T, Tamm EP, Kawashima A. Hallazgos de imágenes por
características de gravedad según las guías de Tokio. resonancia magnética en la colecistitis enfisematosa. Clín Radiol.
Cirugía Hoy. 2014;44:2300–4. 2004;59:455–8.
46. Bouassida M, Charrada H, Feidi B, Chtourou MF, Sassi S, Mighri MM,
et al. ¿Podrían adoptarse las directrices de Tokio sobre el
tratamiento de la colecistitis aguda en los países en desarrollo?
Experiencia de un centro Surg Today. 2016;46:557–60. Información de soporte
47. T€ornqvist B, Waage A, Zheng Z, Ye W, Nilsson M. Gravedad de la colecistitis
aguda y riesgo de lesión iatrogénica de las vías biliares durante la Se puede encontrar información de apoyo adicional en la
colecistectomía, un estudio de casos y controles basado en la población. Cirugía
versión en línea de este artículo en el sitio web del editor:
Mundial J. 2016;40:1060–7.
48. Ambe PC, Papadakis M, Zirngibl H. Una propuesta para un sistema de
puntuación clínica preoperatoria para la colecistitis aguda. Res. Vídeo S1.Colecistitis aguda. Se demuestra hinchazón de la vesícula
quirúrgica J. 2016;200:473–9.
biliar, engrosamiento de la pared con líquido pericolecístico,
49. Borzellino G, Steccanella F, Mantovani W, Genna M. Factores
predictivos para el diagnóstico de colecistitis aguda grave en un detritos masivos e impactación de cálculos.
entorno de emergencia. Cirugía Endosc. 2013;27:3388–95. Vídeo S2.Colecistitis gangrenosa. Se demuestra hinchazón de la
50. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I,
vesícula biliar, engrosamiento de la pared, capa hipoecoica y
et al. Directrices de Tokio 2018: diagrama de flujo para el
tratamiento de la colecistitis aguda. J Hepatobiliary Pancreat detritos masivos. Sin embargo, es difícil diagnosticar o no la
Sci. 2018; 25: 55–72. colecistitis gangrenosa aguda en este caso solo con estos hallazgos
51. Patel NB, Oto A, Thomas S. Multidetector CT de condiciones ecográficos.
patológicas biliares emergentes. Radiografías. 2013;33:1867–88.
52. Wu CH, Chen CC, Wang CJ, Wong YC, Wang LJ, Huang CC, et al.
Vídeo S3.Colecistitis gangrenosa. Se demuestra agrandamiento
Discriminación de gangrenosa de colecistitis aguda no complicada: de la vesícula biliar, escombros masivos e impactación de
precisión de los hallazgos de la TC. Imágenes de Abdomen. cálculos. Sin embargo, es difícil diagnosticar o no la colecistitis
2011;36:174–8.
gangrenosa aguda en este caso solo con estos hallazgos
53. Stoker J, van Randen A, Lam-eris W, Boermeester MA. Imagen de pacientes
con dolor abdominal agudo 1. Radiología. 2009;253:31–46.
ecográficos.