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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72
DOI:  10.1002/jhbp.516

GUÍA

Directrices  de  Tokio  2018:  diagrama  de  flujo  para  el  manejo  de  enfermedades  agudas
colecistitis
Kohji  Okamoto  Kenji  Suzuki  Tadahiro  Takada  Steven  M.  Strasberg  Horacio  J.  Asbun  Itaru  Endo  Yukio  Iwashita  Taizo  Hibi  Henry  A.  Pitt  Akiko  
Umezawa  Koji  Asai  Ho­Seong  Han  Tsann­Long  Hwang  Yasuhisa  Mori  Yoo­Seok  Yoon  Wayne  Shih­Wei  Huang  Giulio  Belli  Christos  Dervenis  
Masamichi  Yokoe  Seiki  Kiriyama  Takao  Itoi  Palepu  Jagannath  O.  James  Garden  Fumihiko  Miura  Masafumi  Nakamura  Akihiko  Horiguchi  Go  
Wakabayashi  Daniel  Cherqui  Eduardo  de  Santibanes  Yoshinori  Noguchi  Tomohiko  Ukai  Ryota  Higuchi  Keita  Wada  Goro  Honda  Avinash  Nivritti  
~
Supe  Masahiro  Yoshida  Toshihiko  Mayumi  Dirk  J.  Gouma  Daniel  J.  Deziel  Kui­Hin  Liau  Miin­Fu  Chen   satoru  shikata
Kazunori  Shibao  Keng­Hao  Liu  Cheng­Hsi  Su  Angus  CW  Chan  Dong­Sup  Yoon  In­Seok  Choi  Eduard  Jonas  Xiao­Ping  Chen  Sheung  Tat  Fan  
Chen­Guo  Ker  Mariano  Eduardo  Gimenez  Seigo  Kitano  Masafumi  Inomata  Koichi  Hirata  Kazuo  Inui  Yoshinobu  Sumiyama  Masakazu  
Yamamoto

Publicado  en  línea:  20  de  diciembre  de  2017

©  2017  Sociedad  Japonesa  de  Cirugía  Hepato­Biliar­Pancreática

Las  afiliaciones  del  autor  se  enumeran
en  el  Apéndice.
Correspondencia  a:  Tadahiro
Takada,  Departamento  de  Cirugía,
Escuela  de  la  Universidad  Teikyo  de
Medicina,  2­11­1  Kaga,  Itabashi­ku,
Tokio  173­8605,  Japón
correo  electrónico:  t­takada@jshbps.jp
DOI:  10.1002/jhbp.516
Resumen  Proponemos  un  nuevo  diagrama  de  flujo  para  el  tratamiento  de  la  colecistitis  aguda  (CA)
en  las  Directrices  de  Tokio  2018  (TG18).  El  grado  III  AC  no  estaba  indicado  para
colecistectomía  laparoscópica  directa  (Lap­C).  Tras  el  análisis  de
investigaciones  clínicas  posteriores  y  basándose  en  Big  Data  en  particular,  TG18
propone  que  algunos  grados  III  AC  pueden  ser  tratados  por  Lap­C  cuando  se  realiza  en
centros  avanzados  con  cirujanos  especializados  con  experiencia  en  este  procedimiento  y  para
pacientes  que  cumplen  ciertos  criterios  estrictos.  Para  Grado  I,  TG18  recomienda  Lap­C  temprana
si  los  pacientes  cumplen  los  criterios  de  índice  de  comorbilidad  de  Charlson  (ICC)  ≤5  y  American
Clasificación  del  estado  físico  de  la  Sociedad  de  Anestesiólogos  (ASA­PS)  ≤2.  Para  Grado  II
AC,  si  los  pacientes  cumplen  los  criterios  de  CCI  ≤5  y  ASA­PS  ≤2,  TG18  recomienda
Lap­C  realizada  por  cirujanos  experimentados;  y  si  no,  después  del  tratamiento  médico  y/o
drenaje  vesicular,  estaría  indicado  Lap­C.  TG18  propone  que  Lap­C  sea
indicado  en  pacientes  Grado  III  con  criterios  estrictos.  Estos  son  los  que  tienen  los  pacientes
insuficiencia  orgánica  favorable  y  factores  predictivos  negativos,  que  cumplen  los  criterios
de  CCI  ≤3  y  ASA­PS  ≤2  y  que  están  siendo  tratados  en  un  centro  avanzado  (donde
practican  cirujanos  experimentados).  Si  el  paciente  no  se  considera  apto  para  tratamiento  temprano
cirugía,  TG18  recomienda  drenaje  biliar  temprano/urgente  seguido  de  Lap­C  tardío
una  vez  que  el  estado  general  del  paciente  haya  mejorado.  Artículos  completos  gratuitos  y  aplicación  móvil  de
TG18  están  disponibles  en:  http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47.
También  se  incluyen  preguntas  clínicas  relacionadas  y  referencias.

Palabras  clave  Colecistitis  aguda  Drenaje  biliar  Diagrama  de  flujo  Laparoscópico
colecistectomía  Factor  de  riesgo

Introducción

Los  diagramas  de  flujo  para  el  manejo  de  la  colecistitis  aguda  (CA)  se  presentaron  en  el
Directrices  de  Tokio  2007  (TG07)  [1]  y  Directrices  de  Tokio  2013  (TG13)  [2].  El
Los  diagramas  de  flujo  permiten  a  los  profesionales  en  el  entorno  clínico  comprender  el  flujo  del  tratamiento  en  un
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vistazo  y  han  demostrado  su  utilidad  en  la  gestión  de  AC.
Ha  habido  cambios  significativos  en  el  manejo  clínico  desde  entonces,   continuando  con  el  monitoreo  de  la  dinámica  respiratoria  y  hemo.  

incluidos  los  avances  en  las  técnicas  quirúrgicas. (Nivel  C)

y  equipos  y  avances  en  el  tratamiento  multidisciplinario.
Se  han  publicado  varios  artículos  de  investigación  clínica.
sugiriendo  varios  cambios  en  el  diagrama  de  flujo  del  tratamiento  de  CA
en  TG13.  El  diagrama  de  flujo  de  las  Directrices  de  Tokio  se  inició  como
una  forma  de  mostrar  los  tratamientos  recomendados  según  el
severidad  de  la  CA.  Sin  embargo,  no  abarcó  temas  como
estado  físico  como  comorbilidades  (especialmente
disfunciones)  u  otros  factores  predictivos/factores  de  riesgo  cuando
elegir  una  vía  de  tratamiento  según  la  gravedad.  En
Además,  hasta  ahora  el  grado  III  AC  no  se  consideraba  adecuado  para   Se  debe  revisar  la  elección  del  antimicrobiano  y  la  duración  óptima  del
la  colecistectomía  laparoscópica  directa.
(Vuelta­C).  En  las  directrices  TG18,  proponemos  una  modificación
diagrama  de  flujo  basado  en  recomendaciones  recientes  en  la  clínica
entorno,  particularmente  evidencia  reportada  después  de  la  publicación
de  TG13.  También  discutimos  Preguntas  clínicas  (CQ)  sobre
la  evidencia  que  sustenta  este  diagrama  de  flujo.
Destacamos  que  este  flujograma  de  tratamiento  está  dirigido  a
mejorar  el  porcentaje  de  vidas  salvadas  al  permitir  que  los  médicos   colecistitis  aguda  en  comparación  con  la  colecistectomía  abierta?
determinen  cómo  pueden  tratar  la  CA  de  manera  segura  a  través  de
el  uso  de  criterios  de  toma  de  decisiones  incluso  para  casos  severos.
Cuando  se  diagnostica  AC,  se  determina  la  gravedad  [3]
y  el  tratamiento  inicial  incluye  el  control  de  la  respiración
y  hemodinámica,  así  como  suficiente  líquido  intravenoso
e  infusión  de  electrolitos  y  corrección  de  electrolitos  y
tratamiento  con  antimicrobianos  y  analgésicos.  Ver  el
artículo  de  Miura  et  al.  para  más  detalles  sobre  el  tratamiento  inicial
[4].  Los  enfoques  especificados  en  los  artículos  de  Gomi  et  al.
  
tratamiento  o  el  cultivo  de  sangre/bilis.
e  implementado;  estos  artículos  también  permiten  comprender  las  
características  específicas  de  las  infecciones  de  las  vías  biliares  [5–7].  
Consulte  Gomi  et  al.  en  TG18  para  el  específico
nombres  de  antimicrobianos  y  otros  detalles  [6].
Q1.  ¿Se  recomienda  la  colecistectomía  laparoscópica  para
Proponemos  Lap­C  para  AC  sobre  colecistectomía  abierta.  
(Recomendación  2,  nivel  A)

Criterios  para  la  elaboración  del  diagrama  de  flujo  del  tratamiento  AC
presentado  en  TG18

Ha  habido  un  debate  continuo  durante  muchos  años  sobre
1.  La  selección  de  la  estrategia  de  tratamiento  para  los  pacientes  en  cada si  Lap­C  o  la  colecistectomía  abierta  es  el  mejor  tratamiento  para  la  CA.  
el  grado  de  severidad  se  basó  en  los  factores  de  riesgo.  Los  factores  de  riesgo
En  las  Directrices  SAGES  publicadas  en
utilizados  fueron:  factores  predictivos,  índice  de  comorbilidad  de  Charlson 1993,  AC  se  consideró  una  contraindicación  relativa  para
(CCI)  y  la  clasificación  del  estado  físico  de  la  American  Society  of   Vuelta­C  [8].  Desde  entonces,  Lap­C  se  ha  adoptado  gradualmente
Anesthesiolo  gists  (ASA­PS). para  AC  a  medida  que  las  técnicas  quirúrgicas  han  mejorado  y
2.  Lap­C  para  tratar  AC  de  grados  moderados  y  severos se  han  hecho  avances  en  dispositivos  ópticos  y  quirúrgicos
(Grado  II  y  III)  debe  realizarse  sólo  en instrumentos  TG13  afirma  que  Lap­C  es  preferible  a  abrir
centros  avanzados  donde  practican  cirujanos  experimentados, colecistectomía  [9].
además  de  las  condiciones  descritas  anteriormente.  Un
Una  búsqueda  de  la  literatura  publicada  entre  enero
El  centro  avanzado  debe  tener  tanto  el  personal  como  las   2013  y  diciembre  de  2016,  luego  de  la  publicación  de  TG13,
instalaciones  adecuadas  para  manejar  el  nivel  de  pacientes  que  se  atienden.
y  utilizando  las  palabras  clave  “colecistitis  aguda”,  “colecistectomía  
administrado.  Los  cirujanos  deben  tener  formación  y  experiencia  en   laparoscópica”  y  “colecistectomía  abierta”
técnicas  laparoscópicas  avanzadas  y  cuidados  intensivos. artículos  devueltos  sobre  una  revisión  sistemática  y  un  ensayo  controlado  
la  unidad  de  cuidados  debe  estar  disponible.
aleatorio.  En  cuanto  a  la  incidencia  de  complicaciones  quirúrgicas,  el  
3.  Lap­C  se  puede  realizar  para  tratar  AC  si  las  condiciones equipo  que  produce  estas  guías
descritos  anteriormente  para  cada  Grado  se  cumplen.
realizó  un  metanálisis  utilizando  un  modelo  de  efectos  aleatorios
en  cuatro  estudios  controlados  aleatorios  [10­13]  porque
¿Cuál  es  el  tratamiento  médico  inicial  de  la  colecistitis  aguda?  [Pregunta  
la  revisión  sistemática  [14]  usó  un  modelo  de  efectos  fijos  incluso
de  fondo]
aunque  varias  diferencias  en  los  trabajos  de  investigación  fueron
detectado.  La  razón  de  posibilidades  para  la  incidencia  de  complicaciones  

Al  considerar  las  indicaciones  para  la  cirugía  y quirúrgicas  es  de  0,34  (IC  95  %:  0,07–1,60),  lo  que  sugiere

drenaje  de  emergencia,  infusión  suficiente  y  corrección  de   que  la  cirugía  laparoscópica  puede  ser  eficaz,  pero  la  diferencia  entre  

electrolitos,  y  tratamiento  antimicrobiano  y Lap­C  y  la  colecistectomía  abierta  no  es

Los  agentes  analgésicos  se  administran  en  ayunas. estadísticamente  significativo  (fig.  1).  Se  realizó  un  metanálisis
realizado  sobre  la  duración  de  la  estancia  hospitalaria  en  tres  de  los
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Fig.  1  Análisis  forest  plot  de  la  morbilidad  de  la  colecistectomía  laparoscópica  versus  colecistectomía  abierta

Fig.  2  Análisis  forest  plot  de  la  estancia  hospitalaria  (días)  de  colecistectomía  laparoscópica  versus  colecistectomía  abierta

ensayos  controlados  aleatorios  [10–12];  los  resultados  muestran  que  los   Hay  muchos  beneficios  de  la  laparoscopia  si  el  procedimiento  se  puede  
pacientes  fueron  hospitalizados  por  períodos  más  cortos  (aproximadamente   realizar  de  manera  segura.
1,7  días  menos)  con  laparoscopia  en  comparación  con  la  cirugía  abierta,  lo  
que  sugiere  que  la  laparoscopia  es  efectiva,  pero  la  diferencia  no  es  
Q2.  ¿Cuál  es  el  tratamiento  óptimo  de  la  colecistitis  aguda  según  el  grado  
estadísticamente  significativa  (fig.  2).
de  gravedad?
Desde  TG13,  se  han  publicado  tres  estudios  de  cohortes  de  base  
poblacional  sobre  CA.  En  un  estudio  realizado  en  Ontario,  Canadá,  entre  
2004  y  2011,  se  eligió  la  laparoscopia  para  21.280  de  22.202  pacientes   Proponemos  que  la  estrategia  de  tratamiento  se  considere  y  elija  
sometidos  a  cirugía  por  CA  (95,8%)  [15].  Según  el  Registro  sueco  de  cirugía   después  de  que  se  haya  realizado  una  evaluación.
de  cálculos  biliares  y  colangiografía  retrógrada  endoscópica  (GallRiks),  entre   de  la  gravedad  de  la  colecistitis,  el  estado  general  del  paciente  y  la  
2006  y  2014,  se  eligió  la  laparoscopia  para  12  522  de  15  760  pacientes  (79   enfermedad  subyacente.
%)  [16].  En  un  estudio  conjunto  multicéntrico  en  Japón  y  Taiwán  entre  2011   Grado  I  (leve)  AC:  Idealmente,  la  Lap­C  debe  realizarse  poco  después  
y  2013,  se  eligió  la  laparoscopia  para  2356  de  3325  pacientes  sometidos  a   del  inicio  si  las  puntuaciones  de  CCI  y  ASA­PS  sugieren  que  el  paciente  
cirugía  por  CA  (71  %) puede  soportar  la  cirugía.
Si  se  decide  que  el  paciente  no  resiste  la  cirugía,  se  debe  realizar  un  
tratamiento  conservador  en  un  primer  momento  y  considerar  la  cirugía  
[17].  La  laparoscopia  parece  ser  el  tratamiento  de  elección  para  la  CA  en   diferida  una  vez  que  se  vea  que  el  tratamiento  hace  efecto.
todo  el  mundo,  aunque  existen  algunas  diferencias  regionales.
Grado  II  (moderado)  AC:  Idealmente,  Lap­C  debe  realizarse  poco  
En  comparación  con  la  cirugía  abierta,  generalmente  se  espera  que  la   después  del  inicio  si  las  puntuaciones  de  CCI  y  ASA­PS  sugieren  que  
laparoscopia  produzca  menos  dolor  en  los  sitios  de  incisión,  estadías   el  paciente  puede  resistir  la  cirugía  y  el  paciente  está  en  un  centro  
hospitalarias  y  períodos  de  recuperación  más  breves,  y  una  mejor  calidad   quirúrgico  avanzado.  Sin  embargo,  se  debe  tener  especial  cuidado  
de  vida.  En  términos  de  costos,  se  espera  que  la  laparoscopia  implique   para  evitar  lesiones  durante  la  cirugía  y  se  debe  considerar  un  cambio  
costos  quirúrgicos  más  altos  (costo  del  equipo  desechable)  en  comparación   a  colecistectomía  abierta  o  subtotal  dependiendo  de  los  hallazgos.  Si  
con  la  cirugía  abierta,  pero  aproximadamente  los  mismos  costos  generales   se  decide  que  el  paciente  no  resiste  la  cirugía,  se  debe  considerar  el  
(costos  médicos  directos  e  indirectos)  dadas  las  estadías  hospitalarias  más   tratamiento  conservador  y  el  drenaje  biliar.
cortas  y  el  retorno  más  rápido  a  la  sociedad  [12]. ].  La  elección  de  la  técnica  
quirúrgica  debe  considerar  el  riesgo  quirúrgico  para  el  paciente,  con  la  
seguridad  como  principal  prioridad,  pero  no
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ponderación  (1–6)  dependiendo  del  riesgo  ajustado  para  el
Grado  III  (grave)  AC:  se  debe  determinar  el  grado  de  disfunción  del   los  recursos  utilizados  o  la  tasa  de  mortalidad.  El  total  de  todos  estos
órgano  y  se  debe  intentar ponderaciones  para  un  paciente  proporciona  una  puntuación  de  comorbilidad  
para  normalizar  la  función  a  través  del  soporte  de  órganos, de  un  solo  paciente.  Una  puntuación  de  cero  muestra  que  no  hay  comorbilidades
junto  con  la  administración  de  antimicrobianos.  medicos fueron  descubiertos.  A  medida  que  aumenta  la  puntuación,  aumenta  la  
debe  investigar  los  factores  predictivos,  es  decir,  una  rápida tasa  de  mortalidad  prevista  y  el  tratamiento  requeriría  más  atención  médica.
recuperación  en  disfunción  circulatoria  o  disfunción  renal  después   recursos  (Cuadro  1)  [18].
de  iniciado  el  tratamiento,  y  CCI  o
puntuaciones  ASA­PS;  si  se  decide  que  el  paciente  puede
resistir  la  cirugía,  se  puede  realizar  una  Lap­C  temprana ¿Qué  es  la  Sociedad  Americana  de  Anestesiólogos?
por  un  cirujano  especialista  con  amplia  experiencia  en clasificación  del  estado  físico?
un  entorno  que  permite  el  manejo  de  cuidados  intensivos.  Si  se  
decide  que  el  paciente  no  puede  con  cirugía  de  bipedestación,   La  puntuación  ASA­PS  es  un  índice  desarrollado  por  la  Sociedad  
tratamiento  conservador  incluyendo Estadounidense  de  Anestesiólogos  para  comprender  el  estado  de  salud  
se  debe  realizar  una  gestión  integral. de  un  paciente  antes  de  la  cirugía.  La  tabla  2  es
Se  debe  considerar  el  drenaje  biliar  temprano  si  es una  versión  tabulada  de  un  gráfico  sobre  la  puntuación  ASA­PS
no  es  posible  controlar  la  inflamación  de  la  vesícula  biliar.   proporcionada  en  el  sitio  web  de  la  Sociedad  [23].
(Recomendación  2,  nivel  D) El  diagrama  de  flujo  incluye  ejemplos  específicos  para  fines  de  
aplicación.

¿Qué  es  el  índice  de  comorbilidad  de  Charlson? Factor  predictivo

El  CCI  es  un  método  para  categorizar  las  comorbilidades  de  un  paciente   TG13  define  la  disfunción  orgánica  de  Grado  III  como  disfunción  
basado  en  la  Clasificación  Internacional  de  Enfermedades
cardiovascular,  disfunción  neurológica,  disfunción  respiratoria,  disfunción  
(ICD)  códigos  utilizados  en  datos  reglamentarios,  como  los  datos  resumidos   renal,  disfunción  hepática  o
del  hospital  [18–22].  A  cada  categoría  de  comorbilidad  se  le  asigna  un disfunción  hematológica.  Straightforward  Lap­C  está  contraindicado  si  se  
produce  una  disfunción  en  estos  sistemas  de  órganos.
Tabla  1  Índice  de  comorbilidad  de  Charlson  [18]
Sin  embargo,  en  2017,  Yokoe  et  al.  informó  sobre  la  investigación  conjunta
Pesos  asignados Condiciones en  Japón  y  Taiwán  mostrando  que  se  realizó  la  Vuelta  C
para  enfermedades
con  bastante  frecuencia  en  casos  de  Grado  III  [17,  24].  Además,

1 Endo  et  al.  analizó  datos  de  5.329  pacientes  con  CA  del
Infarto  de  miocardio
Insuficiencia  cardíaca  congestiva misma  investigación  conjunta  en  Japón  y  Taiwán  e  informó  que
Enfermedad  vascular  periférica los  pacientes  con  CA  de  grado  III  acompañados  de  disfunción  orgánica  
Enfermedad  cerebrovascular incluyeron  algunos  pacientes  que  podrían  haber  sido  sometidos  a  una  
Demencia colecistectomía  de  manera  segura  [25].  Con  base  en  estos  estudios,
Enfermedad  pulmonar  crónica las  guías  TG18  definen  disfunción  neurológica,  disfunción  respiratoria  y  
Enfermedad  del  tejido  conectivo coexistencia  de  ictericia  (TBil

La  enfermedad  de  úlcera  péptica
Enfermedad  hepática  leve
Diabetes  mellitus  (sin  complicaciones)
2 hemiplejía
Enfermedad  renal  crónica  moderada  o  grave
Diabetes  mellitus  con  daño  de  órgano  blanco
Cualquier  tumor  sólido
Leucemia
Linfoma  maligno
3 Enfermedad  hepática  moderada  o  grave
6 Tumor  sólido  metastásico
Síndrome  de  inmunodeficiencia  adquirida  (SIDA)
Pesos  asignados  para  cada  condición  que  tiene  un  paciente
El  total  es  igual  a  la  puntuación.
Reimpreso  con  permiso  de  Elsevier  (No.  4183730675295)
≥2  mg/dl)  como  factores  predictivos  negativos  en  AC  Grado  III,
ya  que  el  análisis  multivariante  ha  demostrado  que  estos  factores  
independientes  están  asociados  con  un  aumento  significativo
tasas  de  mortalidad  (tasa  de  mortalidad  dentro  de  los  30  días  de  la  cirugía).
Sin  embargo,  la  disfunción  renal  y  la  disfunción  cardiovascular
se  consideran  tipos  de  falla  favorable  del  sistema  de  órganos
(FOSF)  y,  por  lo  tanto,  se  definen  como  "factores  predictivos  no  negativos",  
porque  estas  disfunciones  a  menudo  pueden  ser
mejorado  reversiblemente  por  el  tratamiento  inicial  y  el  soporte  de  órganos.
Realizamos  una  búsqueda  bibliográfica  para  el  período  posterior  a  la  
creación  de  las  guías  TG13  (enero  de  2013  a  diciembre  de  2016)
utilizando  las  palabras  clave  colecistitis  aguda,  gravedad,  colecistectomía  
laparoscópica,  colecistectomía  y  drenaje  biliar.  Identificamos  dos  trabajos  
de  investigación  de  cohorte  [26,  27]
y  ocho  estudios  de  series  de  casos  [25,  28–34].  En  las  dos  cohortes
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72 59

Tabla  2  Sistema  de  clasificación  del  estado  físico  de  la  Sociedad  Americana  de  Anestesiólogos  (ASA­PS)  [23]

ASA­PS Definición Ejemplos,  incluyendo,  pero  no  limitado  a:

clasificación

ASA  I Un  paciente  sano  normal Saludable,  no  fumador,  consumo  mínimo  o  nulo  de  alcohol

AAS  II Un  paciente  con  enfermedad  sistémica  leve.
ASA  III Un  paciente  con  enfermedad  sistémica  grave.
ASA  IV Un  paciente  con  enfermedad  sistémica  grave
enfermedad  que  es  una  amenaza  constante  para  la  vida
ASAV Un  paciente  moribundo  que  no  está
se  espera  que  sobreviva  sin  la  operación
ASAVI Un  paciente  declarado  con  muerte  cerebral  cuyo
los  órganos  se  extraen  con  fines  de  donación
Enfermedades  leves  solo  sin  limitaciones  funcionales  sustantivas.  Ejemplos
incluyen  (pero  no  se  limitan  a):  fumador  actual,  bebedor  social  de  alcohol,
embarazo,  obesidad  (30  <  IMC  <  40),  DM/HTA  bien  controlada,
enfermedad  pulmonar  leve
Limitaciones  funcionales  sustantivas;  una  o  más  enfermedades  de  moderadas  a  graves.
Los  ejemplos  incluyen  (pero  no  se  limitan  a):  DM  o  HTA  mal  controladas,
EPOC,  obesidad  mórbida  (IMC  ≥40),  hepatitis  activa,  dependencia  del  alcohol
o  abuso,  marcapasos  implantado,  reducción  moderada  de  la  fracción  de  eyección,
ESRD  sometido  a  diálisis  programada  regularmente,  bebé  prematuro
PCA  <60  semanas,  antecedentes  (>3  meses)  de  MI,  CVA,  TIA  o  CAD/stents
Los  ejemplos  incluyen  (pero  no  se  limitan  a):  infarto  de  miocardio  reciente  (<3  meses),  CVA,  TIA  o
CAD/stents,  isquemia  cardíaca  en  curso  o  disfunción  valvular  severa,
reducción  de  la  fracción  de  eyección,  sepsis,  DIC,  ARD  o  ESRD  no  sometidas
diálisis  programada  regularmente
Los  ejemplos  incluyen  (pero  no  se  limitan  a):  rotura  de  aneurisma  abdominal/torácico,
traumatismo  masivo,  hemorragia  intracraneal  con  efecto  de  masa,  intestino  isquémico  en  el
frente  a  una  patología  cardíaca  significativa  o  una  disfunción  de  múltiples  órganos/sistemas

ARD  enfermedad  respiratoria  aguda,  CAD  enfermedad  de  las  arterias  coronarias,  EPOC  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica,  CVA  accidente  vascular  cerebral,
DIC  coagulación  intravascular  diseminada,  DM  diabetes  mellitus,  enfermedad  renal  en  etapa  terminal  ESRD,  HTN  hipertensión,  MI  infarto  de  miocardio,
PCA  edad  posconcepcional

Reimpreso  con  permiso  de  la  Asociación  Americana  de  Anestesiólogos

La  adición  de  "E"  denota  cirugía  de  emergencia:  (una  emergencia  se  define  como  existente  cuando  la  demora  en  el  tratamiento  del  paciente  conduciría  a  una
aumento  significativo  en  la  amenaza  a  la  vida  o  parte  del  cuerpo)

artículos  de  investigación,  no  se  observaron  diferencias  en  las  tasas  de  lesión   tratamientos  con  mayor  precisión  según  el  estado  del  paciente,
de  las  vías  biliares  y  mortalidad  antes  y  después  de  la  introducción acortar  las  estancias  hospitalarias  generales  y  disminuir  los  costes  médicos
de  estrategias  de  tratamiento  de  acuerdo  con  la  clasificación  de  gravedad,  pero [25,  38].  Esperamos  que  se  realicen  estudios  clínicos  a  gran  escala  para  
las  estadías  hospitalarias  generales  fueron  más  cortas  y  los  costos  médicos  más  bajos producir  evidencia  de  alto  nivel  sobre  el  óptimo
después  de  la  introducción  de  este  método.  en  algunos  de  los estrategia  de  tratamiento  para  cada  grado  de  gravedad  y  que  esta  evidencia  
estudios  de  series  de  casos,  las  tasas  de  supervivencia  y  las  tasas  de   se  utilice  para  mejorar  aún  más  estas  guías.
complicaciones  diferían  para  cada  grado  de  gravedad,  por  lo  que  los  autores  estaban  en Los  factores  del  paciente,  como  los  factores  predictivos  y  las  puntuaciones  
acuerdo  con  las  estrategias  de  tratamiento  TG13  que  se  basan CCI  o  ASA  PS,  se  pueden  utilizar  para  decidir  si  la  cirugía  es  posible.  Ver  CQ5  
sobre  la  gravedad  [26­30].  En  otros  estudios  de  series  de  casos,  cirugía para  más  detalles.
los  resultados  fueron  equivalentes  a  través  de  la  gravedad  de  la  colecistitis En  la  Reunión  de  Consenso,  algunos  participantes  manifestaron
clasificaciones  para  pacientes  evaluados  como  capaces  de  soportar que  las  guías  deberían  enfatizar  que  los  procedimientos  quirúrgicos
cirugía  y  que  se  sometieron  a  cirugía  temprana;  así,  otros  autores debe  realizarse  solo  en  instalaciones  donde  se
consideró  que  TG13  era  demasiado  restrictivo  [33,  34]. practican  los  cirujanos  laparoscópicos,  con  el  fin  de  garantizar  que  la  cirugía  
Un  estudio  sobre  la  utilidad  del  drenaje  biliar  según sea  segura  para  los  pacientes  con  grado  II  o  grado  III  AC.
a  la  gravedad  mostró  que  este  método  era  eficaz  para  aliviar  los  síntomas  y  
reducir  la  respuesta  inflamatoria  en Q3.  ¿Cuál  es  el  momento  óptimo  de  la  colecistectomía  para
análisis  de  sangre  [35].  Sin  embargo,  dos  análisis  retrospectivos colecistitis  aguda?
mostró  que  los  pacientes  sometidos  a  drenaje  biliar  tenían  más  tiempo
tiempos  de  operación,  estancias  hospitalarias  más  prolongadas  y  mayor  mortalidad
Si  se  considera  que  un  paciente  es  capaz  de  resistir  la  cirugía  por  AC,  
tasas  que  los  pacientes  no  sometidos  a  drenaje  biliar,  con  la
proponemos  una  cirugía  temprana  independientemente
mismo  porcentaje  de  pacientes  que  cambiaron  a  cirugía  abierta;
exactamente  cuánto  tiempo  ha  pasado  desde  el  inicio.
por  lo  tanto,  estos  estudios  mostraron  que  el  drenaje  biliar  no  tenía
(Recomendación  2,  nivel  B)
un  efecto  útil  sobre  los  resultados  quirúrgicos  [36,  37].
La  introducción  de  sistemas  para  seleccionar  estrategias  de  tratamiento.
según  la  clasificación  de  gravedad,  se  espera  que  tenga  muchos  beneficios,   TG07  recomendó  realizar  cirugía  para  CA
ya  que  este  método  debería  permitir  a  los  médicos  elegir poco  después  del  ingreso  hospitalario,  mientras  que  TG13
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60 J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72

recomienda  que  la  cirugía  se  realice  poco  después  de  la  admisión  y  dentro   4  días  en  un  estudio  [51];  dentro  de  1  semana  desde  el  inicio  en  un  estudio  
de  las  72  h  después  del  inicio.  Cuando  se  maneja  AC,  es  difícil  determinar   [52];  y  tan  pronto  como  sea  posible  después  de  la  presentación  del  
con  precisión  cuántas  horas  han  pasado  desde  el  inicio  de  la  enfermedad.   paciente  (sin  registrar  el  tiempo  real)  en  dos  estudios  [39,  53].  El  retraso  se  
Algunos  pacientes  solo  presentan  después  de  72  h  ya  han  pasado  desde  el   definió  de  varias  maneras  diferentes,  incluso  después  del  diagnóstico  o  
inicio.  Para  la  "cirugía  temprana"  como  se  describe  en  TG07  y  TG13,   después  de  que  los  síntomas  disminuyeron,  pero  se  definió  más  
hemos  agregado  consideraciones  adicionales  sobre  si  la  regla  "dentro  de   comúnmente  como  después  de  al  menos  6  semanas.  Por  lo  tanto,  
las  72  h"  debe  observarse  estrictamente  y  cuál  es  el  momento  óptimo  para   identificamos  dos  subcategorías  de  temprano:  dentro  de  las  72  h  (desde  el  
la  cirugía. inicio,  la  presentación  o  el  ingreso)  y  dentro  de  una  semana,  incluidas  las  
72  h  (incluidos  los  estudios  que  declararon  "lo  más  temprano  posible").  De  
Basamos  nuestras  consideraciones  en  una  búsqueda  de  la  literatura los  17  ensayos  controlados  aleatorios,  excluimos  un  estudio  del  que  no  se  
tura  después  de  la  publicación  de  las  guías  TG13  (usando  las  palabras   pudieron  extraer  datos  [54].  También  excluimos  otro  estudio  en  el  que  
clave:  colecistectomía  aguda,  colecistectomía  laparoscópica,  colecistectomía   pensamos  que  podría  haber  algún  sesgo,  porque  la  incidencia  de  lesión  del  
temprana,  colecistectomía  tardía,  tiempo),  que  arrojó  17  ensayos  controlados   conducto  biliar  fue  mayor  que  en  la  práctica  clínica  habitual  [55].  Se  realizó  
aleatorios,  seis  metanálisis  y  tres  revisiones  sistemáticas. un  metanálisis  de  los  15  estudios  restantes.

Lap­C  se  realizó  en  los  estudios  descritos  en  todos  estos  artículos.  El  
diagnóstico  de  CA  se  basó  en  TG13  en  un  artículo  [39],  y  datos  bioquímicos,  
diagnóstico  por  imágenes  y  síntomas  subjetivos/objetivos  en  los  14  artículos   Metanálisis
restantes.
El  momento  de  la  cirugía  se  indicó  como  colecistectomía  temprana  o   Comparamos  la  colecistectomía  temprana  (cirugía  temprana  dentro  de  1  
colecistectomía  tardía.  Temprano  se  definió  como  dentro  de  las  72  h  desde   semana  o  dentro  de  las  72  h)  con  la  colecistectomía  tardía.
el  inicio  (como  se  recomienda  en  TG13)  en  dos  artículos  [40,  41];  dentro  de   Los  resultados  clave  fueron  los  tiempos  de  operación,  la  incidencia  de  lesión  
las  24  h  del  ingreso  hospitalario  en  dos  artículos  [42,  43];  dentro  de  las  24   del  conducto  biliar,  la  duración  de  la  estancia  hospitalaria  y  el  costo  general  
h  desde  que  comenzó  el  estudio  en  un  artículo  [44];  dentro  de  las  72  h   del  tratamiento.  Los  tiempos  de  operación  para  la  colecistectomía  tardía  
desde  la  presentación  del  paciente  (o  ingreso)  o  el  inicio  del  estudio  en  seis   tendieron  a  ser  más  cortos  que  para  la  colecistectomía  temprana  (tanto  
artículos  [45–50];  dentro dentro  de  las  72  h  como  dentro  de  1  semana),  aunque  la  diferencia  no  es  mayor.

Fig.  3  Análisis  de  diagrama  de  bosque  del  tiempo  de  operación  (minutos)  de  colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  colecistectomía  tardía.  (Panel  superior:  cirugía  
dentro  de  las  72  h  frente  a  cirugía  diferida  después  de  al  menos  6  semanas;  panel  inferior:  cirugía  dentro  de  1  semana  frente  a  cirugía  diferida  después  de  al  menos  6  semanas)
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72 61

Fig.  4  Análisis  forest  plot  de  lesión  biliar  de  colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  colecistectomía  tardía.  (Panel  superior:  cirugía  dentro  de  las  72  h  frente  
a  cirugía  diferida  después  de  al  menos  6  semanas;  panel  inferior:  cirugía  dentro  de  1  semana  frente  a  cirugía  diferida  después  de  al  menos  6  semanas)

estadísticamente  significativo  (P  =  0,16,  P  =  0,06)  (fig.  3).  La  incidencia  de   más  de  72  h­1  semana  antes,  y  aquellos  cuyos  síntomas  reaparecieron  
lesión  de  la  vía  biliar  no  difirió  entre  la  colecistectomía  temprana  (tanto  dentro   repentinamente  durante  el  período  de  espera,  de  modo  que  hubo  que  realizar  
de  las  72  h  como  dentro  de  la  primera  semana)  y  la  colecistectomía  tardía  (P   una  Lap­C  de  emergencia,  también  fueron  descontinuados  de  la  consideración  
=  0,45,  P  =  0,72)  (Fig.  4).  Sin  embargo,  el  número  total  de  pacientes  en  el   de  cirugía  diferida.
metanálisis  es  demasiado  bajo  para  sacar  conclusiones  al  respecto  ("La   Por  lo  tanto,  no  está  claro  cuántos  de  los  casos  de  CA  incluyeron  casos  con  
ausencia  de  evidencia  no  es  evidencia  de  ausencia").  La  duración  de  la   inflamación  crónica  y  exac.  aguda.

estancia  hospitalaria  fue  más  corta  para  la  colecistectomía  temprana  (tanto   erbaciones  En  los  15  ensayos  controlados  aleatorizados,  entre  el  6%  y  el  23%  
dentro  de  las  72  horas  como  dentro  de  la  primera  semana)  que  para  la   de  los  pacientes  se  sometieron  a  Lap­C  de  emergencia  cuando  los  síntomas  
colecistectomía  tardía  (P  <  0,0001,  P  <  0,00001)  (Fig.  5).  Sin  embargo,  no   recurrieron  repentinamente  durante  el  período  de  espera.  Con  la  colecistectomía  
hubo  diferencia  en  la  duración  de  la  estancia  hospitalaria  después  de  la  cirugía   tardía,  la  AC  puede  reaparecer  durante  el  período  de  espera.  Los  tejidos  se  
(p  =  0,33)  (fig.  6).  El  costo  total  del  tratamiento  fue  menor  para  la  colecistectomía   cicatrizan  progresivamente  con  episodios  repetidos  de  inflamación,  lo  que  
temprana  dentro  de  las  72  horas  que  para  la  colecistectomía  tardía  (P  =  0,002)   dificulta  la  cirugía.  Desde  esta  perspectiva,  la  colecistectomía  diferida  se  
(Fig.  7).  Este  metanálisis  de  15  ensayos  controlados  aleatorios  muestra  que   asocia  con  mayor  riesgo.  Las  guías  TG13  recomendaban  básicamente  la  
la  colecistectomía  temprana  no  fue  inferior  a  la  colecistectomía  tardía  en   cirugía  precoz  como  tratamiento  de  la  CA,  con  una  recomendación  específica  
términos  de  tasas  de  mortalidad  e  incidencia  de  complicaciones.  No  hubo   de  colecistectomía  poco  después  del  ingreso  si  no  habían  transcurrido  más  de  
diferencias  en  la  duración  de  la  estancia  hospitalaria  después  de  la  cirugía,   72  h  desde  el  inicio  de  los  síntomas.  Dos  ensayos  controlados  aleatorios  
pero  las  estancias  hospitalarias  totales  fueron  más  cortas  para  la  colecistectomía   compararon  la  colecistectomía  diferida  versus  la  colecistectomía  temprana  en  
temprana  y,  por  lo  tanto,  el  costo  general  del  tratamiento  también  fue  menor.   pacientes  en  los  que  los  síntomas  comenzaron  no  más  de  72  horas  antes  
Los  cinco  estudios  en  estos  estudios  controlados  aleatorios [40,  41].  En  ambos  ensayos,  el  grupo  de  cirugía  temprana  tuvo  estadías  
hospitalarias  totales  más  cortas  y

los  ensayos  excluyeron  los  casos  en  los  que  el  inicio  de  los  síntomas  comenzó
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62 J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72

Fig.  5  Análisis  de  diagrama  de  bosque  de  toda  la  estancia  hospitalaria  de  colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  colecistectomía  tardía.  (Panel  superior:  cirugía  dentro  
de  las  72  h  frente  a  cirugía  diferida  después  de  al  menos  6  semanas;  panel  inferior:  cirugía  dentro  de  1  semana  frente  a  cirugía  diferida  después  de  al  menos  6  semanas)

Fig.  6  Análisis  forest  plot  de  la  estancia  hospitalaria  tras  la  operación  de  colecistectomía  laparoscópica  precoz  frente  a  colecistectomía  diferida.  (Cirugía  dentro  de  las  72  h  vs  
cirugía  diferida  de  al  menos  6  semanas)

Fig.  7  Análisis  de  diagrama  de  bosque  de  los  costos  médicos  de  la  colecistectomía  laparoscópica  temprana  frente  a  la  colecistectomía  tardía.  (Cirugía  dentro  de  las  72  h  vs  cirugía  
diferida  de  al  menos  6  semanas)
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72 63

tiempos  de  funcionamiento.  No  se  mencionó  la  incidencia  de
lesión  del  conducto  biliar.
El  metanálisis  de  los  informes  de  los  estudios  de  casos  encontró  que,
en  comparación  con  colecistectomía  tardía,  colecistectomía  temprana  para   PTGBD,  y  asignamos  estos  estudios  como  nivel  de  evidencia  C.
casos  dentro  de  las  72  h  de  la  presentación  del  paciente  o
el  inicio  de  los  síntomas  se  asoció  con  tasas  de  mortalidad  más  bajas,
tasas  de  complicaciones,  incidencia  de  lesión  del  conducto  biliar  y
cambio  a  cirugía  abierta.  También  se  obtuvieron  resultados  similares
obtenido  con  colecistectomía  temprana  para  casos  donde
la  presentación  del  paciente/el  inicio  de  los  síntomas  ocurrió  72  h–1  semana
previamente  [56].  Por  lo  tanto,  para  los  pacientes  con  CA  para  quienes
han  pasado  más  de  72  h  desde  el  inicio  de  los  síntomas,  hay
todavía  hay  beneficios  de  realizar  la  cirugía  temprano.
Una  comparación  de  la  cirugía  temprana  realizada  dentro  de  las  24  h
del  inicio  de  los  síntomas  y  la  cirugía  temprana  realizada  dentro
72  h  muestra  que  los  resultados  del  primer  grupo  fueron
no  superior  a  los  del  último  grupo  [57].  Incluso  si  hay
son  beneficios  para  la  cirugía  temprana,  esto  no  significa  que
Se  debe  realizar  cirugía  urgente  fuera  de  horario.  Idealmente,
La  cirugía  debe  ser  realizada  por  cirujanos  con  experiencia  en
laparoscopia  o  en  instalaciones  con  una  larga  historia  de  procedimientos   tiempos  de  operación  más  prolongados  y  mayor  sangrado  [60,  61].
laparoscópicos  [58].
En  comparación  con  la  colecistectomía  tardía,  la  colecistectomía   sustancial  entre  los  dos  enfoques  [62].  Además,
temprana  se  realiza  dentro  de  las  72  h  si  es  posible  e  incluso
dentro  de  1  semana  puede  reducir  los  costos,  ya  que  el  hospital  en  general
las  estadías  son  más  cortas  y  hay  menos  posibilidades  de  que  el  paciente
requieren  tratamientos  adicionales  o  cirugía  de  emergencia  debido  a
síntomas  que  se  repiten  repentinamente  durante  el  período  de  espera.
Q4.  ¿Cuándo  es  el  momento  óptimo  para  la  colecistectomía?
después  de  un  drenaje  vesicular  transhepático  percutáneo  (drenaje  biliar)?   sugieren  que  los  riesgos  pueden  aumentar  aún  más  cuando  Lap­C  es
[Pregunta  de  investigación  futura]
No  hay  informes  que  proporcionen  información  científica  de  calidad.
evidencia  sobre  el  mejor  momento  para  la  cirugía  después  del  drenaje  
vesicular  transhepático  percutáneo
(PTGBD;  también  llamado  colecistostomía),  por  lo  que  no  se  ha  
llegado  a  un  consenso.  (Nivel  C)
No  existen  ensayos  controlados  aleatorios  sobre  la  mejor
tiempo  para  Lap­C  después  de  PTGBD.  Cuatro  estudios  observacionales
presentó  varios  momentos  diferentes  antes  de  la  cirugía  después
La  Tabla  3  proporciona  un  resumen  de  estos  estudios  [59–62].
PTGBD  se  utiliza  con  fines  terapéuticos  si  el  paciente
tiene  complicaciones  problemáticas  o  comorbilidades.  en  un
En  un  estudio  de  serie  de  casos  a  gran  escala  en  Japón  y  Taiwán,  el  riesgo  
de  mortalidad  con  cirugía  urgente  fue  mayor  en  los  pacientes  que  puntuaron
CCI  ≥6  o  índice  de  masa  corporal  (IMC)  ≤20  si  tenían  Grado
I  o  II  AC  según  el  grado  de  severidad  TG13  y  en
pacientes  con  ictericia  (TBil  ≥2,0  mg/dl),  neuropatía  craneal  o  disfunción  
respiratoria  si  tenían  AC  de  grado  III
[25].  Para  estos  pacientes  de  alto  riesgo,  la  cirugía  temprana/urgente  es
no  se  recomienda  y  está  indicado  PTGBD.  Cuando
PTGBD  se  realiza  para  pacientes  de  alto  riesgo,  se  supone
que  sería  difícil  realizar  la  cirugía  de  inmediato
después  del  procedimiento  PTGBD.  En  la  práctica,  los  estudios  han
mostró  varios  resultados  en  pacientes  de  alto  riesgo  que  se  sometieron  a  
PTGBD  seguido  de  cirugía  temprana/urgente,  que  incluyen
Dicho  esto,  un  estudio  informó  que  las  diferencias  no  eran
dos  estudios  que  compararon  la  cirugía  después  de  PTGBD  con  la  cirugía  
temprana  sin  PTGBD  (un  ensayo  controlado  aleatorio
[63]  y  un  estudio  de  cohorte  [64])  informaron  buenos  resultados  cuando  se  
realizó  Lap­C  después  de  esperar  4–
6  semanas  después  de  PTGBD  para  los  factores  volumen  de  sangrado,
tiempos  de  operación,  porcentaje  de  pacientes  cambiados  a  abierto
cirugía  e  incidencia  de  complicaciones.  Estos  resultados
realizado  en  una  etapa  relativamente  temprana  después  de  PTGBD  en
pacientes  de  alto  riesgo.  Sin  embargo,  desde  una  perspectiva  de  costos,
otro  estudio  informó  que  los  costos  fueron  más  bajos  en  los  pacientes
tratado  con  Lap­C  temprano  después  de  PTGBD  [59].  En  este  punto,
aún  no  se  ha  llegado  a  un  consenso  sobre  el  momento  de  la  cirugía  
después  de  PTGBD.  Idealmente,  el  médico  que  trata  el
paciente  determinará  el  momento  óptimo  para  el  manejo
al  paciente  teniendo  en  cuenta  el  riesgo  del  paciente.  Miramos

Tabla  3  Tiempo  hasta  Lap­C  después  de  PTGBD  y  resultados  (todos  los  OS)

Autor Tiempo  hasta  la  cirugía  después  de  PTGBD  Resumen  de  resultados

Cirugía  temprana Cirugía  retrasada
grupo  (n) grupo  (n)

Han  et  al.  2012  [59] <72  horas  (21) ≥72h  (46) El  grupo  temprano  tuvo  mayor  incidencia  de  complicaciones  postoperatorias,  más  tiempo

tiempos  de  funcionamiento.  El  porcentaje  de  pacientes  que  cambiaron  a  cirugía  abierta  fue  el
mismo  en  los  dos  grupos.  El  grupo  inicial  tuvo  estadías  hospitalarias  totales  más  cortas
Choy  et  al.  2012  [60] <72  h  (63)  ≥5  días  (40)  <10  días  (30)   El  primer  grupo  tenía  volúmenes  de  sangrado  más  altos  y  tiempos  de  operación  más  prolongados

Jung  et  al.  2015  [62] ≥10  días  (44) Tasas  equivalentes  entre  los  dos  grupos  para  las  tasas  de  complicaciones  postoperatorias,

tiempos  de  operación,  porcentaje  de  pacientes  cambiados  a  cirugía  abierta  y  total
estancias  en  el  hospital

Tanaka  et  al.  2016  [61]  <14  días  (16)  ≥14  días  (47) Mayores  volúmenes  de  sangrado  en  el  grupo  temprano

Drenaje  de  vesícula  biliar  transhepático  percutáneo  PTBD
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64 J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72

esperamos  más  estudios  como  el  ensayo  CHOCOLATE  cur
en  marcha  [65]  para  construir  un  cuerpo  de  calidad
evidencia.
P5.  ¿Cuál  es  el  factor  de  riesgo  que  debe  posponer  una
operacion  de  colecistitis  aguda?  [Investigación  futura
pregunta]
Para  los  pacientes  de  Grado  I  y  II,  proponemos  puntuaciones  de
CCI  ≥6  y  ASA­PS  ≥3  como  factores  de  riesgo  quirúrgico.
Para  los  factores  de  riesgo  de  los  pacientes  de  Grado  III,  proponemos
los  factores  predictivos  negativos  de  disfunción  neurológica,  
disfunción  respiratoria  y  coexistencia
de  ictericia  (TBil  ≥2  mg/dl).  Proponemos  decenas  de
CCI  ≥4  y  ASA­PS  ≥3  como  factores  de  riesgo  que  indican
que  el  paciente  no  resista  la  cirugía.
(Nivel  C)
se  realiza  una  colecistectomía  sencilla,  y  en
grupo  B,  la  cirugía  se  realiza  después  del  drenaje.  Hay
ninguna  tasa  significativa  de  mortalidad  a  los  30  y  90  días  entre
A  y  B  en  Grado  III  sin  factores  predictivos  (disfunción  neurológica,  
insuficiencia  respiratoria,  coexistencia  de
ictericia)  [25].
El  ASA­PS  también  se  reporta  como  factor  de  riesgo  en  AC
en  varios  artículos.  ASA­PS  3  o  superior  es  de  alto  riesgo  para
colecistectomía  de  urgencia  [66­69].  Puntuación  ASA­PS
(de  2  a  5)  fue  un  factor  de  riesgo  significativo  para  la  muerte  [70].
Con  base  en  lo  anterior,  también  se  adoptó  ASA­PS.  Sin  embargo,  un  
estudio  no  informó  muertes  después  de  la  colecistectomía
cuando  los  pacientes  con  ASA­PS  ≥3  fueron  operados  en
centros  avanzados  (donde  practican  cirujanos  experimentados)
[67].  Esperamos  que  se  recopilen  más  datos  de  series  de  casos  para  
futuros  análisis.

Diagrama  de  flujo  para  el  manejo  de  la  colecistitis  aguda
En  un  análisis  de  cohortes  realizado  por  Endo  et  al.  de  5.459  AC
Grado  I
pacientes  en  Japón  y  Taiwán,  análisis  multivariado
mostró  un  aumento  estadísticamente  significativo  en  la  mortalidad  a  
los  30  días  en  pacientes  con  CA  de  grado  I  o  II  que  tenían  CCI  ≥6 La  Figura  8  muestra  un  diagrama  de  flujo  de  tratamiento  para  AC  de  Grado  I.

(Cuadro  4)  [25].  También  se  utilizó  el  análisis  multivariado  para No  hay  diferencias  sustanciales  con  las  pautas  TG13,  pero  el  diagrama  
analizar  factores  de  riesgo  de  mortalidad  a  30  días  en  Grado  III de  flujo  incluye  consideraciones  adicionales  sobre  los  factores  de  
pacientes  (Tabla  5)  [25].  Los  pacientes  de  grado  III  de  AC  tienen riesgo  del  paciente.
al  menos  una  falla  orgánica.  Entre  los  trastornos  de  órganos  prescritos  
Explicación  del  diagrama  de  flujo  de  Grado  I  AC  (Fig.  8)
en  TG13,  insuficiencia  neurológica  y  respiratoria
fueron  factores  predictivos.  Además,  la  coexistencia  de
la  ictericia  es  otro  factor  predictivo  además  de  uno
o  más  disfunción  orgánica  regulada  por  TG13.  Los  factores  predictivos   En  principio,  Early  Lap­C  es  el  tratamiento  de  primera  línea.
para  la  mortalidad  a  los  30  y  90  días  también  fueron para  los  casos  de  Grado  I.  Sin  embargo,  en  pacientes  con
investigado  en  pacientes  de  Grado  III  sometidos  a  colecistectomía   riesgo  quirúrgico  (línea  discontinua)  usando  CCI  y  ASA­PS,
directa  y  pacientes  de  Grado  III  sometidos  a los  antibióticos  y  la  atención  general  de  apoyo  son  en  primer  lugar
colecistectomía  después  de  PTGBD  (Tabla  6)  [25].  La  parte  superior necesario.  Luego,  tras  la  mejoría  con  el  tratamiento  médico  
de  la  Tabla  6  muestra  la  tasa  de  mortalidad  a  30  días  y  la  parte  inferior   inicial,  se  les  podría  indicar  Lap­C.
muestra  la  tasa  de  mortalidad  a  90  días.  En  el  grupo  A,

Tabla  4  Análisis  de  supervivencia  de  la  mortalidad  a  los  30  días  en  pacientes  con  colecistitis  aguda  de  Grado  I  y  Grado  II  [25]

Sobreviviente  (n  =  2,677)  No  sobreviviente  (n  =  21)  Valor  de  p  univariado  Valor  de  p  multivariado  Razón  de  probabilidades  IC  del  95  %

Índice  de  masa  corporal
<20 349 9 <0.01 0.011

>20  a  <25  1.360 7 <0.01 0.241 0,088–0,659

>25 968 5 0.032 0.290 0,094–0,898
PD
0­2 2,571 17 <0.01 0.054
3–4 106 4
ICC
0–5 2,140 9 <0.01 <0.01 4.433 1.816–10.822
≥6 537 12

Fuente:  Endo  et  al.  [25],  reimpreso  con  permiso  de  John  Wiley  &  Sons  (No.  4177091307865)
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72 sesenta  y  cinco

Tabla  5  Análisis  de  supervivencia  de  la  mortalidad  a  los  30  días  en  pacientes  con  colecistitis  aguda  de  grado  III  [25]

Sobreviviente  (n  =  591) No  sobreviviente  (n  =  20) Valor  P  univariante Valor  P  multivariante Razón  de  probabilidades IC  del  95  %

PD
0­2 532 14 <0.01 0.156
3–4 59 6
ICC

0–5 304 7 0.148 0.380

26 287 13
Ictericia
477 9 <0.01 <0.01 6.470 2.446–17.110
+ 114 11

Cardiovascular
457 13 0.198 0.493
+ 134 7

Neurológico
518 12 <0.01 <0.01 4.346 1.640–11.515
+ 73 8

Respiratorio
528 13 <0.01 <0.01 5.843 2.052–16.635
+ 63 7

Renal

385 10 0.164 0.073

+ 206 10

Hepático
371 14 0.510 0.360
+ 220 6

Hematológico
459 17 0.437 0.513
+ 132 3

Fuente:  Endo  et  al.  [25],  reimpreso  con  permiso  de  John  Wiley  &  Sons  (No.  4177091307865)

Tabla  6  Tasa  de  mortalidad  en  cada  grupo  terapéutico  de  colecistitis  aguda  grado  III  según  factores  pronósticos  [25]

Grupo  A  (n  =  260) Grupo  B  (n  =  180) Grupo  C  (n  =  93) Grupo  B  +  C  (n  =  273) valor  p

mortalidad  a  30  días
sin  positivo 0 0 2 2 N /  A (A  contra  B)
FP 0.00 0.00 4.55 1.27 0.040 (A  contra  C)
0.226 (A  frente  a  B+C)

Cualquier  positivo 8 0 7 7 0.010 (A  contra  B)

PF 9.30 0.00 14.29 6.09 0.403 (A  contra  C)
0.426 (A  frente  a  B+C)

Grupo  A  (n  =  219) Grupo  B  (n  =  168) Grupo  C  (n  =  74) Grupo  B  +  C  (n  =  242) valor  p

mortalidad  a  90  días
sin  positivo 2 0 6 6 0.513 (A  contra  B)
FP 1.31 0.00 16.22 4.14 0.001 (A  contra  C)
0.164 (A  frente  a  B+C)

Cualquier  positivo 7 0 9 9 0.014 (A  contra  B)

PF 10.61 0.00 24.32 9.28 0.089 (A  contra  C)
0.794 (A  frente  a  B+C)

Grupo  A:  colecistectomía,  Grupo  B:  colecistectomía  después  de  PTGBD
NA  valor  estadístico  no  se  pudo  analizar,  FP  ictericia,  disfunción  neurológica,  disfunción  respiratoria
Fuente:  Endo  et  al.  [25],  reimpreso  con  permiso  de  John  Wiley  &  Sons  (No.  4177091307865)
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66 J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72

El  estado  del  paciente  debe  entenderse  completamente  y  la  cirugía  
debe  realizarse  con  un  enfoque  en  la  seguridad.  Para  obtener  información   deben  tener  en  cuenta  la  dificultad  de  la  colecistectomía  al  seleccionar  

sobre  el  tratamiento  temprano,  los  médicos  deben  consultar  la  descripción   un  método  de  tratamiento.
del  tratamiento  inicial  para  la  inflamación  de  las  vías  biliares  de  Miura  et  al. Early  Lap­C  podría  estar  indicado  en  primer  lugar  si  se  dispone  de  

[4]  y  las  directrices  sobre  antimicrobianos  de  Gomi  et  al.  [6].
colecistectomía,  el  estado  general  debe  evaluarse  utilizando  CCI  y
Grado  II
La  figura  9  muestra  un  diagrama  de  flujo  de  tratamiento  para  AC  de  grado  II.
Explicación  del  diagrama  de  flujo  del  Grado  II  AC  (Fig.  9)
técnicas  laparoscópicas  avanzadas.  Cuando  se  realiza  el  juicio  de  
  
ASA­PS.  La  colecistectomía  electiva  tras  la  mejoría  del  proceso  
inflamatorio  agudo  podría  estar  indicada  en  los  pacientes  
condicionales  pobres  (línea  discontinua).  Si  un  paciente  no  responde  
al  tratamiento  médico  inicial,  se  requiere  drenaje  vesicular  urgente  o  
temprano  (línea  discontinua).  CCI  6  o  superior  y  ASA­PS  3  o  superior  
son  de  alto  riesgo.  De  lo  contrario,  se  debe  considerar  la  transferencia  
a  un  centro  avanzado.

La  CA  de  grado  II  (moderada)  suele  ir  acompañada  de  una  
inflamación  local  grave.  Por  lo  tanto,  los  cirujanos

Antibióticos  
y  atención   Observación
general  de  apoyo

Grado  I  
LC  temprana
(leve)

Fig.  8  Diagrama  de  flujo  de  TG18  para  el  manejo  de  la  colecistitis  aguda  Grado  I.  k,  CCI  5  o  menos  y/o  ASA  clase  II  o  menos  (riesgo  bajo);  µ,  CCI  6  
o  superior  y/o  ASA  clase  III  o  superior  (riesgo  no  bajo);  M,  en  caso  de  dificultad  operativa  grave,  deben  utilizarse  procedimientos  de  rescate,  incluida  
la  conversión.  ASA­PS  Estado  físico  de  la  Sociedad  Americana  de  Anestesiólogos.  [La  figura  en  color  se  puede  ver  en  wileyonlinelibrary.com]

Y  técnica  LC  
CL  urgente/temprana
avanzada  
disponible

Antibióticos  y  
Grado  II  
atención  
(moderado) Retrasado/  
general  de  apoyo
electivo
LC
urgente/temprano
Drenaje  GB

Fig.  9  Diagrama  de  flujo  de  TG18  para  el  manejo  de  la  colecistitis  aguda  Grado  II.  α,  antibióticos  y  cuidados  generales  de  apoyo  exitosos; /,  los  
antibióticos  y  la  atención  general  de  apoyo  no  logran  controlar  la  inflamación;  k,  CCI  5  o  menos  y/o  ASA­PS  clase  II  o  menos  (bajo  riesgo);  µ,  CCI  6  
o  superior  y/o  ASA­PS  clase  III  o  superior  (riesgo  no  bajo);   ,  se  debe  tener  en  cuenta  la  realización  de  un  hemocultivo  antes  de  iniciar  la  
administración  de  antibióticos;  †,  se  debe  realizar  un  cultivo  de  bilis  durante  el  drenaje  de  GB;  M,  en  caso  de  dificultad  operativa  grave,  deben  
utilizarse  procedimientos  de  rescate,  incluida  la  conversión.  ASA­PS  Estado  físico  de  la  American  Society  of  Anesthesiologists,  índice  de  comorbilidad  
de  Charlson  CCI,  vesícula  biliar  GB,  colecistectomía  laparoscópica  LC.  [La  figura  en  color  se  puede  ver  en  wileyonlinelibrary.com]
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72 67

Los  factores  de  riesgo  del  paciente  deben  entenderse  completamente
y  es  esencial  que  la  cirugía  se  realice  en  un  centro realizado  por  un  cirujano  experto  que  a  menudo  completaba

capaz  de  llevar  a  cabo  dichos  procedimientos  de  manera  segura.  Si  el   capacitación  adicional  más  allá  de  su  educación  quirúrgica  general  

centro  médico  no  es  capaz  de  proporcionar  tratamiento  como básica  bajo  cuidados  intensivos.  De  lo  contrario,  se  debe  considerar  
la  transferencia  a  un  centro  avanzado.
colecistectomía  temprana  o  drenaje  biliar,  el  paciente
debe  ser  trasladado  a  un  centro  médico  apropiado  como
tan  pronto  como  sea  posible.  Para  el  drenaje  biliar,  actualmente  se  
recomienda  PTGBD  [38]  y  los  médicos  deben  consultar  el Con  Grado  III  AC,  el  estado  general  del  paciente  ha
artículo  de  Mori  et  al.  [71]. se  deterioró  significativamente  y  se  debe  elegir  el  tratamiento
Cuando  se  realiza  una  cirugía,  es  importante  tener  en  cuenta basado  en  una  consideración  completa  y  cuidadosa  de  los  pacientes
que  el  grado  de  dificultad  quirúrgica  puede  variar  ampliamente antecedentes,  incluyendo  complicaciones  y  comorbilidades
dependiendo  del  nivel  de  inflamación  y  fibrosis.  Durante  la  cirugía,  los   (Falla  de  organo).  Cuando  se  elige  Lap­C,  enfatizamos  que  es
hallazgos  en  el  índice  de  dificultad  deben  ser absolutamente  vital  para  que  esto  sea  realizado  por  alguien  con
confirmado  y  Lap­C  debe  llevarse  a  cabo  de  forma  segura  haciendo habilidades  avanzadas.  Lo  ideal  es  que  el  paciente  sea  trasladado
asegúrese  de  evitar  riesgos  [72–76].  En  caso  de  operativo  grave rápidamente  a  un  centro  médico  adecuado  si  el  médico  inicial
dificultad,  los  procedimientos  de  rescate,  incluida  la  conversión,  deberían la  instalación  no  es  capaz  de  proporcionar  cuidados  intensivos  completos
ser  utilizado  [76]. y  tratamientos  como  colecistectomía  temprana  y  drenaje  biliar.  Se  
recomienda  PTGBD  para  el  drenaje  biliar,  ya  que
con  pacientes  de  Grado  II  [38];  para  más  detalles  sobre  el
Grado  III método,  los  médicos  deben  consultar  el  artículo  de  Mori  et  al.
[71].
La  figura  10  muestra  un  diagrama  de  flujo  de  tratamiento  para  AC  de  grado  III. Después  de  considerar  los  factores  predictivos  y  FOSF,  incluso
cuando  la  cirugía  se  realiza  en  pacientes  cuyo  estado  general  permite  la  
Explicación  del  diagrama  de  flujo  del  Grado  III  AC  (Fig.  10) resección,  se  requiere  un  manejo  riguroso  de  todo  el  cuerpo.
vital  para  manejar  la  disfunción  de  órganos  y  otros  problemas,  y
Los  cirujanos  deben  tener  en  cuenta  la  posibilidad  de  que  la  cirugía  sea  
El  grado  III  AC  se  acompaña  de  disfunción  orgánica.  Soporte   extremadamente  difícil,  por  lo  que  los  indicadores  de  dificultad
adecuado  de  órganos,  como  manejo  ventilatorio/circulatorio  (no   debe  ser  monitoreado  durante  la  cirugía  y  todos  los  esfuerzos
invasivo/invasivo) debe  hacerse  para  evitar  riesgos  y  garantizar  que  el  Lap­C  se  realice  de  
ventilación  con  presión  positiva  y  uso  de  vasopresores,  etc.)  además   manera  segura  [72–76].  Si  la  colecistectomía  resulta  difícil,  los  cirujanos  no  
del  tratamiento  médico  inicial. deben  dudar  en  realizar  el  rescate.
necesario.  La  colecistectomía  temprana  o  urgente  puede  ser cirugía  [76].
posible  bajo  cuidados  intensivos,  cuando  el  juicio
de  la  colecistectomía  se  hace  usando  factor  predictivo,
FOSF,  CCI  y  ASA­PS.  Los  factores  predictivos  de Criterios  para  el  traslado  a  un  “centro  avanzado” (Tabla  7)

Grado  III  son  ictericia  (TBil  ≥2),  disfunción  neurológica  y  disfunción  
En  TG18  hay  una  mayor  atención  al  efecto  de
respiratoria.  Tan  temprano
la  operación  es  mejor  en  aquellos  pacientes  que  tienen el  estado  de  salud  del  paciente  y  la  instalación  en  la  selección  del  tratamiento.

falla  rápidamente  reversible  de  las  enfermedades  cardiovasculares  y/o También,  por  primera  vez,  existe  una  vía  para  la  colecistectomía  temprana  

insuficiencia  renal,  abogamos  por  FOSF.  FOSF  significa  falla  del   en  tipos  seleccionados  de  casos  de  gravedad  de  Grado  III  como
indicado  en  el  diagrama  de  flujo  de  Grado  III.  También  hay  recomendaciones  
sistema  de  órganos  cardiovasculares  o  renales  que  es
rápidamente  reversible  después  del  ingreso  y  antes  de  la con  respecto  al  estado  del  paciente  y  la  instalación  en  el

Lap­C  en  CA.  Debido  a  que  los  pacientes  de  Grado  III  tienen  una otros  grados  de  severidad.  Ciertas  recomendaciones  mostradas  en

o  más  disfunción  orgánica,  CCI  6  es  una  puntuación  demasiado  alta los  diagramas  de  flujo  se  hacen  con  la  condición  de  que  el  tratamiento

y  no  el  valor  de  corte  de  alto  riesgo  de  colecistectomía.  CCI  4  o   instalación  cumple  con  criterios  tales  como  tener  cirujanos  que  son

superior  y  ASA­PS  3  o  superior especializado  en  habilidades  laparoscópicas  y  unidades  de  cuidados  intensivos.

son  un  factor  de  alto  riesgo  elegible  para  la  colecistectomía  en Este  tipo  de  instalaciones  se  conocen  como  “centros  avanzados”.  Con  

Grado  III.  De  no  ser  así,  se  debe  realizar  un  drenaje  vesicular  urgente   base  en  lo  anterior  existe  la  oportunidad  de

o  precoz.  La  colecistectomía  electiva  se  puede  realizar  después  de  la   facilitar  el  tratamiento  de  los  pacientes  elegidos  mediante  la  transferencia  a  un

mejoría  de centro  avanzado  [77,  78].  Los  siguientes  son  criterios  sugeridos  para  

la  enfermedad  aguda  se  ha  logrado  por  la  vesícula  biliar hacerlo  (Cuadro  7).  Por  el  momento,  la  evidencia  clínica  es  escasa  sobre  

drenaje.  Lap­C  en  Grado  III  de  AC  debe  ser la  selección  de  pacientes  para  su  traslado  a
instalaciones  avanzadas  y  justifica  una  mayor  investigación.
 68
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:55  –72
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72 69

Tabla  7  Criterios  de  transferencia  para  colecistitis  aguda Facultad  de  Medicina  de  Mayo  Clinic,  Jacksonville,  FL,  EE.  UU.;  
Colecistitis  aguda  severa  (Grado  III) Itaru  Endo,  Departamento  de  Cirugía  Gastroenterológica,  Facultad  
Cuando  un  paciente  cumple  con  ciertas  condiciones  definidas  por  el   de  Medicina  de  la  Universidad  de  la  Ciudad  de  Yokohama,  
diagrama  de  flujo  de  AC,  la  Lap­C  solo  puede  ser  realizada  por  un   Kanagawa,  Japón;  Yukio  Iwashita  y  Masafumi  Inomata,  Departamento  
cirujano  laparoscópico  experto  en  un  centro  especializado  que  brinda   de  Cirugía  Gastroenterológica  y  Pediátrica,  Facultad  de  Medicina  de  
cuidados  intensivos.  De  lo  contrario,  se  debe  considerar  la  transferencia  a  
instalaciones  avanzadas.
la  Universidad  de  Oita,  Oita,  Japón;  Taizo  Hibi,  Departamento  de  
Cirugía,  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  de  Keio,  Tokio,  
Colecistitis  aguda  moderada  (Grado  II)
Japón;  Henry  A.  Pitt,  Facultad  de  Medicina  Lewis  Katz  de  la  
Los  pacientes  deben  recibir  tratamiento  en  centros  que  puedan  proporcionar  
drenaje  emergente  de  la  vesícula  biliar  o  Lap­C  temprano.  De  lo   Universidad  de  Temple,  Filadelfia,  Pensilvania,  EE.  UU.;  Akiko  
contrario,  se  debe  considerar  la  transferencia  a  instalaciones  avanzadas. Umezawa,  Centro  de  Cirugía  Mínimamente  Invasiva,  Yotsuya  
Colecistitis  aguda  leve  (Grado  I) Medical  Cube,  Tokio,  Japón;  Koji  Asai,  Departamento  de  Cirugía,  
En  el  caso  de  pacientes  cuya  operación  se  retrase  por Centro  Médico  Ohashi  de  la  Universidad  de  Toho,  Tokio,  Japón;  Ho­
de  la  transferencia  de  comorbilidad  grave  existente  a  instalaciones  avanzadas   Seong  Han  y  Yoo­Seok  Yoon,  Departamento  de  Cirugía,  Hospital  
que  pueden  proporcionar  drenaje  emergente  de  la  vesícula  biliar  o
Bundang  de  la  Universidad  Nacional  de  Seúl,  Facultad  de  Medicina  
Se  debe  considerar  lap­C
de  la  Universidad  Nacional  de  Seúl,  Seúl,  Corea;  Tsann­Long  
Hwang,  Keng­Hao  Liu  y  Miin­Fu  Chen,  División  de  Cirugía  General,  
Hospital  Conmemorativo  Linkou  Chang  Gung,  Taoyuan,  Taiwán;  
La  declaración Yasuhisa  Mori  y  Masafumi  Nakamura,  Departamento  de  Cirugía  y  
Oncología,  Escuela  de  Graduados  en  Ciencias  Médicas,  Universidad  
Habilidad  quirúrgica  y  experiencia  en  MIS  sur  avanzado de  Kyushu,  Fukuoka,  Japón;  Wayne  Shih­Wei  Huang,  Departamento  
gery  varían. de  Cirugía,  Show  Chwan  Memorial  Hospital,  Changhua,  Taiwán;  
La  selección  de  una  vía  particular  de  atención  debe  tener  en   Giulio  Belli,  Departamento  de  Cirugía  General  y  HPB,  Hospital  
cuenta  este  factor. Loreto  Nuovo,  Nápoles,  Italia;  Christos  Dervenis,  Primer  
Cuando  la  habilidad  y  la  experiencia  son  altas,  la  LC  temprana   Departamento  de  Cirugía,  Hospital  Agia  Olga,  Atenas,  Grecia;  
en  AC  puede  ser  apropiada  en  todos  los  Grados  de  AC  como   Masamichi  Yokoe  y  Yoshinori  Noguchi,  Departamento  de  Medicina  
se  indica  en  los  diagramas  de  flujo. Interna  General,  Hospital  Nagoya  Daini  de  la  Cruz  Roja  Japonesa,  
La  aplicación  de  criterios  de  selección  de  pacientes  es  otro   Aichi,  Japón;  Seiki  Kiriyama,  Departamento  de  Gastroenterología,  
factor  predictivo  clave  del  éxito  (factor  predictivo,  FOSF,  CCI,   Hospital  Municipal  de  Ogaki,  Gifu,  Japón;  Takao  Itoi,  Departamento  
ASA­PS,  etc.). de  Gastroenterología  y  Hepatología,  Hospital  de  la  Universidad  
Médica  de  Tokio,  Tokio,  Japón;  Palepu  Jagannath,  Departamento  
de  Oncología  Quirúrgica,  Hospital  y  Centro  de  Investigación  Lilavati,  
Mumbai,  India;  O  James  Garden,  Cirugía  Clínica,  Universidad  de  
Agradecimientos  Nos  gustaría  expresar  nuestro  profundo  agradecimiento  a  la  Sociedad  
Japonesa  de  Medicina  de  Emergencia  Abdominal,  la  Asociación  Biliar  de  Japón,  la   Edimburgo,  Edimburgo,  Reino  Unido;  Akihiko  Horiguchi,  
Sociedad  Japonesa  de  Infecciones  Quirúrgicas  y  la  Sociedad  Japonesa  de  Cirugía   Departamento  de  Cirugía  Gastroenterológica,  Facultad  de  Medicina  
Hepato­Biliar­Pancreática,  que  nos  brindaron  un  gran  apoyo  y  orientación  en  la   de  la  Universidad  de  Salud  de  Fujita,  Aichi,  Japón;  Go  Wakabayashi,  
preparación  de  las  Directrices.
Departamento  de  Cirugía,  Hospital  General  Central  de  Ageo,  
Saitama,  Japón;  Daniel  Cherqui,  Centro  Hepatobiliar,  Hospital  Paul  
Brousse,  Villejuif,  Francia;  Eduardo  de  Santibanes,  Departamento  
Conflicto  de  intereses  Goro  Honda  ha  recibido  honorarios  de  Johnson  and  Johnson  
y  Medtronic. de  Cirugía,  Hospital  Italiano,  Universidad  de  Buenos  Aires,  Buenos  
Aires,  Argentina;  Satoru  Shikata,  Director,  Hospital  Ichishi  de  la  
Prefectura  de  Mie,  Mie,  Japón;  Tomohiko  Ukai,  Departamento  de  
Apéndice:  afiliaciones  de  los  autores Medicina  Familiar,  Hospital  Ichishi  de  la  Prefectura  de  Mie,  Mie,  
Japón;  Ryota  Higuchi  y  Masakazu  Yamamoto,  Departamento  de  
Kohji  Okamoto,  Departamento  de  Cirugía,  Centro  de   Cirugía,  Instituto  de  Gastroenterología,  Universidad  Médica  
Gastroenterología  y  Enfermedades  Hepáticas,  Hospital  Yahata  de   Femenina  de  Tokio,  Tokio,  Japón;  Goro  Honda,  Departamento  de  
la  ciudad  de  Kitakyushu,  Fukuoka,  Japón;  Kenji  Suzuki,  Departamento   Cirugía,  Hospital  Metropolitano  Komagome  de  Tokio,  Tokio,  Japón;  
de  Cirugía,  Hospital  General  de  la  Ciudad  de  Fujinomiya,  Shizuoka,   Avinash  Nivritti  Supe,  Departamento  de  Gastroenterología  Quirúrgica,  
Japón;  Tadahiro  Takada,  Fumihiko  Miura  y  Keita  Wada,  Departamento   Facultad  de  Medicina  Seth  GS  y  K
de  Cirugía,  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  de  Teikyo,  Tokio,  
Japón;  Steven  M.  Strasberg,  Sección  de  Cirugía  Hepato­Pancreato­
Biliar,  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  de  Washington  en  St.  
Louis,  St.  Louis,  MO,  EE.  UU.;  Horacio  J.  Asbun,  Departamento  de  
Cirugía,
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70 J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72

Hospital  EM,  Bombay,  India;  Masahiro  Yoshida,  Departamento  de   3.  Yokoe  M,  Hata  J,  Takada  T,  Strasberg  SM,  Asbun  HJ,  Wak  abayashi  
G,  et  al.  Directrices  de  Tokio  2018:  criterios  de  diagnóstico  y  
Hemodiálisis  y  Cirugía,  Hospital  Ichikawa,  Universidad  Internacional  
clasificación  de  la  gravedad  de  la  colecistitis  aguda  (con  videos).  J  
de  Salud  y  Bienestar,  Chiba,  Japón  y  Departamento  de  MBE  y   Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  2018;  25:  41–54.
Directrices,  Consejo  Japonés  para  la  Atención  Médica  de  Calidad,   4.  Miura  F,  Okamoto  K,  Takada  T,  Strasberg  SM,  Asbun  HJ,  Pitt  HA,  et  
Tokio,  Japón;  Toshihiko  Mayumi,  Departamento  de  Medicina  de   al.  Directrices  de  Tokio  2018:  manejo  inicial  de  la  infección  biliar  
aguda  y  diagrama  de  flujo  para  la  colangitis  aguda.  J  Hepatobiliar  
Emergencia,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Salud  Ambiental  
Páncreas  Sci.  2018;  25:  31–40.
y  Ocupacional,  Fukuoka,  Japón;  Dirk  J.  Gouma,  Departamento  de   5.  Gomi  H,  Takada  T,  Hwang  TL,  Akazawa  K,  Mori  R,  Endo  I,  et  al.  
Cirugía,  Centro  Médico  Académico,  Ámsterdam,  Países  Bajos;   Epidemiología,  microbiología  y  resultados  integrales  actualizados  
Daniel  J.  Deziel,  Departamento  de  Cirugía,  Centro  Médico  de  la   entre  pacientes  con  colangitis  aguda.  J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  
2017;24:310–8.
Universidad  Rush,  Chicago,  IL,  EE.  UU.;  Kui­Hin  Liau,  Liau  KH  
6.  Gomi  H,  Solomkin  JS,  Schlossberg  D,  Okamoto  K,  Takada  T,  Strasberg  
Consulting  PL,  Hospital  Mt  Eliza  Beth  Novena,  Singapur,  Escuela   SM,  et  al.  Directrices  de  Tokio  2018:  terapia  antimicrobiana  para  la  
de  Medicina  Yong  Loo  Lin,  Universidad  Nacional  de  Singapur,   colangitis  aguda  y  la  colecistitis.  J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  
2018;25:3–16.
Singapur,  Singapur;  Kazunori  Shibao,  Departamento  de  Cirugía  1,  
7.  Kim  EY,  Yoon  YC,  Choi  HJ,  Kim  KH,  Park  JH,  Hong  TH.  ¿Existe  un  
Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Salud  Ocupacional  y  
papel  real  de  la  administración  de  antibióticos  postoperatorios  para  la  
Ambiental,  Fukuoka,  Japón;  Cheng­Hsi  Su,  Departamento  de   colecistitis  aguda  leve­moderada?  Un  ensayo  controlado  aleatorio  
Cirugía,  Hospital  General  Cheng  Hsin,  Taipei,  Taiwán;  Angus  CW   prospectivo.  J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  2017;24:550–8.
Chan,  Centro  de  Cirugía,  Departamento  de  Cirugía,  Sanatorio  y   8.  Sociedad  Americana  de  Cirujanos  Endoscópicos  Gastrointestinales  
(SAGES).  El  papel  de  la  colecistectomía  laparoscópica  (CL).
Hospital  de  Hong  Kong,  Hong  Kong,  Hong  Kong;  Dong­Sup  Yoon,  
Pautas  para  la  aplicación  clínica.  Cirugía  Endosc.  1993;7:369–70.
Departamento  de  Cirugía,  Hospital  Gangnam  Severance  de  la   9.  Yamashita  Y,  Takada  T,  Strasberg  SM,  Pitt  HA,  Gouma  DJ,  Garden  
Universidad  de  Yonsei,  Seúl,  Corea;  In­Seok  Choi,  Departamento   OJ,  et  al.  TG13  manejo  quirúrgico  de  la  colecistitis  aguda.  J  
de  Cirugía,  Hospital  Universitario  de  Konyang,  Daejeon,  Corea;   Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  2013;20:89–96.
10.  Catena  F,  Ansaloni  L,  Bianchi  E,  Di  Saverio  S,  Coccolini  F,  Valli  celli  
Eduard  Jonas,  Unidad  de  Gastroenterología  Quirúrgica/  
C,  et  al.  El  estudio  ACTIVE  (Acute  Cholecistitis  Trial  Invasive  Versus  
Hepatopancreatobiliar,  Universidad  de  Ciudad  del  Cabo  y  Hospital   Endoscopic):  ensayo  multicéntrico,  aleatorizado,  doble  ciego,  
Groote  Schuur,  Ciudad  del  Cabo,  Sudáfrica;  Xiao­Ping  Chen,   controlado  de  cirugía  laparoscópica  versus  abierta  para  la  colecistitis  
Centro  de  Cirugía  Hepática,  Departamento  de  Cirugía,  Hospital   aguda.  hepatogastroenterología.  2013;60:1552–6.
11.  Boo  YJ,  Kim  WB,  Kim  J,  Song  TJ,  Choi  SY,  Kim  YC,  et  al.
Tongji,  Facultad  de  Medicina  de  Tongji,  Universidad  de  Ciencia  y  
Respuesta  inmune  sistémica  después  de  la  colecistectomía  abierta  
Tecnología  de  Huaz  hong,  Wuhan,  China;  Sheung  Tat  Fan,   versus  laparoscópica  en  la  colecistitis  aguda:  un  estudio  prospectivo  
Director,  Centro  de  Cirugía  Hepática,  Sanatorio  y  Hospital  de  Hong   aleatorizado.  Scand  J  Clin  Lab  Invest.  2007;67:207–14.
Kong,  Hong  Kong,  Hong  Kong;  Chen­Guo  Ker,  Departamento  de   12.  Johansson  M,  Thune  A,  Nelvin  L,  Stiernstam  M,  Westman  B,  Lundell  
L.  Ensayo  clínico  aleatorizado  de  colecistectomía  abierta  versus  
Cirugía,  Hospital  General  de  Yuan,  Kaohsiung,  Taiwán;  Mariano  
laparoscópica  en  el  tratamiento  de  la  colecistitis  aguda.  Br  J  Surg.  
Eduardo  Gimenez,  Catedrático  de  Cirugía  General  y  Cirugía   2005;92:44–9.
Mínimamente  Invasiva  “Taquini”,  Universidad  de  Buenos  Aires,   13.  Kiviluoto  T,  Siren  J,  Luukkonen  P,  Kivilaakso  E.  Ensayo  aleatorizado  
Fundación  DAICIM,  Buenos  Aires,  Argentina;  Seigo  Kitano,   de  colecistectomía  laparoscópica  versus  abierta  para  la  colecistitis  
aguda  y  gangrenosa.  Lanceta.  1998;  31:321–5.
Presidente,  Universidad  de  Oita,  Oita,  Japón;  Koichi  Hirata,  
14.  Coccolini  F,  Catena  F,  Pisano  M,  Gheza  F,  Fagiuoli  S,  Di  Save  rio  S,  
Departamento  de  Cirugía,  Hospital  JR  Sapporo,  Hokkaido,  Japón;   et  al.  Colecistectomía  abierta  versus  laparoscópica  en  la  colecistitis  
Kazuo  Inui,  Departamento  de  Gastroenterología,  Segundo  Hospital   aguda.  Revisión  sistemática  y  metanálisis.  Cirugía  Interna  J.  
2015;18:196–204.  
Docente,  Universidad  de  Salud  de  Fujita,  Aichi,  Japón;  Yoshinobu  
15.  de  Mestral  C,  Rotstein  OD,  Laupacis  A,  Hoch  JS,  Zagorski  B,  Alali  AS,  
Sumiyama,  Director,  Universidad  Toho,  Tokio,  Japón.
et  al.  Resultados  operativos  comparativos  de  la  colecistectomía  
temprana  y  tardía  para  la  colecistitis  aguda:  un  análisis  de  puntaje  de  
propensión  basado  en  la  población.  Ann  Surg.  2014;259:10–5.
€

16.  Blohm  M,  Osterberg  J,  Sandblom  G,  Lundell  L,  Hedberg  M,  Enochsson  
L.  ¿Cuanto  antes,  mejor?  La  importancia  del  momento  óptimo  de  la  
colecistectomía  en  la  colecistitis  aguda:  datos  del  Registro  Nacional  
Sueco  para  la  cirugía  de  cálculos  biliares.  GallRiks.  J  Cirugía  
Gastrointestinal.  2017;21:33–40.
17.  Yokoe  M,  Takada  T,  Hwang  TL,  Endo  I,  Akazawa  K,  Miura  F,  et  al.  
Referencias Revisión  descriptiva  de  la  colecistitis  aguda:  estudio  epidemiológico  
colaborativo  Japón­Taiwán.  J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  2017;24:319–
1.  Miura  F,  Takada  T,  Kawarada  Y,  Nimura  Y,  Wada  K,  Hirota  M,  et  al.   28.
Diagramas  de  flujo  para  el  diagnóstico  y  tratamiento  de  colangitis   18.  Charlson  ME,  Pompei  P,  Ales  KL,  MacKenzie  CR.  Un  nuevo  método  
aguda  y  colecistitis:  Directrices  de  Tokio.  J  Hepatobiliary  Pancreat   de  clasificación  de  la  comorbilidad  pronóstica  en  estudios  longitudinales:  
Surg.  2007;  14:27–34. desarrollo  y  validación.  Enfermedad  crónica  J.  1987;  40:  373–83.
2.  Miura  F,  Takada  T,  Strasberg  SM,  Solomkin  JS,  Pitt  HA,  Gouma  DJ,  
et  al.  Diagrama  de  flujo  TG13  para  el  manejo  de  colangitis  aguda  y   19.  Romano  PS,  Roos  LL,  Jollis  JG.  Adaptación  de  un  índice  de  
colecistitis.  J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  2013;20:47–54. comorbilidad  clínica  para  su  uso  con  datos  administrativos  ICD­9­CM:  
diferentes  perspectivas.  J  Clin  Epidemiol.  1993;46:1075–9.
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J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci  (2018)  25:  55–72 71

20.  Charlson  M,  Szatrowski  TP,  Peterson  J,  Gold  J.  Validación  de  un  índice  de   37.  Dimou  FM,  Adhikari  D,  Mehta  HB,  Riall  TS.  Resultados  en  pacientes  mayores  con  
comorbilidad  combinado.  J  Clin  Epidemiol.  1994;47:1245–51. colecistitis  de  grado  III  y  colocación  de  sonda  de  colecistostomía:  un  análisis  de  
21.  Halfon  P,  Eggli  Y,  van  Melle  G,  Chevalier  J,  Wasserfallen  JB,  Burnand  B.  Medición   puntaje  de  propensión.  J  Am  Coll  Surg.  2017;224:502–11.
de  readmisiones  hospitalarias  potencialmente  evitables.  J  Clin  Epidemiol.  
2002;55:573–87. 38.  Itoi  T,  Takada  T,  Hwang  TL,  Endo  I,  Akazawa  K,  Miura  F,  et  al.  Drenaje  percutáneo  
22.  Quan  H,  Sundararajan  V,  Halfon  P,  Fong  A,  Burnand  B,  Luthi  JC,  et  al.  Algoritmos   y  endoscópico  de  la  vesícula  biliar  para  la  colecistitis  aguda:  estudio  comparativo  
de  codificación  para  definir  comorbilidades  en  datos  administrativos  ICD  9­CM   multicéntrico  internacional  mediante  un  análisis  de  puntuación  de  propensión.  J  
y  ICD­10.  Atención  Médica.  2005;  43:  1130–9. Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  2017;24:362–8.

23.  Sistema  de  clasificación  del  estado  físico  de  la  ASA.  Aprobado  por  última  vez  por   39.  Roulin  D,  Saadi  A,  Di  Mare  L,  Demartines  N,  Halkic  N.  Colecistectomía  temprana  
la  Cámara  de  Delegados  de  ASA  el  15  de  octubre  de  2014.  https://www.asahq.org/ versus  tardía  para  la  colecistitis  aguda,  ¿siguen  siendo  las  72  horas  la  regla?:  
resources/clinical­information/asa­physical­sta  tus­classification­system  24.   Un  ensayo  aleatorizado.  Ann  Surg.  2016;264:717–22.
Yokoe  M,  Takada  T,  Hwang  
TL ,  EndoI,  Akazawa  K,  Miura  F,  et  al.  Validación  de  la  clasificación  de  gravedad   40.  Sable  A,  Hokkam  EN.  Resultado  operativo  y  satisfacción  del  paciente  en  la  
TG13  en  la  colecistitis  aguda:  estudio  colaborativo  Japón­Taiwán  para  la   colecistectomía  laparoscópica  temprana  y  tardía  para  la  colecistitis  aguda.  
colecistitis  aguda.  J  Hepa  tobiliary  Pancreat  Sci.  2017;24:338–45. Cirugía  mínimamente  invasiva.  2014;2014:162643.
41.  Rajcok  M,  Bak  V,  Danihel  L,  Kukucka  M,  Schnorrer  M.  Colecistectomía  
25.  Endo  I,  Takada  T,  Hwang  TL,  Akazawa  K,  Mori  R,  Miura  F,  et  al.  Estrategia  de   laparoscópica  temprana  versus  tardía  en  el  tratamiento  de  la  colecistitis  aguda.  
tratamiento  óptima  para  la  colecistitis  aguda  basada  en  factores  predictivos:   Bratisl  Lek  Listy.  2016;117:328–31.
estudio  de  cohorte  multicéntrico  Japón­Taiwán.  J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci.   42.  Kolla  SB,  Aggarwal  S,  Kumar  A,  Kumar  R,  Chumber  S,  Par  shad  R,  et  al.  
2017;24:346–61. Colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  tardía  para  la  colecistitis  aguda:  
26.  Bouassida  M,  Charrada  H,  Feidi  B,  Chtourou  MF,  Sassi  S,  Mighri  MM,  et  al.   un  ensayo  prospectivo  aleatorizado.
¿Podrían  adoptarse  las  directrices  de  Tokio  sobre  el  tratamiento  de  la  colecistitis   Cirugía  Endosc.  2004;18:1323–7.
aguda  en  los  países  en  desarrollo?  Experiencia  de  un  centro.  Cirugía  Hoy.   43.  Ozkardes  AB,  Tokac  M,  Dumlu  EG,  Bozkurt  B,  Ciftci  AB,  Yetisir  F,  et  al.  
2016;46:557–60. Colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  tardía  para  la  colecistitis  aguda:  
27.  Pisano  M,  Ceresoli  M,  Allegri  A,  Belotti  E,  Coccolini  F,  Colombi  R,  et  al.  Análisis   un  estudio  prospectivo  y  aleatorizado.
retrospectivo  de  un  solo  centro  del  tratamiento  temprano  versus  tardío  en  la   Cirugía  Interna  2014;99:56–61.
colecistitis  aguda  por  cálculo:  aplicación  de  una  vía  clínica  y  un  análisis   44.  Lai  PB,  Kwong  KH,  Leung  KL,  Kwok  SPY,  Chan  ACW,  Chung  SCS,  et  al.  Ensayo  
económico.  Ulus  Travma  Acil  Cerrahi  Derg.  2015;21:373–9. aleatorizado  de  colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  tardía  para  la  
colecistitis  aguda.  Br  J  Surg.  1998;85:764–7.
28.  T€ornqvist  B,  Waage  A,  Zheng  Z,  Ye  W,  Nilsson  M.  Gravedad  de  la  colecistitis  
aguda  y  riesgo  de  lesión  iatrogénica  del  conducto  biliar  durante  la  colecistectomía,   45.  Lo  CM,  Liu  CL,  Fan  ST,  Lai  EC,  Wong  J.  Estudio  prospectivo  aleatorizado  de  
un  estudio  de  casos  y  controles  basado  en  la  población.  Cirugía  Mundial  J.   colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  tardía  para  la  colecistitis  aguda.  
2016;40:1060–7. Ann  Surg.  1998;227:461–7.
29.  Paul  Wright  G,  Stilwell  K,  Johnson  J,  Hefty  MT,  Chung  MH. 46.  Macafee  DAL,  Humes  DJ,  Bouliotis  G,  Beckingham  IJ,  Whynes  DK,  Lobo  DN.  
Predicción  de  la  duración  de  la  estancia  hospitalaria  y  la  conversión  a   Ensayo  prospectivo  aleatorizado  que  utiliza  el  análisis  de  costo­utilidad  de  la  
colecistectomía  abierta  para  la  colecistitis  aguda  utilizando  las  Directrices  de  Tokio   colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  tardía  para  la  enfermedad  
de  2013  en  una  población  de  EE.  UU.  J  Hepatobiliary  Pancreat  Sci.  2015;22:795–801. aguda  de  la  vesícula  biliar.  Br  J  Surg.  2009;  96:  1031–40.
30.  Asai  K,  Watanabe  M,  Kusachi  S,  Matsukiyo  H,  Saito  T,  Kodama  H,  et  al.  Factores  
de  riesgo  para  conversión  de  colecistectomía  laparoscópica  a  cirugía  abierta   47.  Verma  S,  Agarwal  P,  Bali  R,  Singh  R,  Talwar  N.  Colecistectomía  laparoscópica  
asociados  a  las  características  de  gravedad  según  las  guías  de  Tokio.  Cirugía   temprana  versus  tardía  para  la  colecistitis  aguda:  un  ensayo  prospectivo  
Hoy.  2014;44:2300–4. aleatorizado.  ISRN  Cirugía  mínimamente  invasiva.  2013;2013:3.

31.  Kamalapurkar  D,  Pang  TC,  Siriwardhane  M,  Hollands  M,  John  ston  E,  Pleass  H,   48.  Chandler  CF,  Lane  JS,  Ferguson  P,  Thompson  JE,  Ashley  SW.
et  al.  La  colecistectomía  índice  en  la  colecistitis  aguda  calculosa  grado  II  y  III  es   Evaluación  prospectiva  de  colecistectomía  laparoscópica  temprana  versus  tardía  
factible  y  segura.  ANZ  J  Surg.  2015;85:854–9. para  el  tratamiento  de  la  colecistitis  aguda.  Soy  Cirugía.  2000;66:896–900.

32.  Ambe  PC,  Christ  H,  Wassenberg  D.  ¿Las  pautas  de  Tokio  predicen  el  grado  de   49.  Dar  R,  Salroo  N,  Matoo  A,  Sheikh  R,  Wani  S,  Gul  R.
inflamación  de  la  vesícula  biliar  en  pacientes  con  colecistitis  aguda?  Un  análisis   Comparación  de  la  colecistectomía  laparoscópica  temprana  y  tardía  para  la  
retrospectivo  de  un  solo  centro.  BMC  Gastroenterol.  2015;15:142. colecistitis  aguda:  experiencia  de  un  solo  centro.  N  Am  J  Med  Sci.  2013;5:414.

33.  Amirthalingam  V,  Low  JK,  Woon  W,  Shelat  V.  Tokyo  Guideline  s  2013  puede  ser   50.  Gutt  CN,  Encke  J,  K€oninger  J,  Harnoss  JC,  Weigand  K,  Kipf  muller  K,  et  al.  
demasiado  restrictivo  y  los  pacientes  con  colecistitis  aguda  moderada  y  grave   Colecistitis  aguda:  colecistectomía  temprana  versus  colecistectomía  tardía,  un  
también  pueden  tratarse  mediante  colecistectomía  temprana.  Cirugía  Endosc.   ensayo  aleatorizado  multicéntrico  (estudio  ACDC,  NCT00447304).  Ann  Surg.  
2017;31:2892–900. 2013;258:385–93.
34.  Loozen  CS,  Blessing  MM,  van  Ramshorst  B,  van  Santvoort  HC,  Boerma  D.  El   51.  Davila  D,  Manzanares  C,  Picho  ML,  Albors  P,  Cardenas  F,  Fuster  E,  et  al.  
tratamiento  óptimo  de  pacientes  con  colecistitis  aguda  leve  y  moderada:  es  hora   Experiencia  en  el  tratamiento  (temprano  vs  tardío)  de  la  colecistitis  aguda  vía  
de  revisar  las  Directrices  de  Tokio.  Cirugía  Endosc.  2017;31:3858–63. laparoscópica.  Circo  Esp.  1999;  66  (Suplemento  1):  233.
52.  Johansson  M,  Thune  A,  Blomqvist  A,  Nelvin  L,  Lundell  L.
35.  Viste  A,  Jensen  D,  Angelsen  J,  Hoem  D.  Colecistostomía  percutánea  en  la   Manejo  de  la  colecistitis  aguda  en  la  era  laparoscópica:  resultados  de  un  ensayo  
colecistitis  aguda;  un  análisis  retrospectivo  de  una  gran  serie  de  104  pacientes.   clínico  prospectivo  y  aleatorizado.  J  Cirugía  Gastrointestinal.  2003;7:642–5.
Cirugía  BMC.  2015;15:17.
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